医疗质量万里行和三好一

医疗质量

万里行和三好一满意督察李素英首都医科大学附属北京佑安医院前言在总结前两年“医疗质量万里行”活动经验的基础上，卫生部决定2011年继续在全国范围内开展“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的督察。不断提升医疗服务水平，推进医改顺利进行，保障人民群众健康。医疗质量万里行

活动范围和主题活动范围：全国各级各类医疗机构、采供血机构，重点是公立医院。活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。指导思想紧密结合“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。活动内容重在制度建设和宣传教育，与“三好一满意”、创先争优、医院管理年活动以及“平安医院”创建工作相结合，以查促建、纠建并举。活动目标活动目标是提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。检查重点今年的医疗质量万里行将围绕16个方面展开重点督察（其中三个是专项督察）。检查重点继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。--加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训；--加大公众就医知识宣传教育力度，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医；--开展形式多样的宣传报道活动，发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的作用。加大对非法行医、虚假医疗宣传和“医托”、“号贩子的打击力度。检查重点进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度。--积极推动志愿者服务，促进医患关系和谐。--将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点；--落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等。

检查重点继续贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》，加强医疗质量管理与控制。--规范各医疗质量控制中心的建设和管理，积极促进质控中心的建设和发展（网络）；--医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作；--开展临床路径、单病种质控、常见肿瘤性疾病、心血管介入诊疗技术和血液净化技术病例信息登记工作；--按照《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》，加强医疗质量和医疗安全的管理与评估。检查查重重点点医疗疗机机构构要要严严格格落落实实医医疗疗质质量量和和医医疗疗安安全全的的核核心心制制度度，，规规范范临临床床诊诊疗疗行行为为，，推推进进临临床床合合理理检检查查、、合合理理诊诊疗疗；；规规范范医医疗疗机机构构相相关关科科室室建建设设，，实施施院院务务公公开开。