医疗质量和医疗安全管理

医疗质量管理与医疗安全管理郧西县中医院医务科胡承林

二、医疗结构质量管理

一、医疗质量管理概述

三、医疗核心制度

四、案例分析目

录

CONTENTS一、医疗质量管理概述医疗质量01医疗质量管理02医疗结构质量管理03医疗质量基础指标04（一）医疗质量狭义角度：主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量。如诊断是否正确、全面、及时；治疗是否有效、及时、彻底；疗程是长是短；有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦等诊疗质量。广义角度：它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度（社会对医院整体服务功能评价的满意程度）、医疗工作效率、医疗费用是否合理、医疗技术经济效果（投入产出关系）以及医疗的连续性和系统性，又称医院（医疗）服务质量。树立病人至上，质量第一，费用合理的原则预防为主，不断提高质量的原则系统管理的原则，强调过程，全部门和全员的质量管理标准化和数据化的原则科学性与实用性相统一的原则1.管理基本原则2.三级质量管理基础质量：指满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理环节质量：对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，是全员管理终末质量：《医院职工手册》《医疗质量管理手册》相关规定和标准3.构成要素（WTO）服务过程的有效性与舒适性（技术质量）资源的利用效率（经济效益）危险管理(发现和避免与医疗服务相关的损害、伤害和疾病)病人的满意程度那ThatDay回忆年那月的一个美好（二）医疗质量管理医疗质量管理的概念，被医疗质量管理之父的多那比第安（Avedis

Donabedian）提出的结构-过程-结果的三维内涵得到了国际医疗管理学界的广泛认同，从而建立了各自医疗质量评估范式。结构：指各类资源的静态配置；过程，即医疗机构动态运行的质量与效率；结果：结构与运行的最终质量测定。1.结构质量管管理（后面面再介绍））科室标准化化建设【目目前医院正正在和蓝海海之略合作作打造郧西西眼科中心心就是例子子】建立质量管管理体系【【目前医院院医疗质量量与医德医医风相结合合的质控考考核体系】】制定质量管管理制度【【医疗核心心制度、科科室管理制制度、新技技术准入制制度等】2.医疗机构动动态运行的的质量与效效率医疗质量过过程指标是是现代质量量管理的重重点评价内内容，它反反应医疗质质量实时控控制的管理理思想。目前主要指指标：床位使用率率、床位周周转率、人人均门诊量量、平均住住院日、每每床平均收收治疑难危危重病例数数、门诊收收治待诊率率、患者平平均医疗费费用支出情情况、药费费占总费用用比例情况况、出入院诊断断符合率、、误诊率、、漏诊率、、诊断困难难发生率、、及时检查查/治疗的的执行率，，入院3日确确诊率、药药物毒副反反应发生率率、抗生素素使用率、、医院感染染发生率、、I级切口口感染率、、治疗方案错错误发生率率、处方合格率率、标本采集合合格率、物物理诊断与与仪器设备备检查符合合率、术前诊断与与病理结果果符合率、、医疗护理理差错发生生率、医疗事故发发生率、医疗投诉率率等反应诊疗质质量、医疗疗效率、医医疗费用合合理性及社社会满意度度的动态指指标。3.结构与运行行的最终质质量测定。。主要目前主主要采用反反应诊疗结结果的的一一些指标：：治愈率好转率死亡率术后10日日病死率危重病人抢抢救成功率率。二、医疗质质量基础指指标管理医疗质量基基础指标主主要包括医医疗管理中中传统的规规章制度：：首诊负责制制三级查房制制度疑难病例、、死亡病例例讨论制度度会诊制度（（急诊抢救救制度）术前讨论制制度危急值值报告告制度度等十四四项核核心医医疗制制度医疗文文书质质量指指标：：病历历优良良/合合格率率、医医技检检查申申请单单/报报告单单书写写合格格率、、会诊诊申请请单/记录录单书书写合合格率率。