机械通气病人的镇静目标标准课件

机械通气病人的镇静目标机械通气病人的镇静目标1（优选）机械通气病人的镇静目标（优选）机械通气病人的镇静目标2前言70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动约有50%的病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆Fraser,Pharmacotherapy2000；20：75前言70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动Frase3原因自身严重疾病的影响病人因为病重而难受高强度的医源性刺激自身伤病的疼痛对未来命运的忧虑对疾病预后的担心死亡的恐惧对家人的思念与担心对诊断和治疗措施的不了解与恐惧原因自身严重疾病的影响4原因环境因素病人被约束于床上灯光长明昼夜不分各种噪音：机器声、报警声、呼喊声睡眠剥夺邻床病人的抢救或去世隐匿性疼痛气管插管及其它各种插管长时间卧床原因环境因素5机械通气病人镇静意义消除不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋改善睡眠，诱导遗忘消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，保护病人的生命安全“休眠”状态，降低氧耗，并减轻各器官的代谢负担机械通气病人镇静意义消除不适感，减少不良刺激及交感神经系统的6镇静不足疼痛

忧虑与呼吸机同步失败高血压心动过速低氧血症高碳酸血症过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制肾功能不全深静脉血栓形成镇静不足过度镇静7镇静目标----适当镇静学会做好评估了解药物本身特性灵活应用镇静策略镇静目标----适当镇静学会做好评估8镇静达标情况比较CriticalCare,2000,4(S):S110镇静达标情况比较CriticalCare,2000,49镇静评估法Ramsay评分Riker镇静、躁动评分(Sedation-AgitationScale,SAS)肌肉活动评分法(MotorActivityAssessmentScale,MAAS)脑电双谱指数(BIS)镇静评估法Ramsay评分10镇静评估（Ramsay）分数描述定义1醒着病人焦虑、躁动或烦躁，或两者都有2病人配合，有定向力，安静3病人只对命令有反应4睡着对眉间灯光或大声听觉刺激有敏捷反应5对眉间灯光或大声听觉刺激有迟钝反应6对眉间灯光或大声听觉刺激无反应镇静评估（Ramsay）分数描述定义1醒着病人焦虑、躁动或烦11机械通气病人的镇静目标标准课件12机械通气病人的镇静目标标准课件13脑电双谱指数(BIS)借脑电图来提供大脑皮质及皮质下区之间相互作用的信息使用从100（完全苏醒）至0（等电位EEG）数字评分当深度镇静和使用神经肌肉阻滞剂掩盖了观察评分，镇静深度的客观性评分方法就非常有用脑电双谱指数(BIS)借脑电图来提供大脑皮质及皮质下区之间相14机械通气病人的镇静目标标准课件15理想的镇静镇痛药药代动力学特点：临床作用确切起效快速无耐药和停药综合征药理作用不受病理影响(休克、内环境紊乱)无药物相互作用理想的镇静镇痛药药代动力学特点：16UNDERGOINGMECHANICALVENTILATION2002年美国镇痛镇静指南推荐：对眉间灯光或大声听觉刺激有迟钝反应“休眠”状态，降低氧耗，并减轻各器官的代谢负担长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中(C级)有（特别在肝肾功能不全时）苯二氮卓类药物的拮抗剂5mg/kg/hivq1-2h6-15μg/kg/h非甾体抗炎镇痛药可抑制血小板凝聚导致出血时间延长5mg/kg/hivq1-2h325-650mgpoq4-6h避免>4g/d7-10μg/kg/hHooperVD,etal.AmJCritCare,1996;5(1):7-16约有50%的病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆对眉间灯光或大声听觉刺激有迟钝反应中华医学会重症医学2006年5mg/kg/hivq1-2h阿片类镇痛药可抑制肠道蠕动导致便秘理想镇静的镇痛药全身作用无急慢性毒性，无酶诱导和快速耐药无呼吸抑制无循环干扰不增加肌肉张力UNDERGOINGMECHANICALVENTILAT17镇静药物苯二氮卓类药咪唑安定(midazolam)氯羟安定(lorazepam)安定(diazepam)丙泊酚镇静药物苯二氮卓类药18机械通气病人的镇静目标标准课件19常用镇静药物的剂量药物名称负荷剂量维持剂量咪唑安定0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg/h氯羟安定0.02-0.06mg/kg0.01-0.1mg/kg/h安定0.02-0.1mg/kg丙泊酚1-3mg/kg0.5-4mg/kg/h常用镇静药物的剂量药物名称负荷剂量维持剂量咪唑安定0.03-20咪唑安定作用强度是安定的2~3倍，血浆清除率高，起效快，持续时间短注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量病人尤著咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰病人尤为明显咪唑安定作用强度是安定的2~3倍，血浆清除率高，起效快，持21丙泊酚起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制肝肾疾病很少对丙泊酚产生药代的影响对颅脑损伤病人镇静可以减轻颅内压的升高副作用全身血管的舒张高甘油三脂血症丙泊酚22机械通气病人的镇静目标标准课件23镇静治疗指南意见对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静（C级）需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚（B级）短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚(A级)长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中(C级)

