医院感染管理与持续质量改进

医院感染管理与持续质量改进

王敬茹泰医附院院感科

2011.8.25

医院感染的普遍性：

有医院，

就有医院感染！稍不留神，就发生在你我身边医院感染与医院并存：医院意味着：各种病原微生物繁殖和栖息的场所，细菌的环境贮源。大量易感人群和感染源的存在各种介入性诊断、治疗手段的实施，抗菌药物、放疔、化疗广泛使用等。医院感染的特殊性医院内病原体种类多，来源广泛医院内流行菌株多为耐药，多重耐药菌株，临床治疗非常困难污染环节多，控制难度大易感人群集中，感染后病死率高-ICU医疗安全事件1-

09南京患儿徐宝宝（徐行舟）死亡事件右眼眼眶蜂窝组织炎在救治过程中，通过摄像头画面，发现患儿徐宝宝的母亲三次向医院的医生和护士下跪镜头。得到的回应却是冷漠和推诿。值班医生毛晓珺玩在上网—（偷菜、下象棋）当事医生毛晓珺被吊销医师执照，行政开除。南京市儿童医院院长给与行政记大过，党内严重警告处分。南京市儿童医院党委书记，管床医生、眼鼻喉科主管医生等相应责任人一并受到处分。南京市儿童医院有12人受到严厉处分，医院方面向徐宝宝的父母赔偿51万元。

失职行为：医疗安全事件2-

“拆线事件”事件2011年8月5日武汉市第三医院发生的“拆线事件”引起社会强烈反响。一名右手受伤的男子到武汉第三医院缝针（肌腱断裂），因与医护人员为医药费用发生争执，骨科医生（贺翎）应要求将缝合好的线拆除。“拆线事件”用令人难以置信的方式，割伤了人们的心理底线。不完善的医疗服务之外，还有医德的缺失刺痛公众神经。当事医生已停止执业资格，离开临床岗位，并给予行政记大过处分。

是社会之痛拆的是公德底线

医德—医者父母心！

医疗安全事件3-

西安交大新生儿死亡事件

2008年9月西安交通大学医学院第一附属医院发生重大医院感染事件，造成8名新生儿死亡。

医疗安全事件4-

1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，发生感染166例，切口感染率为56.85%。医疗安全事件-

肺结核分支杆菌感染

2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院发生剖宫产患者手术切口感染事件。导致38名剖宫产患者中，共有18名患者发生手术切口感染。医疗安全事件-——1993年，某市妇儿医院44名新生儿柯萨奇B型病毒感染，15名死亡；

