医疗质量管理工具2

医疗质量管理常用工具

2013年1月30日

主要内容PDCA循环新老七种工具其他常用工具危急值案例一、PDCA循环概念：医疗质量管理实际上是一个不间断的确立标准、衡量成效、纠正偏差的动态循环过程，每循环一次，质量就改进，永无止境。由美国人戴明提出的ＰＤＣＡ循环法，反映了在全面质量管理中的一般规律，是反馈原理在质量管理中的应用。ＰＤＣＡ是英语Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）、Action（处理）４个词的缩写。ＰＤＣＡ循环法大体上分为四个阶段。实施Do处理Action计划Plan检查CheckPDCA四个阶段P(Plan)－计划D(Do)－实施C(Check)－检查A(Action)－处理：对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失

败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个PDCA循环PDCA：简表程序

项目：XXX资料

P计划与标准项目、规范、规定、工作制度、流程、目标、方案、预案、对策、科室、人员、职责……【“5W1H”即：为什么制定该措施（Why)?达到什么目标（What)?在何处（Where)？由谁负责完成（Who)?什么时间完成（When)?如何完成（How)?】

D培训实施院科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲稿，PPT，签名等）各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录……

C检查相关职能科室：每月督查记录科室：自查记录

A总结相关职能科室月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见持续改进相关职能科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）PDCA循环四个特点

