王焕君放射碘治疗甲亢的指南及新进展课件

放射碘治疗甲亢的指南及新进展山东省千佛山医院王焕君2011ATA/AACE甲亢和其他原因引起的甲状腺毒症诊治指南

甲亢放射碘治疗过程中的几个问题特殊情况的处理总结内容2011ATA/AACE甲亢和其他原因引起的甲状腺毒症诊治指南

甲亢放射碘治疗过程中的几个问题特殊情况的处理总结内容Graves’甲状腺功能亢进症131I治疗适应证的特点

计划怀孕的女性患者（假如甲状腺激素水平水平正常，放射碘治疗后4-6月）；老年患者；外科手术风险较高患者；既往曾手术治疗或颈部外照射治疗，无法行甲状腺大部分切除术患者或有ATD使用禁忌的患者。Graves’甲状腺功能亢进症131I治疗禁忌症的特点

明确的禁忌证包括：妊娠、哺乳期、合并或怀疑甲状腺癌、不能遵循放射安全指引的患者，计划在4-6月内怀孕的女性患者。建议5：那些Graves’病患者因甲状腺功能亢进而令并发症的风险增加时（如：临床症状极端恶化或游离T4达到正常高限的2-3倍的），在放射碘治疗前需使用β受体阻滞剂。1/+131I治疗的患者准备

131I治疗的患者准备——甲巯咪唑的使用

建议6：那些Graves’病患者因甲状腺功能亢进而令并发症的风险增加时（如：临床症状极端恶化或游离T4达到正常高限的2-3倍的），在放射碘治疗前需使用甲巯咪唑。2/+专责小组在这方面的意见并不一致，其中有一名专家认为在此类患者不必要使用甲巯咪唑。GD131I治疗的实施

建议8：Graves’病的放射碘治疗应足量(经典剂量为10-15mCi)单次进行。1/++建议9：在生育年龄的妇女在放射碘治疗前48小时内应进行妊娠试验，医生应掌握该试验的结果且明确为阴性后方可进行放射碘治疗。1/+建议10：实施放射碘治疗的医生在治疗过程中应提供关于放射安全防范的书面忠告，如果患者不能遵循该安全防范应选择其他治疗方式。1/+治疗后应继续随访，相关的咨询医生和治疗医生的交流内容进行文字记录，且应包含治疗前的申请和治疗后的声明。GD131I治疗的实施

放射碘后持续Graves’甲状腺功能亢进症的治疗

建议12：Graves’病131I治疗后6个月持续甲状腺功能亢进或在治疗后3个月处于治疗最低反应，建议重复131I治疗。2/+对放射碘治疗的反应可通过测定腺体大小、甲状腺功能和临床症状、体征评估。治疗的目标是明确控制甲状腺功能亢进症，而使患者出现甲状腺功能减退。患者出现持续的TSH水平抑制和总T3和游离T4正常情况暂不需重复治疗，但需密切监测以明确复发或发展至甲状腺功能减退。对于小部分患者在多次131I治疗后甲状腺功能亢进仍难以控制，需考虑手术治疗。由TMNG或TA所致的显性甲状腺功能亢进症的处理

建议31：建议毒性多结节性甲状腺肿或毒性腺瘤行131I治疗或甲状腺切除术，有时长期低剂量的甲巯咪唑治疗也许是适当的。2/++TMNG患者行甲状腺次全/全切除术治疗失败或重复治疗的风险小于1%，相比之下，131I治疗重复治疗的风险为20%甲状腺次全/全切除术后甲状腺功能减退症和需外源性甲状腺激素替代的风险为100%。大型的131I治疗TMNG研究显示1年发生甲状腺功能减退症为3%，24年后为64%。TMNG和TA的治疗前准备

建议32：毒性多结节甲状腺肿或毒性腺瘤患者甲状腺功能亢进症的恶化会增加并发症的风险，对于包括老年、心血管疾病或严重甲状腺功能亢进症的患者需在放射碘治疗前使用β受体阻滞剂治疗至甲状腺功能正常后。1/+TMNG的放射碘治疗应足量单次进行。1/++

TMNG放射碘治疗的剂量是按甲状腺肿的大小每g组织使用150-200μCi，并根据24小时摄碘量校正，这个剂量通常都会大于用于GD治疗的剂量。另外，TMNG放射碘摄取能力较低，以致于需要使用较高的放射碘剂量。TA的放射碘治疗应足量单次进行以减轻甲状腺功能亢进症。1/++

