临床用血的挑战及应对办法课件

临床输血面临的挑战及应对临床输血面临的挑战及应对擅长专业免疫检验()微生物检验()

凝血检验()生化检验()

血液细胞()分子生物()

输血检验()微量元素()

化学发光()特殊检验()

体液检验()其他专业()擅长专业免疫检验()微生物检验()凝血检验(主要内容当前临床用血存在的问题---血液短缺

---输血风险缓解临床用血的可能措施临床输血问题的前景展望主要内容当前临床用血存在的问题---血液短缺我们面临的危机---血源短缺总量供不应求季节性“血荒”结构性“缺血”影响对患者的救治我们面临的危机---血源短缺总量供不应求影响对患者的救治血液供需矛盾——供不应求合格献血者减少：某些传染性疾病在普通人群的感染率增加：疯牛病使美国的献血者减少到仅占人口的5%,供血量减少5.5%。突发公共卫生事件使献血人数急剧下降，如SARS、WNV、H1N1流感等。对献血者的筛查加强：检测项目增加、检测方法的改进，如WNV检测、NAT检测等。自然灾害、战争等突发事件：地震、洪水、暴乱、疾病流行、重大活动血液供需矛盾——供不应求合格献血者减少：我们面临的危机--需求急剧增加医疗临床用血量每年均以两位数的比例逐年呈增长趋势。我们面临的危机--需求急剧增加医疗临床用血量每年均以两位数的血液供需矛盾——供不应求血液需求量增加：血液的滥用医疗资源的扩展：床位数增加、手术量增加新诊疗项目的普及：器官移植、心血管手术等血液供需矛盾——供不应求血液需求量增加：1900年奥地利学者兰德斯特发现ABO血型，并把异体输血用于医学

保障外科手术患者的安全促进医学的发展是现代医疗抢救和治疗疾病必不可少的手段之一血源传播性疾病影响患者的免疫力导致并发症、感染率和死亡率增加利？弊？1900年奥地利学者兰德斯特发现ABO血型，并把异体输血用于患者面临的风险---血源传播性疾病卫生部2006年统计结果显示，尽管近年来随着乙肝疫苗接种率的提高，乙肝病毒携带率较1992年的9.75%明显降低，但仍有7.18%的人口携带乙肝病毒，约9300万人。

《中国网健康》，2008年4月21日。

特殊人群中丙肝病毒携带者达70%，有90%的丙肝是由输血传播的，输血后丙肝发病率高达10-20%

林夕夕，《协和医院院报》，2005年第6期。

患者面临的风险---血源传播性疾病卫生部2006年统计结果显患者面临的风险---血源传播性疾病由于“窗口期”的存在，已经造成多例输血感染乙肝、梅毒、丙肝、艾滋病的发生