四个阶段缺一不可，周而复始PDCA循环的四个过程不是运行一次就完结，而是周而复始地进行。一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有问题没有解决，或者又出现了新的问题，再进行下一个PDCA循环，依此类推。持续改进无止境！！PDCA循环四个特点大环套小环在PDCA的某一阶段也会存在制定计划、落实计划、检查计划的实施进度和处理的小PDCA循环大循环套小循环PDCA循环四个特点阶梯式上升的循环PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题的过程就是逐步上升的过程，是质量持续改进、持续提升的过程。每循环一次，工作质量就提高一步。PDCA循环示意图APCDAPCD原有水平改进新目标再改进APCDAPCDAPCDAPCDPDCA循环四个特点统计的工具PDCA循环应用了科学的统计观念和处理方法。作为推动工作、发现问题和解决问题的有效工具。典型的模式：“四个阶段”、“九个步骤”和“七种工具”PDCA循环九九个步步骤F－发现现问题题O-成立改改进小小组C-明确现现行流流程和和规范范U－出现现问题题的根根本原原因分分析S-选择可可改进进的流流程P计划C检查A处理D实施老七种种工具具直方图因果图排列图控制图散布图分层法调查表七种工工具总总结调查表表用于收收集数数据；；分层法法用于有有目的的地整整理数数据；；直方图图用于显显示质质量波波动的的状态态；控制图图用于判判断过过程是是否受受控；；排列图图用于找找出主主要原原因；；因果图图用于定定性地地分析析原因因；散布图用于变量之之间的的关系。。产生背背景:日本，，二十十世纪纪六十十年代代。老七种种工具具的特特点：老七种种工具具中除除因果果图外外，均均为数数理统统计方方法。。它们们都是是以数数据为为基础础，而而数据据一般般是在在过程程中产产生的的，因因此，，老七七种工工具主主要应应用于于对过过程的的分析析和控控制。。新七种种工具具关系图法亲和图系统图法矩阵图法PDPC法网络图矩阵数据分析法新老七七种工工具的的区别别1.使使用阶阶段不不同：：新七七种工工具主主要应应用于于PDCA循环环的P阶段段，而而老七七种工工具主主要应应用于于产品品的制制造阶阶段；；2.分分析析方方式式不不同同：：新新七七种种工工具具主主要要是是根根据据语语言言文文字字分分析析问问题题（（矩矩阵阵数数据据分分析析法法除除外外）），引导导人人们们思思索索的的一一种种““思思考考性性工工作作””的的质质量量管管理理方方法法，老老七七种种工工具具强强调调数数据据说说话话（（因因果果图图除除外外））。。日本本质质量量管管理理专专家家石川川馨馨有有一一句句名名言言“不不分分层层次次不不能能搞搞质质量量管管理理””。他他还还指指出出：：““企企业业95％的的问问题题，，可可以以用用简简单单的的技技法法来来解解决决””、、““用用排排列列图图、、因因果果图图就就能能解解决决绝绝大大部部分分问问题题””。。因此此，，老老七七种种工工具具基基本本能能满满足足日日常常质质量量管管理理工工作作。。质量量管管理理常常用用工工具具1.头脑脑风风暴暴法法采取取会会议议方方式式，，利利用用集集体体思思考考，，引引导导每每个个参参加加会会议议的的人人围围绕绕某某个个中中心心议议题题，，广广开开言言路路，，激激发发灵灵感感，，在在自自己己头头脑脑中中掀掀起起风风暴暴，，毫毫无无顾顾忌忌、、畅畅所所欲欲言言，，发发表表独独特特见见解解的的一一种种创创造造性性思思考考的的方方法法。。注注意意事事项项：：会场场适适合合发发言言讨讨论论（（圆圆桌桌）），，时时间间最最好好1小小时时内内明确确会会议议议议题题和和目目的的准备备必必要要用用具具，，如如白白板板依次次发发言言，，所所有有人人参参与与，，且且地地位位平平等等畅所所欲欲言言，，不不评评论论，，不不驳驳斥斥，，观观点点简简单单明明确确鼓励励奔奔放放无无羁羁的的创创意意思思维维结束束阶阶段段记记录录和和整整理理讨讨论论内内容容，，进进行行评评价价、、论论证证、、归归纳纳头脑脑风风暴暴法法要要点点禁止止批批评评自由由畅畅谈谈延迟迟评评判判成功功要要点点追求求数数量量-不受受任任何何限限制制，，大大胆胆地地想想象象-尽可可能能标标新新立立异异与与众众不不同同-绝对对禁禁止止批批评评-尽可可能能多多地地获获得得设设想想，，是是它它的的首首要要任任务务-当场场不不对对任任何何设设想想做做出出评评价价，，既既不不否否定定，，也也不不肯肯定定-一切切评评价价和和判判断断都都须须延延迟迟到到会会议议之之后后2.