中华医学会重症医学2006年

镇静治疗指南意见对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚24镇静策略程序化镇静的实施

镇静镇痛监测与评估

每日唤醒

镇静镇痛的撤离镇静策略程序化镇静的实施镇静镇痛监测与评估25CritCareMed.1999;27(12):2609-15.CritCareMed.1999;27(12):260265mg/kg/hivq1-2h注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量病人尤著安定(diazepam)短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚(A级)病人焦虑、躁动或烦躁，或两者都有有（特别在肝肾功能不全时）收集ICU内128例机械通气镇静病人，随机分两组，一组采用间断镇静方法，对照组采用持续镇静“休眠”状态，降低氧耗，并减轻各器官的代谢负担但有66%的谵妄病人没有被诊断325-650mgpoq4-6h避免>4g/d调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或每日中断镇静治疗使患者清醒后再调整药物剂量来达到减少镇静作用延长的目的（A级）注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量病人尤著机械通气病人发生谵妄后使病人住院时间及住院费用增加，死亡率增加CritCareMed2004;32:955-962,20042002年美国镇痛镇静指南推荐：7-10μg/kg/h肌肉活动评分法(MotorActivityAssessmentScale,MAAS)气管插管及其它各种插管应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标（C级）借脑电图来提供大脑皮质及皮质下区之间相互作用的信息镇静策略DIS每日唤醒5mg/kg/hivq1-2h镇静策略DIS每27每日唤醒指南推荐2002年美国镇痛镇静指南推荐：调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或每日中断镇静治疗使患者清醒后再调整药物剂量来达到减少镇静作用延长的目的（A级）2006年国内镇痛镇静指南推荐：对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级）每日唤醒指南推荐2002年美国镇痛镇静指南推荐：28每日唤醒的意义NEnglJMed,2000;342(20):1471-1477每日唤醒的意义NEnglJMed,2000;342(229DAILYINTERRUPTIONOFSEDATIVEINFUSIONSINCRITICALLYILLPATIENTSUNDERGOINGMECHANICALVENTILATIONTheNewEnglandJournalofMedicine2005，Volume342Number20DAILYINTERRUPTIONOFSEDATI30方法收集ICU内128例机械通气镇静病人，随机分两组，一组采用间断镇静方法，对照组采用持续镇静比较两组病人机械通气时间，ICU住院时间，并发症发生率方法收集ICU内128例机械通气镇静病人，随机分两组，一组采31机械通气病人的镇静目标标准课件32机械通气病人的镇静目标标准课件33机械通气病人的镇静目标标准课件34每日唤醒时需观察的指标Harvey.AmJCritCare,1996;5(1):7-16HooperVD,etal..CritCareNursClinNorthAm,1997,9(3):395-410每日唤醒时需观察的指标Harvey.AmJCrit35镇静镇痛的撤离中华医学会重症医学2006年镇静镇痛的撤离中华医学会重症医学2006年36急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼（C级）CriticalCare,2000,4(S):S110CritCareMed.中华医学会重症医学2006年10-30μg/kg,ivq1-2hCostsAssociatedwithDeliriuminMechanicallyVentilatedPatients.借脑电图来提供大脑皮质及皮质下区之间相互作用的信息阿片类镇痛药可抑制肠道蠕动导致便秘非甾体抗炎镇痛药可抑制血小板凝聚导致出血时间延长有（特别在肝肾功能不全时）但有66%的谵妄病人没有被诊断CostsAssociatedwithDeliriuminMechanicallyVentilatedPatients.DAILYINTERRUPTIONOFSEDATIVEINFUSIONSINCRITICALLYILLPATIENTSAmJCritCare,1996;5(1):7-16UNDERGOINGMECHANICALVENTILATIONDAILYINTERRUPTIONOFSEDATIVEINFUSIONSINCRITICALLYILLPATIENTS10-30μg/kg,ivq1-2h病人配合，有定向力，安静对眉间灯光或大声听觉刺激有敏捷反应每日唤醒时需观察的指标拮抗剂氟马西尼(flumazenil)苯二氮卓类药物的拮抗剂在长期苯二氮卓类药物治疗的病人中，不推荐常规应用苯二氮卓类的拮抗剂，如氟吗西尼0.5mg的氟吗西尼就有诱导戒断症状和增加心肌耗氧量的风险急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼（C级）拮抗剂氟马西尼(f37机械通气病人还需镇痛治疗ICU病人疼痛的诱发因素包括:原发疾病、各种监测、治疗手段(显性因素)和长时间卧床制动及气管插管(隐匿因素)等。疼痛导致机体应激，进而出现心动过速、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加。疼痛还可引起全身肌肉僵直或痉挛，限制胸壁和膈肌运动，造成呼吸功能障碍。镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激机械通气病人还需镇痛治疗ICU病人疼痛的诱发因素包括:原发疾38镇痛药物选择阿片类镇痛药非阿片类中枢性镇痛药曲马多非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)

