从2007年NSTEACS指南看抗血小板治疗的进展课件

从2007年NSTE-ACS指南看抗血小板治疗的进展从2007年NSTE-ACS指南看PathophysiologyofACSPathophysiologyofACS从2007年NSTEACS指南看抗血小板治疗的进展课件CourtesyAGitt0123456789101112131415ACS后的时间（月）生存率NSTEMISTEMI虽然STEMI的院内死亡率较高

但NSTEMI长期危险与STEMI相当STEMI与NSTEMI比较的1年累积死亡率

CourtesyAGitt012345678910111NSTE-ACS的治疗：抗缺血药物抗凝药物抗血小板药物阿司匹林氯吡格雷糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂血运重建NSTE-ACS的治疗：抗缺血药物阿司匹林显著降低NSTEACS患者的

死亡或心梗发生率4个随机研究的Meta分析：死亡/心梗相对降低53％TherouxP,etal.NEnglJMed1988;319:1105–1111.TherouxP,etal.Circulation1993;88:2045–2048.CairnsJA,etal.CanJCardiol1989;5:239–246.AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:71–86ECSNSTEACSguideline2007.阿司匹林显著降低NSTEACS患者的

死亡或心梗发生率4个从2007年NSTEACS指南看抗血小板治疗的进展课件从2007年NSTEACS指南看抗血小板治疗的进展课件2007年ESCNSTE-ACS指南对阿司匹林的建议I IIa IIb III如无禁忌，所有患者都应服用阿司匹林，起始负荷剂量160-325mg(非肠溶)，长期维持剂量为75–100mgA2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南对阿司匹林的建议I IIa IIb IIIA患者应尽早服用阿司匹林75-162mg/天，如无禁忌，应长期服用2007年ESCNSTE-ACS指南对阿司匹林的建议I氯吡格雷显著降低NSTE-ACS患者的

死亡/心梗/卒中发生率NEJM2001;345:494CURE研究：

12,563例病人RRR20%,p<0.001氯吡格雷(9.3%)安慰剂(11.4%)死亡、心梗和卒中随访时间（月）0369120.00.020.040.060.080.100.120.14所有患者都接受阿司匹林做为标准治疗氯吡格雷显著降低NSTE-ACS患者的

死亡/心梗/卒中发生0.150.100.050.00100200300400Daysoffollow-up12.6%8.8%P=0.002

N=2658Clopidogrel+ASA*Placebo+ASA*累积事件发生率*Inadditiontootherstandardtherapies.MehtaetalfortheCUREInvestigators.Lancet.2001;358:527-533.PCI-CURE：氯吡格雷显著降低PCI患者的

死亡/心梗/卒中发生率

31%RRR随访时间（天）0.150.100.050.00100200300400Da在采用不同治疗策略的NSTEMI/UA患者中

氯吡格雷治疗的1年终点事件*发生率均明显降低Foxetal.Circulation2004;110(10):1202-8.0.200.150.100.050.0 0 100 200 300PlaceboClopidogrelRR:0.80(0.69-0.92)药物治疗患者随访时间(天)累积风险(%)0.200.150.100.050.0 0 100 200 300PlaceboClopidogrelRR:0.82(0.69-0.96)血运重建0.200.150.100.050.0 0 100 200 300PlaceboClopidogrelRR:0.72(0.57-0.90)PCI0.200.150.100.050.0 0 100 200 300PlaceboClopidogrelRR:0.89(0.71-1.11)CABG随访时间(天)累积风险(%)*主要终点事件:死亡/MI/卒中在采用不同治疗策略的NSTEMI/UA患者中

氯吡格雷治疗的2007年NSTEACS指南

对氯吡格雷的推荐进一步加强和明确尽早使用对600mg负荷剂量的推荐持续用药的时间特殊情况的建议：如外科手术、停药、与他汀类合用、血小板抑制率的检测等等2007年NSTEACS指南

对氯吡格雷的推荐进一步加强和事件发生率随机分组后时间（小时）0.00.0050.0100.0150.0200.025024681012141618202224RR=0.66p=0.003Placebo+ASA2.1％Clopidogrel+ASA1.4％氯吡格雷减少严重缺血事件的作用在24小时内就显现34%RRRYusufS.Circulation2003;107:966*随机分组后24小时内的CV死亡/MI/卒中/严重缺血事件发生率事件发生率随机分组后时间（小时）0.00.0050.010PCI前3-24小时氯吡格雷300mg预处理