这也是是目前前质控控的重重点内内容！！三、医医疗核核心制制度及及注意意事项项（一））什么么是规规章制制度？？规章制制度是是规范范规章制制度是是有关关权利利义务务的设设定规章制制度是是协调调和处处理医医疗及及其它它各项项工作作的依依据规章制制度并并非针针对个个别人人个别别事件件规章制制度面面前人人人平平等医疗核核心制制度无无条件件执行行（二））质量量管理理与医医疗安安全之之间关关系规章规规章制制度医疗质质量医疗安全医患沟沟通医患关关系转转变（（患方方）看来病病人越越来越越厉害害了！！！医患关关系转转变（（医方方）白医战战士是是怎么么转变变为白白狼的的？（三））当前前医疗疗核心心制度度现状状“三不”现状医院的医疗疗核心心制度度不完完善（（制度度不健健全））医务人人员不不熟知知医疗疗核心心制度度（制制度不不熟悉悉）医疗核核心制制度执执行不不力（（执行行不得得力））（四））执行行医疗疗核心心制度度的现现实意意义规范医医务人人员的的诊疗疗行为为提高医医疗质质量，，保障障医疗疗安全全医务人人员自自律维维权的的需要要（五））医疗疗核心心制度度具体体内容容5part01首诊医医师负负责制制度02三级医医师查查房制制度03疑难病病例讨讨论制制度04会诊制制度和和分级级会诊诊管理理规定定05危重病病人抢抢救制制度郧西县县中医医院十十四项项核心心医疗疗制度度核心制制度是是临床床工作作的高高压线线06手术分分级管管理制制度07术前病病例讨讨论制制度08死亡病病历讨讨论制制度09查对制制度（（医嘱嘱、处处方、、药品品、器器械））10中医病病历书书写基基本规规范（2010版））郧西县县中医医院十十四项项核心心医疗疗制度度核心制制度是是血的的教训训换来来的！！11医师值值班与与交接接班制制度12临床用用血审审核制制度13医疗机机构病病历管管理规规定（（2013版））14手术安安全核核查制制度15危急值值报告告制度度郧西县县中医医院十十四项项核心心医疗疗制度度1.首诊医师负负责制度患者首先就就诊的科室室为首诊科室第一个接诊诊患者的医医师为首诊医师“力求四心心”：要以以高度责任任心、同情情心接待就就诊病人，，做到问诊诊仔细、检检查认真，，诊断治疗疗精心，解答问题耐心，接待病人人虚心，让病人及及家属放心！经检查排除除本科疾病病后或诊断断不清的急急危、重症症、疑难病病例，首诊诊医师应先先对患者进进行一般抢抢救，并马马上通知有有关科室值值班人员，，不得敷衍衍延误时间间，应邀科科室则应积积极派人会会诊或接受受病员，应应由首诊科科室或被邀邀科室共同同商量进行行抢救处理理。如首诊诊医师提前前离开，未未向接诊医医师介绍病病情及完成成抢救，在在此期间发发生问题，，由首诊医医师负责。。对急、危重重症病从要要做到以下下几点：（1）及时检查查、尽快处处理、准确确记录，说说明病情负责到底。（2）特别注意意医疗保护护制度，以以高度责任任心诊治病病员，首诊诊医师及被被邀医师或或科室均不得借故推推诿，尤其对延延误病情，，造成不良良后果者，，要追究责责任，严肃肃处理。（3）对危重病病员在病情情不允许搬动转送急急诊科的，，要分秒必必争就地处处理，积极极组织抢救救。（4）首诊科室室对抢救有有困难者，，可向有关关科室提出出急诊会诊或按程序请本本科二线值值班医师、、主任会诊诊。由护士直直接或电话话通知被邀邀科室或医医师，并记记录时间，，被邀医师师接到急诊诊会诊通知知后，在10分钟内赶到到抢救地点点。（5）会诊医师师未到达之之前，首诊诊科室必须积极抢抢救治疗，详细记录录。（6）会诊确诊诊后，属于于哪一科室室即以该科科为主，组组织抢救，，首诊科室室则应向接接受科室办办好移交手手续，书写写好病历及及病程记录录，并注明明科室，签全名以示负责。。（7）医技科室室及其他辅辅助科室，，遇有抢救救患者要全全力配合，，简化手续续，迅速检检查，不得得延误，更更不能借故故推托。（8）病情允许许时，可考考虑进一步步检查，转转科或住院院治疗。有有关医师要要妥善安排排，负责到到底，尤其其对于危重重病、外伤伤、或其它它在搬运途途中有可能能发生意外外的患者，，要安排担担架，合理理运送，并并且一定要要有医师或或护士陪送送。