从急诊角度谈重症肺炎诊治课件

从急诊角度谈重症肺炎诊治从急诊角度谈重症肺炎诊治从急诊角度谈重症肺炎诊治主要标准：需要机械通气脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗次要标准：呼吸频率≥30次/分氧合指数≤250mmHg多肺叶浸润意识障碍和〔或〕定向障碍收缩压＜90mmHg需积极的液体复苏重症CAP诊断标准〔2021年成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南〕从急诊角度谈重症肺炎诊治从急诊角度谈重症肺炎诊治从急诊角度谈1主要标准：需要机械通气脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗次要标准：呼吸频率≥30次/分氧合指数≤250mmHg多肺叶浸润意识障碍和〔或〕定向障碍收缩压＜90mmHg需积极的液体复苏重症CAP诊断标准〔2021年成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南〕主要标准：重症CAP诊断标准〔2021年成人社区获得性肺炎诊2重症肺炎的肺炎类型及病原微生物的特点CAPG+球菌/非典型病原菌/病毒/混合型HCAPMARS/混合〔包括非典型及真菌〕HAP包括VAPG-杆菌M〔X/P〕DR混合包括非典型及真菌重症肺炎的肺炎类型及病原微生物的特点CAP3SCAP的病原学一般的特点？特别状态下特点？这将为我们急诊状态下起始经历性治疗提供依据SCAP的病原学一般的特点？4SCAP的病原学SCAP的细菌谱比普通CAP的要广，肺炎链球菌-流感嗜血杆菌-金黄色葡萄球菌-军团菌-肠杆菌特别是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌。SCAP和CAP细菌谱不同，易于感染金黄色葡萄球菌和G-菌。MRSA、多重耐药铜绿假单胞菌、嗜麦芽假单胞菌、耐万古霉素肠球菌、鲍曼不动杆菌、产ESBLs肠球菌和其它非发酵G-细菌，这些多重耐药菌〔MDR〕与SCAP明显相关。1/3的SCAP患者存在病毒感染;非典型病原菌感染单独/混合感染值得重视！SCAP的病原学SCAP的细菌谱比普通CAP的要广，肺5某些特定状态下CAP患者易感染的病原体某些特定状态下CAP患者易感染的病原体6SCAP发病机理

细菌的侵袭力〔菌毛、鞭毛及荚膜〕细菌的毒力〔LPS、酶如杀白细胞素、溶血素及胶原酶〕(突破屏障)SIRS及脓毒症(systemicinflammatoryresponsesyndrome)休克，DIC,多脏器衰竭综合症SCAP发病机理

细菌的侵袭力〔菌毛、鞭毛及荚膜〕7急诊状态下的特别表现！主要所面对的是疾病的“横断面〞重点关注的人群：肥胖、老年、免疫受损人群及群发注意几个现象：意识障碍休克血象正常或降低影像学的异型〔实质及间质〕季节及群发急诊状态下的特别表现！主要所面对的是疾病的“横断面〞8面对特别状态下的急诊诊断策略是与否：急诊套+敏感性〔凡诊断SCAP就想到重大传染病的可能〕是：原因？“SCAP〞“去路〞可能病原学?面对特别状态下的急诊诊断策略9SCAP的病理生理改变？肺：呼吸膜V/QSIRS循环？MSOFSCAP的病理生理改变？肺：呼吸膜V/QSIRS10重症肺炎的治疗

-----综合体系重症肺炎的治疗

-----综合体系11重症肺炎的治疗-----综合体系"窗口期"及时有效的抗病原微生物的处理“杀及辅〞的策略！矫正“病理生理失衡〞---呼衰、休克、SIRS及其他脏器衰竭重症肺炎的治疗-----综合体系12重症肺炎的治疗