给予负荷剂量的时间越早，受益越大UTVR:紧急目标血管血运重建SteinhublS,etal.JAMA,20022882411–2420,JACC2006;47:939-94338.6%RRRp=0.051098765432105.8%8.3%7.9%随机化后天数07142128死亡/心梗/UTVR(%)无波立维预处理提前3-6小时给予负荷剂量提前6-24小时给予负荷剂量提前15-24小时给予负荷剂量3.5%58.8%RRRp=0.0028PCI前3-24小时氯吡格雷300mg预处理

给予负荷剂量高负荷剂量氯吡格雷提供更强的血小板抑制作用并且更迅速抑制血小板聚集103名NSTEACS患者随机接受300,600or900mg氯吡格雷治疗血小板聚集抑制率(%)600mg负荷剂量在服药2小时后即达到300mg5小时后的血小板抑制率MontalescotGetal.ABIONstudy.JACC2006;48:931-85mmol/LADP504030201000123456*p<0.05vs300mg300mg600mg900mg时间(小时)******高负荷剂量氯吡格雷提供更强的血小板抑制作用103名NST高负荷剂量600mg明显降低主要终点事件率

ARMYDA-2Trialp=0.0414%12%0%2%4%6%8%10%12%14%600mg300mg死亡、心梗及靶血管血运重建%255例SA/NSTE-ACAS病人，随机分组，PCI术前4-8小时分别给300mg或600mg氯吡格雷负荷剂量；比较30天死亡/MI/靶血管重建，PattiG.etal,Circulation.2005;111:2099-2106高负荷剂量600mg明显降低主要终点事件率

ARMYDA-Meta分析结果显示高负荷剂量的临床效果更好高负荷剂量标准负荷剂量研究项目高负荷剂量更好OR标准负荷剂量更好评价终点：1个月内的心血管死亡/MIMeta分析结果显示高负荷剂量的临床效果更好高负荷剂量标准2007年ESCNSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐I IIa IIb III

所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用600mg负荷剂量以更快达到抑制血小板功能BAA2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南对氯吡格雷的建议I IIa IIb IIIBAA如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）

采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）或静脉GPIIb/IIIa受体抑制剂。采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续1个月，最好持续1年A2007年ESCNSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐I氯吡格雷+ASA改善NSTE-ACS预后的作用

的近期和远期都存在氯吡格雷＋阿司匹林安慰剂＋阿司匹林每治疗1000例患者增加1例出血(p=0.66)每治疗1000例患者可减少10例事件发生(p=0.01)长期(30天-1年)012345678死亡/MI/卒中危及生命的出血每治疗1000例患者可减少12例事件发生(p=0.002)每治疗1000例患者增加3例出血

(p=0.10)发生率%急性期(<30天)012345678死亡/MI/卒中危及生命的出血CourtesyGMontalescot氯吡格雷+ASA改善NSTE-ACS预后的作用

的近期和远期YusufCirculation2003;107:966增加的危及生命的出血例数减少的事件数（心血管死亡/心梗/卒中）随访时间（月）036912-50510152025氯吡格雷的临床净获益高于出血的风险预防或增加的事件数（每10000例)*氯吡格雷每治疗1000例YusufCirculation2003;107:966CURE试验中停止服用试验药物（退出研究）的患者分析

停用氯吡格雷后原有的临床获益逐渐消失

Bertrand.Inpress.-氯吡格雷组的患者平均用药时间为3个月氯吡格雷安慰剂氯吡格雷安慰剂CURE试验中停止服用试验药物（退出研究）的患者分析

停用氯CABG术前5天停用氯吡格雷，可有效避免大出血安慰剂氯吡格雷RRpCABG前5天内停药或继续用药N=565N=519大出血/危及生命出血5.7%8.5%1.500.07CABG前5天以上停药N=454N=456大出血/危及生命出血5.3%4.4%0.830.53CABG术前5天停用氯吡格雷，可有效避免大出血安慰剂氯吡格2007年ESCNSTE-ACS指南对中止抗血小板治疗的建议I IIa IIb III

不主张症状初现后12个月内暂停双重抗血小板治疗（阿司匹林＋氯吡格雷）由于大的出血、或威胁生命的出血、或因为需要行某些即使小出血也可能引发严重后果的外科手术（如颅脑或脊柱手术），应暂时停药。CABG应提前5天停药。除非有临床指针，不主张在治疗期内长期、或提前撤除阿司匹林、氯吡格雷或两者治疗。如欲停药、应对再发缺血事件的风险（取决于基线的风险、是否植入/植入何种支架、以及计划停药与初发事件和/或血运重建之间的时间窗）作慎重考量CCC2007年ESCNSTE-ACS指南对中止抗血小板治疗的CREDO研究证实：BMS后使用氯吡格雷1年可