A住院医师师B主治医师师C科主任主任医师师副主任医医师2.三级级医师查查房制度度（1）我院坚持持科主任任（主任任医师、、副主任任医师））、主治治医师、、住院医医师三级级责任查查房制。科主任、、主任医医师、副副主任医医师查房房，应有有主治医医师、住住院医师师、护士士长和有有关人员员参加，，主治医医师查房房应有住住院医师师参加。。科主任任、主任任医师、、副主任任医师查查房每周周1—2次，主治治医师查查房每日日至少一一次，查查房一般般在上午午进行，，住院医医师对所所管理病病员每日日至少查查房二次次（上、、下午各各一次））。一线线及二线线值班医医师每日日必须坚坚持夜查查房。（2）对危重重、急症症病员，，住院医医师应随随时观察察病情变变化并及及时处理理，必要要时可请请主治医医师、副副主任医医师、主主任医师师及科主主任随时时会诊检检查病员员。（3）查房前前医护人人员做好好准备工工作，如如病历、、X光片、各各项有关关检查报报告及所所需要的的检查器器材等。。查房时时要自上上而下逐逐级严格格要求，，认真负负责。经经治的住住院医师师要报告告简要病病历、当当前病情情，并提提出需要要解决的的问题。。主任或或主治医医师可根根据情况况做必要要的检查查和病情情分析，，并做出出肯定性性的指示示。（4）住住院医师师查房内内容：要求重点点巡视，，重视疑疑难、待待诊断、、新入院院、手术术后的病病员，同同时巡视视一般病病员，检检查化验验报告单单，分析析检查结结果，提提出进一一步检查查意见，，检查当当天医嘱嘱执行情情况，给给予必要要的临时时医嘱并并开写次次晨特殊殊检查的的医嘱，，检查病病员饮食食情况，，主动征征求病员员对医疗疗、护理理、生活活等方面面的意见见。3.疑难病例例讨论制制度（1）凡遇疑疑难病例例，要由由科主任任或主治治医师主主持召开开讨论会会，有关关人员参参加，尽尽早明确确诊断，，提出治治疗方案案。（2）疑难临临床病例例（病理理）讨论论会可以以单科进进行，亦亦可多科科联合举举行。有有病理检检查的病病例，可可邀请病病理科医医师参加加。（3）举行临临床病例例讨论会会，主持持科室要要事先做做好准备备，将有有关材料料加以整整理，尽尽可能写写出书面面摘要，，事先发发给与会会人员，，以便做做发言准准备。（4）疑难临床床病例讨讨论会由由主治科科的科主主任或主主治医师师主持，负责介绍绍和解答答有关病病情、诊诊断、检检查、治治疗方面面的问题题，并提提出分析析意见（（病历由由住院医医师报告告）。（5）会议结结束时主主持人应应做总结结，主持持科室要要做好记记录，及及时整理理，归入入病案。。4.会诊制度度和分级级会诊管管理规定定普通会诊会诊时限：不得超过24小时

科内会诊科间会诊全院会诊门诊会诊院外会诊外出会诊普通会诊诊科内会诊诊：对本科内内本专业业较疑难难或急重重症病人人，由主主治医师师提出，，经科主主任同意意后，召召集本科科室有关关医务人人员参加加，进行行会诊讨讨论，以以进一步步明确和和统一诊诊疗意见见。同时时应在病病历中准准确、完完整的做做好会诊诊记录。。科间会诊诊：（1）本科内内病人遇遇有其他他科室专专业病情情时，可可由主治治医师提提出，经经科主任任同意后后，邀请请相关专专业科室室会诊。。（2）申请会会诊科室室会诊前前必须准准备好有有关资料料，提供供简要病病史，必必要的辅辅助检查查，提出出初步诊诊断意见见、会诊诊目的与与要求，，并注明明会诊日日期和时时间，由由经管住住院医师师认真填填写会诊诊申请单单，经主主治医师师签字后后，由护护士送往往相关会会诊科室室。（3）各科室室应建立立会诊登登记本，，由专人人负责保保管。申申请会诊诊科室送送出会诊诊申请单单时应有有登记，，由接到到会诊申申请单科科室的办办公班护护士或值值班医师师签字并并写明收收到时间间，以备备检查。。（4）被邀请请会诊科科室应按按申请会会诊的级级别要求求（分级级会诊要要求见后后），派派出相应应级别的的医师前前往申请请科室会会诊。科间会诊诊：（5）需要特殊专专科会诊（如如查眼底、做做妇检）的轻轻病人。可自自行携带会诊诊单到有关专专科检查，少少数确需携带带病历前往检检查者，必须须由科室医务务人员护送，，不得将病历历交给病员及及其家属。