患者面临的风险---血源传播性疾病由于“窗口期”的存在，已NAT/PCR窗口期血清学窗口期数量时间感染的时间病毒核酸宿主对抗病毒的抗体PCR可检测病毒血清学试验可检测抗体PCR检测可缩短窗口期窗口期NAT/PCR窗口期血清学窗口期数量时间感染的时间病毒核酸新发传染病举例基孔肯雅（Chikungunya）病毒：应用NAT检测，在600单位血液中发现1份RNA阳性。人类疱疹病毒8型（HHV-8）：献血者血清学阳性率：美国0%-0.82%；乌干达：2%-8%；中国广州地区0.19%。猿泡沫病毒（Simianfoamyvirus，SFV）：在印尼巴里岛的一个短尾猿猴庙里，1/82人抗体和DNA阳性。巴贝西虫：输血传播危险几率为每1000单位输血1例。利什曼原虫病（Leishmanosis)：可以通过输血传播人粒细胞无形体病：可能通过直接接触危重病人或带菌动物血液等体液传播。病毒变异：HIV、HBV、HCV新发传染病举例基孔肯雅（Chikungunya）病毒：应用输血存在风险传播疾病：不良反应免疫损伤贮存损伤输血存在风险传播疾病：同性婚姻合法国家荷兰比利时西班牙加拿大南非挪威瑞典葡萄牙冰岛阿根廷全球：1%~4%中国：处于性活跃期的中国男性同性恋者，约占性活跃期男性大众人群的2％至4％，按此估算，中国有500万至1000万男性同性恋者。同性婚姻合法国家荷兰全球：1%~4%输血存在风险免疫损伤：不良反应传播疾病贮存损伤输血存在风险免疫损伤：输血与免疫的关系血液中的多种成分是免疫活性物质免疫细胞：造血干细胞、淋巴细胞、单核/巨噬细胞、树突状细胞、粒细胞、肥大细胞、红细胞和血小板等；免疫分子：免疫球蛋白、补体、细胞因子、粘附分子等上述免疫活性物质通过血液循环到达靶器官和免疫应答部位。输血实质上就是一个同种异体免疫的过程，属于组织与器官移植的范畴，涉及免疫应答、超敏反应、自身免疫、免疫耐受和移植免疫等领域。输血与免疫的关系血液中的多种成分是免疫活性物质血液成分的抗原性血液成分为同种异型抗原：来自同一物种而基因型不同的个体的抗原性物质。组织相容性抗原：HLA

组织特异性抗原：HPA、HGA、HMA分化抗原：CD分子血型抗原：ABO、Rh、Kell等血液成分的抗原性血液成分为同种异型抗原：来自同一物种而基因型患者面临的风险---免疫反应每次异体输血都相当于一次小型器官移植，可导致一系列对机体有害的免疫反应增加术后感染几率

Chest2001;119:1461-1468加快肿瘤生长及复发Anesthesiology2008;109:951–3输血相关性急性肺损伤Transfusion2006;46:1478-1483

患者面临的风险---免疫反应每次异体输血都相当于一次小型器官血液成分中的抗原血液成分抗原HLA-IHLA-IICD分子组织特异性抗原血型抗原受体-配基蛋白红细胞----ABO，Rh,Kell等CR1血小板+-CD51、CD61、CD62pHPA1-10+FcγRII、FcεRII、PAR4、PPAR-γ粒细胞+-CD16、CD11b、HGA-1HGA-3+CR1、CR3、FcR单核细胞++CD11bHMA-1HMA-2+CR3、FcR、CKR、PRRT淋巴细胞++（活化后）CD2、CD3、CD4、CD7、CD8、CD25、CD28、CD38、CD40L、CD44、CD45、CD56、CD94-+TCR、CR1、CXCR3B淋巴细胞+++CD19、CD20、CD21、CD35、CD23、CD40、CD45、CD80、CD86--BCR、CKR、CR1、CR2、FcR、丝裂原受体DC+++CD1a、CD4、CD40、CD44、CD58、CD80、CD86--FcR、IgE、B7-1、B7-2ICAM-3NK细胞CD2、CD3、CD8、CD11b、CD38、CD16、CD56、CD57--FcRIII、KAR、KIR、CR3、IL-2RCXCR3干细胞-+CD34、CD35、CD38、CD45、CD117---血浆蛋白±----+血液成分中的抗原抗原HLA-IHLA-IICD分子组织特异性输血诱导的免疫应答多为病理性的多与输入的白细胞有关类型：超敏反应：发热性非溶血性输血反应（FNHTR)输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）移植物抗白血病（GVL）输血相关急性肺损伤（TRALI）血小板输注无效（PTR）输血相关免疫调节（TRIM）输血诱导的免疫应答多为病理性的白细胞引起的不良后果不良后果相关细胞白细胞阈值FNHTR粒细胞2.5X108HLA免疫：初次再次T、B淋巴细胞，单核细胞，粒细胞T、B淋巴细胞，单核细胞，粒细胞，血小板1-5X1061X102

