医院用药安全风险测评

医院用药安全风险测评

与常见用药差错

中日友好医院药学部常明changming99@

2009.6.11背景患者安全（PatientSafety）作为医院认证与医疗质量管理的核心用药安全（MedicationSafety）已成为国内外研究的热点问题MedicationSafety

用药安全1.5millionpreventableadversedrugeventshappenintheU.S.

eachyear.Andthe400,000thatoccurinhospitalsresultin$3.5billioninadditionalcosts.

ThisissueisnotisolatedtotheU.S.,sohowcanyouimprovemedicationsafety？美国每年发生150万例可以预防的药物不良事件，其中40万例发生在医院，导致35亿美元的医疗费用。这种情况不仅发生在美国，因此，我们将如何提高用药安全性？2009.4NationalPatientSafetyGoals

Goal1–患者识别

ImprovetheaccuracyofpatientidentificationGoal2–有效沟通

ImprovetheeffectivenessofcommunicationamongcaregiversGoal3–

用药安全

ImprovethesafetyofusingmedicationsGoal4–

院内感染

Reducetheriskofhealthcare-associatedinfectionsNationalPatientSafetyGoalsGoal5–用药连续性

AccuratelyandcompletelyreconcilemedicationsacrossthecontinuumofcareGoal6–防止跌倒

ReducetheriskofpatientharmresultingfromfallsGoal7–预防流感和肺炎

ReducetheriskofinfluenzaandpneumococcaldiseaseininstitutionalizedolderadultsNationalPatientSafetyGoalsGoal8–患者参与

Encouragepatients’activeinvolvementintheirowncareasapatientsafetystrategyGoal9–识别患者内在风险（自杀）

TheorganizationidentifiessafetyrisksinherentinitspatientpopulationGoal10–疾病预后

Improverecognitionandresponsetochangesinapatient’sconditionGoal3–Improvethesafetyof

usingmedicationsManagingLookAlike,SoundAlikeMedicationsconfuseddrugnames.pdf

外观相似药、读音相似药LabelingMedications

加贴标签

oralmedicationlabelformat.pdfReducingHarmfromAnticoagulationTherapy

抗凝治疗selfAssessmentforantithrombotic.pdfGoal5

-Accuratelyandcompletely

reconcilemedications

acrossthecontinuumofcareComparingCurrentandNewlyOrderedMedications比较现用药与新开医嘱药CommunicatingMedicationstotheNextProvider将用药情况告知下一位医生

