急诊危重患者病情评估和预警管理课件

急诊危重患者病情评估和预警管理急诊危重患者病情评估和预警管理急诊危重患者病情评估和预警管理什么是急危重症患者？发病急骤病情危重预后难料2021/1/122第一页，共56页。急诊危重患者病情评估和预警管理急诊危重患者病情评估和预警管理什么是急危重症患者？发病急骤病情危重预后难料2021/1/122第二页，共56页。什么是急危重症患者？发病急骤2021/1/122第二页，共5什么是重症护理？重症护理〔〕为有生命危险的危重症患者提供高程度的亲密监测和连续性治疗及护理2021/1/123第三页，共56页。什么是重症护理？重症护理2021/1/123第三页什么是重症监护室〔〕？三“集中〞集中——危重症患者进行救治集中——先进抢救仪器设备集中——有丰富抢救经验及监护救治技术医护人员2021/1/124第四页，共56页。什么是重症监护室〔〕？三“集中〞2021/1/124第四页，有效获取知识的才能扎实的操作动手才能非语言交流才能敏锐精细的观察力突出的应变才能情绪的调节与自控才能重症监护护士需要哪些素质？结合日常工作随时观察通过经常巡视主动观察对重点对象重点观察2021/1/125第五页，共56页。有效获取知识的才能扎实的操作动手才能非语言交流才能敏锐

重要性

危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救。理解病人病情开展，修正治疗方案，也需要细心和专业的护理观察。2021/1/126第六页，共56页。