TA-GVHDT淋巴细胞>1X104GVLT淋巴细胞?传播病毒：

CMVEBVHTLV-1，2粒细胞，单核细胞，T、B淋巴细胞T淋巴细胞T淋巴细胞106~107？？免疫抑制细胞表面表达的和可溶性的同种异体抗原？血液保存粒细胞1X107/U~1X109/U白细胞引起的不良后果不良后果相关细胞白细胞阈值FNHTR粒细输血诱导的免疫应答超敏反应：I型超敏反应：血浆输注

输血诱导的免疫应答超敏反应：

输血诱导的免疫应答II型超敏反应：抗同种异型抗体介导的细胞毒反应：溶血反应、新生儿溶血病抗药物抗体介导的细胞毒反应半抗原粘附型：青霉素免疫复合物吸附型：奎尼丁补体转运型：自身免疫损伤型：自身抗体介导的细胞毒反应自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜、输血后紫癜等。

输血诱导的免疫应答II型超敏反应：输血诱导的免疫应答输血诱导的免疫应答输血诱导的免疫应答移植免疫:输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）移植物抗白血病（GVL）输血相关急性肺损伤（TRALI）同种异体抗体:血小板输注无效（PTR）输血诱导的免疫应答移植免疫:输血风险--贮存损伤红细胞在贮存过程中发生形态和生化改变。随意输血比限制性输血高出20%的死亡率和56%的缺血性事件。原因：红细胞中残留的白细胞、血小板所分泌的生物活性物质，如细胞因子、血管活性介质、酶类，在某些受血者会引起输血副作用。即使输注新鲜血液，也会引起组织供氧不足，说明还存在另外的贮存损伤机制。输血风险--贮存损伤红细胞在贮存过程中发生形态和生化改变。机制探索？直到2007年，这个谜底才被美国杜克大学医学中心的Bennett-GuerreroE和ReynoldsJD揭开。库存血在贮存3h时NO已经开始降低，到21天时已经检测不到了。1d70%，1w83%。NO-Hb浓度与库存血诱发的低氧性血管舒张程度强相关(r2=0.9，P<0.0005)。对库存血重新亚硝基化(补充NO)能够提高SNO-Hb的含量，并能恢复库存血舒张血管的活性。NO还有助于保持红细胞的变形能力，使细胞可轻易通过狭窄的血管通道，有利于红细胞对组织供氧。机制探索？直到2007年，这个谜底才被美国杜克大学医学中心的输血存在如此多的弊端为什么还要输血？如何进行输血？输血存在如此多的弊端为什么还要输血？如何进行输血？我们能采取的应对措施一、积极纠正贫血二、采取多种措施减少出血三、严格掌握输血指征四、增加自体输血比例

1、术前储备自体血2、急性等容血液稀释

3、术中/术后血液回收我们能采取的应对措施一、积极纠正贫血明确输血目的提高血容量可通过输液增加(晶体或胶体)加快伤口的愈合通过补充能量和蛋白实现增加携氧能力唯一真正的适应症明确输血目的提高血容量术前贫血的发生率随年龄增长而增加60y以上老年人术前贫血发生率>10%肿瘤患者术前贫血发生率高达30-90%Anaesthesist.2001;50:73-86.AmJMed.2004;116(suppl7A):11S-26S一、积极纠正患者贫血术前贫血的发生率Anaesthesist.2001;50:术前贫血纠正方法促红细胞生成素（EPO）补充铁剂口服静脉补充叶酸及VitB12术前贫血纠正方法促红细胞生成素（EPO）避免输血的药理方法造血剂止血剂血液代用品避免输血的药理方法造血剂止血剂血液代用品造血剂补血剂铁、叶酸、维生素B12等。慢性贫血的病人可以选择服用。重组促红细胞生成素（rHuEPO）可以在术前使用以提高患者自身的红细胞数量，或者在术中配合或无需配合自身血液收集。合成代谢激素如康复龙、Anapolon、长效多乐宝灵等。通过促进内生性促红素的分泌或直接作用于骨髓干细胞刺激红细胞的产生。适用于促红细胞生成素缺乏或对其不敏感的患者。增长因子如G-CSF、M-CSF、GM-CSF、TPO、重组干细胞因子、重组人白细胞介素11等，可以加速癌症患者的造血机能，刺激嗜中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞、血小板的产生，支持外周血干细胞移植技术，保证化疗过程按计划进行。造血剂补血剂铁、叶酸、维生素B12等。慢性贫血的病人可以选择止血剂与凝血因子相关药物

