医疗质量管理课件3

医疗质量控制

一、医院的医疗质量管理内容二、《处方书写管理办法》三、《病历书写基本规范》四、抗生素临床应用一、医疗质量控制

第一方面：管理

制定管理办法，定期检查，发现问题及时反馈，持续改进

第二方面：执行

医疗、护理、医技、药剂按照法律法规、操作流程、诊疗常规执行。

医疗质量控制工作流程图医疗质量控制小组病历质量控制临床质量控制医技质量控制医德医风检查在院病历出院病历特殊病历诊断质量治疗质量制度考评满意程度诊断质量报告质量工作质量满意程度工作质量医疗质量控制服务质量医德医风专项治理医疗纠纷门诊病历医院感染质量控制

护理质量控制

医生医疗质量管理内容

一、医疗文书的书写二、诊断治疗三、服务质量四、技能操作医疗文书的书写一、门诊辅助申请单、处方、门诊病志、门诊日志、诊断书、死亡证明、传染病报卡、抢救记录等二、住院辅助申请单、处方、住院病历、传染病慢性病报卡、交班本、死亡证明、病例讨论登记本等一、真实二、项目完整、具体、字迹工整三、充分告知四、按照相关规定书写医疗文书书写要求《处方管理办法》不合理处方：不规范处方、用药不适宜处方、超常处方不规范处方（15条）1、处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2、医师签名签章不规范或者与签名签章的留样不一致的；3、药师未对处方进行适宜性审核的；4、新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的5、西药中成药与中药饮片为分别开具处方的《处方管理办法》不规范处方（15条）

6、未使用药品规范名称开具处方的。7、药品的剂量、规格、数量单位等书写不规范或不清楚的8、用法用量使用遵医嘱、自用等含糊不清字句的9、处方修改未签名并注明修改日期、或药品超剂量使用未注明原因和再次签名10、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的《处方管理办法》不规范处方（15条）