重要性

危

护士用自己的感官或传统的工具找出患者正常或异常征象提出问题。细致的观察系统的检查2021/1/127第七页，共56页。护士用自己的感官或传统的工具找出患者正重症监护理念——“整体理念〞部分病变到全身病变单脏器到多脏器功能障碍主要矛盾与次要矛盾的转换“全面评估〞“动态评估〞2021/1/128第八页，共56页。重症监护理念——“整体理念〞单脏器到多脏器功能障碍主要矛盾与危重症患者的评估快速评估：体温T脉搏P呼吸R血压BP心率HR氧饱和度SpO2神志、瞳孔血糖评估系统评估：“ABCDE”法气道（airway）呼吸（breathing）循环（circulation）神经损伤（disability）全身检查（exposure）2021/1/129第九页，共56页。危重症患者的评估快速评估：评估系统评估：2021/1/129观察TPRBP体温低于35℃或突然升高达39℃以上脉搏＜60次或＞140次出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人＞40次或＜8次舒张压持续＞95以上或收缩压持续＜90以下或血压时高时低快速评估——生命体征2021/1/1210第十页，共56页。观察TPRBP体温低于35℃脉搏＜60次或＞140次出现快速评估——2第5生命体征原理：是通过脉搏血氧监测仪()利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得2正常值：90-100%。2监测的影响因素:1、体温因素:低体温致2降低。2、低血压肢端末梢循环不良。3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，准确度愈低。4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料2偏低。5、血管收缩剂:使2测值下降。2021/1/1211第十一页，共56页。快速评估——2第5生命体征原理：是通过脉搏血氧监测仪()利用快速评估——血糖更多的并发症和感染时机住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：死亡率增高大量的临床试验及回忆性资料说明：严格控制血糖可明显降低感染及脏器功能衰竭的发生率减少机械通气时间2021/1/1212第十二页，共56页。快速评估——血糖更多的并发症住院危重病人，无论有无糖尿病，快速评估——血糖警觉三种危象：低血糖危象血糖低于2.8,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常〔脑缺糖〕高血糖危象酮症酸中毒〔血糖16.7-33.3,血酮体升高，代谢性酸中毒〕高渗性昏迷〔血糖可高至33.3,明显脱水病症〕2021/1/1213第十三页，共56页。快速评估——血糖2021/1/1213第十三页，共56页。气道梗阻的体征打鼾喘鸣吸气性呼吸困难辅助呼吸肌运动谵妄〔低氧〕发绀2021/1/1214第十四页，共56页。气道梗阻的体征打鼾2021/1/1214第十四页，共56页。系统评估——呼吸评估评估方法——床旁观察评估——仪器分析评估床旁观察内容:呼吸运动呼吸频率呼吸节律呼吸音2021/1/1215第十五页，共56页。系统评估——呼吸评估2021/1/1215第十五页，共56页异常呼吸的观察－节律异常点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下挪动，是呼吸中枢衰竭地表现。叹气式呼吸：连续一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。异常呼吸的观察－声音异常蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声异常呼吸评估2021/1/1216第十六页，共56页。异常呼吸的观察－节律异常异常呼吸评估2021/1/1216第系统评估——呼吸评估血气监测指标1.〔1〕280～100〔2〕2953%2.235～4537.35～7.4543-，243503260为缺氧的治疗点2>45为通气缺乏，2潴留；2<35为通气过度，2排出过多；2021/1/1217第十七页，共56页。系统评估——呼吸评估血气监测指标260为缺氧的治疗点202观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合检查呼吸音评估可能影响呼吸的疾病和临床病症检查呼吸机参数设定是否适当机械通气患者的呼吸评估潮气量〔〕：6-8-10呼吸频率〔f〕:14-20通气压力〔P〕：15-202O吸入氧浓度〔2〕：4060%2021/1/1218第十八页，共56页。观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合机械通气患者的呼吸评估潮气系统评估——循环评估血压中心静脉压周围循环评估失血量的评估2021/1/1219第十九页，共56页。系统评估——循环评估血压2021/1/1219第十九页，共5快速而有效的判读血压：桡动脉—﹥80股动脉—﹥70颈动脉—﹥60血压的测量2021/1/1220第二十页，共56页。快速而有效的判读血压：血压的测量2021/1/1220第二十中心静脉压()目的：1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致；2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量缺乏还是肾功能不全所致；3、作为指导输液量和速度的参考指标。2021/1/1221第二十一页，共56页。中心静脉压()目的：2021/1/1221第二十一页中心静脉压()正常值：5-102O﹤2-52O，提示右心房充盈欠佳或血容量缺乏〔使用扩血管药物〕﹥15-202O，提示右心功能不良或血容量超负荷〔胸腹腔压力增加、使用血管升压药〕2021/1/1222第二十二页，共56页。中心静脉压()正常值：5-102O2021/1/12中心静脉压()2021/1/1223第二十三页，共56页。中心静脉压()2021/1/1223第二十三页，共56页周围循环评估毛细血管再充盈〔﹥2-3s〕末梢温度〔指端发冷〕末梢颜色〔苍白、青紫〕尿量〔﹤17即为少尿〕提示周围循环差2021/1/1224第二十四页，共56页。周围循环评估毛细血管再充盈〔﹥2-3s〕提示周围2021/1出血部位及失血量估计肋骨骨折〔每根〕100骨盆骨折3000股骨闭合性骨折1000-3000手腕大小伤口500胫骨闭合性骨折5002021/1/1225第二十五页，共56页。出血部位及失血量估计肋骨骨折〔每根〕100骨盆骨折3000股隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽2000腹腔至少可隐蔽2000腹膜后间隙可隐藏1500-30002021/1/1226第二十六页，共56页。隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽腹腔至少可隐蔽腹膜后间隙可隐藏202判断有无活动性出血温度——引流管内液体温热性质——鲜红色、血性量——每小时﹥100伤口敷料——有无渗血渗液

引流液P、监测——首先P上升，开场或有细微的上升，再下降，脉压差小于20提示休克监测——低，血容量缺乏生命体征面颊、口唇、甲床由红润转为苍白—灰白—紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长尿量减少末梢循环出血的综合判断不要忘记隐蔽性出血的评估2021/1/1227第二十七页，共56页。判断有无活动性出血引生面颊、口唇、甲床由红润转为苍白—灰白—系统评估——神经功能瞳孔意识清醒程度2021/1/1228第二十八页，共56页。系统评估——神经功能瞳孔2021/1/1228第二十八页，共神经功能评估-瞳孔⑴正常瞳孔⑵异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大2021/1/1229第二十九页，共56页。神经功能评估-瞳孔2021/1/1229第二十九页，共56神经系统体征幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进展性加重，对侧肢体偏瘫—颞叶钩回疝双侧瞳孔散大，对光反响消失，伴呼吸、循环异常—脑疝晚期双侧瞳孔极度缩小，光反响消失—桥脑损伤2021/1/1230第三十页，共56页。神经系统体征幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进展性加重神经系统体征双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷—脑干损伤一侧瞳孔散大，对光反响消失，神志清楚—动眼神经损伤吗啡、杜冷丁、冬眠合剂—瞳孔缩小—瞳孔散大阿托品、麻黄碱2021/1/1231第三十一页，共56页。神经系统体征双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷—脑干意识是大脑功能活动的综合表现正常人意识清楚……正常人

凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达才能减退等意识障碍

一般可分为：

嗜睡意识模糊昏睡昏迷意识障碍的程度神经功能评估——意识2021/1/1232第三十二页，共56页。正意意神经功能评估——意识2021/1/1232021/1/1233第三十三页，共56页。2021/1/1233第三十三页，共56页。昏迷分级法反响记分反响记分反响记分

睁眼反响语言反响运动反响自发睁眼4答复正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3答复错乱4刺痛时能定位5刺痛睁眼2词句不清3刺痛时肢体回缩4无反响1只能发音2刺痛时肢体屈曲3无反响1刺痛时肢体伸直2无反响12021/1/1234第三十四页，共56页。昏迷分级法反响记分全身检查表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势与体位呕吐物与排泄物睡眠2021/1/1235第三十五页，共56页。全身检查表情与面容2021/1/1235第三十五页，共56急诊预警系统意义指导医护适时获得信息，发现病情变化及提供早期协助及护理根据预警的级别合理分配护理人力资源高危及情况恶化病人可给予适时治疗提升医护沟通的成效有助改善病人效劳2021/1/1236第三十六页，共56页。急诊预警系统意义指导医护适时获得信息，发现病情变化及使用科学、客观、实用的评价系统早期识别普通病区中潜在危重患者势在必行！！2021/1/1237第三十七页，共56页。使用科学、客观、实用的评价系统势在必行！！2021/1预警评分系统简单的生理评分系统用五个生命表征来评定病人的情况体温、意识程度、收缩压、心率及呼吸率。及早发现{将会恶化}的病人，如≥4或病人情况恶化等。2021/1/1238第三十八页，共56页。预警评分系统简单的生理评分系统2021/1/1238第应用现状〔国外〕1999年，英国急救相关委员会推荐作为急救的评价工具。2001年，英国国家医疗效劳系统〔)将它规定为医疗机构评估病情的一种方法。2001年，英国重症监护协会和伦敦皇家医学院推荐为综合病房患者病情评估工具。多篇文献报道：澳大利亚、美国、荷兰、比利时、中国香港均有使用和报道。2021/1/1239第三十九页，共56页。应用现状〔国外〕1999年，英国急救相关委员会推荐作为急救急诊患者病情评价及预后预测院前急救病情评价急诊分流的病情评价很少报道用于普通病区应用现状〔国内〕国内多篇研究报道：急诊内科患者0-4分：少部分入住普通专科病房，预后较好>5分：者病情变化危险增大,有“潜在危重病〞危险,需入住专科病房甚至病房≥9分：病情危重、预后较差的征兆，死亡率高达42.7%2021/1/1240第四十页，共56页。急诊患者病情评价及预后预测应用现状〔国内〕国内多篇研究报道英国医疗机构为了及时识别“潜在急危重症〞患者，“风险患者应急小组〞应运而生。英国提出了早期预警评分〔)英国提出了改进早期预警评分〔〕1997年2001年20世纪90年代初概述2021/1/1241第四十一页，共56页。英国医疗机构为了及时识别“潜在急危重症〞患者，“风险患者应急由体温、收缩压、心率、呼吸及意识程度〔)5项指标构成通过对相关的每一项生理参数进展观察并赋值，即给予一个分数，并将所有参数评分相加得到一个总的评分并判断是否到达或超过了事先所定的触发值，从而启动或调整相应的医疗护理监护预案

