医疗质量安全管理与持续改进2

三级综合医院等级复评审医疗质量安全管理与持续改进湖南省人民医院朱华波2013年9月一、三级综合医院评审标准解读1、评审标准实施细则基本结构共设置7章73节378条标准与监测指标第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648第七章共6节36条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价核心理念与要素落实以病人为中心推进质量安全管理强调执行与风险防范能力杜绝假大空虚特点与要求医院质量管理组织架构健全组织、人员职责分工明确组织目标一致、阶段目标明确体现全员参与、团队协作体现集思广益、共同决策体现痕迹管理，即时记录遵循循证原理——PDCA运用质量管理技术工具、注重数据分析强调过程与结果相结合的双向指标具体做法建立科室质量管理团队，其核心成员为科室主任、护士长、质量控制人员明确质量管理团队成员职责分工制订质量管理计划目标建立科室必备资料目录实施痕迹管理改进(improve)计划（plan）

学习(study)实施(do)

PDSI循环三级综合医院评审方法解析PDSI循环与评审ABCD档的关系ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管，有结果有机制，能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDSIPDSPD仅P或全无保住C盯紧B争取A杜绝D2、各类资料料检查医院法人登登记、执业业许可、诊诊疗科目注注册全院职工花花名册、人人员分类、、技术职称称科室设置、、中层以上上干部聘任任文件党政班子会会议记录医院建设五五年规划、、三年工作作计划、总总结大型仪器设设备清单、、配置分布布三年财务报报表、职工工工资奖金金分配各种规章制制度、工作作流程、各各类人员岗岗位职责3、现场实地地查看科室设置、、业务开展展、技术准准入、工作作流程床位设置、、人员配备备、人员资资质、医护护排班设备完好、、使用记录录、安全防防护、维护护保养制度落实、、流程衔接接、人员在在岗、原始始记录4、人员座谈谈、访谈对医院建设设规划、计计划知晓度度对医院宗旨旨、愿景与与目标及功功能与任务务知晓度全体员工参参与医院管管理、职代代会提案落落实情况职工对“三三重一大””信息知晓晓情况5、理论技术术考试理论考：临临床医疗、、护理技能考：各各类操作要要求与掌握握设备考：除除颤仪、呼呼吸机、洗洗胃机等急救考：心心肺复苏、、插管、静静脉开放管理考：核核心制度、、岗位职责责、法律法法规6、医疗文书书检查病案质量：：住院运行行、终末，，门急诊各类告知：：知情同意意、授权委委托“六本台账账”：交班班本、疑难难病例讨论论本、危重重病例讨论记录录本、死亡亡病例讨论论本、业务务学习记录录本、差错登记本本各类检查检检验报告规规范、人员员资质、签签名7、追踪方法法检查跨越多个服服务项目患患者当日手术、、有创操作作或特殊检检查者当日或第二二天即将出出院患者急诊救治患患者患者追踪法法工作环节追追踪法跨越多部门门的医疗行行为各类信息传传递、交接接、记录应急预案流流程启动8、日常统计计学评价包括：资源源配置、工工作负荷、、治疗质量量、工作效益、、患者负担担、资产运运营、科研研成果医院运行基基本监测指指标（七方方面）住院患者医医疗质量与与安全监测测指标住院重点疾疾病18类总例数、、死亡例数数、再入院院数、平均住院日日及平均住住院费用住院重点手手术18类总例数、、死亡例数数、再次手手术数、平均住院日日与平均住住院费用麻醉指标（（6项）手