-----综合体系重症肺炎的治疗

-----综合体系13重症感染时有较多需要的关注点WatererGW,etal.AmJRespirCritCareMed2021；183：157–164重症感染时有较多需要的关注点WatererGW,etal14细菌人体RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYADRPHARMACOKINETICS抗生素抗菌药物与其他药物不同之处在于其作用靶点不是人体的组织器官，而是致病菌，药物-人体-致病菌是确定抗菌药物给药方案的三要素，药代动力学(PK)与药效动力学〔PD〕是决定三要素相互关系的重要依据。过去对PK与PD多是分割对待，抗菌药物PK／PD理论成为临床优化给药方案的重要依据。细菌人体RESISTANCEPHARMACODY15始终从三个角度关注和考虑抗生素在重症患者的治疗方案1.NicolauDP.AmJManagCare.2000;6(suppl):S1202-S1210.2.DelacherS,DerendorfH,HollensteinU,etal.JAntimicrobChemother.2000;46:733-739.因为是经历性治疗患者-细菌：病人特征及疾病严重程度的分层，是否危及生命；细菌-药物：是否存在MDR感染风险；药物-患者：是否遵循PK/PD的原理用药始终从三个角度关注和考虑抗生素在重症患者的治疗方案1.Nic16重症感染抗生素使用的4R原那么正确的抗生素：早期经历性抗生素如何选择正确的开场使用时间；正确的剂量；正确的疗程。2022/12/111、DrydenMetal.JAntimicrobChemother2021;66:2441–2443.重症感染抗生素使用的4R原那么2022/12/101、Dry17充分治疗n=24不适当治疗n=16治疗延误n=36不适当治疗＋治疗延误n=52患者预后与经历性抗菌治疗密切相关病死率〔%〕LunaCM

etal.EurRespirJ.2006;27:158-164.一项来自1999年-2003年6所阿根廷医院76例VAP患者的前瞻性、观察性队列研究，结果显示：与起始充分治疗相比，起始不适当和/或延误治疗患者的病死率(住院患者VAP发病后第28天的死亡率)显著增加。〔充分治疗：定义为VAP发病时，依据敏感性情况，抗菌治疗覆盖所有病原体。不恰当治疗：包括未覆盖所有病原体，也包括治疗延迟；治疗延误，定义为诊断为VAP，CPIS≥5，抗菌治疗在24h以上启动〕PPP18充分治疗不适当治疗治疗延误不适当治疗＋治疗延误患者预后与经历及时有效的抗生素应用及时“窗口〞期正确选择正确用法PD/PK应用“极正确〞---有效抗生素应用的原那么及时有效的抗生素应用19及时有效的抗生素应用〔1〕

抗G+球菌的药物药代-药效学的比较糖肽类〔万古霉素、去甲万古酶素、替考拉宁〕利奈唑胺〔50S、PD31%、生物利用度、序贯〕目的：有效〔肺组织药物浓度高、抗菌谱、兼顾脓毒症---血液〕；平安

及时有效的抗生素应用〔1〕20需覆盖MRSA的情况流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎；已承受较长疗程头孢菌素治疗；已承受多种抗GNB治疗不效；吸毒者；所在社区流行MRSA；下呼吸道分泌物涂片发现G+球菌。需覆盖MRSA的情况流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺21及时有效的抗生素应用〔2〕

抗G-杆菌的药物药代-药效学的比较

目的：有效〔肺组织药物浓度高、抗菌谱〕；平安

美罗培南-亚胺培南及时有效的抗生素应用〔2〕22抗G-菌：碳青霉烯类与β-内酰胺类的区别：在青霉素类化合物的母核骨架上4位硫原子以碳代替,2,3位以双键结合〔二氢吡咯环较杂环稳定，耐β-内酰胺酶〕，6位羟乙基侧链为反式构象〔空间位阻增大，耐β-内酰胺酶〕美罗培南：C4位有β-甲基,增加对DHP-1的稳定性,第1个不需配用酶抑制剂亚胺培南：西司他丁1：1：C4，C2无取代基团，对DHP-1不稳定。抗G-菌：碳青霉烯类与β-内酰胺类的区别：在青霉素类化合物的23美罗培南单剂治疗1gq8h为推荐剂量。该剂量下，感染肺组织细胞外液中可见足够浓度的游离美罗培南，高于大多数临床病原的MIC90。美罗培南的浓度-时间曲线美罗培南在肺组织中的浓度高有效去除呼吸道病原菌FlorianTomaselli，etal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,June2004,p.2228–2232肺部疗效美罗培南单剂治疗1gq8h为推荐剂量。该剂量下，感染肺组织24美罗培南2g，点滴3小时，q8h，治疗呼吸机相关性肺炎n=7patients穿透力~71.7%DrusanoGl,etal.,ICAAC2004,AbstNo.A-1861提高美罗培南剂量到2g，在肺泡上皮衬液中有很强的穿透能力肺部疗效g/ml美罗培南2g，点滴3小时，q8h，治疗呼吸机相关性肺2570%－90%/尚可＜70%/较差敏感率/抗菌活性＞90%/非常好CMSS2021,王辉等,中华医学杂志,2021,Vo93.No18,1388－1396美罗培南对G-菌覆盖广、敏感率高美罗培南对G-杆菌覆盖广、敏感率高70%－90%/尚可＜70%/较差敏感率/抗菌活性＞90%26美罗培南覆盖革兰阴性菌，MIC90值明显低于亚胺培南和帕尼培南28322021年日本耐药监测,TheJapaneseJournalofAntibiotics.64-2.2021;Apr:53-95美罗培南覆盖革兰阴性菌，MIC90值2021年日本耐药监测0.0320.0640.1250.250.5124N=845MIC美罗培南®亚胺培南敏感折点CMSS2021,王辉等,中华医学杂志,2021,Vo93.No18,1388－13960.0320.0640.12528美罗培南对耐药的肠杆菌科细菌MIC低Kone´Kaniga,etal.AAC2021;54(5):2119-2124CIPRE：环丙沙星耐药的肠杆菌科细菌美罗培南对耐药的肠杆菌科细菌MIC低Kone´Kaniga29铜绿假单胞菌，美罗培南的MIC更低，敏感率更高CMSS2021,王辉等,中华医学杂志,2021,Vo93.No18,1388－1396新折点新这点：〔M100-S22〕：≤24≥8铜绿假单胞菌，美罗培南的MIC更低，敏感率更高CMSS2030不同抗生素治疗产ESBLs的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌引起的菌血症21天病死率比较Tumbarelloetal,AntimicrobAgentsChemother51:1987–94,2007定义：首次血培养阳性，72小时后应用体外敏感的抗菌药物进展初次治疗不同抗生素治疗产ESBLs的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变31产ESBL肠杆菌感染的单药首选：