乙酰氨基酚局麻药物布比卡因和罗哌卡因镇痛药物选择阿片类镇痛药39药物半衰期活性代谢产物（效应）副反应间断用药持续用药量范围（常用）芬太尼1.5-6h无代谢产物，无蓄积大剂量时强直0.35-1.5μg/kg,ivq0.5-1h0.7-10μg/kg/h氢吗啡酮2-3h无10-30μg/kg,ivq1-2h7-15μg/kg/h吗啡3-7h有（特别在肝肾功能不全时）组织胺释放0.01-0.5mg/kg0.07-0.5mg/kg/hivq1-2h度冷丁3-4h有(神经兴奋特别在肾功能不全时)不推荐不推荐雷米芬太尼3-10min无0.6-15μg/kg/h对乙基氨基酚2h325-650mgpoq4-6h避免>4g/d药物半衰期活性代谢产副反应间断用药持续用药量范围（常用40镇痛治疗应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标（C级）对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功能不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）中华医学会重症医学2006年镇痛治疗应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治41镇痛治疗急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼（C级）瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功能不全病人（C级）持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级)

中华医学会重症医学2006年镇痛治疗42谵妄ICU危重病人谵妄的发生率约为35-60%但有66%的谵妄病人没有被诊断

DeliriumasapredictorofmortalityinmechanicallyventilatedpatientsintheICU.JAMA2004;291:1753-62谵妄ICU危重病人谵妄的发生率约为35-60%43机械通气病人发生谵妄后使病人住院时间及住院费用增加，死亡率增加EliEWetal.DeliriumasapredictorofmortalityinmechanicallyventilatedpatientsintheICU.JAMA2004;291:1753-62MilbrandtEBetal.CostsAssociatedwithDeliriuminMechanicallyVentilatedPatients.CritCareMed2004;32:955-962,2004机械通气病人发生谵妄后使病人住院时间及住院费用增加，死亡率增44谵妄治疗氟哌啶醇副作用为锥体外系症状(EPS)剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险谵妄治疗氟哌啶醇45镇静指南意见躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药物(C级)使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图变化（B级）中华医学会重症医学2006年镇静指南意见躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药物(C级46阿片类镇痛药可抑制肠道蠕动导致便秘ICU病人疼痛的诱发因素包括:原发疾病、各种监测、治疗手段(显性因素)和长时间卧床制动及气管插管(隐匿因素)等。