概述2021/1/1242第四十二页，共56页。由体温、收缩压、心率、呼吸及意识程度〔)5项指标构成概述概述2001年，英国提出的改进早期预警评分2021/1/1243第四十三页，共56页。概述2001年，英国提出的改进早期预警评分2021/1/12危急症的早期预警护士：是否需要进步监护级别和报告医生；是否需要通知医生观察、处理病人或转医生：是否需要向上级报告获取指示或恳求会诊普通病房：病人在普通病房是否需要进展监护或转临床意义急诊：合理分流急诊病人提供根据低年资医护人员是否需要向上级报告获取指示或恳求会诊：通知医生观察病人，做出是否需要处理的决定的临床意义2021/1/1244第四十四页，共56页。危急症的早期预警普通病房：临床意义急诊：：的临床意义2021预警评分系统不会取代日常评估维持日常对高危个案的临床评估及管理2021/1/1245第四十五页，共56页。预警评分系统不会取代日常评估2021/1/1245第四十五页个案分享急诊科打说要转送一位脑堵塞的患者。请问您接到将如何沟通？情景一2021/1/1246第四十六页，共56页。个案分享情景一2021/1/1246第四十六页，共56页。理解患者来源入室的原因根本病情、意识状态、需要准备的监护及治疗仪器接到患者准备入科的通知根据病情备物：心电护仪，中心吸氧用物、吸痰、急救用物等入室前评估1232021/1/1247第四十七页，共56页。理解患者来源入室的原因根本病情、意识状态、需要准备的监护及治入科时评估患者,男，58岁，神志不清6小时，急诊行示大面积脑堵塞，呈潜昏迷状，双侧瞳孔不等大，左2±,右3±，血压185/101，血氧饱和度88%，有糖尿病、高血压病史。病史2021/1/1248第四十八页，共56页。入科时评估患者,男，58岁，神志不清6小时，急诊行示大入科时评估

面罩吸氧经一条留置针静脉输液无其它管道情景二2021/1/1249第四十九页，共56页。入科时评估情景二2021/1/1249第四十九页，共5患者入室即刻评估遵循顺序一般状况气道评估呼吸评估循环和脑灌注的评估药物和诊断性检查仪器和监测管道2021/1/1250第五十页，共56页。患者入室即刻评估遵循顺序2021/1/1250第五十页，共5患者入室即刻评估意识瞳孔受压部位皮肤生命体征是否需要约束专科疾病情况管道情况血糖监测解决最危急的状况2021/1/1251第五十一页，共56页。患者入室即刻评估意识瞳孔受压部生命体征是否需专科疾管道情况血病情变化时评估当你给患者做完初步评估准备分开，心电监护报警呼吸0次/分，心率45次/分。病人发生了什么情况？如何处理？情景三2021/1/1252第五十二页，共56页。病情变化时评估当你给患者做完初步评估准备分开，心电监护报警病人心跳骤停时护士应怎么做?1、立即心肺复苏。心外按压+简易呼吸器辅助呼吸,及时请麻醉科行气管插管，必要时气管切开，使用呼吸机。2、让家属或同病室的人叫医生，同时请家属和其别人分开病房，以便抢救工作的进展。3、医生到后由医生继续施行心肺复苏4、备急救车和抢救用品和药品，推至病人床旁5、氧气吸入，必要时吸痰。2021/1/1253第五十三页，共56页。病人心跳骤停时护士应怎么做?1、立即心肺复苏。心外按压+简易病人心跳骤停时护士应怎么做?6、建立静脉通路，要求是大静脉最好是两条以上。7、心电监护监测血压、脉氧、心率等。遵医嘱抽血化验，心电图检查。8、根据医嘱用药，如是口头医嘱要复述一遍确认无误后执行。在适当的时候做好简易记录。必要时导尿。9、所有用物不能随意仍，留好后由另外一人核对后再处理。10、在抢救后6小时内补写抢救记录.2021/1/1254第五十四页，共56页。病人心跳骤停时护士应怎么做?2021/1/1254第五十四页