明显减少严重缺血事件的发生

27%RRRp=0.02氯吡格雷*安慰剂*#心梗，中风或死亡(%)随机化后的月数0369128.5%11.5%*OntopofstandardtherapyincludingASA#Allpatientsreceived氯吡格雷postPCIuptoday28051015SteinhublS,etal.JAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–2420

受益随着时间增加已接受良好治疗的病人CREDO研究证实：BMS后使用氯吡格雷1年可

明显减少0.070.060.050.040.030.020.010246810121416180.000.140.120.100.080.060.040.020246810121416180.00死亡/MI(%)TVR(%)随访(月)BMSBMSDESDESP=0.06P=0.02AB早期停用氯吡格雷后DES的死亡/MI增加BASKET-LATE随访(月)*TVR＝因再狭窄的靶血管血运重建J.Am.Coll.Cardiol.,2006,48(1),CS7-CS80.070.060.050.040.030.020.0102迟发性支架内血栓风险比P

提前终止抗血小板治疗57.13<0.001分叉病变8.110.001LVEF每降低10%1.060.03Iakovou.JAMA2005;293:2126过早停用氯吡格雷是DES迟发性血栓的重要危险因素支架内血栓的死亡率为45%

迟发性支架内血栓风险比P提前终止抗血小板治疗57.13<药物支架后应用氯吡格雷的长期临床效益DES+氯吡格雷>6个月(n=637)，：DES+氯吡格雷<6个月(n=579)Eisenstein,JAMA.2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)2.0%5.3%3.3%RRR62%（p=0.03)药物洗脱支架使用氯吡格雷未使用氯吡格雷裸金属支架使用氯吡格雷未使用氯吡格雷月死亡累计事件率药物支架后应用氯吡格雷的长期临床效益DES+氯吡格雷>Eisenstein,JAMA.2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)药物支架后应用氯吡格雷的长期临床效益

DES+氯吡格雷>12个月(n=252):DES+氯吡格雷<12个月(n=276)0%-3.5%P=0.0043.5%药物洗脱支架使用氯吡格雷未使用氯吡格雷裸金属支架使用氯吡格雷未使用氯吡格雷累计事件率月死亡率Eisenstein,JAMA.2007;297:(do2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南对支架患者的建议I IIa IIb III置入BMS的患者，阿司匹林162～325mg应至少持续1个月，然后维持剂量75~162mg.氯吡格雷75mg/天应至少使用1个月，最好持续1年。所有置入DES的PCI患者，氯吡格雷75mg/天应至少持续使用12个月。BB2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南对支架患者的GRACE研究

氯吡格雷与他汀联合使用使临床益处增加EHJ2005;26:1063–1069GRACE登记研究阿司匹林＋氯吡格雷阿司匹林＋氯吡格雷＋他汀时间（月）院外死亡率（％）GRACE研究

氯吡格雷与他汀联合使用使临床益处增加EHJCHARISMA结果

缺乏氯吡格雷与他汀相互作用的证据Sawetal.JACC2007;50:291–5CHARISMA结果

缺乏氯吡格雷与他汀相互作用的证据Saw2007年ESCNSTE-ACS指南对氯吡格雷于他汀联用的推荐I IIa IIb III

B氯吡格雷可以同所有的他汀类降脂药合用2007年ESCNSTE-ACS指南对氯吡格雷于他汀联用的2007年NSTEACS指南

对氯吡格雷的推荐进一步加强和明确所有患者都应尽早给予双联抗血小板治疗所有患者都应给氯吡格雷负荷剂量，如需迅速抑制血小板可给600mg负荷剂量如果无出血风险，最好持续用氯吡格雷用1年。特别是DES患者应至少12个月。如CABG等外科手术前停药>5天。氯吡格雷可以和任何他汀类药物合用2007年NSTEACS指南

对氯吡格雷的推荐进一步加强和谢谢！谢谢！从2007年NSTE-ACS指南看抗血小板治疗的进展从2007年NSTE-ACS指南看PathophysiologyofACSPathophysiologyofACS从2007年NSTEACS指南看抗血小板治疗的进展课件CourtesyAGitt0123456789101112131415ACS后的时间（月）生存率NSTEMISTEMI虽然STEMI的院内死亡率较高

但NSTEMI长期危险与STEMI相当STEMI与NSTEMI比较的1年累积死亡率

CourtesyAGitt012345678910111NSTE-ACS的治疗：抗缺血药物抗凝药物抗血小板药物阿司匹林氯吡格雷糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂血运重建NSTE-ACS的治疗：抗缺血药物阿司匹林显著降低NSTEACS患者的

