医疗质量与医疗安全管理

医疗质量与医疗安全管理

——医疗纠纷防范与处理刘鑫中国政法大学2007年医疗质量管理年活动活动主题活动指导思想活动范围工作目标和重点要求主题以病人为中心，提高医疗服务质量指导思想坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，把维护群众利益，保证医疗质量和医疗安全，构建和谐医患关系，优化执业环境作为主要内容。针对医院管理和发展中存在的问题，落实院长责任，提高医疗质量，降低医药费用，改进服务作风。通过深入开展医院管理年活动，逐步建立科学、规范的公立医院管理制度，促进社会主义和谐社会建设。活动范围2007年医院管理年活动范围为全国各级各类医院，重点是公立医院。工作目标和重点要求6项目标和39项重点要求2005年的管理方案与2007年管理方案区别（见表）工作目标提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性。12改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。3提高服务意识，改善服务态度，转变服务作风，注重诚信服务，增进医患沟通，优化医疗执业环境，构建和谐的医患关系。5工作目标加强财务管理，规范收支管理，完善分配办法，控制医药费用。5严格医药费用管理，杜绝不合理收费。6加强思想道德教育，树立社会主义荣辱观，加强医院文化建设，推进精神文明建设，纠正损害群众利益的不正之风。8重点要求共39项详见word文件链接“2007年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案”《条例》实施中难点问题什么是医疗事故医疗事故抗辩事由医疗侵权诉讼二元化医疗事故技术鉴定机制医疗事故赔偿项目计算条例实施面临的危机什么是医医疗事故故是指医疗疗机构及及其医务务人员在在医疗活活动中，，违反医医疗卫生生管理法法律、行行政法规规、部门门规章和和诊疗护护理规范范、常规规，过失失造成患患者人身身损害的的事故。。主体、客客体、主主观方面面、客观观方面新旧概念念比较（（链接）医疗事故故抗辩事事由在紧急情况下下为抢救垂危危患者生命而而采取紧急医医学措施造成成不良后果的的；在医疗活动中中由于患者病病情异常或者者患者体质特特殊而发生医医疗意外的；；在现有医学科科学技术条件件下，发生无无法预料或者者不能防范的的不良后果的的；无过错输血感感染造成不良良后果的；因患方原因延延误诊疗导致致不良后果的的；因不可抗力造造成不良后果果的。医疗侵权诉讼讼二元化缘自最高人民民法院的司法法解释二元化案由医疗事故侵权权诉讼医疗事故意外外的原因引起起的医疗侵权权诉讼最高人民法院院司法解释解解读最高人民法院院的通知条例施行后发发生的医疗事事故引起的医医疗赔偿纠纷纷，诉到法院院的，参照条条例的有关规规定办理；因因医疗事故以以外的原因引引起的其他医医疗赔偿纠纷纷，适用民法法通则的规定定。医疗事故司法法鉴定的，交交由条例所规规定的医学会会组织鉴定。。因医疗事故故以外的原因因引起的其他他医疗赔偿纠纠纷需要进行行司法鉴定的的，按照《人人民法院对外外委托司法鉴鉴定管理规定定》组织鉴定定。因医疗事故引引起的医疗赔赔偿纠纷民事事案件，在确确定医疗事故故赔偿责任时时，参照条例例第49条、、第50条、、第51条和和第52条的的规定办理。。医疗事故技术术鉴定机制二元化的鉴定定危机鉴定中存在的的问题鉴定体制存在在的问题鉴定专家存在在的问题鉴定工作管理理办公室存在在的问题鉴定的实质鉴定专家针对对医疗机构的的病历做出的的分析报告医疗事故赔偿偿项目计算二元化的赔偿偿项目计算条例赔偿项目目及计算与民民法通则赔偿偿项目及计算算比较链接word文件条例实施面临临的危机《条例》正在在被边缘化，，目前司法审审判活动中，，很多法院、、法官都没有有依据《条例例》裁判。