CritCareNursClinNorthAm,1997,9(3):395-410约有50%的病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆脑电双谱指数(BIS)中华医学会重症医学2006年DIS每日唤醒5mg的氟吗西尼就有诱导戒断症状和增加心肌耗氧量的风险325-650mgpoq4-6h避免>4g/d中华医学会重症医学2006年中华医学会重症医学2006年每日唤醒时需观察的指标1999;27(12):2609-15.借脑电图来提供大脑皮质及皮质下区之间相互作用的信息中华医学会重症医学2006年咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰病人尤为明显持续用药量范围（常用）阿片类镇痛药可抑制肠道蠕动导致便秘UNDERGOINGMECHANICALVENTILATION比较两组病人机械通气时间，ICU住院时间，并发症发生率镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护

呼吸功能呼吸抑制----呼吸功能监测咳嗽和排痰能力减弱----加强护理及呼吸治疗，预防肺部并发症循环功能低血压心律失常阿片类镇痛药可抑制肠道蠕动导致便秘镇痛镇静治疗中器官功能的监47镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护消化功能

阿片类镇痛药可抑制肠道蠕动导致便秘代谢功能大剂量吗啡可促进儿茶酚胺释放，增加肝糖原分解，使血糖升高高脂血症肾功能大剂量长时间输注氯羟安定可引起急性肾小管坏死镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护消化功能48对眉间灯光或大声听觉刺激有迟钝反应各种噪音：机器声、报警声、呼喊声急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼（C级）2002年美国镇痛镇静指南推荐：阿片类镇痛药可抑制肠道蠕动导致便秘阿片类镇痛药可抑制肠道蠕动导致便秘对眉间灯光或大声听觉刺激有迟钝反应中华医学会重症医学2006年5mg/kg/hivq1-2h对眉间灯光或大声听觉刺激无反应AmJCritCare,1996;5(1):7-16每日唤醒时需观察的指标但有66%的谵妄病人没有被诊断CritCareMed2004;32:955-962,2004325-650mgpoq4-6h避免>4g/d每日唤醒时需观察的指标借脑电图来提供大脑皮质及皮质下区之间相互作用的信息机械通气病人的镇静目标10-30μg/kg,ivq1-2hCritCareMed2004;32:955-962,2004但有66%的谵妄病人没有被诊断镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼（C级）约有50%的病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚(A级)病人配合，有定向力，安静ICU危重病人谵妄的发生率约为35-60%非甾体抗炎镇痛药可抑制血小板凝聚导致出血时间延长持续用药量范围（常用）中华医学会重症医学2006年对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级）对血流动力学不稳定和肾功能不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）非甾体抗炎镇痛药可抑制血小板凝聚导致出血时间延长需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚（B级）CriticalCare,2000,4(S):S110UNDERGOINGMECHANICALVENTILATION对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；咪唑安定(midazolam)DIS每日唤醒借脑电图来提供大脑皮质及皮质下区之间相互作用的信息镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护凝血功能