（6）会诊时经治治医师应陪同同进行，以便便随时介绍病病情，听取会会诊意见，共共同研究治疗疗方案，同时时表示对被邀邀医师的尊敬敬。（7）会诊医师应应以对病人完完全负责的精精神和实事求求是的科学态态度认真会诊诊，并将检查查结果、诊断断及处理意见见详细记录于于会诊单上。。（8）如遇会诊医医师无法解决决的疑难问题题或病情复杂杂病例，应立立即请示上一一级医师协助助会诊，或向向医务部汇报报建议全院会会诊，根据不不同情况妥善善处理，保证证会诊质量。。门诊会诊：（1）由首诊科室室医师在门诊诊病历上写明明本科情况和和处理意见，，提出申请会会诊的科室；；由病人持门门诊病历直接接前往被邀请请科室会诊，，会诊医师应应将会论意见见详细记录在在门诊病历上上，并签全名名。（2）病人到相应应门诊科室会会诊时，叫号号护士应予优优先安排，病病人不必重复复挂号。（3）如病情特殊殊或危重病人人无法行动时时，首诊科室室可用电话通通知，应邀会会诊科室应立立即派人前往往会诊，不得得推诿院外会诊：外出会诊：会诊要求（1）申请会会诊科室应严严格掌握会诊诊指征。（2）对住院院病人入院三三日内诊断不不明确或治疗疗效果差的病病人应组织科科内会诊；对对住院病人入入院3日以上，5日以内诊断不不明确或治疗疗效果差的病病人应组织科科间会诊；对对住院病人入入院5日以上，7日以内诊断不不明确或治疗疗效果差的病病人应组织全全院会诊；对对7日仍不能明确确诊断或全院院会诊没有解解决问题的病病人应要求院院外会诊或转转院治疗。（3）对门诊诊病人经2次就诊仍诊断断不明或治疗疗效果差的，，在第3次就诊时应组组织门诊会诊诊；（4）对疑难难病例、危重重病人、特殊殊病人、自己己要求会诊的的病人应及时时组织会诊。。会诊要求（5）对病情情突然变化的的病人，有医医疗纠纷苗头头的病人，可可能导致医疗疗事故的病例例要组织急诊诊会诊。（6）术前诊诊断不清，医医院新开展的的手术术前必必须会诊。（7）切实提提高会诊质量量，做好会诊诊前的充分准准备。会诊医医师应认真做做好会诊记录录，提出明确确的会诊意见见和具体的处处理方案，如如遇疑难复杂杂病例不能处处理时，会诊诊医师必须立立即请示上级级医师或科主主任协助会诊诊，以免延误误病情。（8）任何科科室或个人不不得以任何理理由或借口拒拒绝按正常途途径邀请的各各种会诊要求求。（9）各级会会诊医师应遵遵循首诊医师师负责制。分级会诊的规规定（1）会诊级级别：将各种种类型的会诊诊分为三个级级别，即一级级会诊、二级级会诊、三级级会诊。医师师在填写会诊诊申请单时必必须在会诊单单上方注明会会诊级别。（2）分级会会诊的指征：：一级会诊：指指病情复杂和和特殊、危重重疑难病例，，涉及多专业业学科的跨科科疾病，大型型手术和高难难度复杂手术术等的会诊，，决定转科治治疗的病人。。一级会诊必必须要申请科科室主任同意意并签字。二级会诊：指指本科室专业业不能处理合合并有其他专专业疾病的一一般病人和急急诊病人，需需要他科指导导和协助时的的会诊（如术术前检查发现现心电图轻度度异常或肺功功能轻度损害害等）。二级级会诊可由主主治医师、二二线值班医师师同意并签字字。三级会诊：指指轻病人涉及及其他专业或或专科检查的的普通会诊（（如阑尾炎病病人做妇检，，内科请外科科换药等）。。三级会诊由由主治医师同同意并签字。。5.危重病人人抢救制度（1）对危重患者者，应做到详详细询问病史史，准确掌握握体征，密切切观察病情变变化，及时进进行抢救。（2）抢救工作应应由值班医师师、护士长负负责组织和指指挥，并将病病情及时报告告上级医师，，科主任或主主任医师应亲亲自到场指导导和协助抢救救，遇有疑难难问题，及时时邀请会诊，，对重大抢救救或特殊情况况（如查无姓姓名、地址者者，无经济来来源者）须立立即报告医务务科和主管院院长。（3）凡属危重抢抢救病人，主主管医师应填填写病重（危危）通知单，，一式二份，，交家属一份份，病历保留留一份。在抢抢救过程中，，应按规定作作好各项抢救救记录，若因因抢救来不及及记录时，须须在抢救结束束后6小时内补记。。（4）各科应有抢抢救室，抢救救车及抢救器器械专人保管管，作好急救救、抢救药品品、器械的准准备工作，随随时检查、随随时补充。