《条例》所确确定的医疗事事故制度正在在遭受医疗机机构、医务人人员的质疑医疗纠纷防范范策略依法行医，规规范医疗行为为提高医疗服务务质量医疗告知的实实施病历规范书写写与管理依法行医，规规范医疗行为为，提高医疗疗服务质量依法行医关于抢救“三三无”但重危危患者的案例例贯彻、落实《《执业医师法法》的有关规规定尤其执业业规则一章。。医师的执业义义务－对急危危患者，医师师应当采取紧紧急措施进行行诊治；不得得拒绝急救处处置。《道道路路交交通通安安全全法法》》第第75条条依法法行行医医，，规规范范医医疗疗行行为为，，提提高高医医疗疗服服务务质质量量医疗疗执执业业资资格格第14条条医医师师经经注注册册后后，，可可以以在在医医疗疗、、预预防防、、保保健健机机构构中中按按照照注注册册的的执执业业地地点点、、执执业业类类别别、、执执业业范范围围执执业业，，从从事事相相应应的的医医疗疗、、预预防防、、保保健健业业务务。。未未经经医医师师注注册册取取得得执执业业证证书书，，不不得得从从事事医医师师执执业业活活动动。。依法法行行医医，，规规范范医医疗疗行行为为，，提提高高医医疗疗服服务务质质量量外出出会会诊诊《医医师师外外出出会会诊诊暂暂行行规规定定》》医师师走走穴穴将将增增加加邀邀请请医医院院和和走走穴穴医医师师的的风风险险责责任任链接接““医医师师外外出出会会诊诊注注意意事事项项””依法法行行医医，，规规范范医医疗疗行行为为，，提提高高医医疗疗服服务务质质量量处方方书书写写《处处方方管管理理办办法法》》12项项处处方方书书写写规规则则及及其其他他相相关关规规定定连接接““处处方方书书写写－－临临床床医医师师应应知知应应会会””依法法行行医医，，规规范范医医疗疗行行为为，，提提高高医医疗疗服服务务质质量量实施施医医疗疗质质量量管管理理宣传传、、讲讲解解医医疗疗技技术术操操作作规规程程汇编编““医医疗疗技技术术操操作作规规程程””手手册册建立立医医疗疗质质量量管管理理团团队队实施施现现代代医医院院医医疗疗质质量量管管理理战战略略医疗疗告告知知的的实实施施基本本法法律律问问题题（（1））知情情同同意意书书的的法法律律依依据据《医医院院工工作作制制度度》》《医医疗疗机机构构管管理理条条例例》》第第33条条《执执业业医医师师法法》》《医医疗疗事事故故处处理理条条例例》》《病历书书写基本本规范》》知情同意意的含义义医师的义义务－患患者的权权利基本法律律问题（（2）知情同意意书的性性质授权实施施手术医师向患患方充分分病情交交待患者及其其家属在在充分知知情的前前提下自自愿作出出选择知情同意意书三要要素告知·知知情·同同意基本法律律问题（（3）知情同意意书的法法律意义义医疗风险险转移的的前提，，充分履履行告知知义务是是医疗风风险发生生转移的的前提和和条件，，没有履履行医疗疗告知就就不可能能发生医医疗风险险转移，，只能由由医方承承当相应应的责任任。医疗风险险转移的的三种方方式：提提高医疗疗质量、、设立社社会保险险、医疗疗告知方方式基本法律律问题（（4）知情同意意书是否否具有法法律效力力《合同法法》第53条：：合同中中的下列列免责条条款无效效：(1)造成成对方人人身伤害害；(2)因故故意或者者重大过过失造成成对方财财产损失失的。