碳青霉烯碳青霉烯类被推荐为治疗产ESBL肠杆菌感染的首选药物2021年在Drugs发表的一篇关于产ESBL肠杆菌感染治疗综述指出：肺炎、菌血症、腹腔感染、复杂尿路感染PitoutJDD.Drugs2021;70(3):313-333产ESBL肠杆菌感染的单药首选：

3233了解不同MDR致病菌感染的高危因素，不止可以帮助我们做好院感防控工作，也有助于临床医生评估患者可能存在的感染，为经历性治疗提供依据多重耐药G-菌感染高危因素汇总患者存在以下高危因素：住院时间≥5天、入住ICU、既往承受抗菌治疗(90天内〕、插管、机械通气33了解不同MDR致病菌感染的高危因素，不止可以帮助33核心目标：挽救生命；针对可能的致病菌，结合临床表现和感染部位选择早期经历性抗生素；选择有协同作用的药物联合治疗；

MDR感染治疗原那么核心目标：挽救生命；MDR感染治疗原那么34

MDR病原菌引起的正常肾功能VAP抗生素种类和剂量推荐Garnacho-Monteroetal.BMCInfectiousDiseases2021,14:135碳青霉烯类仍是第一推荐的抗生素种类，同时应给予充足的剂量，较短的给药间期和延长滴注MDR病原菌引起的正常肾功能VAP抗生素种类和剂量推荐Ga35-内酰胺中：碳青霉烯〔如美罗培南〕杀菌最快，头孢最慢WilliamA.Craig,ClinicalInfectiousDiseases1998;26:1–12G.Romanellietal.JChemotherapy2002Dec;14(6):609-17-内酰胺中：碳青霉烯〔如美罗培南〕杀菌最快，头孢最慢Wil36美罗培南单药疗效优于头孢他啶＋氨基糖苷类的联合治疗

Tmt,treatment;RR,relativerisk;CI,confidenceinterval.12Favours美罗培南Favours联合AartsMAetal.CritCareMed2021;36(1):108-117说明美罗培南疗效优于联合治疗组美罗培南单药疗效优于头孢他啶＋氨基糖苷类的联合治疗Tmt,37荟萃分析美罗培南与亚胺培南治疗重度感染临床疗效EdwardsSJetal.CurrMedResOpin.2005May;21(5):785-94入选27项临床研究，均为随机对照研究，且基于同等的剂量和给药方案

亚胺培南n/N

21/25

50/56

28/36

60/74

105/111

31/31

86/90

81/82

83/88

79/82

134/148

48/50

110/122

67/87

79/82

49/67

33/39

39/41

33/39

44/49

22/25

220/278

62/91

35/41

27/30

61/70

44/51

1985Studyorsub-category

Hara1992a

Hara1992bKumazawa1992aKumazawa1992bSartoretti1992

Kanellakopoulou1993Brismar1995Cox1995Geroulanos1995

Hamacher1995Morandini1995Nord1995

Tallarigo1995

Colardyn1996Vogel1996

Garau1997Hartenauer1997Tonelli1997Bodman1999Pozzi1999

Kuo2000Mészáros2000Verwaest2000

Hou2001

Song2001Hou2002Romanelli2002Total(95%CI)