——2001年，某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染。

——2005年，某妇幼保健院发生20多名新生儿沙门氏菌感染。医疗安全事事件9-宿州眼球事事件2005年12月，安徽省省宿州市立立医院10名白内障超超声乳化手手术患者，，由于感染染严重，其其中9名患者被施施行眼球摘摘除手术，，另一名患患者被施行行玻璃体切切割手术。。该不该发生生！---是不是可以以避免的！！！预防和控制制医院感染染是医疗安全的重要组成成部分；这些事件与与医院的每个部门、、所有身处处其中的人人员都是相关的的；医疗器械的的清洗、消毒毒等基础工工作不容忽视；；当前的工作模式能不能有效效避免医院感染的的暴发；预防和控制制工作看似似不挣钱，，但可以省大钱。我们必须思思考：如何何防控？如如何避免类类似的事件件分析这些案案例：管理方面：：1、医院感染染组织和机机构没有履履行职责；；2、没有规章章制度或有有而不落实实；3、医院管理理者、医务务人员的重重视程度不不够；4、医院感染染部门与临临床科室之之间脱节。。技术层面：：1、缺乏专业业知识；2、医务人员员感染控制制意识薄弱弱；3、基础性工工作存在漏漏洞；4、缺乏有效效的监测等等。造成病人住住院日的延延长影响病床周周转率加大病人、、家庭、社社会经济支支出，影响病人的的预后与安安危，甚至影响医医院的声誉誉与社会安安定。医院感染后后果：事件的思考考医疗质量与与安全是医医院永恒的的主题和工工作目标；；医院感染控控制是医疗疗安全的重重要组成部部分；医院感染管管理工作如如履薄冰，，稍有不慎慎即招致严严重后果；；医院感染暴暴发事件的的传播环节节在发生改改变，传统统经消化道道传播的疾病病较前减少少，而经血血液、经呼呼吸道、或或直接接触触污染导致致的感染增增加；医院感染预预防方法要要针对传播播途径的改改变，推广广科学的标标准预防措措施；医院感染暴暴发事件要要及时报告告和处理的的应急预案案，追踪传染源源和传播途途径；警钟长鸣，，用医院感感染事件教教育各级各各类医务人人员保持警惕性性是医院感感染暴发的的早期发现现前提医院感染与与医院的每每个部门都都是相关的的医疗器械的的清洗、消消毒等基础础工作不容容忽视医院感染控控制工作看看似不挣钱钱，但可以以省大钱事件的思考考前事不忘后后事事之师医医疗疗安全警警钟钟长鸣关于暴发事事件分析（一）引起起感染的病病原菌——鼠伤寒沙门门氏菌——柯萨奇病毒毒——非结核分支支杆菌——绿脓杆菌——克雷伯菌——鲍蔓不动杆杆菌（二）感染染科室：新生儿室（（NICU）重症监护室室手术室（三）感染染途径：接触传播为为主传播方式:——共同来源——带菌者传播播——交叉感染建立健全组组织、配备备合格人员员加强法律法法规的学习习落实制度及及措施开展必要的的监测/检测（如，，耐药菌检检测）重点科室及及重点部位位感染管理理加强人员的的培训医院感染管管理工作的的自我评价价与持续质质量改进医院感染管管理要点加强医院感染管管理相关法法律法规知知识的培训训法律2004年《中华人民共共和国传染染病防治法法》法规2003年《医疗废物管管理条例》2006年《艾滋病防治治条例》规章2002年《消毒管理理办法》2003年《医疗卫生生机构医医疗废物物管理办办法》2004年《医疗废物物管理行行政处罚罚办法（（试行））》2005年《医疗机构构传染病病预检分分诊管理理办法》2006年《医院感染染管理办办法》规范及标标准2001年医院感感染诊断断标准(试行).doc2003年医疗废废物分类类目录.doc2003年医疗废废物专用用包装物物、容器器标准和和警示标标识规定定.doc规范及标标准2004年抗菌药药物临床床应用指指导原则则.doc2004年内镜清清洗消毒毒技术操操作规范范（2004年版）.doc2004年医务人人员艾滋滋病病毒毒职业暴暴露防护护工作指指导原则则(试行).doc规范及标标准2005年医疗机机构口腔腔诊疗器