术并发症症与患者安安全指标（（8项）单病种质量量指标（8个）重症医学（（ICU）质量监测测指标（8项）合理用药监监测指标（（5项）医院感染控控制质量监监测指标（（4项）一、质量与与安全管理理组织二、医疗质质量管理与与持续改进进三、医疗技技术管理四、临床路路径与单病病种质量管管理与持续改进五、住院诊疗疗管理与持续续改进六、手术治疗疗管理与持续续改进七、麻醉管理理与持续改进进八、急诊管理理与持续改进进九、重症医学学科管理与持持续改进十、感染性疾疾病管理与持持续改进十一、中医管管理与持续改改进十二、康复治治疗管理与持持续改进十三、疼痛治治疗管理与持持续改进、十四、精神科科疾病的管理理与持续改进进（可选）十五、药事和和药物使用管管理与持续改改进十六、临床检检验管理与持持续改进十七、病理管管理与持续改改进十八、医学影影像管理与持持续改进十九、输血管管理与持续改改进二十、医院感感染管理与持持续改进二十一、介入入诊疗管理与与持续改进二十二、血液液净化管理与与持续改进二十三、临床床营养管理与与持续改进二十四、医用用氧舱管理与与持续改进（（可选）二十五、放射射治疗管理与与持续改进（（可选）二十六、其他他特殊诊疗管管理与持续改改进二十七、病历历（案）管理理与持续改进进第四章医医疗质量安全全管理与持续续改进二、医疗质量量安全管理具具体实施方法法实施方案考核标准工作记录医疗质量安全全管理具体实实施方法制定了一个计计划医疗质量安全全管理具体实实施方法完善院级质量改进与病病人安全的管管理层级完善两个层级完善科级质量改进与病病人安全的管管理层级医疗质量安全全管理具体实实施方法按照“院科二级”的组织管理原原则。医院成成立医疗质量改进进与病人安全全委员会。院长为医疗疗质量管理第第一责任人，，领导本院的的医疗质量管管理和决策；；分管副院长长负责具体管管理工作。医医疗质量改进进与病人安全全委员会负责责制定《医疗疗质量改进与与病人安全计计划》并组织织实施。主任委员副主任委员民众代表医务部医技部门医疗部门职能后勤部门门人大代表政协委员病人代表社会媒体公益人士医务部主任、、医务部各办主主任、高管专家门诊部主任、、临床科室3-6名成员、医技科室1-3名成员、护理部、后勤勤服务部、财财务部、信息息中心、设备备采购部、医医保农合办、、基建办、保保卫办等医疗质量安全全管理具体实实施方法医疗质量改进进与病人安全全计划是注重重全过程管理理、环节质量量控制、全员员参与的一种种全面质量管管理模式。建立完善医疗疗质量管理组组织体系、制度建设及执执行体系、评估考核体系系、信息报告监测测预警干预体体系、教育培训体系系、质量安全文化化发展体系、、医疗风险防范范体系和快速速反馈协调处处理体系医疗质量安全全管理具体实实施方法14.2.2.1医院制度24.2.2.2医疗质量管理制度（核心制度）检查记录34.2.2.3临床技术操作规范和指南检查记录44.2.3.1三基理论培训及考试记录54.2.7.1医疗质量控制信息化检查记录64.3.1.1依法开展诊疗活动检查记录74.3.2.1医疗技术管理制度检查记录84.3.3.1医疗技术风险预警检查记录94.3.3.2新技术准入与风险管理104.3.5.1高风险技术操作授权制度114.3.5.2资格许可授权程序及考评标准124.5.1.1依法为患者提供病情评估检查记录134.5.2.1临床诊疗指南检查记录144.5.2.2大型设备检查阳性率分析评价154.5.2.3规范使用抗菌药物月分析164.5.2.3疑难危重患者恶性肿瘤患者实施多学科综合诊治检查记录174.5.4.1院内会诊管理制度检查记录184.5.4.2外出会诊管理制度检查记录194.5.5.1临床诊疗工