死亡或心梗发生率4个随机研究的Meta分析：死亡/心梗相对降低53％TherouxP,etal.NEnglJMed1988;319:1105–1111.TherouxP,etal.Circulation1993;88:2045–2048.CairnsJA,etal.CanJCardiol1989;5:239–246.AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:71–86ECSNSTEACSguideline2007.阿司匹林显著降低NSTEACS患者的

死亡或心梗发生率4个从2007年NSTEACS指南看抗血小板治疗的进展课件从2007年NSTEACS指南看抗血小板治疗的进展课件2007年ESCNSTE-ACS指南对阿司匹林的建议I IIa IIb III如无禁忌，所有患者都应服用阿司匹林，起始负荷剂量160-325mg(非肠溶)，长期维持剂量为75–100mgA2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南对阿司匹林的建议I IIa IIb IIIA患者应尽早服用阿司匹林75-162mg/天，如无禁忌，应长期服用2007年ESCNSTE-ACS指南对阿司匹林的建议I氯吡格雷显著降低NSTE-ACS患者的

死亡/心梗/卒中发生率NEJM2001;345:494CURE研究：

12,563例病人RRR20%,p<0.001氯吡格雷(9.3%)安慰剂(11.4%)死亡、心梗和卒中随访时间（月）0369120.00.020.040.060.080.100.120.14所有患者都接受阿司匹林做为标准治疗氯吡格雷显著降低NSTE-ACS患者的

死亡/心梗/卒中发生0.150.100.050.00100200300400Daysoffollow-up12.6%8.8%P=0.002

N=2658Clopidogrel+ASA*Placebo+ASA*累积事件发生率*Inadditiontootherstandardtherapies.MehtaetalfortheCUREInvestigators.Lancet.2001;358:527-533.PCI-CURE：氯吡格雷显著降低PCI患者的

死亡/心梗/卒中发生率

31%RRR随访时间（天）0.150.100.050.00100200300400Da在采用不同治疗策略的NSTEMI/UA患者中

氯吡格雷治疗的1年终点事件*发生率均明显降低Foxetal.Circulation2004;110(10):1202-8.0.200.150.100.050.0 0 100 200 300PlaceboClopidogrelRR:0.80(0.69-0.92)药物治疗患者随访时间(天)累积风险(%)0.200.150.100.050.0 0 100 200 300PlaceboClopidogrelRR:0.82(0.69-0.96)血运重建0.200.150.100.050.0 0 100 200 300PlaceboClopidogrelRR:0.72(0.57-0.90)PCI0.200.150.100.050.0 0 100 200 300PlaceboClopidogrelRR:0.89(0.71-1.11)CABG随访时间(天)累积风险(%)*主要终点事件:死亡/MI/卒中在采用不同治疗策略的NSTEMI/UA患者中

氯吡格雷治疗的2007年NSTEACS指南

对氯吡格雷的推荐进一步加强和明确尽早使用对600mg负荷剂量的推荐持续用药的时间特殊情况的建议：如外科手术、停药、与他汀类合用、血小板抑制率的检测等等2007年NSTEACS指南

对氯吡格雷的推荐进一步加强和事件发生率随机分组后时间（小时）0.00.0050.0100.0150.0200.025024681012141618202224RR=0.66p=0.003Placebo+ASA2.1％Clopidogrel+ASA1.4％氯吡格雷减少严重缺血事件的作用在24小时内就显现34%RRRYusufS.Circulation2003;107:966*随机分组后24小时内的CV死亡/MI/卒中/严重缺血事件发生率事件发生率随机分组后时间（小时）0.00.0050.010PCI前3-24小时氯吡格雷300mg预处理

给予负荷剂量的时间越早，受益越大UTVR:紧急目标血管血运重建SteinhublS,etal.JAMA,20022882411–2420,JACC2006;47:939-94338.6%RRRp=0.051098765432105.8%8.3%7.9%随机化后天数07142128死亡/心梗/UTVR(%)无波立维预处理提前3-6小时给予负荷剂量提前6-24小时给予负荷剂量提前15-24小时给予负荷剂量3.5%58.8%RRRp=0.0028PCI前3-24小时氯吡格雷300mg预处理

给予负荷剂量高负荷剂量氯吡格雷提供更强的血小板抑制作用并且更迅速抑制血小板聚集103名NSTEACS患者随机接受300,600or900mg氯吡格雷治疗血小板聚集抑制率(%)600mg负荷剂量在服药2小时后即达到300mg5小时后的血小板抑制率MontalescotGetal.ABIONstudy.JACC2006;48:931-85mmol/LADP504030201000123456*p<0.05vs300mg300mg600mg900mg时间(小时)******高负荷剂量氯吡格雷提供更强的血小板抑制作用103名NST高负荷剂量600mg明显降低主要终点事件率