器械消毒毒技术操操作规范范.doc2005年血液透透析器复复用操作作规范.doc2008年卫生部部办公厅厅关于加加强多重重耐药菌菌医院感感染控制制工作的的通知.doc2009年医院院感染染暴发发报告告及处处置管管理规规范.doc规范及及标准准2009年卫生生部发发布的的6个技术术标准准医院消消毒供供应中中心管管理规规范.pdf医院消消毒供供应中中心清清洗消消毒及及灭菌菌技术术操作作规范范.pdf医院消消毒供供应中中心清清洗消消毒及及灭菌菌效果果监测测标准准.pdf规范及及标准准医务人人员手手卫生生规范范.pdf医院隔隔离技技术规规范.pdf医院感感染监监测规规范.pdf《医院手手术部部（室室）管管理规规范（（试行行）》规范及及标准准2010年《医疗机机构血血液透透析室室管理理规范范》关于于加加强强非非结结核核分分枝枝杆杆菌菌医医院院感感染染预预防防与与控控制制工工作作的的通通知知卫生生部部办办公公厅厅关关于于加加强强医医疗疗卫卫生生机机构构医医疗疗废废物物监监督督管管理理工工作作的的通通知知规范范及及标标准准《外科科手手术术部部位位感感染染预预防防和和控控制制技技术术指指南南（（试试行行））》、《导管管相相关关血血流流感感染染预预防防与与控控制制技技术术指指南南（（试试行行））》以及《导尿管相相关尿路路感染预预防与控控制技术术指南（（试行））》。2011年1月《多重耐药药菌感染染预防和和控制技技术指南南（试行行）》。履行岗位位职责（一）对对有关预预防和控控制医院院感染管管理规章章制度的的落实情情况进行行检查和和指导；；（二））对医院院感染及及其相关关危险因因素进行行监测、、分析和和反馈，，针对问问题提出出控制措措施并指指导实施施；（三三）对医医院感染染发生状状况进行行调查、、统计分分析，并并向医院院感染管管理委员员会或者者医疗机机构负责责人报告告；（四四）对医医院的清清洁、消消毒灭菌菌与隔离离、无菌菌操作技技术、医医疗废物物管理等等工作提提供指导导；（五五）对传传染病的的医院感感染控制制工作提提供指导导；（六六）对医医务人员员有关预预防医院院感染的的职业卫卫生安全全防护工工作提供供指导；；（七））对医院院感染暴暴发事件件进行报报告和调调查分析析，提出出控制措措施并协协调、组组织有关关部门进进行处理理；（八八）对医医务人员员进行预预防和控控制医院院感染的的培训工工作；（（九）参参与抗菌菌药物临临床应用用的管理理工作；；（十））对消毒毒药械和和一次性性使用医医疗器械械、器具具的相关关证明进进行审核核；（十十一）组组织开展展医院感感染预防防与控制制方面的的科研工工作；（（十二））完成医医院感染染管理委委员会或或者医疗疗机构负负责人交交办的其其他工作作。加强医医院感感染监监测工工作监测：：是防防控医医院感感染的的“眼睛”。——医院感感染病病例监监测系系统——病区医医生、、护士士报告告——临床微微生物物实验验室报报告——其他特殊部部门、、重点点部位位医院院感染染的控控制与与预防防▲重点部部门：：ICU、微生生物室室、感感染疾疾病科科、器器官移移植、、血液液病房房、新生儿儿、产房、、导管管室、、急诊诊室、、手术室室、消毒毒供应应室、、口腔腔科、、内镜镜室等等▲重点部部位：：下呼吸吸道感感染、、血流流感染染、泌泌尿道道感染染、手手术部部位感感染、、胃肠肠道感感染等等▲关键环环节：：各种手手术、、注射射、换换药、、缝合合、拆拆线、、插管管、内内镜诊诊疗操操作等等。