鱼骨骨图图是分析质量特特性（结果））与可能影响响质量特性的的因素（原因因）的工具，，又叫因果图。是由日本管理理大师石川馨馨先生所发明明出来的，故故又名石川图“风暴”结束之后，按按照“人员、机器、、方法、材料料、环境”五类，对“风暴”的原因组织归归类和评估，，分出可控因因素、不可控控因素、常量量或噪音，绘绘制鱼骨图。。因果图的结构构1.结果（问题或或特性）放在在鱼头位置。。2.原因，即对结果能够够施以影响的的因素，用简简短的文字描描述。3.鱼刺，表示结果与原原因之间的关关系，以及原原因与原因之之间关系的箭箭线，箭头指指向结果。因果图应用程程序（一）1.确定结果，即即需要解决的的质量问题。。2.确定可能发生生的原因的主主要类别。3.绘制因果图（1）将“结果””画在最右边边的矩形框（（鱼头）中；；（2）从左到右画画一双箭线表表示主刺；因果图应用程程（二）（3）将列出的影影响结果的主主要原因作为为大刺，写入入方框中；（4）列出影响大大刺（主要原原因）的原因因，也就是第第二层原因，，作为中刺；；（5）用小刺列出出影响中刺的的第三层原因因，依此类推推。因果图应用程程序（三）4.根据对质量特特性影响的重重要程度，将将重要因素标标出来；5.在因果图上记记录必要的信信息。如绘图图日期、参加加讨论的人员员、可靠的参参考资料等。。因果图可与亲亲和图、排列列图、散布图图等结合使用用。大骨小骨中骨主骨特性因素（原因）特性（结果）影响因素（原原因）质量（结果））特性大原因中原因小原因鱼刺图（形如鱼刺））石川图（石川罄发明明）因果图示例见静脉输注液浪浪费原因及患者安全因因素鱼刺图鱼骨图环境事项设备人员患者安全规定药材业务人员素质质手术麻醉患者人数患者病情人员责任心患者年龄血液制品业务人员数量危急值信息设备治疗设备检查设备医疗耗材病房病床相关药物鱼骨图安全教育操作常规规章制度安全流程安全计划安全目标等候区监护人、陪人人身份沟通手卫生管理人员因果图小结鱼刺图可以分分析、表达因因果关系；画图时要注意意原因层次，，不同层次的原因应画画在不同“鱼鱼刺”上。3.直方图直方图的概念念：对定量数据分分布情况的一一种图形表示示，由一系列列矩形（直方方柱）组成。。通过可以观测测并研究这批批数据的取值值范围、集中中及分散等分分布情况。直方图的绘制制，是将一批批数据按取值值大小划分为为若干组，在在横坐标上将将各组为底作作矩形，以落落入该组的数数据的频数或或频率为矩形形的高。直方方图与公差比比较，反映质质量情况。直方图的作图图步骤1.收集数据。不不应少于50个数据。2.找出数据中的的最大值Xmax和最小值Xmin3.计算极差R=Xmax—Xmin4.确定组数K；5.计算组距H=R/K6.确定组界;第一组下界界:Xmin-h/2,上界Xmin+h/27.计算各组中中心值Xi;X1=-38.计算频数fi，整理频数数分布表9.画直方图标准型是大量连续续型数据的的理想分布布4.排列图概念排列图又称称主次因素素分析图或或帕累托图图（Pareto））。由两个纵坐坐标、一个个横坐标、、几个直方方块和一条条折线所构构成累计百分比比将影响因因素分成A、B、C三类0～80%为A类因因素，主要要因素；80%～90%为B类因素，，次要因素素；90%～100%为为C类因素素，一般因因素。排列图又叫叫帕累托图图（paretodiagram）,其原理是意意大利经济济学家帕累累托在分析析社会财富富分布状况况时得到的的“关键的的少数和次次要的多数数”的结论论。20%人占有80%的财富排列图的绘绘制步骤：：利用头脑风风暴法，选选择问题的的原因，整理有关数数据；将数据按频频数从大到到小排列，，并计算各各自所占比比率（频率率）和累计计比率（累累计频率））；以左侧纵坐坐标为频数数，横坐标标按频数从从大到小用用条状块依依次排列；；以右侧纵纵坐标为累累计频率，，绘制累计计频率曲线线。找出主要因因素。按累累计百分比比将影响因因素分为三三类。绘制和使用用排列图的的注意事项项（一）1.与分层层法、因果果图等结合合使用，对对问题进行分类，以以确定关键键的少数2.根据““80％％选A法””确定关键键的少数。。如果“其他””项比重大大，说明分分类不理想想，应考虑重新分分类。绘制和使用用排列图的的注意事项项（二）3.针对关键的的少数原因因采取措施施，可以达达到事半功功倍的效果果。4.对照采取措措施后的排排列图，研研究各类因因素的变化化情况，以以验证改进进效果。排排列图可以以连续使用用，以找到到复杂问题题的最终原原因。