MEPMn/N

23/29

51/59

27/34

68/78

105/110

28/28

97/99

94/95

79/82

80/82

147/153

58/59

122/126

68/90

80/82

56/66

30/34

42/43

33/34

44/48

23/25

65/80

67/87

37/42

28/30

63/70

45/52

1817Weight%

1.42

3.22

1.71

3.87

6.56

5.66

5.46

5.03

4.96

8.55

3.26

7.02

4.28

4.96

3.051.932.51

1.93

2.73

1.38

6.17

3.81

2.22

1.70

3.83

2.79100.00RR(fixed)95%CI

0.94(0.73-1.22)

0.97(0.85-1.11)

1.02(0.80-1.30)

1.08(0.94-1.24)

1.01(0.95-1.07)

Notestimable

1.03(0.97-1.08)

1.00(0.97-1.03)1.02(0.96-1.09)

1.01(0.96-1.07)1.06(1.00-1.13)

1.02(0.96-1.09)

1.07(1.00-1.15)0.98(0.83-1.16)1.01(0.96-1.07)

1.16(0.97-1.39)1.04(0.87-1.25)1.03(0.94-1.12)1.15(0.99-1.33)1.02(0.90-1.16)1.05(0.87-1.26)

1.03(0.91-1.16)1.13(0.94-1.36)1.03(0.87-1.22)

1.04(0.89-1.21)

1.03(0.92-1.16)

1.00(0.86-1.17)1.04(1.01-1.06)0.71

1.5RR(fixed)95%CI美罗培南好亚胺培南好说明美罗培南疗效优于亚胺培南/西司他丁总体疗效荟萃分析美罗培南与亚胺培南治疗重度感染临床疗效Edwards38亚胺培南疗效好美罗培南疗效好荟萃分析美罗培南与亚胺培南治疗重度感染细菌学疗效入选27项临床研究，均为随机对照研究，且基于同等的剂量和给药方案说明美罗培南疗效优于亚胺培南/西司他丁总体疗效EdwardsSJetal.CurrMedResOpin.2005May;21(5):785-94亚胺培南疗效好美罗培南疗效好荟萃分析美罗培南与亚胺培南治疗重39肾小球滤过肾小管上皮细胞坏死阻断肾脱氢二肽酶〔DHP-1)抑制剂西司他丁

亚胺培南

美罗培南肾小球滤过美罗培南卓越的平安性－肾脏肾小球滤过肾小管上皮阻断肾脱氢二肽酶〔DHP-1)抑制剂西司40Ref.:Am.J.Med.,84:911-918,1988出于平安性的考虑，美罗培南每日最大使用剂量6g，亚胺培南每日最大使用剂量4g亚胺培南/西司他丁用药病例的癫痫发生率Ref.:Am.J.Med.,84:911-91841亚胺培南在较高剂量的时候，无法保持良好的平安性癫痫发作率明显升高从急诊角度谈重症肺炎诊治课件42恢复美罗培南耐药细菌敏感性的一个策略联合PD/PK理论指导顺序用药恢复美罗培南耐药细菌敏感性的一个策略联合43患者面临的抗感染治疗问题1、中度肾功能不全老年患者，重症肺炎，痰培养结果为多药耐药的铜绿假单胞菌，仅对阿米卡星敏感。如何选择抗铜绿假单胞菌性肺炎的治疗方案2、Ⅳ期褥疮，分泌物培养肺炎克雷伯菌，如何进展褥疮的抗感染治疗？患者面临的抗感染治疗问题1、中度肾功能不全老年患者，重症肺炎44

肺部感染的治肺部感染的治疗----痰培养结果及分析

检验结果：铜绿假单胞菌送检日期：2021年7月26日

肺部感染的治肺部感染的治疗----痰培养结果及分析

45------AntimicrobAgentsChemother.2005,49(4),1337-1339如果MIC值在16ug/mL及以下，那么有可能通过延长静滴时间的特殊给药方案到达抗菌效果肺部感染的治疗

----痰培养结果及分析------AntimicrobAgentsChemot46肺部感染的治疗

------联合定量药敏实验结果定量药敏实验显示美罗培南的MIC高达64ug/mL联合定量药敏实验显示美罗培南＋阿米卡星具有较好的协同效果(FIC=0.31)，MIC值为4＋2ug/mL7月29日联合定量药敏实验结果肺部感染的治疗定量药敏实验显示联合定量药敏实验显示美罗培南47问题1肺部感染的治疗