作指南检查记录204.5.5.2新制定的诊疗指南培训相关人员检查记录214.5.6.1出院指导与随访检查记录224.5.6.2特定患者定期随访检查记录234.5.7.1质量与安全管理小组及工作244.5.7.5对住院时间超过30天的患者的管理与评价检查记录254..6.1.1手术分级管理授权管理制度检查记录264.6.1.2定期手术医师能力评价与再授权274.6.2.1术前讨论制度检查记录284.6.4.1重大手术报告审批294.6.4.2急诊手术管理措施检查记录304.6.5.1手术预防抗菌药物临床应用制度检查记录314.6.6.2手术离体组织病理学检查及记录324.6.8.2手术科室质量与安全考核记录334.6.8.3非计划再次手术监测分析检查记录《医疗质量安全全管理与持续续改进记录本本》1.科室按照医院院《医疗质量量改进与患者者安全计划》》的实施要求求，成立以科科主任为组长长的医疗质量量改进与患者者安全管理小小组，并设有有质量安全管管理专员。2.本质量控制记记录本由个科科室主任负责责，并指定各各相关人员填填写。3.每年度科室根根据医院指标标及前年度管管理及改进效效果，制定年年度质量控制制计划、实施施方案及医疗疗质量控制指指标。科室根根据医院的医医疗质量控制制重点内容及及前一月管理理及改进效果果，制定科室室内每月医疗疗质量控制重重点内容。4.医疗质量改进进与患者安全全管理小组参参照医院规章章制度及职能能部门检查整整改意见管理理改进科室医医疗质量，规规范化各种医医疗行为，达达到患者安全全目标。5.日常科室质量量安全控制记记录要求一周周1次或以上，并并做好记录，，根据存在问问题制定相关关整改措施，，并对整改措措施进行效果果评价，科主主任审阅后签签字。如存在在较重大医疗疗差错隐患/或发生较重大大医疗差错及及以上严重情情况，随时进进行检查分析析，提出整改改措施，予以以执行后评价价，记录改进进过程。6.月底对科室质质量控制情况况进行认真总总结，填写月月质量控制总总结，科主任任签字后提交交医务部审查查。7.每年底对本年年度科室医疗疗质量控制情情况进行总结结。医疗质量安全全管理具体实实施方法《绿皮本》填写要求医疗质量安全全无间隙监控控模式医疗质量安全全管理具体实实施方法医务部多个职职能部门定期期不定期走进进临床，对医医疗质量安全全进行专项巡巡查，发现问问题，现场指指出、追踪整整改。全年共组织院院长查房30多次、全院医医疗质量巡查查、节前查房房、夜查房共共计300余次。整改问问题300余个，极大的的保障了临床床医疗质量与与安全。平时巡查暗访访重点放在：：知情同意书、、首诊负责制、、院内外会诊、、值班交接班、、危重症患者抢抢救制度。医疗质量安全全管理具体实实施方法湖南省人民医医院医疗质量安全全管理具体实实施方法（1）急危重重症患者就诊诊管理：预检、分诊管管理；救治预预案反应能力力；重点病种种流程规范；紧紧急抢救及急急会诊（2）费用控控制管理：医保患者费用用管理；药品品占总收入比比例（3）患方知知情权和选择择权：医患沟通制度度；维护患者者权益；各项项告知；满意意度调查三、医疗质量量安全管理评评审重点内容容（4）投诉管管理：纠纷处置预案案；专职接待待部门及人员员；投诉处理理；第三方调解（5）严格执执行查对制度度：患者身份识别别；标本、给给药、输血识识别核对；术术前患者、部位及及术式核对（6）关键交交接流程管理理：产房、新生儿儿室、手术室室、ICU等等病人交接接手续（7）腕带识识别管理：制度及使用情情况（8）急危重重患者抢救：：执行医嘱；病病史记录（9）手术安安全核查：术前、术中、、术后手术医医生、麻醉师师、巡回护士士三方核查记录录（10）手术术部位