排列图示例见护士针刺伤伤原因排列图排列图小结结排列图可找找出主要问问题或问题题的主要原原因，进而而确定采取取措施的顺顺序；排列图的前前期工作：：因果图找找原因、分分析法统计计数据。5.控制图控制图就是是对生产过程的关键键质量特性性值进行测测定、记录录、评估并并监测过程程是否处于于控制状态态的一种图图形方法。。抢救成功率率85%控制图原理理过程处于统统计控制状状态时（也也即受控状状态），事物总体的质量量特性数据据的分布一一般服从正正态分布，，即X~N(X，σσ2)（注：μμ是指过程程均值；σσ是指过程程标准差））。质量特特性值落在在X±3σσ范围内概概率约为99.73%，落在在X±3σσ以外的概概离只有0.27%，因此可可用X±3σ作为上上下控制界界限，以质质量特性数数据是否超超越这一上上、下界限限以及数据据的排列情情况来判断断过程是否否处于受控控状态。或或计中心线线为UL，，上控制限限为UCL，下控制制线为LCL，则有有：控制图的基基本形式如如下图示（（图11））：（1）UL=X（2）UCL=X＋＋3σ（3）LCL=X－3σ（图11）控制图应用用应用控制图图对生产（（医疗）过过程不断监监控，当异异常因素刚刚一露出苗苗头，甚至至在未造成成不合格产产品之前就就能及时被被发现，就就采取措施施加以消除除，起到预预防的作用用。如果控制图图显示明显显异常，表表明异常情情况已经发发生，一定定要贯彻落落实“查出异因，，采取措施施，保证消消除，不再再出现，纳纳人标准”的管理原则则，尽快快消除异常常因素，使使它不再出出现，从而而起到预防防的作用。。6.相关图－关关联图法关联图法，，是指用连连线图来表表示事物相相互关系的的一种方法，，也叫关系系图法。。关联联图图就就是是把把现现象象与与问问题题有有关关系系的的各各种种因因素素串串联联起来来的的图图形形，，示例例提高高抢抢救救成成功功率率加强强信信息息管管理理加强强临临床床管管理理抢救救管管理理科室室管管理理急救救知知识识培培训训抢救救设设备备保保障障健全全急急救救组组织织危重重病病人人管管理理确保保首首页页录录入入质质量量确保保数数据据采采集集质质量量7.调查查表调查查表表又又称称检检查查表表、、数数据据采采集集表表。。它它是是用用来来系系统统地地收收集集资资料料和和积积累累数数据据，，确确定定事事实实并并对对数数据据进进行行粗粗略略整整理理和和分分析析的的统统计计图图表表。。调查查表表是是有有目目的的、、有有计计划划地地收收集集数数据据，，为为进进一一步步分分析析提提供供资资料料。。调查查表表应应用用程程序序1.明确确收收集集资资料料的的目目的的。。“调调查查的的是是什什么么问问题题””、、““为为什什么么要要收收集集数数据据””、、““谁谁将将使使用用收收集集的的数数据据””、、““数数据据由由谁谁来来收收集集””2.设计计一一个个清清楚楚完完整整、、易易于于使使用用的的表表格格，，包包括括项项目目名名称称、、资资料料收收集集的的时时间间和和地地点点、、资资料料收收集集和和记记录录人人员员姓姓名名、、具具体体收收集集到到的的各各分分类类资资料料或或信信息息、、数数据据汇汇总总、、备备注注或或其其他他必必要要的的信信息息。。调查查表表应应用用程程序序3.对收收集集的的数数据据进进行行标标注注，，如如直直接接在在表表上上记记录录、、合合计计每每一一类类别别发发生生次次数数记记录录。。4.利利用用排排列列图图、、直直方方图图等等总总结结、、处处理理调调查查表表中中的数数据据。。调查查表表类类型型及及形形式式类型型：：根据据使使用用的的目目的的不不同同，，调调查查表表可可分分为为，，过过程程质质量量分分布布调调查查表表、、缺缺陷陷项项目目调调查查表表、、缺缺陷陷位位置置调调查查表表、、特特性性检检查查表表、、操操作作检检查查表表。。形式式：：多种种多多样样，，如如不不合合格格品品项项目目调调查查表表、、缺缺陷陷位位置置调调查查表表、、质质量量分分布布调调查查表表、、矩矩阵阵调调查查表表。。月份胃管气管插管引流管其它总计Jan.10405Feb.21519Mar.20709April30508May204172012年某医医院院意外外拔拔管管数数据据收收集集表表8.分层层法法数据据分分层层法法就就是是将将性性质质相相同同的的，，在在同同一一条条件件下下收收集集的的数数据据归归纳纳在在一一起起，，以以便便进进行行比比较较分分析析。。数数据据分分层层法法经经常常与与上上述述的的调查查表表结合合使使用用。。分层层法法的的应应用用程程序序1.收收集集数数据据；；2.