--严严格格落实实各各项项核核心心制制度度，保保障障医医疗疗质质量量和和医医疗疗安安全全；；--开开展展同同级级医医疗疗机机构构检查查结结果果互互认认和单单病病种种费费用用控控制制工工作作；；--定定期期开开展展医医疗疗机机构构病历历点点评评活动动，，规规范范病病历历书书写写行行为为；；检查查重重点点--规范范电子子病病历历系系统统建建设设和和电子子病病历历的的临临床床应应用用；--加加强强重点点科科室室和和重重点点部部门门的建建设设和和管理理；--按按照照《《医医疗疗机机构构血液液透透析析室室基本本标标准准》》，，做做到到血血液液透透析析室室规规章章制制度度、、设设备备、、人人员员等等符合合基基本本标标准准。。--全全面推推行医医院院务公公开制度，，推动动内部民民主管管理决策。。--根根据《《卫生生部办办公厅厅关于于启用用“白白内障障复明明手术术信息息报告告系统统”的的通知知》按规定定上报报白内内障手手术信信息。。检查重重点进一步步加强强护理理工作作，规规范护护理行行为，，改善善护理理服务务，提提高护护理质质量。。--落落实《《护士士条例例》，，规范护士的的执业行行为；维护护护士士的合法权权益，合同同制护护士与与编制制护士士同工同同酬；--细细化分分级护护理的的服务务内涵涵，逐逐步扭转由由患者者家属属或者者家属属自聘聘护工工承担担患者者生活活护理理的局局面。--改改革护护理工工作模模式，，实施施责任制制整体体护理理；每名名责任任护士士平均均负责责患者者数量量不超超过8个。。建立护护士绩绩效考考核制制度，，多多劳多多得、、优绩绩优酬酬。。加大大经费费投入入，提高护护士待待遇。检查重重点建立医疗技技术准准入和和管理理制度度，促进进医学学科学学发展展和医医疗技技术临临床合合理应应用。。重点加加强细胞治治疗技技术管理；；省级卫卫生行行政部部门对对辖区区开展展心血管管介入入和妇妇科内内镜诊疗技技术的的医疗疗机构构实施施准入入管理理，指指导、、监督督；医疗机机构主要负负责人人作为本本机构构医疗疗技术术临床床应用用管理理的第一责责任人人，建立立相关规规章制制度，建立立医疗疗技术管管理档档案；检查重重点建立手术分分级管管理制制度，制定定本机机构手手术分分级目目录，，严格格按照照规定定对医师师的专专业技技术能能力进进行审审核并通过过后，，方可可授予相相应的的手术术权限限，并实实施动动态管管理。。建立医医疗技技术风险预预警机制，，制定定和完完善医医疗技技术损损害处处置预预案并并组织织实施施。检查重重点贯彻实实施《《中华华人民民共和和国药药品管管理法法》等等法律律、法法规、、规章章和规规范性性文件件，积积极推推进临临床合合理用用药。。成立本本机构构药事管管理组组织，完善善管理理制度度并认认真落落实。。制定本本机构构处方方集，并认认真组组织培培训、、实施施和评评估工工作，，促进进临床床合理理用药药。认真落实处处方点点评制制度，对处处方实施动动态监监测及及超常常预警警，对不不合理理用药药及时时予以以干预预。检查重重点建立抗抗菌药药物分级管管理制度，，明确确各级级医师师使用用抗菌菌药物物的处方权权限，切实实推进进抗菌菌药物物合理理应用用工作作。以控制I类切切口手手术预预防用用药为为重点点，加强强围手手术期期抗菌菌药物物预防防性应应用的的管理理。加强临床床微生物物检测和和细菌耐耐药监测测工作，，建立细菌菌耐药预预警机制制。检查重点点认真做好合理理用药监监测工作，认认真、及及时、准准确做好好数据的的收集和和上报工工作。建立健全毒、麻等等特殊药品的的安全管理理制度并认真落实实。建立临床药师制制，有明确的的临床药师师岗位职责责，明确责责任和任务务，并认真真落实。检查重点进一步加强强医疗服务务重点环节节的安全管理，保障医疗疗安全。落实“病人安全目目标”；做好手术安全核核查工作；落实查对制度，认真真做好输血血、用药、、检验等医医疗服务重重点环节的的安全核查查工作；保证医疗美容安全。检查重点贯彻落实《《医院感染染管理办法法》和相关关技术规范范和指南，，加强重点点科室、重重点部门、、重点环节节的医院感感染控制工工作。完善医院感感染管理组织，职责明确确，合理配备专专兼职人员员。