ProvidingaReconciledMedicationListtothePatient提供连续用药清单SettingsinWhichMedicationsareMinimallyUsed最低限度用药医院用药安全自我测评建立多学科综合工作小组：主管副院长医务部主任护理部主任药剂科主任信息中心主任质量与风险管理专家至少2名护士（来自不同科室）至少2名药师（1名临床药师，1名调剂药师）1名医师医院用药安全自我测评主要出发点：针对系统，而非个人不要依靠和相信人的记忆和警觉能通过科学证据显示减少严重差错的实效解决用药差错导致的相关问题预防高危药品导致的患者伤害简化容易发生差错的繁琐的流程保护高风险患者人群流程优化，使工作人员不易发生差错医院用药安安全自我测测评药品标准化化、保存和和分发高危药品、、化学试剂剂病房基数药药剂量标准化化发药准时及及安全保证证ISMPselfassessmentforhospitals.pdf医院用药安安全自我测测评环境因素(5)人员资质、、数量充足足保证轮休休(6)空间、亮度度、避免嘈嘈杂给药设施及及其使用(7)采购选取/标准操作医院用药安安全自我测测评药品标签、、包装及其其术语(8)所有容器配配醒目标签签(9)减少外观及及读音相似似药品导致致差错药物信息(10)限定处方集集(11)获得必要信信息医院用药安安全自我测测评人员资质与与培训(12)专业定向与与年度培训训(13)继续教育医院用药安安全自我测测评品质保证与与风险管理理(14)院感控制(15)差错报告与与分析(16)无惩罚的差差错分享氛氛围(17)再次确认与与双核对医院用药安安全自我测测评患者教育(18)培训患者主主动参与安安全用药医嘱有效沟沟通(19)沟通流程标标准化与自自动化患者信息(20)获得必要的的患者基础础信息医院用药安安全自我测测评获得患者信信息：医师和护士士能够在网网上查到患患者化验结结果药师审方时时能够在网网上查到患患者化验结结果有药师或医医生依据患患者肝肾功功能调整用用药剂量若患者过敏敏史缺项，，不能开出出医嘱药师在网上上能自动阻阻止处方患患者过敏或或交叉过敏敏药物用药记录单单上每一页页都有过敏敏药物的明明显提示医院用药安安全自我测测评获得患者信信息：对使用PCA镇痛的患者者至少每4小时巡视一一次，监测测呼吸频率率给药前用条条码识别确确认患者身身份（姓名名、年龄、、病历号等等）药师电脑能能提示患者者现病史（（高血压、、糖尿病、、肾功能、、肝功能不不良、妊娠娠、哺乳等等）医生电脑能能自动警示示化验结果果支持更换换药物治疗疗未输入患者者体重，医医嘱不能传传至药师医院用药安安全自我测测评风险管理：建立差错管管理制度，，针对系统统而不针对对个人鼓励报告差差错，不惩惩罚报告人人，不作部部门间比较较及时时将将差差错错问问题题如如实实告告知知患患者者医院院重重视视技技术术改改进进，，减减少少差差错错发发生生设专专人人管管理理预预防防差差错错事事务务，，保保证证50%时间间药师师、、护护士士和和医医生生代代表表定定期期就就防防范范差差错错进进行行回回顾顾与与培培训训制定定高高风风险险药药品品管管理理规规范范………医院院用用药药安安全全自自我我测测评评医院用药药安全自自我测评评医院用药药安全自自我测评评用药差错错的危害害4%的患者延延长住院院或留下下残疾其中14%可致命，，推算美美国每年年由此死死亡18万人69%可认知和和预防MichaelR.Cohen«MedicationErrors»»1999产生差错错的原因因西方哲学学：人都是靠靠不住的的人都会犯犯错误因此，他他犯的错错误我也可能能犯你也可能能犯不回避，，不隐瞒瞒，不歧歧视犯错错误的个个人产生差错错的原因因系统问题题差错发生生没有人故故意发生生差错！！What?How?Why?常见用药药差错类类型产品缺陷陷（包装、、标签、、药名、、说明书书、广告告等）沟通方面面误差（缩写、、书写、、发音））患者信息息不全药品制备备与分装装药品贮存存与保存存工作人员员不足与与环境的的缺陷常见用药药差错类类型工作人员员资质或或培训不不足给药错误误（发错药药、给药药途径错错误）计算机医医嘱系统统缺陷（自动审审方、复复核）医院药品品集不全全用药安全全信息反反馈不及及时患者教育育欠缺（用药目目的、方方法、技技术等））用药差错错—药名混淆淆吗啡10mg/ml氢吗啡酮酮10mg/mlmorphinehydromorphone剂量关系系：10mg氢吗啡酮酮相当于于60mg吗啡2004年7月，69岁外伤患患者10mg吗啡镇痛痛，护士士误给氢氢吗啡酮酮10mg，患者死死亡对策：护护士站不不存放氢氢吗啡酮酮药房采购购2mg/支剂量培训，氢氢吗啡酮酮不是吗吗啡的异异名用药差错错—用法错误误苄星青霉霉素（混混悬剂）），应肌肌肉注射射，医师师处方静静脉给药药，造成成组织坏坏死对策：警警示，仅仅供肌内内注射用药差错错—用法错误误苯海拉明明凝胶FDA收到6例报告：：口服含有樟脑脑，口服服有毒对策：“ExternalUseOnly,””“ApplyONLYtotheskin,””“