根据据目目的的的的不不同同选选择择分分层层标标志志；；3.按层分类类。一般般采用人人、机、、料、法法、环、、时间等等进行分分层；4.画分层归归类图（（直方图图、排列列图、控控制图、、散布图图）。示例2012年临床床路径情情况季度符合入组完成变异退出完成率入组率第一季度334257171908666.576.9第二季度37632920912712063.587.5第三季度3913132231299071.280第四季度390354288756681.390.1全年1490125389142136271.184分层法小小结分层法是是整理数数据的有有效手段段；要根据不不同的目目的确定定分层标标志；分层法是是其他工工具的必必经阶段段。9.甘特图以图示的的方法通通过活动动列表和和时间刻刻度形象象地表示示出特定定项目的的活动顺顺序与持持续时间间。是以图示示的方式式形象地地表示出出特定项项目的活活动顺序序与持续续时间。。10.趋势图用来表示示时间与与数量的的关系，，即因时时间关系系而产生生各项资资料相对对变化的的情形。。11.标杆分析析法是一种评评估方法法，组织织用这种种方法把把其在某某一具体体过程的的自身表表现同某某一被认认可的领领先者在在某一可可比过程程中的““最优方方法”表表现相比比较，以以识别质质量改进进机会的的方法。。某病种平平均住院院日12.散点图又称散布布图，用用来分析析一变量量决定另另一变量量的关系系及两变变量之间间的相互互关系。。变量1变量2作用确认两个个变量是是否相关关。变更之间间关系的的性质是是什么?13.流程图图是将过过程各各步骤骤用图图的形形式表表示出出来的的一种种图示示技术术。流程图图由一一系列列容易易识别别的标标志构构成，，一般般使用用的标标志如如下：：开始和和结束束过程程判断断过程的的流向向患者对对治疗疗方案案不清清楚护士解解释不不清医医师没没有时时间解解释家属轮轮换未未传达达病情变变化患者听听不懂懂患患者记记性差差等等候临临床报报告护士专专业不不足、、下级级医师师不敢敢回答答方方案未未定健健教教不足足问题表面原原因过渡原原因根本原原因14、冰山山角分分析法法PDCA循循环与与质量量持续续改进进（CQI）运运用实实例（一））危机值值管理理的PDCA持续改改进：问题：：存在在危机机值管管理执执行不不到位位的情情况,比如存存在检检验危危机值值未能能及时时报告告并处处理的的情况况而造造成病病人家家属的的投诉诉及纠纠纷。。危机值值管理理的PDCA持续改改进检验科科危急急值管管理制制度如如下：：检验科科在发发现出出现上上述危危急值值时，，在确确认仪仪器设设备正正常的的情况况下，，立即即复查查，复复查结结果与与第一一次结结果吻吻合无无误后后，立立即电电话通通知临临床，，并在在《检验危危急值值结果果登记记本》上详细细记录录，记记录上上检验验日期期、患患者姓姓名、、病案案号、、科室室床号号、检检验项项目、、检验验结果果、复复查结结果、、临床床联系系人、、联系系电话话、联联系时时间（（min）、报报告人人、备备注等等项目目。危机值值管理理的PDCA持续改改进临床科科室危危急值值管理理制度度如下下：临床科科室由由医院院统一一制定定危急急值登登记本本，登登记内内容包包括检检验日日期、、患者者姓名名、病病案号号、科科室床床号、、检验验项目目、检检验结结果、、检验验科报报告人人名字字，接接电话话人员员签名名及时时间，，报告告医师师签名名及时时间，，处理理方法法，效效果评评估等等。医医务科科及质质控办办不定定期组组织医医院质质量管管理小小组成成员进进行检检查。。危急值报告告流程P-plan分析问题产产生的原因因流程不合理理?制度不完善善?制度执行不不到位?召集检验科科，临床科科室主任、、三级医师师以及护士长等等人员召开开会议，讨讨论问题产产生的原因，并并作好记录录(头脑风暴法法)。P-plan：分析危机机值管理不不到位的原原因列出所有的的原因:1.人员紧紧张(3)2.工作量量大(2)3.电脑速速度慢(1)4.设备陈陈旧,处理理速度慢(3)5.临床医医师未引起起足够的重重视(8)6.流程存存在缺陷(5)7.检验科科与临床科科室之间缺缺少沟通(9)P-plan：因果图P-plan：柏拉图P-plan：根据所分分析的原因因制定整改改的目标和和计划目标:制定更加合合理优化的的检验科危危机值管理理流程,加加强危机值值管理的落落实,减少少检验科危危机值管理理的环节漏漏洞，漏报报率控制在在0，减少医疗疗差错的发发生。P-plan:计划划针对前述的的三个最主主要可控制制因素制定定:1、检验科与与临床科室室之间缺少少沟通