-----联合用药方案确实定定量联合药敏实验结果美罗培南：4μg/mL阿米卡星：2μg/mL患者本身的病理生理------入住重症监护室(ICU)------83岁、64kg的老年男性给药方案

美罗培南的用法用量美罗培南注射剂1.0

+0.9%氯化钠注射液100ml

ivgtt

for

3h

q8h

阿米卡星的用法用量达到2μg/mL的时间？PK/PD参数？问题1肺部感染的治疗

-----联48给药方案：美罗培南注射剂q8h持续静滴3h

阿米卡星首剂量静滴30分钟，12h后维持剂量qd静滴30min

患者给药达稳态后药时曲线的模拟

μg/mL给药方案：美罗培南注射剂q8h持续静滴3h患者给药49

7月29日10:30Step3阿米卡星注射剂500mg静滴30min

美罗培南注射剂静滴3h

7月29日11:00

美罗培南注射剂静滴3h

7月29日19:00

7月29日22:30阿米卡星注射剂500mg静滴30min7月30日起：美罗培南注射剂静滴时间：3:00

11:00

19:00阿米卡星注射剂静滴时间：22:30静滴给药时间安排7月29日10:30Step3阿米卡星注射剂500mg50

呼吸喹诺酮非典型病原体感染莫西沙星左氧氟沙星呼吸喹诺酮非典型病原体感染51抗真菌三唑类：氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑合成抗生素：棘白霉素二性霉素-B〔较长时间滴入可明显减低副作用〕伏立康唑/棘白霉素可合用抗真菌三唑类：氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑52抗病毒肺部间质性炎症，应考虑CMV，可使用更昔洛韦；流感达菲〔磷酸奥司他韦胶囊〕抗病毒肺部间质性炎症，应考虑CMV，可使用更昔洛韦；53困惑或空白严重疾病状态下的药代动力学？有研究认为头孢菌素“有效剂量〞下，达不到MIC有什么启示？怎么做？困惑或空白54所以，急诊转态下SCAP初始经历性抗生素应用美罗培南or利奈唑胺+莫西沙星抗病毒+利奈唑胺〔病毒感染如可能合并G+球菌时〕所以，急诊转态下SCAP初始经历性抗生素应用美罗培南or利55问题与讨论谢谢问题与讨论56谢谢欣赏谢谢欣赏57从急诊角度谈重症肺炎诊治从急诊角度谈重症肺炎诊治从急诊角度谈重症肺炎诊治主要标准：需要机械通气脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗次要标准：呼吸频率≥30次/分氧合指数≤250mmHg多肺叶浸润意识障碍和〔或〕定向障碍收缩压＜90mmHg需积极的液体复苏重症CAP诊断标准〔2021年成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南〕从急诊角度谈重症肺炎诊治从急诊角度谈重症肺炎诊治从急诊角度谈58主要标准：需要机械通气脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗次要标准：呼吸频率≥30次/分氧合指数≤250mmHg多肺叶浸润意识障碍和〔或〕定向障碍收缩压＜90mmHg需积极的液体复苏重症CAP诊断标准〔2021年成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南〕主要标准：重症CAP诊断标准〔2021年成人社区获得性肺炎诊59重症肺炎的肺炎类型及病原微生物的特点CAPG+球菌/非典型病原菌/病毒/混合型HCAPMARS/混合〔包括非典型及真菌〕HAP包括VAPG-杆菌M〔X/P〕DR混合包括非典型及真菌重症肺炎的肺炎类型及病原微生物的特点CAP60SCAP的病原学一般的特点？特别状态下特点？这将为我们急诊状态下起始经历性治疗提供依据SCAP的病原学一般的特点？61SCAP的病原学SCAP的细菌谱比普通CAP的要广，肺炎链球菌-流感嗜血杆菌-金黄色葡萄球菌-军团菌-肠杆菌特别是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌。SCAP和CAP细菌谱不同，易于感染金黄色葡萄球菌和G-菌。MRSA、多重耐药铜绿假单胞菌、嗜麦芽假单胞菌、耐万古霉素肠球菌、鲍曼不动杆菌、产ESBLs肠球菌和其它非发酵G-细菌，这些多重耐药菌〔MDR〕与SCAP明显相关。1/3的SCAP患者存在病毒感染;非典型病原菌感染单独/混合感染值得重视！SCAP的病原学SCAP的细菌谱比普通CAP的要广，肺62某些特定状态下CAP患者易感染的病原体某些特定状态下CAP患者易感染的病原体63SCAP发病机理