是否有效效不能一一概而论论上述的3方面的的内容有有效人身健康康损害免免责无效效医疗告知知缺陷引引发的诉诉讼侵犯患者者知情同同意权成成为新的的诉讼形形式肾脏移植植缺手术术同意书书的案例例尸体解剖剖前知情情同意手手续有缺缺陷的案案例缺手术记记录文件件的案例例体检不尽尽告知义义务的案案例医疗告知知实施（（1）告知的范范围全程告知知门诊大厅厅公示文文件接诊说明明出院、转转院病情情介绍文文件用药告知知（普通通、特殊殊）药物治疗疗的告知知药物使用用中存在在的严重重并发症症多种药物物选择的的权利医疗告知知实施（（2）告知的范范围（续续）一般检查查与特殊殊检查告告知通病———检查手手段的局局限性不不注意告告知实验性诊诊疗费用治疗超出出押金，，尤其是是治疗前前景难以以预测的的患者昂贵药品品、昂贵贵检查公费、医医保范围围之外的的自费药药医疗告知知实施（（3）告知的方方式公示、口口头、书书面头告知注注意事项项缺陷：难难以获得得证据，，诉讼中中被动必要时口口头告知知可转变变成书面面告知必要时对对口头告告知予以以书面固固定门诊病历历记载住院病历历中的病病程记录录、护理理记录予予以记载载手术同意意书注意意事项紧急情况况下不受受告知程程序和告告知方式式的限制制《条例》》第33条第1项规定定《民法》》－紧急急避险扩大手术术范围，，改变手手术方式式，补签签手术同意意书内容容更改有有时间限限制，以以患方签签字为界界，并且且签字时时要确认认更改的的内容患者及其其家属为为签字人人无效签字字的处理理：代理理问题无（限制制）民事事行为能能力人不不得签字字或者代代替别人人签字手术同意意书存在在问题(1)知情同意意书被盗盗、被隐隐匿或者者丢失知情同意意书系拷拷贝打印印，出现现不应有有的拷贝贝错误知情同意意书千篇篇一律，，没有针针对病人人病情进进行补充充和更新新相关内内容知情同意书书保罗万象象，囊括几几乎所有危危及患者生生命健康的的可能性随意修改、、添加知情情同意书中中的内容和和项目手术同意书书存在问题题(2)知情同意书书没有患者者或其家属属签字知情同意书书使用专业业术语或者者英文缩写写知情同意书书口气生硬硬，完全系系命令口气气知情同意书书缺漏重要要的项目或或者内容知情同意书书字迹潦草草，难以辨辨认手术同意公公证问题两种不良现现象：患方方不承认，，医方不认认真部分公证费用记入医医疗成本医疗告知实实施注意事事项知情同意书书推荐范本本的说明根据本地、、本医院的的具体情况况修订最佳注意义义务与结果果回避义务务“免责同意意”条款是是为了避免免医疗纠纷纷告知要结合合当地公民民文化素质质水平病历规范书书写与管理理提高医院人人员对待病病历的法律律意识（1）当今影响医医疗纠纷防防范与处理理的两大因因素鉴定医院不能作作用，不能能控制病历医务人员及及医院掌握握主动权不主张医院院完善病历历提高医院人人员对待病病历的法律律意识（2）病历的功能能在扩展刑事或者民民事伤害案案件中的证证据商业保险理理赔的根据据医保付费凭凭据医疗鉴定依依据医疗损害赔赔偿诉讼医医方举证的的重要证据据提高医院人人员对待病病历的法律律意识（3）病单纯为医医院医教研研服务的时时代已经结结束，而在在处理医疗疗纠纷时的的原始证据据作用及在在医保医疗疗付费时的的凭据作用用日显突出出。因此对对病历书写写质量的要要求不再只只是医院加加强医疗质质量进行内内部监督管管理的需要要，更关键键的是病历历质量将面面对的是来来自广大患患者及社会会的挑剔以以及法律的的约束。因此，医务务人员必须须要重新审审视病历的的功能、作作用和社会会价值，树树立法律观观念，从法法律的高度度来看待，，将其作为为证据来对对待。医疗机构如如何实施““举证倒置置”提供病历和和相关医疗疗材料注意其他医医疗材料：：检查、护护理记录等等提供相关法法规、文献献资料文献的权威威性在此基础上上医疗机构构应该撰写写一份论证证有关问题题的综合报报告要求：简明明扼要，提提纲缬领，，有层次标标题举证不能与与败诉医疗机构举举证不能的的几种情况况病历丢失病历被证明明为伪造病历内容有有缺陷医疗行为本本身有问题题对方获得胜胜诉最稳妥妥的办法就就是让医疗疗机构举证证时出现第第1、2种种情况病历检查资料剩余药品及及其包装输液、注射射等器具医师的陈述述证人证言录像资料医疗机构可可能具有的的证据病历的证据据价值书证的证明明力一般大大于其他物物证病历属于书书证病历是医护护人员依医医疗职务行行为形成的的特殊文件件《关于民事事诉讼证据据的若干规规定》第77条第1项：国家家机关、社社会团体依依职权制作作的公文书书证的证明明力一般大大于其他书书证病历真伪判判断《规定》第第70条：：一方当事事人提出的的下列证据据，对方当当事人提出出异议但没没有足够可可以反驳的的相反证据据，法院应应当确认其其证明力：：书证原件件及核对无无误的复制制件。