识别管管理：制度；标识（11）手卫卫生管理：监管；流程；；记录（12）毒、、麻、精、放放等特殊药品品管理：制度；标识；；规范（13）“危急值”报告管理：制度；流程；；记录；评估估（14）预防防减少患者跌跌倒：制度；预案；；处置；流程程；警示标志志；自查记录录（15）防范范与减少患者者压疮发生：：制度；预案；；处理流程；；自查记录（16）主动动报告医疗安安全不良事件件：制度；流程；；途径；记录录；评估（17）协助助患方正确理理解、选择治治疗方案：疾病防治、输输血等知识宣宣教（18）建立立医疗质量管管理组织：质量、伦理、、药事、院感感、病案、输输血和护理质质量管理委员会会；条例；会会议记录；会会议频率（至至少2次/年））（19）建立立医疗质量管管理体系：目标；方案；；工作研究；；工作措施；；与科主任签签订责任书（20）临床床医技科室质质量管理：科室质量管理理小组；科室室质量管理工工作目标和计计划；科室自评评定向医院报报告（21）医疗疗质量管理制制度：制度更新完善善；六本台账账（交接班、、疑难、危重重、死亡、业务学学习、差错登登记本）（22）医疗疗质量管理与与持续改进：：建立监控指标标；过程管理理；定期评价价；改进措施施；科室沟通；医医技科室征求求临床科室意意见；重点部部门与岗位工作作人员职责（23）医疗疗风险管理：：制度；流程；；培训；检查查（24）手术术分级管理：：分级授权制度度；考评与授授权；院内公公示情况（25）院感感重点部门管管理：手术室、ICU、产房、、供应室、内内镜室、血透透室、导管室等重点点部门分区布布局合理；管管理措施（26）医院院感染监测：：制定预防下呼呼吸道感染、、手术部位感感染、导尿管管感染等控制措措施；院感报报告预案；院院感监测设施施；院感现患率不不超过10%；对突出问问题的控制措措施（27）消毒毒隔离管理：：符合规范要求求（28）门诊诊质量管理：：制度、岗位职职责齐全；首首诊负责制；；医疗文书管管理（29）急诊诊人员资质与与配置：急诊医务人员员培训、考核核记录；科主主任副高以上上职称；护士士长主管护士士以上职称；；急诊医生护护士符合资质要求；抢抢救室医护人人员熟练掌握握抢救设备（30）急诊诊科室质量管管理：制度；岗位职职责；规范流流程；质量讲讲评（31）急救救设施和药品品管理：急救设备配置置齐全且呈备备用状态；设设备调配制度度与程序；急诊诊通讯联络（32）落实实三级查房、、规范诊疗行行为：制度齐全；住住院指征明确确；合理使用用药品、血制制品、营养品等等；病史书写写规范；医患患沟通（33）手术术质量管理：：制度；岗位职职责；诊疗规规范；操作常常规；重大手手术报告；定期期评价手术质质量；职能部部门监管措施施；主动报告手术术医疗安全事事件（34）择期期手术管理：：制度、流程；；风险评估；；手术方案；；术前检查、、讨论、小结、、告知及记录录；（35）“非非计划”再次次手术管理：：监管、分析、、反馈、制度度（36）麻醉醉病情评估：：麻醉前评估制制度、流程、、记录；术前前、术后麻醉醉访视记录（37）重症症医学科人员员资质管理：：医护人员配置置；技术能力力；仪器设备备使用熟练（38）重症症医学科收住住病种和管理理：收治范围、标标准、转出程程序；“危重程度评分分”（39）处方方管理和用药药安全：处方项目齐全全、规范、签签名、审核、、咨询、点评评（40）输血血管理：制度、流程、、监控、贮存存、输血材料料管理（41）病案案输血质量管管理：管理制度；入入院录、首次次病程录、病病程录及时、、完整、准确，，医师签名及及时间，符合合病历书写规规范（42）护理理人员配置：：护士占卫技人人员比例；一一线护士占护护士比例；护护士与实实际际开开