11、单张门急诊处方超过五种药品的12、无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的13、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的14、医师未按照抗生素临床应用管理规定开具抗菌药物处方的15、中药饮片处方药物为按照君、臣、佐、使的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。《处处方方管管理理办办法法》》用药药不不适适宜宜处处方方（（9条条））1、、适适应应症症不不适适宜宜的的2、、遴遴选选的的药药物物不不适适宜宜的的3、、药药品品剂剂型型或或用用药药途途径径不不适适宜宜的的4、、无无正正当当理理由由不不首首选选国国家家基基本本药药物物的的5、、用用法法、、用用量量不不适适宜宜的的6、、联联合合用用药药不不适适宜宜的的7、、重重复复给给药药的的8、、有有配配伍伍禁禁忌忌或或者者不不良良相相互互作作用用的的9、其其他用用药不不适宜宜情况况的《处方方管理理办法法》超常处处方（（4条条)1、无无适应应症用用药2、无无正当当理由由开具具高价价药的的3、无无正当当理由由超说说明书书用药药的4、无无正当当理由由为同同一患患者同同时开开具2种以以上药药理作作用相相同药药物的的《病历历书写写基本本规范范》2010年年3月月1日日起实实施第一章章基基本要要求第二章章门门急诊诊病历历书写写内容容及要要求第三章章住住院病病历书书写内内容及及要求求第四章打打印病历内内容及要求求第五章其其他《病历书写写基本规范范》2010年年3月1日日起实施第一章基基本要求第一条、病历是指指医务人员员在医疗活活动中形成成的如实记记录相关病病例诊疗情情况、执业业活动全过过程的文字字、符号、、图表、影影像、切片片等资料的的总和，包包括门急诊诊病历和住住院病历。。第二条、病历书写写是指医务务人员通过过问诊、查查体、辅助助检查、诊诊断、治疗疗、护理等等医疗活动动获得有关关资料，并并进行归纳纳、分析、、整理形成成医疗活动动记录的行行为。第三条、病历书写写应当依法、客观、真真实、及时时、准确、、完整、规规范。《病历书写写基本规范范》2010年年3月1日日起实施第四条病历书写应应当使用蓝蓝黑墨水、、碳墨墨水，，重复写的的病历资料料可以使用用蓝或黑色色油水的圆圆珠笔。计计算机打印印的病历应应当符合病病历保存的的要求。第五条病历书写应应当使用中中文，通用用的外文缩缩写和无正正式中文译译名的症状状、体征、、疾病名称称等可以使使用外文。。第六条病历书写应应规范使用用医学术语语，文文字工整，，字迹清晰晰易于辨认认，表述准准确，语句句通顺，标标点正确。。《病历书写写基本规范范》2010年年3月1日日起实施第七条书写过程中中对需做删删除处理的的文字，书写者用原原书写笔在在需删除文文字处划双双删除线，，保证原记记录清晰、、可辨，并并注明修改改日期，修修改人签名名。不得使用刮刮、粘、涂涂等方法掩掩盖或去除除原来的字字迹。上级医务人人员修改下下级医务人人员书写病病历时应用用红笔在修改改处做删除除和添加，保证记记录清晰晰、可辨辨，在其其上方书书写修改改后的内内容并签签字，注注明修改改时间。。《病历书书写基本本规范》》2010年3月月1日起起实施第八条病历应按按照规定定书写，，并由相相应医务务人员签签名。带教教师师修改实实习、进进修及试试用期内内医务人人员书写写的病历历时用红红笔修改改并在其其签名前前用红笔笔划斜杠杠签名。。病历书书写者及及修改者者签名处处不写职职称。第九条病历书写写一律使使用阿拉拉伯数字字书写日日期和时时间，采采用24小时制制记录。。《病历书写基基本规范》2010年3月1日起实实施第十条对需取得患者者书面同意方方可进行的医医疗活动，应应当由患者本本人签署知情情同意书；患患者因病无法法签字时，应应当由其授权权的人员签字字；为抢救患患者，在法定定代理人或被被授权人无法法及时签字的的情况下，可可由医疗机构构负责人或者者授权的责任任人签字。患者入院即应应签署授权委委托书，格式式参考《卫生生部医政司关关于推荐使用用〈医疗知情情同意书〉的的函》相关内内容。签署顺顺序为患者本本人、法定代代理人、被授授权人。《病历书写基基本规范》2010年3月1日起实实施第二章门急急诊病历书写写内容及要求求第一条门急诊病历内内容包括门急急诊病历首页页（门急诊手手册封面）、、病历记录、、检验报告单单、医学影像像检查资料等等。第二条门诊手册封面面内容应当包包括患者姓名名、性别、工工作单位或住住址、药物过过敏史等项目目。第三条初诊病历记录录和复诊病历历记录初诊病历记录录书写内容应应包括就诊时时间、科别、、主诉、现病病史、既往史史、阳性体征征、必要的阴阴性体征和辅辅助检查结果果，诊断及治治疗意见和医医师签名等。。复诊病历记录录内容应当包包括就诊时间间、科别、煮煮熟、病史、、必要的体格格检查和辅助助检查结果、、诊断、治疗疗处理意见和和医师签名等等。