制定并落实符合本院实实际的相关关规章制度。积极开展医医院感染监监测、建立医院院感染信息报报告制度，做到到出现问题题及时发现现、及时处处理。检查重点加强重点部门的医院感染防控。加强血液透析室室管理。组织管理理、质量控控制及医院院感染防控控措施符合合规范要求求。加强外科手手术部位感感染、导管管相关血流流感染、导导尿管相关关尿路感染染等重点环节的的医院感染染预防与控控制。检查重点加强多重耐药菌菌医院感染染管理，落实医务务人员手卫卫生、隔离离、消毒灭灭菌、抗抗菌药物合合理使用等等各项工作作措施，认认真做好重重点部门、、重点人群群的多重耐耐药菌医院院感染预防防与控制工工作。开展医院感染防控知知识培训，强化医院院感染防控控意识，提提高医院感感染防控水水平。检查重点根据《病原原微生物实实验室生物物安全管理理条例》等等有关规定定，对实验验室生物安安全、质量量控制和管管理进行全全面检查，，重点检查制制度建设、、硬件设施施、人员管管理、应急急处置、执执行落实等方面情况况。检查重点进一步规范临床用用血管理，促进临床床科学、合合理用血，，保障临床用用血安全。医疗机构严禁非法采采集血液，确保临床床用血来自自卫生行政政部门指定定的血站。。设立临床输血管理委员会会，做好临床床用血的规范管理和和技术指导导工作，开展展临床合理理用血、科科学用血的的教育和培训训工作。临床科室根根据实际情情况，科学学合理使用用血液，制制订年、月月用血计划，并对医务务人员用血血情况进行行评估。检查重点二级以上医医疗机构应应设立输血科科（血库）并并合理配备备技术人员员、设备设设施；输血科应当当建立质量管管理体系，制订血液液储备计划划，保证合合理有效库库存，做好好临床用血血的储存、、检测和发发放。建立科学有有效的输血血不良反应应和紧急用用血应对预案，并认真落落实。检查重点加强安全生生产管理，，做好后勤勤安全保障障。建立安安全生产组组织管理体体系，明确确单位领导安全生产的的主体责任，建立安全全生产相关关部门领导导安全生产产“一岗双双责”制度度，完善安安全生产工工作制度，，安全生产产定期期排排查查、整整改改制制度度和和责任任追追究究制度度，，落落实实安安全全生生产产人人防防、、物物防防、、技技防防措措施施，，形形成成安安全全生生产产长长效效机机制制。。确确保保安安全全生生产产资金金落落实实到位位。。检查查重重点点建立立安安全全生生产产管理理机机构构，配足足人人员员，规规范范管理理程程序序和和操操作作程程序序。加强强安全全生生产产重重要要设设施施、、装装备备、、设设备备的的日常常管管理理和和维维护护，确确保保安全全正正常常运运行行，完完善善劳劳动动保保护护用用品品的的配配置置和和安安全全使使用用。。确保保消防防设设施施、设设备备配配置置齐齐全全，，使用用有有效效，确确保保消消防防通通道道畅畅通通，，消消防防标标识识醒醒目目，，确确保保消消防防预预警警系系统统功功能能正正常常运运行行。。加加强强在建建工工程程和和装装修修改改造造工工程程的消防防安安全全管管理理，严严控控违违规规使使用用不不符符合合消消防防要要求求建建筑筑材材料料的的行行为为。。检查查重重点点加强强对对放射射源源、、危危险险化化学学品品、、压压力力容容器器、、电电力力设设施施、、电电器器设设备备的安安全全管管理理，，加加强强安安全全生生产产人人员员的的业务务培培训训和和安安全全意意识识的的教教育育培训训，，加加强强应应急急处处置置和和逃逃生生演演练练。。配齐治安监监控设设施，规范安保人人员的的履职行行为，维护护医疗疗机构构的正正常医医疗秩秩序。。检查重重点贯彻落落实《《放射射诊疗疗管理理规定定》、、相关关标准准和技技术规规范，，进一一步做做好放放射诊诊疗防防护工工作。。