药药剂科、器械械科、总务科科和各科室应应保证药品、、器械的正常常供应，便于于工作。（5）抢救时，当当班医护人员员要及时到位位，按照各种种疾病的抢救救程序进行工工作。护士在在医生未到以以前，应根据据病情，及时时做好各种抢抢救措施的准准备，如吸氧氧、吸痰、人人工呼吸、建建立静脉通道道等。护士在在执行医生的的口头医嘱时时，应复述一一遍，认真、、仔细核对抢抢救药品的药药名、剂量，，抢救时所用用药品的空瓶瓶，经二人核核对后方可弃弃去。危重病病人就地抢救救，病情稳定定后，方可移移动。（6）抢救时，非非抢救人员及及病人家属一一律不得进入入抢救室或抢抢救现场，以以保持环境安安静，忙而不不乱。抢救完完毕，整理抢抢救现场，清清洗抢救器械械，按常规分分别消毒以便便备用，清点点抢救药品，，及时补足，，抢救物品合合格率要达到到100%。（7）若遇特殊情情况超出一科科范围或本科科力量不足时时，科室之间间应支援配合合，必要时医医院成立临时时抢救组织，，加强抢救工工作。（8）各有关科室室遇有危重病病人的检查、、治疗、取药药、住院等均均应及时处理理，不得过分分强调手续，，以免延误抢抢救。不得因因抢救而忽视视正规操作和和传染病人的的消毒隔离以以免造成事故故和交叉感染染。（9）凡遇有重大大灾害、事故故抢救，接到到病人或省、、市卫生厅（（局）的呼叫叫时，应服从从医院统一组组织，立即准准备，随叫随随到。若把病病人接运回院院抢救，本专专业无法加床床时，找到其其他专业借床床，必须无条条件服从。总总值班有权协协调处理，如如被借床科室室有空床而拒拒绝不借，一一切责任由该该科室负责。。6.手手术术分分级级管管理理制制度度住院院医医师师：：取取得得执执业业医医师师资资格格后后的的医医师师主治治医医师师：：取取得得主主治治医医师师资资格格后后的的医医师师正副副主主任任医医师师：：取取得得相相应应资资格格后后的的医医师师（1））医师师分级级四级手术三级手术二级手术一级手术（2））手手术术分分级级管管理理制制度度手术术根根据据复复杂杂程程度度分分为为一级级手手术术：：技技术术难难度度较较低低、、手手术术过过程程简简单单、、风风险险度度较较小小的的普普通通常常见见的的基基本本手手术术。。二级级手手术术：：技技术术难难度度一一般般、、手手术术过过程程不不复复杂杂、、风风险险度度中中等等的的手手术术。。三级级手手术术：：技技术术难难度度较较大大、、手手术术过过程程较较复复杂杂、、风风险险度度较较大大的的、、疑疑难难重重症症大大手手术术。。四级级手手术术：：技技术术难难度度大大、、手手术术过过程程复复杂杂、、风风险险度度大大的的手手术术，，可可能能引引起起司司法法纠纠纷纷的的、、重重大大疑疑难难手手术术，，新新开开展展的的重重大大手手术术、、残残废废性性手手术术、、科科研研项项目目。。手术术批批准准权权限限决定定手手术术治治疗疗方方式式、、参参加加人人员员及及具具体体分分工工：：一、、二二、、三三级级择择期期手手术术由由科科主主任任批批准准急诊诊手手术术由由二二线线值值班班医医师师批批准准，，三三级级及及以以上上须须科科主主任任批批准准。。四级手术术由医务务科及主主管院长长批准。。二级以上上手术须须术前讨讨论，四四级以上上手术，，须科内内讨论，科主任签签字后报报医务部部和分管管院长审审批，由由副主任任医师以以上人员员签发手手术通知知单。此此外，在在急诊或或紧急情情况下，，为抢救救病员生生命，经经治医师师应当机机立断，，争分夺夺秒积极极抢救，，并及时时向上级级医师和和总值班班汇报，，不得延延误抢救救时机。。各级医师师开展规规定范围围外手术术由所在在科室根根据其实实际工作作能力和和水平测测定后报报医务部部审核，，批准后后方可执执行。对连续两两年发生生两起以以上（含含两起））医疗纠纠纷、差差错的医医师，经经医务部部审查，，分管院院领导审审批，由由医务部部正式通通知当事事医师手手术级别别降一级级使用，，直至取取消手术术资格。。重新恢恢复手术术级别，，须经个个人申请请、科室室同意、、医务部部审查、、分管院院领导审审批后执执行。发发生医疗疗事故的的按有关关规定执执行。