细菌的侵袭力〔菌毛、鞭毛及荚膜〕细菌的毒力〔LPS、酶如杀白细胞素、溶血素及胶原酶〕(突破屏障)SIRS及脓毒症(systemicinflammatoryresponsesyndrome)休克，DIC,多脏器衰竭综合症SCAP发病机理

细菌的侵袭力〔菌毛、鞭毛及荚膜〕64急诊状态下的特别表现！主要所面对的是疾病的“横断面〞重点关注的人群：肥胖、老年、免疫受损人群及群发注意几个现象：意识障碍休克血象正常或降低影像学的异型〔实质及间质〕季节及群发急诊状态下的特别表现！主要所面对的是疾病的“横断面〞65面对特别状态下的急诊诊断策略是与否：急诊套+敏感性〔凡诊断SCAP就想到重大传染病的可能〕是：原因？“SCAP〞“去路〞可能病原学?面对特别状态下的急诊诊断策略66SCAP的病理生理改变？肺：呼吸膜V/QSIRS循环？MSOFSCAP的病理生理改变？肺：呼吸膜V/QSIRS67重症肺炎的治疗

-----综合体系重症肺炎的治疗

-----综合体系68重症肺炎的治疗-----综合体系"窗口期"及时有效的抗病原微生物的处理“杀及辅〞的策略！矫正“病理生理失衡〞---呼衰、休克、SIRS及其他脏器衰竭重症肺炎的治疗-----综合体系69重症肺炎的治疗

-----综合体系重症肺炎的治疗

-----综合体系70重症感染时有较多需要的关注点WatererGW,etal.AmJRespirCritCareMed2021；183：157–164重症感染时有较多需要的关注点WatererGW,etal71细菌人体RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYADRPHARMACOKINETICS抗生素抗菌药物与其他药物不同之处在于其作用靶点不是人体的组织器官，而是致病菌，药物-人体-致病菌是确定抗菌药物给药方案的三要素，药代动力学(PK)与药效动力学〔PD〕是决定三要素相互关系的重要依据。过去对PK与PD多是分割对待，抗菌药物PK／PD理论成为临床优化给药方案的重要依据。细菌人体RESISTANCEPHARMACODY72始终从三个角度关注和考虑抗生素在重症患者的治疗方案1.NicolauDP.AmJManagCare.2000;6(suppl):S1202-S1210.2.DelacherS,DerendorfH,HollensteinU,etal.JAntimicrobChemother.2000;46:733-739.因为是经历性治疗患者-细菌：病人特征及疾病严重程度的分层，是否危及生命；细菌-药物：是否存在MDR感染风险；药物-患者：是否遵循PK/PD的原理用药始终从三个角度关注和考虑抗生素在重症患者的治疗方案1.Nic73重症感染抗生素使用的4R原那么正确的抗生素：早期经历性抗生素如何选择正确的开场使用时间；正确的剂量；正确的疗程。2022/12/111、DrydenMetal.JAntimicrobChemother2021;66:2441–2443.重症感染抗生素使用的4R原那么2022/12/101、Dry74充分治疗n=24不适当治疗n=16治疗延误n=36不适当治疗＋治疗延误n=52患者预后与经历性抗菌治疗密切相关病死率〔%〕LunaCM

etal.EurRespirJ.2006;27:158-164.一项来自1999年-2003年6所阿根廷医院76例VAP患者的前瞻性、观察性队列研究，结果显示：与起始充分治疗相比，起始不适当和/或延误治疗患者的病死率(住院患者VAP发病后第28天的死亡率)显著增加。〔充分治疗：定义为VAP发病时，依据敏感性情况，抗菌治疗覆盖所有病原体。不恰当治疗：包括未覆盖所有病原体，也包括治疗延迟；治疗延误，定义为诊断为VAP，CPIS≥5，抗菌治疗在24h以上启动〕PPP75充分治疗不适当治疗治疗延误不适当治疗＋治疗延误患者预后与经历及时有效的抗生素应用及时“窗口〞期正确选择正确用法PD/PK应用“极正确〞---有效抗生素应用的原那么及时有效的抗生素应用76及时有效的抗生素应用〔1〕

抗G+球菌的药物药代-药效学的比较糖肽类〔万古霉素、去甲万古酶素、替考拉宁〕利奈唑胺〔50S、PD31%、生物利用度、序贯〕目的：有效〔肺组织药物浓度高、抗菌谱、兼顾脓毒症---血液〕；平安