重点加加强放射治治疗、、核医医学、、介入入放射射学的的防护管管理工工作。卫生行行政部部门做做好本本辖区区内放放射诊诊疗行行政许许可工工作，，严格格规范行行政许许可程程序；做好放放射诊诊疗建设项项目新建、、改建建、扩扩建放放射防护评评价与与审查查工作；；检查重重点建立完完善放放射诊诊疗防护组组织机机构、规章章制度度、操操作规规程等等，明明确专专（兼兼）职职管理理人员员及其其职责责，并并认真真组织织落实实；医疗机机构做做好放放射诊诊疗设备定定期检检测工作；；医疗机机构做做好放放射工工作人人员个个人剂剂量监监测、、职业健健康监监护工作；；医疗机机构应应当配备并合理理使用用放射射防护用用品、、自主主检测测设备备。专项检检查继续开开展全全国采采供血血机构构血液液安全全专项项督导导检查查活动动。开展全全国《《病历历书写写基本本规范范》培培训和和示范范病历历解析析巡讲讲活动动。开展全全国医医疗机机构抗抗菌药药物专专项整整治活活动。。上述三三项活活动方方案由由卫生生部医医政司司另行行下发发。三好一一满意意督察察活动范范围全国各各级各各类医医疗机机构，，重点是是二级级以上上公立立医院院。卫生生监督督、疾疾病预预防控控制等等其他他卫生生机构构可以以参照照本方方案。。指导思思想贯彻落落实科科学发发展观观，坚坚持以以人为为本、、执政政为民民，以以“三三好一一满意意”活活动为为平台台，将将“三三好一一满意意”活活动与与公立立医院院改革革、创创先争争优活活动、、医疗疗质量量万里里行、、纠正正行业业不正正之风风、治治理商商业贿贿赂、、文明明单位位创建建、平平安医医院建建设和和行风风评议议等活活动紧紧密结结合，，不断断提升升服务务水平平，持持续改改进医医疗质质量，，努力力为人人民群群众提提供安全、、有效效、方方便、、价廉廉的医疗疗卫生生服务务。主要目目标通过““三好好一满满意””活动动，达达到““服务好好、质质量好好、医医德好好，群群众满满意””的目标标。服务好好改善服服务态态度，，优化化服务务流程程，不不断提提升服服务水水平，，努力力做到到“服服务好好”。。服务态态度热热情周周到服务行行为文文明规规范服务流流程科科学合合理服务措措施便便民利利民服务环环境舒舒适安安全服务信信息公公开透透明质量好好加强质质量管管理，，规范范诊疗疗行为为，持持续改改进医医疗质质量，，努力力做到到“质质量好好”。。医德好好加强医医德医医风教教育，，大力力弘扬扬高尚尚医德德，严严肃行行业纪纪律，，努力力做到到“医医德好好”。。爱岗敬敬业，遵纪纪守法法，廉洁行行医，坚决决抵制制商业业贿赂赂等行行业不不正之之风；；尊重患患者权权利，，关爱患患者，，因病病施治治，严谨谨求实实。加强医医德医医风和和法制制教育，完善善和落实医德医医风制度规范，，认真真开展展医德考考评，坚决查查处损害群群众利利益的的突出出问题题，严严肃行行业纪纪律。。群众满意深入开展行行风评议，，积极主动动接受社会会监督，努努力做到““群众满意意”。卫生行业形象持续提升，人民群众感受不断改善，医疗费用不合理增长长得到有效控制，社会满意意度有较大大幅度提高高。活动重点解解决的问题题宗旨意识和和群众观念念问题服务意识和和方便群众众问题质量意识和和确保安全全问题廉洁意识和和行业形象象问题医疗质量万万里行活动动步骤动员部署（2011年4月））：省级卫卫生行政部部门根据活活动要求进进行部署。。组织实施（2011年5月——10月））：医疗机机构自查；省级卫生行行政部门组织对辖区区内不少于于40家各各级各类医医疗机构进进行指导、检查查；10月开开始，卫生部统一组织对对各省级卫卫生行政部部门和医疗疗机构进行督导检检查。原则上每每个省（自自治区、直直辖市）检检查不少于于10家医医疗机构。。其中三级级医院不少少于3家，，二级医院院不少于5家，民营营医院不少少于2家。。