若遇紧急急特殊情情况，医医师超范范围开展展与职、、级不相相称的手手术，需需请示科科主任批批准后进进行，并并报总值值班备案案。术后后24小时内补补办书面面手续。。各科室根根据本科科实际情情况制定定本专业业手术具具体分级级标准，，并确定定各级手手术人员员，经医医务部组组织专家家讨论审审批后执执行。7.术前前病例讨讨论制度度（1）术前讨讨论会议议一般由由科主任任医师或或副主任任医师以以上人员员主持，，科内有有关医师师参加。。（2）凡中级级以上手手术（即即二级以以上手术术）和新新开展的的手术，，都需认认真进行行术前讨讨论和周周密准备备，必要要时邀请请麻醉科科及有关关人员参参加。（3）讨论时时由经治治医师报报告病例例（包括括一切检检查资料料），提提出诊断断与鉴别别诊断、、手术指指征及术术前准备备情况，，然后由由分管主主治医师师补充。。（4）术前提提出手术术方案，，预计术术中可能能出现的的意外及及其并发发症，以以及相应应的预防防措施和和应急处处理预案案。（5）讨论时时应充分分发表意意见，全全面分析析，任何何意见均均应有充充分的理理论根据据，最后后尽可能能达到意意见统一一，并作作出明确确结论。。（6）术前讨讨论意见见及结论论应及时时记入病病历。8.死亡病例例讨论制制度(1)病人死死亡后，，必须在在死亡后一一周内进行死亡亡病例讨讨论。(2)涉及纠纠纷和刑刑事案件件的死亡亡病例必须在6小时内完成死亡亡病例讨讨论。(3)参加死死亡病例例讨论的的人员由由科室负负责人根根据情况况决定。。(4)死亡病病例讨论论程序：：A讨论前前经治医医师必须须完成死死亡记录录。B讨论时时经治医医师汇报报病情摘摘要、治治疗经过过、死死亡原原因。C讨论内内容应包包括：①①诊断；；②治疗疗；③死死亡原因因；④应应吸取的的经验教教训。死亡讨论论记录：：（1）各科建建立专用用死亡讨讨论记录录本，在在进行死死亡病例例讨论时时，指定定人员在在死亡讨讨论记录录本上按按要求进进行记录录。（2）死亡讨讨论记录录本应指指定专人人保管，，未经主主管院长长或医务务部同意意，科室室外任何何人员不不得查阅阅或摘录录。（3）经治医医师根据据讨论发发言内容容进行综综合整理理，经科科主任或或主持人人审阅签签字后，，附在病病历上。。9.查对制度度临床各科科室：(1)开医嘱嘱、处方方或进行行治疗时时，应查查对病员员姓名、、性别、、住院号号（门诊诊号）。。(2)执行医医嘱时要要进行“三查八八对一注注意”：操作前前查、操操作中查查、操作作后查。。对床号号、姓名名和服用用药的药药名、剂剂量、效效期、浓浓度、时时间、用用法。并注意用用药后的的反应。(3)清点药药品时和和使用药药品前，，要检查查质量、、标签、、失效期期和批号号，如不不符合要要求，不不得使用用。(4)给药前前要注意意询问有有无过敏敏史；使使用毒、、麻、限限剧药时时要经过过反复核核对；静静脉给药药时要注注意有无无变质，，瓶口有有无松动动、裂缝缝；给多多种药物物时，要要注意配配伍禁忌忌。(5)查对时时如发现现不是在在本院药药剂科配配方发放放的药品品应拒绝绝执行，，外购药药品不得得在本院院门诊及及病房使使用。(6)输血前前，需经经两人查对，无无误后方方可输入入，输血血时须注注意观察察保证安安全。9.查对制度度输血科（（血库））血型鉴定定和交叉叉配血试试验，两两人工作作时要““双查双双签”，，一人工工作时应应重复一一次。发血时应应与取血血人共同同查对科科别、床床号、姓姓名、血血型、交交叉配血血试验、、血瓶号号、采血血日期、、血液质质量。手术室药房理疗科供应室等等10.病历历书写写基本本规范范与管管理制制度中医病病历书书写规规范（（2010版）详细课课件见见OA系统公公告通通知11.医师值值班与与交接接班制制度（1）医院院在非非办公公时间间及节节假日日，各各科须须设有有值班班医师师，科科室必必须设设立一一线值值班（（住院院医师师）和和二线线值班班（主主治医医师或或主任任、副副主任任医师师）。。值班班医师师应严严格坚坚守工工作岗岗位。。（2）当日日值班班医师师为24小时值值班负负责制制，接受受各级级医师师交办办的医医疗工工作。。