《病历书写基基本规范》2010年3月1日起实实施第四条门急诊病历记记录应当由接接诊医师在患患者就诊时及及时完成。第五条急诊留观记录录是患者因病病情需要留院院观察期间的的记录，重点点记录观察期期间病情变化化和诊疗措施施，记录简明明扼要，并注注明患者去向向。抢救危重重患者时，应应当书写抢救救记录。门诊留观记录录按此规定内内容书写在门门急诊病历中中，由患者保保存；急诊留留观患者留观观时间少于24小时医师师在门急诊病病历中书写急急诊留观记录录；留观时间间超过24小小时仍无法收收入院患者应应书写急诊留留观病历，由由医院存档，，按住院患者者管理。原则则上急诊留观观时间不应超超过3天。《病历历书写写基本本规范范》2010年年3月月1日日起实实施第三章章住住院病病历书书写内内容及及要求求（13条条）分别对对住院院病历历书写写时限限、入入院记记录的的要求求及内内容、、病程程记录录的要要求及及内容容（疑疑难病病例讨讨论记记录、、交接接班记记录、、转科科记录录、阶阶段小小结、、抢救救记录录、会会诊记记录等等)、、各种种同意意书的的签署署（手手术同同意书书、麻麻醉同同意书书、输输血治治疗知知情同同意书书、特特殊检检查特特殊治治疗同同意书书、病病危重重通知知书））、医医嘱、、体温温单。。《病历历书写写基本本规范范》2010年年3月月1日日起实实施日常质质控检检查中中住院院病志志书写写存在在的问问题1、住住院病病历填填写缺缺项。。2、病病程记记录书书写不不及时时。3、上上级医医师查查房记记录空空洞无无内容容。4、更更改医医嘱、、异常常回报报在病病程记记录中中无记记载，，无处处理意意见。。5、收收费清清单、、医嘱嘱、回回报单单不一一致。。6、用用药无无适应应症、、无诊诊断依依据、、重复复用药药。7、在在院病病历入入院签签字不不及时时。二、诊诊断治治疗：：做好好体格格检查查、辅辅助检检查、、避免免误诊诊、对对症用用药三、服服务质质量：：良好好的医医德医医风、、及时时与患患者沟沟通交交流，，履行行告知知义务务。四、技技能操操作：：心肺肺复苏苏、急急诊抢抢救技技能。。医疗质质量控控制医疗质质量控控制点点病历书书写、、会诊诊制度度、三三级查查房急诊抢抢救、、基本本操作作、消消毒隔隔离三查七七对、、事故故防范范院内多多部门门协调调医疗与与护理理、门门诊与与住院院、临临床床与医医技、、临床床与药药局、、医疗质质量控控制医疗质质量控控制抗菌药药物临临床应应用1、分分级管管理：：医生生不能能越级级使用用抗生生素2、使使用率率、使使用强强度3、处处方书书写要要求4、诫诫勉谈谈话、、与绩绩效挂挂钩、、处罚罚、排排名公公式、、通报报。一、住住院患患者抗抗菌药药物使使用率率综合医医院≤60%二、门门诊患患者抗抗菌药药物处处方比比例≤≤20%三、急急诊患患者抗抗菌药药物处处方比比例≤≤40%四、抗抗菌药药物使使用强强度：：综合合医院院≤40DDDs医疗质质量控控制抗菌药药物临临床应应用医疗质质量控控制抗菌药药物临临床应应用五、使使用抗抗菌药药物治治疗的的住院院患者者抗菌菌药物物使用用前微微生物物综合合送检检率≥30%六、使使用限限制使使用级级抗菌菌药物物治疗疗的住住院患患者抗抗菌药药物使使用前前微生生物送送检率率≥50%七、使使用特特殊使使用抗抗菌药药物治治疗的的住院院患者者抗菌菌药物物使用用前微微生物物送检检率≥80%医疗质量控控制抗菌药物临临床应用抗菌药物分分级管理非限制使用用------处方方医师开具具限制使用---------主治以上上医师开具具特殊使用---------主任医生生开具医疗质量控控制抗菌药物临临床应用非限制使用用的抗菌药药物：指经经临床长期期应用证明明安全、有有效，对细细菌耐药性性影响较小小，价格相相对较低的的抗菌药物物。如青霉霉素、氯霉霉素、先锋锋5号等。。限制性使用用的抗菌药药物：是相相对于非限限制抗菌药药物来说的的。在疗效效安全，对对细菌耐药药性影响等等方面存在在一定的局局限性，药药品价格相相对较高，，这类抗菌菌药物应控控制使用。。如三代的的头孢类抗抗生素。医疗质量控控制抗菌药物临临床应用特殊性使用用的抗菌药药物：之不不良反应明明显，不易易随意使用用或临床需需要倍加保保护，以免免细菌过快快产生耐药药性而导致致严重后果果的；新上上市的抗菌菌药物，其其疗效或安安全性任何何一方面的的临床资料料尚较少，，或并不优优于现用药药物的；价价格昂贵的的药品。特殊使用抗抗菌药物需需经由医院院药师管理理委员会认认定，具有有抗感染临临床经验的的感染或相相关专业专专家会诊同同意，由具具有高级专专业技术职职务任职资资格的医师师开具处方方后方可使使用。医疗质量控控制抗菌药物临临床应用以下为特殊殊使用的抗抗菌药物1、第四代代头孢菌素素：头孢吡吡肟、头孢孢匹罗等。。2、碳青霉霉烯类抗菌菌药物：美美罗培南、、亚胺培南南、比阿培培南等。3、多肽类类与其他抗抗菌药物：：万古霉素素、去甲基基万古霉素素4、抗真菌菌类药物：：卡泊芬净净、伊曲