放射碘治疗TA患者可按固定剂量(约10-20mCi)或根据结节大小计算(150-200μCi/g)和根据24小时摄碘情况调整的131I剂量。GD患儿的放射碘治疗

59：Graves’病的患儿在1-2年甲巯咪唑治疗后不能缓解，需考虑放射碘或甲状腺切除术治疗。1/+

GD患儿131I治疗前准备

建议60：Graves’病患儿总T4>20ug/dL(260nmol/L)或游离T4>5ng/dL(60pmol/L)在放射碘治疗前需甲巯咪唑和β受体阻滞剂预治疗至在放射碘治疗前总T4和/或游离T4水平降至正常。2/+2011ATA/AACE甲亢和其他原因引起的甲状腺毒症诊治指南甲亢放射碘治疗过程中的几个问题特殊情况的处理总结内容放射碘治疗前是否该停ATDSteenJoopBonnema,etc.ContinuousMethimazoleTherapyandItsEffectontheCureRateofHyperthyroidismUsingRadioactiveIodine:AnEvaluationbyaRandomizedTrial.TheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism,2006,91(8):2946–2951.放射碘治疗前选用何种药物进行前期治疗SantosRB,RomaldiniJH,WardLS.PropylthiouracilreducestheeffectivenessofradioiodinetreatmentinhyperthyroidpatientswithGraves'disease.Thyroid.2004Jul;14(7):525-30.入组病人：100例，甲亢临床表现、甲状腺弥漫性肿大、受抑制的TSH水平、高T3、T4水平。分为3组。一组30例在放射碘治疗前至少6个月不用ATD。其余70例病人在放射碘治疗前接受大约1年的ATD治疗。其中45例使用MMI,25例使用PTU。放射碘治疗前15天停用ATD。所有病人接受10mci放射碘治疗。放射碘治疗后3,6,9,12个月随访。放射碘治疗前选用何种药物进行前期治疗SantosRB,RomaldiniJH,WardLS.PropylthiouracilreducestheeffectivenessofradioiodinetreatmentinhyperthyroidpatientswithGraves'disease.Thyroid.2004Jul;14(7):525-30.

第12个月末次随访，结果显示未服用ATD组73.3%病人治疗成功；MMI组病人77.8%治疗成功；PTU组仅32%治疗成功。放射碘治疗前选用何种药物进行前期治疗Thyroid.2004Jul;14(7):525-30.进行放射碘治疗成功与失败病人的统计学对照分析，结果显示放射碘治疗结果不受性别、甲状腺自身抗体、24小时摄碘率、甲状腺自身抗体、血浆激素水平的影响。本研究结果显示：使用PTU而不是MMI进行预治疗，即便是在放射碘治疗前15天停用PTU，仍然减少了放射碘治疗的成功率。其他的研究提示：放射碘治疗前使用丙基硫氧嘧啶(PTU)会增加甲状腺的辐射抵抗，在抗甲状腺药物治疗后，增加131I治疗剂量可抵消此效应。放射碘治疗前选用何种药物进行前期治疗Thyroid.2004Jul;14(7):525-30.Graves病再次131I治疗时间的选择资料与方法：48例甲亢患者，所有患者治疗前均完成血常规、肝肾功能、FT3、FT4、TSH、24h甲状腺吸131I率和甲状腺平面扫描,按Graves病诊断标准确诊。131I治疗后多数患者停用ATD3个月门诊复查,伴甲亢性心脏病及肝肾功能严重受损等少数重症患者,视情况口服抗甲状腺药物,第三月门诊随访时至少停用ATD1周。4次随访时间大致对应治疗后3、6、10及15月Graves病再次131I治疗时间的选择单次小剂量131碘治疗后(表1)复发率相对较稳定,约占所有Graves病患者的6%。随时间延长,治愈患者数量减少,甲状腺功能减退患者数量有所增加,而半年后治愈和甲减患者数量相对稳定,分别维持在27%和66%左右。李飞,司宏伟,岳峤,等.Graves病再次131I治疗时间的选择，安徽医药，2011,15（1）：46-48.

安徽省自然科学基金资助项目Graves病再次131I治疗时间的选择患者第1次随访结果在第2、3、4次随访时发生变化(表2),无论复发、治愈还是甲减组均在病程中出现复发、治愈和甲减病例,其中第1、2次随访时患者病情变化较大,第3、4次随访病情则较平稳。第4次随访时复发和治愈组虽有甲减病例,但治愈患者(治愈率分别为33.3%和66.7%)比例远大于甲减组(8.7%)。李飞,司宏伟,岳峤,等.Graves病再次131I治疗时间的选择，安徽医药，2011,15（1）：46-48.

安徽省自然科学基金资助项目Graves病再次131I治疗时间的选择本研究表明:单次小剂量131I治疗6个月后,患者整体复发率、治愈率和甲减率均较稳定,且个体甲状腺激素水平也趋于稳定。虽有学者认为应于上次131I治疗3个月后再次治疗,但该研究表明:治疗3个月后患者病情还不完全稳定,先前复发患者甚至出现甲减或治愈,因此再次治疗时间应该在6个月左右,这与国内多数医院131I治疗常规相吻合。李飞,司宏伟,岳峤,等.Graves病再次131I治疗时间的选择，安徽医药，2011,15（1）：46-48.