交接接班时时，应应巡视视病室室，了了解危危重病病员情情况，，并作作好床床前交交接。。（3）各科科室医医师在在下班班前应应将危危重病病员的的病情情和处处理事事项记记入交交班本本，并并作好好交班班工作作。值值班医医师对对重危危病员员应作作好病病程记记录和和医疗疗措施施记录录，并并扼要要记入入医生生交接接班本本。（4）值班班医师师负责责各项项临时时性医医疗工工作和和病员员临时时情况况的处处理，，对急急诊入入院病病员及及时完完成病病历，，给予予必要要的医医疗处处理。。（5）值班班医师师遇有有疑难难问题题时，，应请示主治医医师或或上级级医师师处理理。（6）一线线值班班医师师在值值班期期间24小时不得擅擅自离离开病房，，护理理人员员邀请请时应应立即即前往往视诊诊，二二线值值班医医师不不得离离开医医院，，如有有事离离开病病房时时必须须向一一线值值班医医师说说明去去向。。（7）值班班医师师一般般不脱脱离日日常工工作，，如因因抢救救病员员不能能休息息时，，应根根据情情况给给予适适当补补休。。（8）每日日晨，，值班班医师师将病病员情情况向向主治治医师师或主主任（（副主主任））医师师报告告，并并向经经治医医师交交代危危重病病员情情况及及尚待待处理理的工工作。。（9）节假假日期期间，，各科科室主主任必必须每每日参参加晨晨查房房工作作，了了解新新入院院及危危重病病员情情况，，解决决科室室医疗疗中存存在的的疑难难问题题，亲亲自参参加科科室危危重病病员的的抢救救及大大的手手术。。12.临床床用血血审核核制度度（1））血液液资源源必须须加以以保护护，合合理应应用，，避免免浪费费，杜杜绝不不必要要的输输血，，提倡倡成分分输血血。（2）临床床医师师和输输血医医技人人员应应严格格掌握握输血血适应应证，，正确确应用用成熟熟的临临床输输血技技术和和血液液保护护技术术，包包括成成分输输血和和自体体输血血等。。（3）输血血科负负责临临床用用血的的技术术指导导和技技术实实施，，确保保贮血血、配配血和和其他他科学学、合合理用用血措措施的的执行行。（4）输血血申请请应由由经治治医师师逐项项填写写《临床输输血申申请单单》，由主主治医医师核核准签签字，，连同同受血血者血血样于于预定定输血血日期期前送送交输输血科科备血血。（5）如果果因病病情需需要，，输血血量一一次超超过1600毫升时时要履履行报报批手手续，，经治治医师师必须须填写写《临床输输血审审批单单（超超过1600毫升以以上））》，并经经科主主任签签名同同意后后，报报医务务部批批准，，审批批单必必须由由输血血科留留存备备案。。（6）决定定输血血治疗疗前，，经治治医师师应向向患者者或其其家属属说明明输同同种异异体血血的不不良反反应和和经血血传播播疾病病的可可能性性，征征得患患者或或家属属的同同意，，并在在《输血治治疗同同意书书》上签字字。《输血治治疗同同意书书》入病历历。无无家属属签字字的无无自主主意识识患者者的紧紧急输输血，，应报报医务务部或或分管管院长长同意意备案案并记记入病病历。。危重重抢救救患者者紧急急情况况下需需要用用血时时，行行政上上班时时间内内报医医务部部审批批，行行政上上班时时间外外报总总值班班，必必须由由当班班医生生及医医务科科工作作人员员或总总值班班签名名，医医务科科或总总值班班备案案。（5）如果果因病病情需需要，，输血血量一一次超超过1600毫升时时要履履行报报批手手续，，经治治医师师必须须填写写《临床输输血审审批单单（超超过1600毫升以以上））》，并经经科主主任签签名同同意后后，报报医务务部批批准，，审批批单必必须由由输血血科留留存备备案。。（6）决定输血血治疗前，，经治医师师应向患者者或其家属属说明输同同种异体血血的不良反反应和经血血传播疾病病的可能性性，征得患患者或家属属的同意，，并在《输血治疗同同意书》上签字。《输血治疗同同意书》入病历。无无家属签字字的无自主主意识患者者的紧急输输血，应报报医务部或或分管院长长同意备案案并记入病病历。危重重抢救患者者紧急情况况下需要用用血时，行行政上班时时间内报医医务部审批批，行政上上班时间外外报总值班班，必须由由当班医生生及医务科科工作人员员或总值班班签名，医医务科或总总值班备案案。