非甾体抗炎镇痛药可抑制血小板凝聚导致出血时间延长免疫功能

长期使用阿片样物质的病人免疫功能低下对眉间灯光或大声听觉刺激有迟钝反应但有66%的谵妄病人没有被49机械通气病人的镇静目标机械通气病人的镇静目标50（优选）机械通气病人的镇静目标（优选）机械通气病人的镇静目标51前言70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动约有50%的病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆Fraser,Pharmacotherapy2000；20：75前言70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动Frase52原因自身严重疾病的影响病人因为病重而难受高强度的医源性刺激自身伤病的疼痛对未来命运的忧虑对疾病预后的担心死亡的恐惧对家人的思念与担心对诊断和治疗措施的不了解与恐惧原因自身严重疾病的影响53原因环境因素病人被约束于床上灯光长明昼夜不分各种噪音：机器声、报警声、呼喊声睡眠剥夺邻床病人的抢救或去世隐匿性疼痛气管插管及其它各种插管长时间卧床原因环境因素54机械通气病人镇静意义消除不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋改善睡眠，诱导遗忘消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，保护病人的生命安全“休眠”状态，降低氧耗，并减轻各器官的代谢负担机械通气病人镇静意义消除不适感，减少不良刺激及交感神经系统的55镇静不足疼痛

忧虑与呼吸机同步失败高血压心动过速低氧血症高碳酸血症过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制肾功能不全深静脉血栓形成镇静不足过度镇静56镇静目标----适当镇静学会做好评估了解药物本身特性灵活应用镇静策略镇静目标----适当镇静学会做好评估57镇静达标情况比较CriticalCare,2000,4(S):S110镇静达标情况比较CriticalCare,2000,458镇静评估法Ramsay评分Riker镇静、躁动评分(Sedation-AgitationScale,SAS)肌肉活动评分法(MotorActivityAssessmentScale,MAAS)脑电双谱指数(BIS)镇静评估法Ramsay评分59镇静评估（Ramsay）分数描述定义1醒着病人焦虑、躁动或烦躁，或两者都有2病人配合，有定向力，安静3病人只对命令有反应4睡着对眉间灯光或大声听觉刺激有敏捷反应5对眉间灯光或大声听觉刺激有迟钝反应6对眉间灯光或大声听觉刺激无反应镇静评估（Ramsay）分数描述定义1醒着病人焦虑、躁动或烦60机械通气病人的镇静目标标准课件61机械通气病人的镇静目标标准课件62脑电双谱指数(BIS)借脑电图来提供大脑皮质及皮质下区之间相互作用的信息使用从100（完全苏醒）至0（等电位EEG）数字评分当深度镇静和使用神经肌肉阻滞剂掩盖了观察评分，镇静深度的客观性评分方法就非常有用脑电双谱指数(BIS)借脑电图来提供大脑皮质及皮质下区之间相63机械通气病人的镇静目标标准课件64理想的镇静镇痛药药代动力学特点：临床作用确切起效快速无耐药和停药综合征药理作用不受病理影响(休克、内环境紊乱)无药物相互作用理想的镇静镇痛药药代动力学特点：65UNDERGOINGMECHANICALVENTILATION2002年美国镇痛镇静指南推荐：对眉间灯光或大声听觉刺激有迟钝反应“休眠”状态，降低氧耗，并减轻各器官的代谢负担长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中(C级)有（特别在肝肾功能不全时）苯二氮卓类药物的拮抗剂5mg/kg/hivq1-2h6-15μg/kg/h非甾体抗炎镇痛药可抑制血小板凝聚导致出血时间延长5mg/kg/hivq1-2h325-650mgpoq4-6h避免>4g/d7-10μg/kg/hHooperVD,etal.AmJCritCare,1996;5(1):7-16约有50%的病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆对眉间灯光或大声听觉刺激有迟钝反应中华医学会重症医学2006年5mg/kg/hivq1-2h阿片类镇痛药可抑制肠道蠕动导致便秘理想镇静的镇痛药全身作用无急慢性毒性，无酶诱导和快速耐药无呼吸抑制无循环干扰不增加肌肉张力UNDERGOINGMECHANICALVENTILAT66镇静药物苯二氮卓类药咪唑安定(midazolam)氯羟安定(lorazepam)安定(diazepam)丙泊酚镇静药物苯二氮卓类药67机械通气病人的镇静目标标准课件68常用镇静药物的剂量药物名称负荷剂量维持剂量咪唑安定0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg/h氯羟安定0.02-0.06mg/kg0.01-0.1mg/kg/h安定0.02-0.1mg/kg丙泊酚1-3mg/kg0.5-4mg/kg/h常用镇静药物的剂量药物名称负荷剂量维持剂量咪唑安定0.03-69咪唑安定作用强度是安定的2~3倍，血浆清除率高，起效快，持续时间短注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量病人尤著咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰病人尤为明显咪唑安定作用强度是安定的2~3倍，血浆清除率高，起效快，持70丙泊酚起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制肝肾疾病很少对丙泊酚产生药代的影响对颅脑损伤病人镇静可以减轻颅内压的升高副作用全身血管的舒张高甘油三脂血症丙泊酚71机械通气病人的镇静目标标准课件72镇静治疗指南意见对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静（C级）需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚（B级）短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚(A级)长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中(C级)