检查结果果在全国范范围内进行行通报。总结交流（2011年11月月-12月月）三好一满意意活动步骤骤和安排活动总体分分为3个环环节：学习宣传环环节；查找问题环环节；整改提高环环节。两个活动的的工作要求求加强领导，，明确责任任；抓点带面，，点面结合合；纠建并举，，注重实效效；加强宣传，，营造氛围围；加强督导，，报送信息息；建立长效机机制，逐步步转向常态态。两个活动的的工作要求求加强领导，，明确责任任，克服松松懈情绪连续三年开开展的“医医疗质量万万里行”活活动，是继继“医院管管理年”活活动以来，，卫生系统统坚持以人人为本、改改进医疗质质量管理、、促进医疗疗卫生事业业健康发展展的重要举举措，是落落实深化医医药卫生体体制改革工工作的具体体体现，是是卫生系统统全面开展展的“三好好一满意””活动的重重要组成部部分。全面实现““医疗质量量万里行””“三好好一满意””活动目标标，要按照照分级负责责、属地管管理的原则则，明确确专门的组组织领导机机构，精心心组织，周周密安排，，把本单位位活动开展展情况与单单位负责人人绩效考核核、综合目目标考核和和评优评先先工作充分分结合，层层层落实责责任制。切切实把“医医疗质量万万里行”““三好一满满意”活动动抓实、抓抓细、抓出出成效。两个活动的的工作要求求抓点带面，，点面结合合按照抓大大医院、、带全系系统的工工作思路路，重点点抓好大大型公立立医院，，特别是是省、部部属公立立医院，，带动全全系统““三好一一满意””“医疗疗质量万万里行””活动开开展。两个活动动的工作作要求纠建并举举，注重重实效各级卫生生行政部部门和医医疗卫生生单位要要坚持纠纠建并举举、重在在建设、、注重实实效的原原则，实实事求是是地深入入查找人人民群众众不方便便、不放放心、不不满意的的问题。。对存在在的问题题，要制制定有效效措施，，全面整整改提高高。把活活动作为为自我教育育、自我我改进、、自我提提高的有效手手段。两个活动动的工作作要求加强宣传传，营造造氛围高度重视视舆论宣宣传工作作，加大大宣传报报道力度度，充分分利用报报刊、广广播、电电视、互互联网等等多种媒媒体形式式，大力力宣传““三好一一满意””“医疗疗质量万万里行””活动的的内容、、目的和和意义，，宣传推推广一批批服务好好、质量量好、医医德好、、群众满满意的先先进典型型，为医医疗机构构的改革革和发展展营造良良好社会会氛围，，为在全全国推广广先进经经验、建建立健全全医疗质质量管理理与控制制体系奠奠定基础础。两个活动动的工作作要求加强督导导，报送送信息采取行政检查查与专家家检查相结合、、明查与暗暗访相结合的的方式，，加强日常检查查和集中中督导。各省级卫卫生行政政部门将将活动进进展情况况和重要要活动及及时报送送卫生部部。两个活动动的工作作要求建立长效效机制，，逐步转转向常态态建立医院院管理和和医疗质质量管理理相关制制度、指指标体系系和工作作机制，，不断完完善医院院管理和和医疗质质量管理理控制体体系，将将医院管管理和医医疗质量量管理控控制工作作从阶段性性活动逐步转入制度度化、规规范化、、法治化化的常态态管理轨轨道，逐步形形成持续续改进质质量、保保障医疗疗安全的的长效工工作机制制。北京市活活动安排排下发通知知动员会制订检查查内容和和督察方方案督导员培培训会北京市督督查安排排北京市将将“医疗疗质量万万里行””和“三三好一满满意”督督察内容容合并一一起检查查，定于于8月份份为检查查阶段。。共检查20家医医院，回回头看20家；；检查的20家中中，其中中10家家3级医医院，7家2级级医院，，3家民民营医院院；每组检查查成员及及联络员员25人人左右；；每家检查查时间为为1天。。检查流程程当日检查查前，由由市卫生生局介绍绍督导检检查人员员和督察察检查流流程。