13.医疗疗机构病历历管理规定定国家卫生计计生委、国国家中医药药管理局下下发《医疗疗机构病历历管理规定定》国卫医医发[2013]31号文件件详细内容见见（OA公公告通知））14.手术术安全核查查制度（1）手术安全全核查是由由具有执业业资质的手手术医师、、麻醉医师师和手术室室护士三方方（以下简简称三方）），分别在在麻醉实施施前、手术术开始前和和患者离开开手术室前前，共同对对患者身份份和手术部部位等内容容进行核查查的工作。。（2）本制度适适用于各级级各类手术术，其他有有创操作可可参照执行行。（3）手术患者者均应配戴戴标示有患患者身份识识别信息的的标识以便便核查。（4）手术安全全核查由手手术医师或或麻醉医师师主持，三三方共同执执行并逐项项填写《手术安全核核查表》。（5）实施施手术安全全核查的内内容及流程程A麻醉醉实施前：：三方按《手术安全核核查表》依次核对患患者身份（（姓名、性性别、年龄龄、病案号号）、手术术方式、知知情同意情情况、手术术部位与标标识、麻醉醉安全检查查、皮肤是是否完整、、术野皮肤肤准备、静静脉通道建建立情况、、患者过敏敏史、抗菌菌药物皮试试结果、术术前备血情情况、假体体、体内植植入物、影影像学资料料等内容。。B手术术开始前：：三方共同同核查患者者身份（姓姓名、性别别、年龄））、手术方方式、手术术部位与标标识，并确确认风险预预警等内容容。手术物物品准备情情况的核查查由手术室室护士执行行并向手术术医师和麻麻醉医师报报告。C患者者离开手术术室前：三三方共同核核查患者身身份（姓名名、性别、、年龄）、、实际手术术方式，术术中用药、、输血的核核查，清点点手术用物物，确认手手术标本，，检查皮肤肤完整性、、动静脉通通路、引流流管，确认认患者去向向等内容。。D三方方确认后分分别在《手术安全核核查表》上签名。(6)手术安全全核查必须须按照上述述步骤依次次进行，每每一步核查查无误后方方可进行下下一步操作作，不得提提前填写表表格。(7)术中用药药、输血的的核查：由由麻醉医师师或手术医医师根据情情况需要下下达医嘱并并做好相应应记录，由由手术室护护士与麻醉醉医师共同同核查。(8)住院患者者《手术安全核核查表》应归入病历历中保管，，非住院患患者《手术安全核核查表》由手术室负负责保存一一年。(9)手术科室室、麻醉科科与手术室室的负责人人是本科室室实施手术术安全核查查制度的第第一责任人人。(10)医疗机构构相关职能能部门应加加强对本机机构手术安安全核查制制度实施情情况的监督督与管理，，提出持续续改进的措措施并加以以落实。15.危急急值报告制制度危急值的概概念：“危急值””是指表明明患者可能能正处于生生命危险边边缘状态的的某检验（（检查）结结果值。接获非书面危急值报告接获者做正确记录患者识别信息检查结果报告者姓名报告者电话向报告者复述确认无误提供给医师医师处置、下达医嘱护士执行医嘱危急值报告告处理流程程图住院患者病病情评估管管理制度评估重点范范围：新入住院患患者评估手术前评估估麻醉评估危重病人评评估住院患者再再评估（包包括手术后后评估、出出院前评估估）评估人员资资质：主治医师（（二线）以以上职称人人员必要时可申申请院内会会诊对患者者病情进行行综合性评评估。住院患者病病情评估管管理制度评估时限：：普通患者病病情综合评评估应在住住院24小时内完成成急诊患者在在2小时内完成成ICU患者应在30分钟内完成成评估内容：：包括患者一一般情况描描述疾病危险度度（除此次次就诊疾病病外，还应应涉及基础础病、伴发发病等其他他危险影响响因素）诊疗方案的的确定依据据和预后（（包括手术术适应症、、手术指征征的判断依依据及手术术预后）等等要求做出正正确、科学学的评估住院患者病病情评估管管理制度病情评估记记录在首次次上级医师师查房录中中进行书写写-------新入住院患患者评估对于病情变变化患者应应在诊疗方方案调整前前进行病情情评估，在在当日病程程记录中进进行书写对于危重病病人，应随随时根据患患者病情变变化及时进进行病情评评估，在当当日病程记记录中进行行书写麻醉科手术术室实行手手术风险评评估制度对手术科室室的病人进进行手术风风险评估，，要求手术术