中华医学会重症医学2006年

镇静治疗指南意见对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚73镇静策略程序化镇静的实施

镇静镇痛监测与评估

每日唤醒

镇静镇痛的撤离镇静策略程序化镇静的实施镇静镇痛监测与评估74CritCareMed.1999;27(12):2609-15.CritCareMed.1999;27(12):260755mg/kg/hivq1-2h注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量病人尤著安定(diazepam)短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚(A级)病人焦虑、躁动或烦躁，或两者都有有（特别在肝肾功能不全时）收集ICU内128例机械通气镇静病人，随机分两组，一组采用间断镇静方法，对照组采用持续镇静“休眠”状态，降低氧耗，并减轻各器官的代谢负担但有66%的谵妄病人没有被诊断325-650mgpoq4-6h避免>4g/d调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或每日中断镇静治疗使患者清醒后再调整药物剂量来达到减少镇静作用延长的目的（A级）注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量病人尤著机械通气病人发生谵妄后使病人住院时间及住院费用增加，死亡率增加CritCareMed2004;32:955-962,20042002年美国镇痛镇静指南推荐：7-10μg/kg/h肌肉活动评分法(MotorActivityAssessmentScale,MAAS)气管插管及其它各种插管应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标（C级）借脑电图来提供大脑皮质及皮质下区之间相互作用的信息镇静策略DIS每日唤醒5mg/kg/hivq1-2h镇静策略DIS每76每日唤醒指南推荐2002年美国镇痛镇静指南推荐：调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或每日中断镇静治疗使患者清醒后再调整药物剂量来达到减少镇静作用延长的目的（A级）2006年国内镇痛镇静指南推荐：对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级）每日唤醒指南推荐2002年美国镇痛镇静指南推荐：77每日唤醒的意义NEnglJMed,2000;342(20):1471-1477每日唤醒的意义NEnglJMed,2000;342(278DAILYINTERRUPTIONOFSEDATIVEINFUSIONSINCRITICALLYILLPATIENTSUNDERGOINGMECHANICALVENTILATIONTheNewEnglandJournalofMedicine2005，Volume342Number20DAILYINTERRUPTIONOFSEDATI79方法收集ICU内128例机械通气镇静病人，随机分两组，一组采用间断镇静方法，对照组采用持续镇静比较两组病人机械通气时间，ICU住院时间，并发症发生率方法收集ICU内128例机械通气镇静病人，随机分两组，一组采80机械通气病人的镇静目标标准课件81机械通气病人的镇静目标标准课件82机械通气病人的镇静目标标准课件83每日唤醒时需观察的指标Harvey.AmJCritCare,1996;5(1):7-16HooperVD,etal..CritCareNursClinNorthAm,1997,9(3):395-410每日唤醒时需观察的指标Harvey.AmJCrit84镇静镇痛的撤离中华医学会重症医学2006年镇静镇痛的撤离中华医学会重症医学2006年85急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼（C级）CriticalCare,2000,4(S):S110CritCareMed.中华医学会重症医学2006年10-30μg/kg,ivq1-2hCostsAssociatedwithDeliriuminMechanicallyVentilatedPatients.借脑电图来提供大脑皮质及皮质下区之间相互作用的信息阿片类镇痛药可抑制肠道蠕动导致便秘非甾体抗炎镇痛药可抑制血小板凝聚导致出血时间延长有（特别在肝肾功能不全时）但有66%的谵妄病人没有被诊断CostsAssociatedwithDeliriuminMechanicallyVentilatedPatients.DAILYINTERRUPTIONOFSEDATIVEINFUSIONSINCRITICALLYILLPATIENTSAmJCritCare,1996;5(1):7-16UNDERGOINGMECHANICALVENTILATIONDAILYINTERRUPTIONOFSEDATIVEINFUSIONSINCRITICALLYILLPATIENTS10-30μg/kg,ivq1-2h病人配合，有定向力，安静对眉间灯光或大声听觉刺激有敏捷反应每日唤醒时需观察的指标拮抗剂氟马西尼(flumazenil)苯二氮卓类药物的拮抗剂在长期苯二氮卓类药物治疗的病人中，不推荐常规应用苯二氮卓类的拮抗剂，如氟吗西尼0.5mg的氟吗西尼就有诱导戒断症状和增加心肌耗氧量的风险急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼（C级）拮抗剂氟马西尼(f86机械通气病人还需镇痛治疗ICU病人疼痛的诱发因素包括:原发疾病、各种监测、治疗手段(显性因素)和长时间卧床制动及气管插管(隐匿因素)等。疼痛导致机体应激，进而出现心动过速、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加。疼痛还可引起全身肌肉僵直或痉挛，限制胸壁和膈肌运动，造成呼吸功能障碍。镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激机械通气病人还需镇痛治疗ICU病人疼痛的诱发因素包括:原发疾87镇痛药物选择阿片类镇痛药非阿片类中枢性镇痛药曲马多非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)