及时有效的抗生素应用〔1〕77需覆盖MRSA的情况流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎；已承受较长疗程头孢菌素治疗；已承受多种抗GNB治疗不效；吸毒者；所在社区流行MRSA；下呼吸道分泌物涂片发现G+球菌。需覆盖MRSA的情况流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺78及时有效的抗生素应用〔2〕

抗G-杆菌的药物药代-药效学的比较

目的：有效〔肺组织药物浓度高、抗菌谱〕；平安

美罗培南-亚胺培南及时有效的抗生素应用〔2〕79抗G-菌：碳青霉烯类与β-内酰胺类的区别：在青霉素类化合物的母核骨架上4位硫原子以碳代替,2,3位以双键结合〔二氢吡咯环较杂环稳定，耐β-内酰胺酶〕，6位羟乙基侧链为反式构象〔空间位阻增大，耐β-内酰胺酶〕美罗培南：C4位有β-甲基,增加对DHP-1的稳定性,第1个不需配用酶抑制剂亚胺培南：西司他丁1：1：C4，C2无取代基团，对DHP-1不稳定。抗G-菌：碳青霉烯类与β-内酰胺类的区别：在青霉素类化合物的80美罗培南单剂治疗1gq8h为推荐剂量。该剂量下，感染肺组织细胞外液中可见足够浓度的游离美罗培南，高于大多数临床病原的MIC90。美罗培南的浓度-时间曲线美罗培南在肺组织中的浓度高有效去除呼吸道病原菌FlorianTomaselli，etal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,June2004,p.2228–2232肺部疗效美罗培南单剂治疗1gq8h为推荐剂量。该剂量下，感染肺组织81美罗培南2g，点滴3小时，q8h，治疗呼吸机相关性肺炎n=7patients穿透力~71.7%DrusanoGl,etal.,ICAAC2004,AbstNo.A-1861提高美罗培南剂量到2g，在肺泡上皮衬液中有很强的穿透能力肺部疗效g/ml美罗培南2g，点滴3小时，q8h，治疗呼吸机相关性肺8270%－90%/尚可＜70%/较差敏感率/抗菌活性＞90%/非常好CMSS2021,王辉等,中华医学杂志,2021,Vo93.No18,1388－1396美罗培南对G-菌覆盖广、敏感率高美罗培南对G-杆菌覆盖广、敏感率高70%－90%/尚可＜70%/较差敏感率/抗菌活性＞90%83美罗培南覆盖革兰阴性菌，MIC90值明显低于亚胺培南和帕尼培南28322021年日本耐药监测,TheJapaneseJournalofAntibiotics.64-2.2021;Apr:53-95美罗培南覆盖革兰阴性菌，MIC90值2021年日本耐药监测0.0320.0640.1250.250.5124N=845MIC美罗培南®亚胺培南敏感折点CMSS2021,王辉等,中华医学杂志,2021,Vo93.No18,1388－13960.0320.0640.12585美罗培南对耐药的肠杆菌科细菌MIC低Kone´Kaniga,etal.AAC2021;54(5):2119-2124CIPRE：环丙沙星耐药的肠杆菌科细菌美罗培南对耐药的肠杆菌科细菌MIC低Kone´Kaniga86铜绿假单胞菌，美罗培南的MIC更低，敏感率更高CMSS2021,王辉等,中华医学杂志,2021,Vo93.No18,1388－1396新折点新这点：〔M100-S22〕：≤24≥8铜绿假单胞菌，美罗培南的MIC更低，敏感率更高CMSS2087不同抗生素治疗产ESBLs的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌引起的菌血症21天病死率比较Tumbarelloetal,AntimicrobAgentsChemother51:1987–94,2007定义：首次血培养阳性，72小时后应用体外敏感的抗菌药物进展初次治疗不同抗生素治疗产ESBLs的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变88产ESBL肠杆菌感染的单药首选：

碳青霉烯碳青霉烯类被推荐为治疗产ESBL肠杆菌感染的首选药物2021年在Drugs发表的一篇关于产ESBL肠杆菌感染治疗综述指出：肺炎、菌血症、腹腔感染、复杂尿路感染PitoutJDD.Drugs2021;70(3):313-333产ESBL肠杆菌感染的单药首选：