放放床床位位比比例例；；病病房房护护士士与与实实际际开开放放比比例例；；ICU护护士士与与实实际际开开放放床床位位比比例例；；手手术术室室护护士士与与手手术术台比比例例等等（43））护护理理重重点点部部门门、、重重点点环环节节管管理理：：重点点部部门门管管理理制制度度、、管管理理流流程程；；病病人人转转移移护护理理交交接接记录录；；标标本本采采集集与与运运输输规规范范；；“危急急值值”报告告和和处处理流流程程（44））危危重重患患者者护护理理常常规规：：制订订常常规规；；护护理理记记录录；；护护士士及及时时判判断断患患者者病病情情变变化化并报报告告（45））护护理理操操作作及及常常见见病病发发症症预预防防和和处处理理：：熟练练掌掌握握口口腔腔护护理理、、静静脉脉输输液液、、各各种种注注射射、、鼻鼻饲饲等等；；病发发症症的的预预防防与与处处理理措措施施（46））依依法法开开展展诊诊疗疗活活动动：：无违违法法、、违违规规、、违违纪纪事事件件；；不不擅擅自自开开展展三三类类医医疗疗技技术；；有有全全院院性性法法律律法法规规和和执执行行记记录录（47））院院长长管管理理责责任任制制：：院长长主主要要精精力力用用于于医医院院管管理理；；领领导导班班子子每每年年两两次次专专题研研究究医医疗疗质质量量与与行行政政查查房房制制度度；；总总值值班班制制度度；；医医院管管理理人人员员职职业业化化（48））院院科科两两级级负负责责制制：：每年年院院科科签签订订目目标标责责任任管管理理文文件件，，突突出出质质量量和和安安全全；；院长长定定期期召召开开科科主主任任例例会会或或职职能能部部门门联联系系会会议议，，协协调工工作作；；实实行行管管理理问问责责制制；；临临床床医医技技科科室室每每月月上上报报质量量自自查查表表（49））人人力力资资源源配配备备：：卫生生技技术术人人员员配配置置及及结结构构；；院院外外聘聘用用人人员员按按规规定定注注册册（50））卫卫技技人人员员资资质质管管理理：：建立立执执业业医医师师专专业业技技术术档档案案，，并并有有考考评评；；建建立立护护士士专业业技技术术档档案案；；管管理理部部门门存存有有医医师师和和医医技技人人员员执执业业证、、注注册册证证等等；；临临床床医医师师结结构构合合理理，，本本科科以以上上100%；；护士大大专以以上70%（51）应应急管管理：：建立应应急指指挥系系统；；有工工作计计划和和规划划；报报告制制度（52）突突发事事件应应急预预案：：制定预预案，，及时时处理理各种种事件件（53）经经济活活动决决策机机制和和程序序：制定集集体决决策制制度；；重大大经济济事件件过程程监控控；重重大经济事事件分分级负负责、、跟踪踪记录录和效效益分分析四、迎迎接评评审的的应对对策略略1、建立立迎评评组织织体系系领导小小组、、工作作小组组、工工作网网路层层动动员、、通报报进程程、强强化要要求建立工工作小小组例例会制制度，，推进进迎评评工作作院科二二级管管理，，实行行责任任制2、制订订迎评评工作作目标标制订工工作计计划，，明确确时间间结点点分解工工作任任务，，明确确责任任部门门、责责任人人逐条对对照，，自查查整改改，不不留盲盲点组织自自我评评审（（试评评审）），促促进迎迎评工工作3、加强强各类类培训训，提提高知知晓度度将应知知应会会要求求编纂纂成各各种小小手册册或卡卡片，，人手一一份加强““三基基”培培训，，明确确重点点人员员、重重点科科室（部部门））、重重点项项目内内容组织模模拟考考试，，提高高适应应能力力4、全院院各类类规章章制度度梳理理标明制制订、、修订订、新新订日日期（（院、、科二二级））制度（（流程程）名名称、、目录录、