加强病历的的管理（1）医院领导在在病案管理理上要转变变观念医院在病案案管理上要要采取的4个措施护士站的病病历应该加加强防盗措措施重视病案室室的负责人人任命病历阅读人人受到限制制专人传送病病历加强病历的的管理（2）病历复注意意事项申请人申请人提交交的法定文文件和证件件复印的内容容主观部分不不能复印，，只复印客客观部分复印后核对对并盖章注意要盖骑骑缝章依法收费医疗纠纷的的处理依照法定程程序处理发生医疗纠纠纷后的应应对处理机制（（见另一课课件）调解诉讼医疗纠纷的的调解处理理医疗纠纷的的非诉讼解解决机制非诉讼解决决纠纷的方方式和解,调解解,仲裁我国现行调调解制度双方和解解行政机关关主持下下的调解解人民调解解委员会会主持下下的调解解司法调解解双方和解解（1））概念“私了””、“和和解”。。双方当当事人意意思自治治的表现现。但其其前提是是不得违违反法律律规定，，不得侵侵害他人人的合法法权益和和社会公公共利益益。绝大大部分医医疗纠纷纷通过该该方式得得到了解解决，但但应注意意拒绝患患者或家家属的不不合理要要求。双方和解解（2））法律性质质协商解决决是私法法自治原原则的具具体体现现。民事事主体可可以在符符合法律律规定的的范围内内自由处处分自己己的民事事权利，，因此医医患双方方当事人人可以在在法律允允许的范范围内对对医疗事事故的赔赔偿责任任的争议议通过自自行协商商的方式式加以解解决。双方和解解（3））协商解决决的基本本原则诚实信用用原则：：民法中中的“帝帝王条款款”，指指民事主主体在民民事活动动过程中中应诚实实守信，，以善意意的方式式履行义义务，不不得滥用用权利规规避法律律规定或或合同约约定的义义务。在在达成协协议后，，应当守守信用，，自觉履履行协商商约定的的义务。。双方和解解（4））协商解决决的基本本原则双方当事事人自愿愿原则：：协商是是建立在在双方当当事人完完全自愿愿的基础础之上，，任何一一方或第第三方不不得强迫迫另一方方接受协协商解决决方式。。在协商商过程中中不存在在欺诈、、胁迫或或乘人之之危，不不存在重重大误解解或显失失公平，，否则协协议无效效。采用法定定形式：：制作协协议书，，见证。。双方和解解（5））对《条例例》第47条的的评述要求在协协议书上上载明：：基本情情况、事事故原因因、共同同认定的的事故等等级、协协商解决决的赔偿偿数额、、双方签签字按照第47条的的规定，，是否事事故是签签署协议议的关键键，因此此，必须须在进行行鉴定之之后才能能签署协协议。显显然不符符大多数数的合实实际调解解情况。。双方和解解（6））对《条例例》第47条的的评述（（续）双方是否否有权确确定事故故等级？？如果已经经进行鉴鉴定，且且确定是是事故，，可以按按照该条条办理如果没有有进行鉴鉴定，又又需要调调解的，，则按照照下面的的办法进进行（““人民调调解”阐阐述）双方和解解（7））和解协议议的规范范书写格式式、用词词应注意意规范，，一次性性解决。。建议条条款：““自本协协议生效效之日起起，双方方因某某某医疗一一事产生生的争议议即告终终结，任任何一方方不得再再以任何何理由和和任何方方式向对对方主张张权利，，包括但但不限于于投诉、、提起诉诉讼等””。