ARMYDA-2Trialp=0.0414%12%0%2%4%6%8%10%12%14%600mg300mg死亡、心梗及靶血管血运重建%255例SA/NSTE-ACAS病人，随机分组，PCI术前4-8小时分别给300mg或600mg氯吡格雷负荷剂量；比较30天死亡/MI/靶血管重建，PattiG.etal,Circulation.2005;111:2099-2106高负荷剂量600mg明显降低主要终点事件率

ARMYDA-Meta分析结果显示高负荷剂量的临床效果更好高负荷剂量标准负荷剂量研究项目高负荷剂量更好OR标准负荷剂量更好评价终点：1个月内的心血管死亡/MIMeta分析结果显示高负荷剂量的临床效果更好高负荷剂量标准2007年ESCNSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐I IIa IIb III

所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用600mg负荷剂量以更快达到抑制血小板功能BAA2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南对氯吡格雷的建议I IIa IIb IIIBAA如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）

采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）或静脉GPIIb/IIIa受体抑制剂。采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续1个月，最好持续1年A2007年ESCNSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐I氯吡格雷+ASA改善NSTE-ACS预后的作用

的近期和远期都存在氯吡格雷＋阿司匹林安慰剂＋阿司匹林每治疗1000例患者增加1例出血(p=0.66)每治疗1000例患者可减少10例事件发生(p=0.01)长期(30天-1年)012345678死亡/MI/卒中危及生命的出血每治疗1000例患者可减少12例事件发生(p=0.002)每治疗1000例患者增加3例出血

(p=0.10)发生率%急性期(<30天)012345678死亡/MI/卒中危及生命的出血CourtesyGMontalescot氯吡格雷+ASA改善NSTE-ACS预后的作用

的近期和远期YusufCirculation2003;107:966增加的危及生命的出血例数减少的事件数（心血管死亡/心梗/卒中）随访时间（月）036912-50510152025氯吡格雷的临床净获益高于出血的风险预防或增加的事件数（每10000例)*氯吡格雷每治疗1000例YusufCirculation2003;107:966CURE试验中停止服用试验药物（退出研究）的患者分析

停用氯吡格雷后原有的临床获益逐渐消失

Bertrand.Inpress.-氯吡格雷组的患者平均用药时间为3个月氯吡格雷安慰剂氯吡格雷安慰剂CURE试验中停止服用试验药物（退出研究）的患者分析

停用氯CABG术前5天停用氯吡格雷，可有效避免大出血安慰剂氯吡格雷RRpCABG前5天内停药或继续用药N=565N=519大出血/危及生命出血5.7%8.5%1.500.07CABG前5天以上停药N=454N=456大出血/危及生命出血5.3%4.4%0.830.53CABG术前5天停用氯吡格雷，可有效避免大出血安慰剂氯吡格2007年ESCNSTE-ACS指南对中止抗血小板治疗的建议I IIa IIb III

不主张症状初现后12个月内暂停双重抗血小板治疗（阿司匹林＋氯吡格雷）由于大的出血、或威胁生命的出血、或因为需要行某些即使小出血也可能引发严重后果的外科手术（如颅脑或脊柱手术），应暂时停药。CABG应提前5天停药。除非有临床指针，不主张在治疗期内长期、或提前撤除阿司匹林、氯吡格雷或两者治疗。如欲停药、应对再发缺血事件的风险（取决于基线的风险、是否植入/植入何种支架、以及计划停药与初发事件和/或血运重建之间的时间窗）作慎重考量CCC2007年ESCNSTE-ACS指南对中止抗血小板治疗的CREDO研究证实：BMS后使用氯吡格雷1年可

明显减少严重缺血事件的发生

27%RRRp=0.02氯吡格雷*安慰剂*#心梗，中风或死亡(%)随机化后的月数0369128.5%11.5%*OntopofstandardtherapyincludingASA#Allpatientsreceived氯吡格雷postPCIuptoday28051015SteinhublS,etal.JAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–2420

受益随着时间增加已接受良好治疗的病人CREDO研究证实：BMS后使用氯吡格雷1年可

明显减少0.070.060.050.040.030.020.010246810121416180.000.140.120.100.080.060.040.020246810121416180.00死亡/MI(%)TVR(%)随访(月)BMSBMSDESDESP=0.06P=0.02AB早期停用氯吡格雷后DES的死亡/MI增加BASKET-LATE随访(月)*TVR＝因再狭窄的靶血管血运重建J.Am.Coll.Cardiol.,2006,