页页数清清晰明明了形成系系列丛丛书，，各部部门、、各科科室均均配备备重点制制度、、流程程分别别印制制小手手册下下发，，人手手一册5、清理理人员员身份份、资资质岗位（（特种种）与与资质质要求求相符符医疗文文书与与资质质要求求相符符排班、、值班班与资资质要要求相相符相关证证书与与人员员相符符6、突显显医疗疗技术术水平平和诊诊断能能力重点学学科建建设情情况其他学学科建建设情情况病种收收治及及质量量指标标新技术术、新新项目目开展展情况况7、凸显显改革革成果果，工工作亮亮点近年来来进行行了那那些院院内改改革（（体制制、机机制、、制度、、措施施等））便民服服务，，方便便就医医举措措及成成效专项活活动开开展情情况（（临床床路径径、抗抗菌素素合理理使用，，优质质护理理服务务工程程等））规定动动作外外的其其他自自选动动作8、认真真组织织迎评评接待待工作作成立专专门接接待小小组，，细化化分工工、分分头负负责设总指指挥1人，全全面掌掌控明确行行走路路线、、接待待地点点、陪陪同引引领人人员全员培培训，，做到到环境境整洁洁、接接待有有序、、态度度热情大大方应对技技巧提问应应对必要时时，可可以利利用你你的笔笔记、、文件件夹、、计算算机文文件、、海报报、医医院网网站等等方式式来帮帮忙回回答问问题，，不必必记忆忆所有有的东东西，，但必必须正正确地地说出出相关关资料料的查查阅位位置和和方法法。回答问问题时时可以以参照照政策策：尽尽可能能举出出制度度或流流程以以支持持你的的答案案。在回答答检查查者的的问题题时，，避免免使用用含糊糊之词词，要要有自自信，，且回回答““这是是我们们遵守守的标标准””。应对技技巧提问应应对在评审审专家家面前前不要要表示示和同同事的的答案案不统统一，，或强强调你你个人人的不不同意意见或或作业业方式式。要有正正面的的态度度：即即认为为评审审专家家是来来帮我我们改改进的的，要要将他他们的的意见见或建建议用用在改改进上上。科室主主任在在非必必要时时不可可抢先先回答答问题题，应应引导导员工工向正正确的的方向向回答答问题题，这这样有有机会会使员员工有有正确确的回回答，，因为为检查查者想想看到到的是是员工工怎样样，制制度有有无层层层落落实。。应对技技巧模拟案案例应应对要熟悉悉危重重病抢抢救程程序及及抢救救人员员的站站位，，特别别要明明确指指挥者者和记记录者者。模拟案案例考考核是是一种种全新新的考考核方方式，，各相相关部部门必必需进进行多多次相相互配配合的的演练练，让让各个个部门门都知知道有有可能能都要要参与与到案案例考考核中中。案案例模模拟不不是速速度比比赛，，而是是在规规定的的时间间内进进行规规范化化的诊诊疗和和操作作。模拟人人与真真病人人感觉觉不一一样，，但在在考核核过程程中一一定要要把模模拟人人当成成真病病人来来对待待，严严格遵遵循诊诊疗规规范和和院感感的相相关规规定。。应对技技巧模拟案案例应应对被考者者需要要对被被抽到到的疾疾病进进行诊诊断与与鉴别别诊断断、并并发症症、治治疗措措施及及相关关的检检查结结果有有全面面的深深入的的了解解。被考者者对评评审专专家任任何提提示均均要作作出反反应，，例如如：评评审专专家说说“呼呼吸机机故障障”时时绝对对不能能答说说“呼呼吸机机正常常”，，而应应该演演示呼呼吸机机故障障的时时候应应该采采取的的措施施。又又如检检查出出者““患者者血压压异常常”一一定要要有所所反应应，采采取积积极的的措施施。应对技技巧模拟案案例应应对时刻要要注意意病人人的安安全，，要尊尊重病病人的的知情情权，，在做做任何何需要要知情情同意意的地地方需需要签签署知知情同同意书书。案例中中还会会涉及及到与与病人人家属属的纠纠纷，，员工工需要要学会