临床组专专家参加加医院1—2个个科室的的早交班班；被检查单单位提供供相关资资料；在对口专专业相关关人员带带领下，，实施实实地督导导检查。。被检查医医院汇报报该院开开展“医医疗质量量万里行行和三好好一满意意”活动动开展情情况，时时间不超超过20分钟；；各专业组组反馈医医院检查查情况，，包括工工作亮点点、存在在问题和和整改建建议等。。医院感染染检查流流程进入手术术市、ICU、、新生生儿病房房、内镜镜室进行行实地检检查（北北京将血血透室纳纳入血透透质控中中心检查查）；到医院感感染管理理科查看看相关资资料；进入北京医医院感染监监测网查看看监测资料料；汇总督察结结果。医院感染检检查内容建立医院感感染管理组组织，并有有工作制度度；独立设设置医院感感染管理机机构，配备备专职人员员；医院感感染的监测测、控制与与管理工作作符合《医医院感染管管理办法》》的要求。。（15分分）查阅资料，，医院应当当结合本院院实际制定定医院感染染管理的相相关规章制制度，并体体现持续改改进。不符符合要求，，不得分。。医院应当设设置医院感感染管理委委员会和独独立的医院院感染管理理部门、职职责明确，，未设立，，不得分；；配备的专专兼职人员员能满足开开展工作的的需要（每每250张张床位配备备1人），，不符合要要求，减1分。医院感染检检查内容医院应当有有医院感染染管理年度度工作计划划与总结，，无计划或或总结，减减1分；工作会议及及总结内容容有分析、有有问题及改改进措施，，能体现持续续质量改进进，一处不不符合要求求，减1分分。医院感染检检查内容医院应当开开展医院感感染监测并并根据监测测发现问题题制定有效效改进措施施，未开展展，减1分分；医院感染的的报告应当当符合《医医院感染暴暴发报告及及处置管理理规范》或或《北京市市医院感染染暴发控制制方案》的的有关要求求，不合格格，减1分分；医院感染检检查内容现场随机考考核2名工工作人员MRSA或或非结合分分枝杆菌的的控制措施施，其中包包括如何发发现（诊断断）、报告告、抗菌药药物合理应应用、消毒毒措施、接接触隔离措措施、手卫卫生措施等等，一项未未达到耐药药菌医院感感染控制要要求，减1分。医院感染检检查内容医院感染情情况、耐药药菌感染分分布及抗菌菌药物使用用情况等与与有关部门门沟通、反反馈。不符符合要求，，不得分。。抽查2011年1月月1日—6月30日日医院开展展医院感染染管理知识识全员培训训情况，检检查有无相相关工作计计划、实施施、总结，，一项不符符合要求，，减1分。。医院感染检检查内容检查医院在在过去3年年时间内，，监测医院院感染聚集集性发生或或者医院感感染暴发情情况，以及及调查、报报告与处置置总结。无无相应记录录，不得分分（如无相相关记录，，检查人员员以医院感感染暴发案案例来考核核医院感染染部门的报报告与处置置能力）。。手术室检查查内容手术器械、、用品的清清洗、灭菌菌、包装等等过程符合合规范。（（8分）现场抽查3个无菌手手术器械包包（骨科包包、产科包包和腹腔镜镜或关节镜镜灭菌包1）手术室检查查内容观察器械包包的大小、、外包装、、标识等是是否合格，，镜子的关关节部位有有无污垢不不符合要求求，每个减减1分；查看包内所所有器械的的清洗状况况、包内卡卡是否符合合要求，不不符合要求求，每个减减1分；灭菌方法、、灭菌效果果应当符合合有关要求求，不符合合要求，减减1分。手术室检查查内容不能提供手手术部位目目标监测手手术感染例例数及感染染率，不得得分。手术相关医医院感染发发生率（2011年年上半年））不能提供供不得分。。手术室检查查内容手术患者肺肺部感染发发生率。（（2011年上半年年）不能提提供不得分分。重点点查查看看缝缝针针、、缝缝线线、、一一次次性性刀刀片片等等一一次次性性使使用用物物品品的的使使用用及及处处理理是是否否符符合合要要求求。。一一种种物物品品不不合合格格，，减减1分分。。