手术室室的管管理要要点进入人人员–数量、衣着着无菌物品的的管理工作人员的的无菌操作作-手消毒、术术中谈话层流的管理理—监测（卫生学、、温湿度、、空气压差差）外来器械的的管理手术室的卫卫生管理-房间、过滤滤网、仪器器、物品麻醉用品的的管理工作人员感感染知识培培训抗生素、术术前置管、、备皮、术术中保温、、术中技术术配合等供应室管理理的要点新规范的执执行情况人员回收、、发放是否否规范人员清洗、、消毒、检检查、包装装、装载、、灭菌存放放是否规范范工作人员防防护是否到到位各种监测是否按时进进行软化水的处处理是否到到位人员感染知知识的掌握握情况各种证件是是否存留符符合要求新生儿科的的管理要点点布局流程是是否符合感染患儿与与非感染患患儿是否分分开安置手卫生设施施配置是否否到位人员手卫生生的执行情情况各种仪器的的清洗消毒毒保养是否否到位婴儿洗澡用用具、奶具具的管理是是否到位工作人员、、外来人员员（也包括括放射、检检验人员））管理环境卫生与与监测工作流程：：不交叉、、不逆行。。介入室的管管理要点布局流程是是否合理人员无菌操操作执行情情况抗菌药物的的合理使用用介入使用的的一次性用用品的证件件介入类医疗疗器械条码码标识（必必须是中文文标识）有有入库记录录、使用科科室登记、、住院病历历上粘贴，，中文标识识清晰，有有追溯性。。介入人员的的职业防护护参与人员的的管理产房的管理理要点布局流程是是否合理进入人员的的管理进入物品的的管理产房内辐射射台、婴儿儿秤、产床床的管理婴儿儿用用具具的的管管理理产妇妇使使用用物物品品的的管管理理胎盘盘的的管管理理、、死死婴婴的的管管理理人员员手手卫卫生生的的执执行行血液液净净化化室室的的管管理理要要点点布局局流流程程是是否否合合理理隔离离病病人人与与普普通通病病人人是是否否分分区区、、用用具具专专用用手卫卫生生设设施施的的配配置置透析析液液的的配配置置、、对对配配液液桶桶、、分分装装桶桶定定期期消消毒毒，，过过滤滤装装置置的的更更换换。。复用间的管理理，复用流程程熟悉、按规规定复用登记记齐全。水处理间的管管理。各项监测是否否规范齐全。。人员上机下机机流程熟悉人员的防护是是否到位内镜室管理要要点人员是否经过过培训清洗流程是否否熟悉、防护护是否到位内镜数量与诊诊疗人数是否否符合各项监测是否否齐全各种登记是否否符合实际消毒液是否规规范使用活检钳、细胞胞刷是否能达达到灭菌重症医学科管管理要点感染病人与非非感染病人的的安置重点部位的管管理（呼吸机机、导尿管、、中心静脉置置管、手术切切口）严格遵守无菌菌技术操作规规程，避免污污染，减少感感染的危险因因素。手卫生的执行行各种物品的管管理耐药病人的管管理无菌技术的执执行医疗废物管理理持续质量改进进持续质量改进进是通过计划划、执行、监监督和评价的的方法，不断断评价措施效效果并及时提提出新的方案案，使医疗质质量循环上升升。建立有效的医医院感染监测测制度，开展展医院感染病例例监测、消毒毒灭菌效果监监测、医院感感染病原体及及其耐药性监监测、环境卫卫生学监测和医院感染报报告制度。定期对无菌菌技术操作、、消毒隔离等等进行检查督督导，分析医院感染染的危险因素素，及时反馈馈和总结，并并针对导致医医院感染的危危险因素实施施预防与控制制措施，并能能及时处理。。定期汇报有有关领导和部部门。细菌耐药现象象日趋严重甲氧西林耐药药金葡菌（MRSA）耐青霉素的肺肺炎链球菌（（PRP）万古霉素耐药药肠球菌（VRE）产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆杆菌：大肠埃埃希菌和肺炎炎克雷伯菌多重耐药的鲍鲍曼不动杆菌菌多重耐药的铜铜绿假单胞菌菌耐药菌株的感感染管理发挥团队精神神掌握国家政策策提高耐药管理理掌握耐药知识识加强人员培训训采取隔离措施施感控办耐药菌菌管理程序细菌室耐药菌菌结果一式2份，，分分别别送送科科室室及及院院感感科科。。院感感科科根根据据《多重重耐耐药药菌菌监监测测报报告告》到科科室室监监督督MDRO控制制措措施施的的落落实实情情况况，，对对发发现现的的问问题题进进行行反反馈馈、、指指导导。。对对MDRO的患患者者进进行行追追踪踪，，直直至至解解除除隔隔离离。。科室室不不执执行行MDRO控制制措措施施的的，，医医院院感感染染管管理理科科将将扣扣除除科科室室当当月月医医疗疗质质量量分分，，没没有有认认真真落落实实MDRO控制制措措施施造造成成医医院院感感染染暴暴发发，，由由科科室室承承担担相相应应的的责责任任。。