DoNOTswallow””用药差错错—用法错误误83岁患者服服用地尔尔硫卓80mg缓释片片形太大大，自行行嚼碎吞吞服患者死亡亡对策:“donotcrush”ListDoNotCrush.pdf加贴标签签：整片片吞服，，不得嚼嚼碎用药差错错—忽视过敏敏史青霉素过过敏史患患者服用用阿莫西西林大疱型表表皮松解解症（剥剥脱性皮皮炎）患者死亡亡对策：皮皮试（说说明书规规定）严格询问问过敏史史用药差错错—剂量错误误肾上腺素素1:1000（1mg/ml)1:10000（0.1mg/ml）2004年6月导致一一位16岁男孩死死亡对策：ISMP要求USP将浓度表表示法统统一规定定例如：%及mg用药差错错—对乙酰氨氨基酚过过量OTC复方制剂剂中，重重复使用用退烧或止止疼，2小时一次次对策：医生处方方不能写写必要时时用复方剂量量减少350mg电脑提示示每日不不超过3.5g药师加贴贴标签““每日不不超过？？片”用药差错错—未检查装装量刻度度沙美特罗罗干粉喷喷剂刻度已为为零，每每日2次，每次次1喷，5周，COPD加重，导导致住院院对策：医嘱上加加注：检检查剂量量刻度用药差错错—处方缩写写4U：误误解为40或44IU：误误解为IVInderal40mg：误解解为Inderal140mgHCL：误误解为KCLSC：误误解为为SL25mg/10ml：误解为为25mg，110ml.5mg：误解解为5mg用药差错错—处方缩写写DPHfordiphenhydramine苯海拉明明DPHfordiphenylhydantoin苯妥英2005年4月，医师师处方DPH300mg（苯妥英英钠），，护士给苯苯海拉明明300mg（50mg，6片），患者昏睡睡24小时对策：取取消药名名缩写“donotuse”listerrorproneabbreviations.pdf-U,u-IU-Q.D.,QD,q.d.,qd-Q.O.D.,QOD,q.o.d,qod-Trailingzero(X.0mg)-Lackofleadingzero(.Xmg)-MS-MSO4-MgSO4用药差错错—药品外观观相似BRETHINE特布他林林METHERGINE甲基麦角角新碱用药差错错致死事事件氯化钾：：误用为为呋塞米米盐酸艾司司洛尔：：3.5mg误用为3.5g顺铂：每每日4次连用5天泛影葡胺胺：技术术员误当当作染料料椎管内内注射静脉营养养液：600g体重新生生儿用量量过大氟脲嘧啶啶：4倍量肾上腺素素/利多卡因因：皮下下注射浓浓度过大大用药差错错致死事事件复方碘溶溶液：5天新生儿儿服用过过量硫酸吗啡啡：晚期期肿瘤患患者，10mg/15min，误用为为60mg/15min地尔硫卓卓：83岁患者，，因缓释释胶囊太太大不能能吞咽，，自行嚼嚼碎服用用布比卡因因：患者者需用万万古霉素素，误用用静脉输输入另一一患者的的布比卡卡因（硬硬膜外麻麻醉用））用药差错错致死事事件氧气管连连接静脉脉给药管管地高辛：：误用成成氨酰心心胺咪达唑唑仑：：过量量水合氯氯醛：：6岁儿童童处方方12ml，社区区药房房发给给120ml，脑电电图检检查前前全部部服用用用药差差错—对不良良反应应认识识不足足说说明明书不不完善善龙胆泻泻肝丸丸事件件患者长长期服服用慢性肾肾功能能衰竭竭用药差差错报报告表表差错发发生日日期：：年月月日日发现差差错日日期：：年年月月日日差错内内容：：□药药名□□剂量量□剂型型□□给药药途径径□疗程程□□给药药时间间□配伍伍□□其他他差错药药品是是否发发给患患者：：□是□□否否用药差差错报报告表表患者是是否使使用了了差错错药品品：（（包括括错误误的药药名、、剂量量、剂剂型、、给药药途径径等））□是□□否否差错类类别：：□A类：客客观观环境境或条条件可可能引引发差差错（差错错未发发生））□B类：发发生生差错错但未未发给给患者者□C类：差差错错发给给患者者但未未造成成伤害害用药差差错报报告表表差错类类别：：□D类：需需要要监测测差错错对患患者的的后果果，并并根据据后果果判断断是否否需要要采取取措施施预防防和减减少伤伤害□E类：差差错造造成患患者暂暂时性性伤害害，需需要采采取预预防措措施□F类：差差错对对患者者的伤伤害可可导致致或延延长患患者住住院□G类：差错导导致患者永永久性伤害害□H类：差错导导致患者生生命垂危□I类：差错导导致患者死死亡用药差错报报告表患者伤害情情况：□死亡（（直接死因因）死亡时间：：年月月日日□抢救（（措施）：：□残疾（（部位、程程度）：□暂时伤伤害（部位位、程度））：（恢复过程程）：□住住院治疗□门诊随访访治疗□□自行恢恢复□无明显显伤害用药差错报报告表引发差错的的因素：□选错药□□处处方辨认不不清□缩写□□药药名相似□外观相似似□□分装□稀释□□标标签□其他：用药差错报报告表发生差错的的场所：□病房药房房□□门诊或社社区药房□诊所□□护士士站□患者家中中□□其其他引起差错的的工作人员员职位：□初级药师师□□中中级药师□高级药师师□□护护士□医师□□其他用药差错报报告表其他与差错错相关的工工作人员：：□初级药师师□□中中级药师□高级药师师□