谢谢2021/1/1255第五十五页，共56页。

谢谢2021/1/1255第五十五页，共56页。谢谢大家！

结语第五十六页，共56页。谢谢大家！结语第五十六页，共56页。急诊危重患者病情评估和预警管理急诊危重患者病情评估和预警管理急诊危重患者病情评估和预警管理什么是急危重症患者？发病急骤病情危重预后难料2021/1/122第一页，共56页。急诊危重患者病情评估和预警管理急诊危重患者病情评估和预警管理什么是急危重症患者？发病急骤病情危重预后难料2021/1/1258第二页，共56页。什么是急危重症患者？发病急骤2021/1/122第二页，共5什么是重症护理？重症护理〔〕为有生命危险的危重症患者提供高程度的亲密监测和连续性治疗及护理2021/1/1259第三页，共56页。什么是重症护理？重症护理2021/1/123第三页什么是重症监护室〔〕？三“集中〞集中——危重症患者进行救治集中——先进抢救仪器设备集中——有丰富抢救经验及监护救治技术医护人员2021/1/1260第四页，共56页。什么是重症监护室〔〕？三“集中〞2021/1/124第四页，有效获取知识的才能扎实的操作动手才能非语言交流才能敏锐精细的观察力突出的应变才能情绪的调节与自控才能重症监护护士需要哪些素质？结合日常工作随时观察通过经常巡视主动观察对重点对象重点观察2021/1/1261第五页，共56页。有效获取知识的才能扎实的操作动手才能非语言交流才能敏锐

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危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救。理解病人病情开展，修正治疗方案，也需要细心和专业的护理观察。2021/1/1262第六页，共56页。