感染染办办：：科，，在在细细菌菌培培养养中中发发现现患患者者住院院号号，在在标本本中中培培养养出出耐药药菌菌株株，，请注注意意指指导导临临床床隔隔离离措措施施执执行行。。微生生物物室室签签名名：：感染染办办签签名名：：2010年月月日日微生生物物室室多多重重耐耐药药菌菌株株监监测测反反馈馈表表医院院多多重重耐耐药药菌菌株株监监测测反反馈馈单单科，你科科患者在发现菌，属于于社区感感染□院院内感感染□请你科做做好以下下隔离措措施：1、尽量将将病人隔隔离于单单间，同种病原原同室隔隔离。2、限制，，减少少人员员出入入，尽量限限制探探视人人员，，如须须探视视者执执行严严格的的洗手手或手手消毒毒。3、接触触患者者可能污污染工工作服服时穿穿隔离离衣。。近距距离操操作如如吸痰痰、插插管等等戴防防护镜镜，离开病病人床床旁或或房间间时，，须把把防护护用品品脱下下。4、仪器设设备，，用后后应清清洁、、消毒毒和/或灭菌菌。物物体表表面每每天定定期擦擦拭消消毒，，擦拭拭用抹抹布消消度。。5、遵循《医务人人员手手卫生生规范范》脱手套套、隔隔离衣衣后，，须先先洗手手或进进行双双手消消毒。。6、该病病人如如去其其他部部门检检查，，应有有工作作人员员陪同同，并并向接接收方方说明明须使使用接接触传传播预预防措措施，，用后后的器器械设设备需需清洁洁消毒毒。患者检查使使用的轮椅每次须须消毒7、标本应在密密闭容器运运送，病人人的生活用用品，无须须特殊处理理。8、医疗废物放放置在防渗渗漏密闭容容器运送，，利器放入入利器盒。。9、病人出院院、转出、、死亡者应应对床单位位进行终末末消毒。10、MRSA其他多重耐耐药菌临床症状好好转方可解解除隔离；；耐万古霉素素的金黄色色葡萄球菌菌临床症状好好转或治愈愈，连续三三次培养阴阴性治愈方可解除隔隔离。科室签字：：年年月月日日1、“三点着力”抓好纲；2、“二部协奏”抓落实；3、“一线把握”有效防范“三二一”策策略防控医医院感染“三点着力”抓好纲A.抓好医院感感染管理科科工作。“医院感染管管理科”是医院感染染管理工作作的眼睛，，它必须洞洞察一切隐隐患、苗头头。要配备备高素质的的人才，感感控人员不不能像坐“机关”那样守株待待兔，必须须频繁深入入临床一线线，实施“盯人、盯事事、盯现象象、盯流程程、盯科室室”的“五盯战术”，去发现问问题、指导导防范及实实施控制。。“三点着力”抓好纲B.抓好消毒供供应室工作作。消毒供供应室是医医院感染管管理的右拳拳，其职责责是确保医医疗器材、、物品“一菌不染”，对其管理理绝对是强强硬的100%无菌合格率率。如果有有“差之之毫毫厘厘”的马马虎虎，，就就可可能能导导致致严严重重的的后后果果。。“三点点着着力力”抓好好纲纲C.抓好好临临床床微微生生物物室室工工作作。。临临床床微微生生物物室室是是医医院院感感染染管管理理的的左左拳拳，，由由于于其其承承担担日日常常感感染染性性疾疾病病的的病病原原学学监监测测、、培培养养和和药药敏敏实实验验及及监监测测多多重重耐耐药药细细菌菌等等情情况况，，其其整整个个过过程程就就是是实实验验室室本本身身的的生生物物安安全全管管理理过过程程，，必必须须严严格格进进行行控控制制。。“二部协奏”抓落实“二部协奏”是指医务部、、护理部协调调有效的工作作。医院的临临床工作从功功能上是由医医政管理和护护理管理两条条线贯穿，医医院感染控制制工作就悬挂挂在这两条主主线上，所有有的措施和理理念、政策、、措施、规程程等的落实都都存在于医政政管理和护理理管理中。如如医务、护理理两部门强调调核心制度、、操作规范的的落实，“三基三严”的提高，抗生生素的合理使使用等，都是是院感控制的的放大和延伸伸。因此，“二部门协奏”是医院感染管管理的必然要要求。“一线把握”有效防范临床一线是医医院感染管理理最终的靶对对象，既是医医院感管理的的起点，也是是终点。管理理需监控有方方、干预得当当，同时需要要教育、培训训一线医务