双方和解解（8））和解协议议的法律律效力符合法律律规定的的协议书书，双方方当事人人应当自自觉履行行对人民法法院审理理案件不不具有约约束力不能产生生剥夺或或者限制制一方当当事人诉诉权的法法律效力力和解协议议书参考考文本和解协议议书甲方：北北京×××医院乙方：（（患者或或其家属属）鉴于患者者李×××曾于2003年月月日日至2003年年月月日日在甲方方处住院院治疗，，甲、乙乙双方因因患者医医疗问题题发生争争议，但但均愿通通过协商商解决；；故，甲甲、乙双双方本着着平等、、自愿、、诚实信信用的原原则，根根据《医医疗事故故处理条条例》及及相关法法律法规规，经充充分协商商，达成成本协议议如下，，共同遵遵照执行行。第一条本本协议议相关数数据如下下：北京市2002年度职职工平均均工资：：元元。。北京市2002年度城城镇居民民平均生生活费：：元元。。北京市城城镇居民民最低生生活保障障金：元元。第二条补补偿项项目及计计算方法法甲方同意意向乙方方补偿下下述款项项：（分分项列举举，略））第三条甲甲方同同意于本本协议生生效后日日内向乙乙方一次次性（或或分期））支付本本协议第第二条规规定的款款项。第四条在在甲方方依本协协议约定定支付全全部款项项后，甲甲、乙双双方因患患者医疗疗问题引引起的所所有争议议即告终终结，乙乙方不得得再以任任何理由由和任何何方式向向甲方主主张权利利，否则则乙方应应无条件件返还甲甲方已支支付的全全部款项项，且不不得以本本协议作作为其主主张权利利的依据据。第五条本本协议议一式两两份，甲甲、乙双双方各执执一份，，自双方方授权代代表签字字盖章（（并公证证）之日日起生效效。甲方：北北京×××医院乙乙方：：代表：日期：日日期：：特别说明明：本协协议文本本由北京京陈志华华律师事事务所制制作，仅仅供参考考双方和解解（10）注意事项项尽量不要要在单方方面与患患者达成成的协议议上认定定是“事事故”或或者“承承认有过过错”，，除非医医院的医医疗行为为确实有有问题，，医院认认可或者者做过鉴鉴定双方和解解（11）注意事项项（续））一旦确认认过错，，为医方方自认过过错，在在法律上上属于不不需要对对方举证证的事项项武汉龙凤凤胎案例例尽量让患患方派懂懂医的代代表参与与调解防止患方方是否提提出来被被医方蒙蒙蔽，重重大医学学问题不不懂，属属于重大大误解或或者显失失公平的的协议双方和解解（12）产生的问问题最后诉讼讼中，被被对方认认定为““医院自自愿赠与与”，不不包括在在法院的的判决赔赔偿中附条件的的赠与，，《合同同法》第第190条如果法院院判决没没有包含含这部分分费用，，可以另另行起诉诉双方和解解（13）产生的问问题（续续）由于不写写事故被被对方认认为“医医方欺诈诈”问题确确实存存在尽量有有对方方懂医医人参参与引入人人民调调解机机制公证不不能增增强双双方和和解的的效力力人民调调解委委员会会主持持下的的调解解（1）人民调调解是指在在双方方当事事人自自愿的的前提提，在在人民民调解解员的的主持持下，，双方方共同同达成成协议议的过过程。。所制作作的调调解书书，以以人民民调解解组织织的名名义制制作，，并加加该调调解专专用章章，调调解员员签字字。这是目目前我我国处处理民民事纠纠纷的的重要要方式式。人民调调解委委员会会主持持下的的调解解（2）人民调调解的的法律律效力力双方应应当自自觉履履行不能排排除一一方诉诉讼，，但是是在诉诉讼中中受到到法律律的严严格限限制人民调调解委委员会会主持持下的的调解解（3）最高人人民法法院《《关于于审理理涉及及人民民调解解协议议的民民事案案件的的若干干规定定》（（2002年11月月1日日）经人民民调解解委员员会调调解达达成的的、有有民事事权利利义务务内容容，并并由双双方当当事人人签字字或者者盖章章的调调解协协议，，具有有民事事合同同性质质。当当事人人应当当按照照约定定履行行自己己的义义务，，不得得擅自自变更更或者者解除除调解解协议议。人民调调解委委员会会主持持下的的调解解（4）调解协协议有有效需需具备备的条条件当事人人具有有完全全民事事行为为能力力；意思表表示真真实；；不违