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危

护士用自己的感官或传统的工具找出患者正常或异常征象提出问题。细致的观察系统的检查2021/1/1263第七页，共56页。护士用自己的感官或传统的工具找出患者正重症监护理念——“整体理念〞部分病变到全身病变单脏器到多脏器功能障碍主要矛盾与次要矛盾的转换“全面评估〞“动态评估〞2021/1/1264第八页，共56页。重症监护理念——“整体理念〞单脏器到多脏器功能障碍主要矛盾与危重症患者的评估快速评估：体温T脉搏P呼吸R血压BP心率HR氧饱和度SpO2神志、瞳孔血糖评估系统评估：“ABCDE”法气道（airway）呼吸（breathing）循环（circulation）神经损伤（disability）全身检查（exposure）2021/1/1265第九页，共56页。危重症患者的评估快速评估：评估系统评估：2021/1/129观察TPRBP体温低于35℃或突然升高达39℃以上脉搏＜60次或＞140次出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人＞40次或＜8次舒张压持续＞95以上或收缩压持续＜90以下或血压时高时低快速评估——生命体征2021/1/1266第十页，共56页。观察TPRBP体温低于35℃脉搏＜60次或＞140次出现快速评估——2第5生命体征原理：是通过脉搏血氧监测仪()利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得2正常值：90-100%。2监测的影响因素:1、体温因素:低体温致2降低。2、低血压肢端末梢循环不良。3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，准确度愈低。4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料2偏低。5、血管收缩剂:使2测值下降。2021/1/1267第十一页，共56页。快速评估——2第5生命体征原理：是通过脉搏血氧监测仪()利用快速评估——血糖更多的并发症和感染时机住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：死亡率增高大量的临床试验及回忆性资料说明：严格控制血糖可明显降低感染及脏器功能衰竭的发生率减少机械通气时间2021/1/1268第十二页，共56页。快速评估——血糖更多的并发症住院危重病人，无论有无糖尿病，快速评估——血糖警觉三种危象：低血糖危象血糖低于2.8,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常〔脑缺糖〕高血糖危象酮症酸中毒〔血糖16.7-33.3,血酮体升高，代谢性酸中毒〕高渗性昏迷〔血糖可高至33.3,明显脱水病症〕2021/1/1269第十三页，共56页。快速评估——血糖2021/1/1213第十三页，共56页。气道梗阻的体征打鼾喘鸣吸气性呼吸困难辅助呼吸肌运动谵妄〔低氧〕发绀2021/1/1270第十四页，共56页。气道梗阻的体征打鼾2021/1/1214第十四页，共56页。系统评估——呼吸评估评估方法——床旁观察评估——仪器分析评估床旁观察内容:呼吸运动呼吸频率呼吸节律呼吸音2021/1/1271第十五页，共56页。系统评估——呼吸评估2021/1/1215第十五页，共56页异常呼吸的观察－节律异常点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下挪动，是呼吸中枢衰竭地表现。叹气式呼吸：连续一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。异常呼吸的观察－声音异常蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声异常呼吸评估2021/1/1272第十六页，共56页。异常呼吸的观察－节律异常异常呼吸评估2021/1/1216第系统评估——呼吸评估血气监测指标1.〔1〕280～100〔2〕2953%2.235～4537.35～7.4543-，243503260为缺氧的治疗点2>45为通气缺乏，2潴留；2<35为通气过度，2排出过多；2021/1/1273第十七页，共56页。系统评估——呼吸评估血气监测指标260为缺氧的治疗点202观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合检查呼吸音评估可能影响呼吸的疾病和临床病症检查呼吸机参数设定是否适当机械通气患者的呼吸评估潮气量〔〕：6-8-10呼吸频率〔f〕:14-20通气压力〔P〕：15-202O吸入氧浓度〔2〕：4060%2021/1/1274第十八页，共56页。观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合机械通气患者的呼吸评估潮气系统评估——循环评估血压中心静脉压周围循环评估失血量的评估2021/1/1275第十九页，共56页。系统评估——循环评估血压2021/1/1219第十九页，共5快速而有效的判读血压：桡动脉—﹥80股动脉—﹥70颈动脉—﹥60血压的测量2021/1/1276第二十页，共56页。快速而有效的判读血压：血压的测量2021/1/1220第二十中心静脉压()目的：1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致；2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量缺乏还是肾功能不全所致；3、作为指导输液量和速度的参考指标。2021/1/1277第二十一页，共56页。中心静脉压()目的：2021/1/1221第二十一页中心静脉压()正常值：5-102O﹤2-52O，提示右心房充盈欠佳或血容量缺乏〔使用扩血管药物〕﹥15-202O，提示右心功能不良或血容量超负荷〔胸腹腔压力增加、使用血管升压药〕2021/1/1278第二十二页，共56页。中心静脉压()正常值：5-102O2021/1/12中心静脉压()2021/1/1279第二十三页，共56页。中心静脉压()2021/1/1223第二十三页，共56页周围循环评估毛细血管再充盈〔﹥2-3s〕末梢温度〔指端发冷〕末梢颜色〔苍白、青紫〕尿量〔﹤17即为少尿〕提示周围循环差2021/1/1280第二十四页，共56页。周围循环评估毛细血管再充盈〔﹥2-3s〕提示周围2021/1出血部位及失血量估计肋骨骨折〔每根〕100骨盆骨折3000股骨闭合性骨折1000-3000手腕大小伤口500胫骨闭合性骨折5002021/1/1281第二十五页，共56页。出血部位及失血量估计肋骨骨折〔每根〕100骨盆骨折3000股隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽2000腹腔至少可隐蔽2000腹膜后间隙可隐藏1500-30002021/1/1282第二十六页，共56页。隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽腹腔至少可隐蔽腹膜后间隙可隐藏202判断有无活动性出血温度——引流管内液体温热性质——鲜红色、血性量——每小时﹥100伤口敷料——有无渗血渗液

引流液P、监测——首先P上升，开场或有细微的上升，再下降，脉压差小于20提示休克监测——低，血容量缺乏生命体征面颊、口唇、甲床由红润转为苍白—灰白—紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长尿量减少末梢循环出血的综合判断不要忘记隐蔽性出血的评估2021/1/1283第二十七页，共56页。判断有无活动性出血引生面颊、口唇、甲床由红润转为苍白—灰白—系统评估——神经功能瞳孔意识清醒程度2021/1/1284第二十八页，共56页。系统评估——神经功能瞳孔2021/1/1228第二十八页，共神经功能评估-瞳孔⑴正常瞳孔⑵异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大2021/1/1285第二十九页，共56页。神经功能评估-瞳孔2021/1/1229第二十九页，共56神经系统体征幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进展性加重，对侧肢体偏瘫—颞叶钩回疝双侧瞳孔散大，对光反响消失，伴呼吸、循环异常—脑疝晚期双侧瞳孔极度缩小，光反响消失—桥脑损伤2021/1/1286第三十页，共56页。神经系统体征幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进展性加重神经系统体征双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷—脑干损伤一侧瞳孔散大，对光反响消失，神志清楚—动眼神经损伤吗啡、杜冷丁、冬眠合剂—瞳孔缩小—瞳孔散大阿托品、麻黄碱2021/1/1287第三十一页，共56页。神经系统体征双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷—脑干意识是大脑功能活动的综合表现正常人意识清楚……正常人

凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达才能减退等意识障碍

一般可分为：

嗜睡意识模糊昏睡昏迷意识障碍的程度神经功能评估——意识2021/1/1288第三十二页，共56页。正意意神经功能评估——意识2021/1/1232021/1/1289第三十三页，共56页。2021/1/1233第三十三页，共56页。昏迷分级法反响记分反响记分反响记分

睁眼反响语言反响运动反响自发睁眼4答复正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3答复错乱4刺痛时能定位5刺痛睁眼2词句不清3刺痛时肢体回缩4无反响1只能发音2刺痛时肢体屈曲3无反响1刺痛时肢体伸直2无反响12021/1/1290第三十四页，共56页。昏迷分级法反响记分全身检查表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势与体位呕吐物与排泄物睡眠2021/1/1291第三十五页，共56页。全身检查表情与面容2021/1/1235第三十五页，共56急诊预警系统意义指导医护适时获得信息，发现病情变化及提供早期协助及护理根据预警的级别合理分配护理人力资源高危及情况恶化病人可给予适时治疗提升医护沟通的成效有助改善病人效劳2021/1/1292第三十六页，共56页。急诊预警系统意义指导医护适时获得信息，发现病情变化及使用科学、客观、实用的评价系统早期识别普通病区中潜在危重患者势在必行！！2021/1/1293第三十七页，共56页。使用科学、客观、实用的评价系统势在必行！！2021/1预警评分系统简单的生理评分系统用五个生命表征来评定病人的情况体温、意识程度、收缩压、心率及呼吸率。及早发现{将会恶化}的病人，如≥4或病人情况恶化等。2021/1/1294第三十八页，共56页。预警评分系统简单的生理评分系统2021/1/1238第应用现状〔国外〕1999年，英国急救相关委员会推荐作为急救的评价工具。2001年，英国国家医疗效劳系统〔)将它规定为医疗机构评估病情的一种方法。2001年，英国重症监护协会和伦敦皇家医学院推荐为综合病房患者病情评估工具。多篇文献报道：澳大利亚、美国、荷兰、比利时、中国香港均有使用和报道。2021/1/1295第三十九页，共56页。应用现状〔国外〕1999年，英国急救相关委员会推荐作为急救急诊患者病情评价及预后预测院前急救病情评价急诊分流的病情评价很少报道用于普通病区应用现状〔国内〕国内多篇研究报道：急诊内科患者0-4分：少部分入住普通专科病房，预后较好>5分：者病情变化危险增大,有“潜在危重病〞危险,需入住专科病房甚至病房≥9分：病情危重、预后较差的征兆，死亡率高达42.7%2021/1/1296第四十页，共56页。急诊患者病情评价及预后预测应用现状〔国内〕国内多篇研究报道英国医疗机构为了及时识别“潜在急危重症〞患者，“风险患者应急小组〞应运而生。英国提出了早期预警评分〔)英国提出了改进早期预警评分〔〕1997年2001年20世纪90年代初概述2021/1/1297第四十一页，共56页。英国医疗机构为了及时识别“潜在急危重症〞患者，“风险患者应急由体温、收缩压、心率、呼吸及意识程度〔)5项指标构成通过对相关的每一项生理参数进展观察并赋值，即给予一个分数，并将所有参数评分相加得到一个总的评分并判断是否到达或超过了事先所定的触发值，从而启动或调整相应的医疗护理监护预案

概述2021/1/1298第四十二页，共56页。由体温、收缩压、心率、呼吸及意识程度〔)5项指标构成概述概述2001年，英国提出的改进早期预警评分2021/1/1299第四十三页，共56页。概述2001年，英国提出的改进早期预警评分2021/1/12危急症的早期预警护士：是否需要进步监护级别和报告医生；是否需要通知医生观察、处理病人