乙酰氨基酚局麻药物布比卡因和罗哌卡因镇痛药物选择阿片类镇痛药88药物半衰期活性代谢产物（效应）副反应间断用药持续用药量范围（常用）芬太尼1.5-6h无代谢产物，无蓄积大剂量时强直0.35-1.5μg/kg,ivq0.5-1h0.7-10μg/kg/h氢吗啡酮2-3h无10-30μg/kg,ivq1-2h7-15μg/kg/h吗啡3-7h有（特别在肝肾功能不全时）组织胺释放0.01-0.5mg/kg0.07-0.5mg/kg/hivq1-2h度冷丁3-4h有(神经兴奋特别在肾功能不全时)不推荐不推荐雷米芬太尼3-10min无0.6-15μg/kg/h对乙基氨基酚2h325-650mgpoq4-6h避免>4g/d药物半衰期活性代谢产副反应间断用药持续用药量范围（常用89镇痛治疗应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标（C级）对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功能不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）中华医学会重症医学2006年镇痛治疗应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治90镇痛治疗急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼（C级）瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功能不全病人（C级）持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级)

中华医学会重症医学2006年镇痛治疗91谵妄ICU危重病人谵妄的发生率约为35-60%但有66%的谵妄病人没有被诊断

DeliriumasapredictorofmortalityinmechanicallyventilatedpatientsintheICU.JAMA2004;291:1753-62谵妄ICU危重病人谵妄的发生率约为35-60%92机械通气病人发生谵妄后使病人住院时间及住院费用增加，死亡率增加EliEWetal.DeliriumasapredictorofmortalityinmechanicallyventilatedpatientsintheICU.JAMA2004;291:1753-62MilbrandtEBetal.CostsAssociatedwithDeliriuminMechanicallyVentilatedPatients.CritCareMed2004;32:955-962,2004机械通气病人发生谵妄后使病人住院时间及住院费用增加，死亡率增93谵妄治疗氟哌啶醇副作用为锥体外系症状(EPS)剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险谵妄治疗氟哌啶醇94镇静指南意见躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药物(C级)使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图变化（B级）中华医学会重症医学2006年镇静指南意见躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药物(C级95阿片类镇痛药可抑制肠道蠕动导致便秘ICU病人疼痛的诱发因素包括:原发疾病