内镜镜检检查查内内容容内镜镜（（胃胃镜镜及及肠肠镜镜））清清洗洗消消毒毒符符合合规规范范（（8分分））胃镜镜及及肠肠镜镜设设施施、、设设备备应应当当符符合合相相关关规规范范要要求求，，一一处处不不符符合合要要求求，，减减2分分；；现场场查查看看手手工工清清洗洗消消毒毒流流程程，，不不符符合合要要求求，，减减2分分；；检查查活活检检钳钳灭灭菌菌，，不不合合格格，，减减2分分。。内镜镜检检查查内内容容现场场查查看看清清洗洗消消毒毒人人员员的的防防护护用用品品与与使使用用方方法法。。一一项项不不正正确确，，不不得得分分。。查阅阅有有内内镜镜清清洗洗消消毒毒登登记记本本。。无无登登记记本本，，不不得得分分；；虽有有登登记记本本，，但但记记录录不不规规范范，，减减1分分。。新生生儿儿室室检检查查内内容容新生生儿儿病病房房的的医医院院感感染染管管理理，，环环境境整整洁洁、、基基本本设设施施设设备备及及人人员员满满足足工工作作需需要要，，消消毒毒隔隔离离情情况况等等符符合合要要求求。。（（16分分））新生生儿儿室室检检查查内内容容检查查医医院院感感染染管管理理的的规章章制制度度和预预防防控控制制措措施施。。无无制制度度和和措措施施，，不不得得分分。。不能能提提供供新生生儿儿患患者者医医院院感感染染发发生生率率（2011年年上上半半年年）），，不不得得分分。。新生儿室室检查内内容新生儿病病室应当当对有感感染高危危因素的的新生儿儿进行相相关病原学检检测，采取针针对性措措施，避避免造成成医院感感染。不不符合要要求，不不得分。。新生儿室室检查内内容有专门的的高危新新生儿抢抢救区域域，对患患具有传传播可能能的感染染性疾病病、有多多重耐药药菌感染染的新生生儿应当当采取隔离措施施并作标识。查看1个新生生儿隔离离案例。。不符合合要求，，不得分分。新生儿病病室应当当严格限限制非工工作人员员进入，，建立严严格的探视制度度；患感染染性疾病病者严禁禁入室。。不符合合要求，，不得分分。新生儿室室检查内内容病房应当当设有新新生儿专用沐浴浴、配奶奶区域，不合合格，减减1分；；沐浴用具具及衣物物消毒，配奶无无菌操作作规程符符合要求求，不符符合要求求，减1分；抽查奶瓶、、奶嘴嘴、暖箱、吸氧氧用物物等物品品的清洗与与消毒毒，不合合格，，减0.5分。。新生儿儿室检检查内内容有合适适的手手卫生生设施施包括括病房入入口处处有洗洗手设设施，不符符合要要求，，减1分；；现场观察医医护人人员操操作后后的手卫生生，每发发现1人不不合格格，减减0.5分分。了解近近3年来来医院内内新生生儿感感染情情况，，有医医院感感染监监测的的记录录，有有持续续质量量改进进措施施。没没有相相应记记录和和改进进措施施，不不得分分。重症监监护病病房督督察内内容重症监监护病病房的的医院院感染染管理理，器器械用用品的的使用用管理理情况况，对对特殊殊感染染病人人的感感染控控制措措施等等符合合要求求。（（17分））重症监护病病房督察内内容无医院感染染管理的规章制度和预防控制制措施，不不得分。不能提供重重症监护病病房呼吸机机相关肺部部感染率（（2011年上半年年），不得得分。抽查呼吸机机的使用管管理，呼吸吸机湿化装装置及管路的清洗洗消毒。一项不合合格，减1分。重症监护病病房督察内内容抽查1名医医生、1名名护士对呼呼吸机相关关性肺炎、、血管内导导管所致血血行感染、、留置导尿尿管感染控制措施的的了解情况况。1人不掌掌握或掌握握不清，减减1分。重症监护病病房督察内内容检查上季度耐药药菌感染情情况；抽查发热、、铜绿假单单胞菌及MRSA感感染病人各各1例的消消毒隔离情情况。如现现场无感染染病人，随随机考核医医护人员对对耐药菌感感染病人的的隔离措施施是否符合合要求。不不符合要求求，不得分分。重症监护病病房督察内内容严格限制非医务人员员的