8990了解不同MDR致病菌感染的高危因素，不止可以帮助我们做好院感防控工作，也有助于临床医生评估患者可能存在的感染，为经历性治疗提供依据多重耐药G-菌感染高危因素汇总患者存在以下高危因素：住院时间≥5天、入住ICU、既往承受抗菌治疗(90天内〕、插管、机械通气33了解不同MDR致病菌感染的高危因素，不止可以帮助90核心目标：挽救生命；针对可能的致病菌，结合临床表现和感染部位选择早期经历性抗生素；选择有协同作用的药物联合治疗；

MDR感染治疗原那么核心目标：挽救生命；MDR感染治疗原那么91

MDR病原菌引起的正常肾功能VAP抗生素种类和剂量推荐Garnacho-Monteroetal.BMCInfectiousDiseases2021,14:135碳青霉烯类仍是第一推荐的抗生素种类，同时应给予充足的剂量，较短的给药间期和延长滴注MDR病原菌引起的正常肾功能VAP抗生素种类和剂量推荐Ga92-内酰胺中：碳青霉烯〔如美罗培南〕杀菌最快，头孢最慢WilliamA.Craig,ClinicalInfectiousDiseases1998;26:1–12G.Romanellietal.JChemotherapy2002Dec;14(6):609-17-内酰胺中：碳青霉烯〔如美罗培南〕杀菌最快，头孢最慢Wil93美罗培南单药疗效优于头孢他啶＋氨基糖苷类的联合治疗

Tmt,treatment;RR,relativerisk;CI,confidenceinterval.12Favours美罗培南Favours联合AartsMAetal.CritCareMed2021;36(1):108-117说明美罗培南疗效优于联合治疗组美罗培南单药疗效优于头孢他啶＋氨基糖苷类的联合治疗Tmt,94荟萃分析美罗培南与亚胺培南治疗重度感染临床疗效EdwardsSJetal.CurrMedResOpin.2005May;21(5):785-94入选27项临床研究，均为随机对照研究，且基于同等的剂量和给药方案

亚胺培南n/N

21/25

50/56

28/36

60/74

105/111

31/31

86/90

81/82

83/88

79/82

134/148

48/50

110/122

67/87

79/82

49/67

33/39

39/41

33/39

44/49

22/25

220/278

62/91

35/41

27/30

61/70

44/51

1985Studyorsub-category

Hara1992a

Hara1992bKumazawa1992aKumazawa1992bSartoretti1992

Kanellakopoulou1993Brismar1995Cox1995Geroulanos1995

Hamacher1995Morandini1995Nord1995

Tallarigo1995

Colardyn1996Vogel1996

Garau1997Hartenauer1997Tonelli1997Bodman1999Pozzi1999

Kuo2000Mészáros2000Verwaest2000

Hou2001

Song2001Hou2002Romanelli2002Total(95%CI)

MEPMn/N

23/29

51/59

27/34

68/78

105/110

28/28

97/99

94/95

79/82

80/82

147/153

58/59

122/126

68/90

80/82

56/66

30/34

42/43

33/34

44/48

23/25

65/80

67/87

37/42

28/30

63/70

45/52

1817Weight%

1.42

3.22

1.71

3.87

6.56

5.66

5.46

5.03

4.96

8.55

3.26

7.02

4.28

4.96

3.051.932.51

1.93

2.73

1.38

6.17

3.81

2.22

1.70

3.83

2.79100.00RR(fixed)95%CI

0.94(0.73-1.22)

0.97(0.85-1.11)

1.02(0.80-1.30)

1.08(0.94-1.24)

1.01(0.95-1.07)

Notestimable

1.03(0.97-1.08)

1.00(0.97-1.03)1.02(0.96-1.09)

1.01(0.96-1.07)1.06(1.00-1.13)

1.02(0.96-1.09)

1.07(1.00-1.15)0.98(0.83-1.16)1.01(0.96-1.07)

1.16(0.97-1.39)1.04(0.87-1.25)1.03(0.94-1.12)1.15(0.99-1.33)1.02(0.90-1.16)1.05(0.87-1.26)

1.03(0.91-1.16)1.13(0.94-1.36)1.03(0.87-1.22)

1.04(0.89-1.21)

1.03(0.92-1.16)

1.00(0.86-1.17)1.04(1.01-1.06)0.71

1.5RR(fixed)95%CI美罗培南好亚胺培南好说明美罗培南疗效优于亚胺培南/西司他丁总体疗效荟萃分析美罗培南与亚胺培南治疗重度感染临床疗效Edwards95亚胺培南疗效好美罗培南疗效好荟萃分析美罗培南与亚胺培南治疗重度感染细