安徽省自然科学基金资助项目Graves病再次131I治疗时间的选择结论：对于治疗3个月后甲状腺激素水平略高于正常者,也应慎重给予第二次治疗;而且,对于早期甲减患者应慎重给予甲状腺激素替代治疗,甲减症状明显的患者,替代治疗的剂量最好使TSH保持较高的水平,以利于甲状腺滤泡细胞的修复,减少晚期甲减的发生。李飞,司宏伟,岳峤,等.Graves病再次131I治疗时间的选择，安徽医药，2011,15（1）：46-48.

安徽省自然科学基金资助项目放射碘治疗与Graves眼病1990年代，两个随机对照研究提示放射碘治疗甲亢是Graves眼病（GO）的明确的轻微的危险因素。抗甲状腺药物与甲状腺切除与hTRAb水平的逐渐下降有关。而放射碘治疗却可导致hTRAb水平升高。数据似乎表明GO多于放射碘治疗后6个月发生，但GO可以在放射碘治疗后任何时刻发生（1-24个月）。最近的系统回顾和相关研究确证了放射碘治疗可以加重GO。其他的已确认的放射碘治疗后可以加重GO的危险因素包括吸烟，治疗前严重的甲亢表现为T3≥5nmol/l，或者放射碘治疗导致的甲减未治疗。放射碘治疗后加重的TAO（甲状腺相关性眼病）可以被糖皮质激素阻止，糖皮质激素也可以减轻已经存在的TAO。放射碘治疗与Graves眼病2003-2005年研究中心763例Graves病患者实施放射碘治疗。所有病人在放射碘治疗前接受了3-12个月的甲巯咪唑治疗，并于放射碘治疗前7天停用。其中31例女性，8例男性表现为GO。此39例病人进行GO治疗后观察12个月。在此以后随访的12个月中，使所有病人的甲功维持正常，并给予甲强龙冲击疗法和放射治疗(2.0g每周，连续使用四周）。在此以后随访的12个月中，GO的严重程度和活动度以NOSPECS分级进行评估。AgataBałdys-Waligórska1,FilipGołkowski1,BeataKusnierz-Cabala.Graves’ophthalmopathyinpatientstreatedwithradioiodine131-I，PolishJournalofEndocrinology，2011,62（3）：214-219.放射碘治疗与Graves眼病PolishJournalofEndocrinology，2011,62（3）：214-219.放射碘治疗与Graves眼病放射碘治疗后加重的TAO（甲状腺相关性眼病）可以被糖皮质激素阻止或减轻。PolishJournalofEndocrinology，2011,62（3）：214-219.131I治疗甲亢后甲低的发生率作者例数131I治疗用量甲低发现率（%）随访时间（年）报道文献张鸣晓80平均6.7mci3.25中华内科杂志1963；11：351卢倜章80平均6.7mci2.43.5天津医药1965；7：52上海中山医院753～39.5mci2.710中华内科杂志1977；2：221首都医院211155.4～210.1μci/gm5.216中华内科杂志1977；2：228高友恭903.5～40.1mci5.613中华内科杂志1977；2：241王友真90149μci/gm5.19.6青海医学通讯1979；1：58赵佩琴507120μci/gm6.9中华核医学杂志1981;1:109徐竞英24532.223中华核医学杂志1982;2:193常御飙947100μci/gm25.913中华核医学杂志1983;3:114董惟誉37180～100μci/gm5.95中华核医学杂志1984;4:6WernerSC5256mci14.810BullNewYorkAcadMed1957;33:783ShelingGE431120μci/gm17平均2ArthIntMed1959;103:924SegalRL1603100μci/gm712AmJMed1964;31:354GreenM925平均700rad28.812BritMedJ1964;1:1005DunnJT1391弥漫性165μci/gm结节性201μci/gm26～4318NewEnglJMed1964;271:1037CevallosJL1023580μci/gm160μci/gm23.545.766NewEnglJMed1974;290:141HolmLE44736000～10000rad7226BritMedJ1982;1:63刘元庆141115.4924中华核医学杂志，1988，8(1):177治疗后时间随访病例数甲低病例数甲低发现率累积甲低病例数累积发现率1～3个月94790.9590.953～6个月937101.07192.06～9个月92590.97283.09个月～1年91120.22303.21～2年902131.44434.52～3年876111.26545.73～4年815131.60677.14～5年641111.72788.25～6年408184.419610.16～7年26562.2610210.87～8年17931.6810511.18～9年11432.6310811.49～10年7411.3510911.510～11年5911.6911011.611～12年5223.8511211.812～13年3912.5611311.9131I治疗甲亢后甲低的发生率2011ATA/AACE甲亢和其他原因引起的甲状腺毒症诊治指南甲亢放射碘治疗过程中的几个问题特殊情况的处理总结内容特殊情况的处理肝功能损伤选择131I治疗的理由：①不引起肝脏的辐射损伤；②抗甲状腺药物治疗会加重肝功能损害；③一次性口服131I，依从性会更好些；④甲亢合并肝功能损害时手术风险增大⑤只要在131I治疗时密切观察，积极预