促进凝血因子合成，如VitK1类凝血因子，如血凝酶(立止血)、醋甘氨酸乙二胺、鱼精蛋白(与肝素结合，使失去抗凝能力)增加血小板、增强血小板功能药物

酚磺乙胺(止血敏)、重组人白介素-11(巨和粒)、重组人血小板生成素(特比澳)抗纤溶药物

EACA、氨甲苯酸、氨甲环酸降低毛细血管通通性药物

卡巴克洛(安络血)止血剂与凝血因子相关药物促进凝血因子合成，如VitK1类止血剂氨基乙酸、氨甲环酸抑制纤维蛋白溶解抑肽酶减少术中出血去氨加压素促血管收缩结合雌激素治疗由于激素不平衡而引发的非正常子宫出血和大手术期间的肠胃出血。血管加压素促进小血管收缩，减少如烧伤等情况下的血液流失维生素K辅助凝血因子II、VII、IX、X的生成重组凝血因子预防和控制各型血友病的出血。活化因子VII：A、B型；因子VIII：A型；因子IX：B型。无血膨胀剂输入体内暂时替代血液的作用，维持血压并加速血液循环。主要包括类晶体（普通盐水、乳酸钠林格和高渗盐水）和类胶体（白蛋白、羟乙基淀粉、明胶和右旋糖酐等）。止血剂氨基乙酸、氨甲环酸抑制纤维蛋白溶解抑肽酶减少术中出血去血液代用品全氟化合物交联血红蛋白重组血红蛋白承载激活因子的脂质体尚都处于临床试验阶段血液代用品全氟化合物EPO作用：有效提升红细胞水平和减少异体RBC输入，可使择期手术贫血患者(Hct<39%)或自体采血患者的RBC容积扩增50%。还可以使ANH更加有效,并提高对大量失血的耐受力。剂量：对于心脏和骨关节大手术患者,如术前Hb<100g/L,术前4周可每周皮下注射EPO3～4万单位,以促进骨髓造血;同时口服铁剂、叶酸和VitB12等,以促进铁的吸收,防止缺铁。其剂量与RBC增加具有线性量效关系。EPO作用：有效提升红细胞水平和减少异体RBC输入，可使择EPO副作用：术前EPO应用耐受良好。晚期肾病患者长期应用EPO产生的诸如高血压和血栓疾病,在手术患者术前应用时很罕见。但也存在形成血栓和死亡的风险。体育用途(兴奋剂)：增加训练耐力和训练负荷，属于国际奥委会规定的违禁药物。在2008年北京奥运会中第一例的兴奋剂检查呈阳性的西班牙自行车选手玛丽亚·莫里诺，就是被发现使用使用促红细胞生成素(EPO)，国际奥委会于2008年8月11日宣布取消其参资格。价格：费用与自体储血相当。EPO副作用：术前EPO应用耐受良好。晚期肾病患者长期应用抑肽酶(Aprotinin)

抑肽酶(别名：抑胰肽酶、屈来密多(Trasylol)、胰蛋白酶抑制剂)【作用与用途】能抑制胰蛋白酶及糜蛋白酶，阻止胰脏中其他活性蛋白酶原的激活及胰蛋白酶原的自身激活。临床用于预防和治疗急性胰腺炎、纤维蛋白溶解引起的出血及弥漫性血管内凝血。还可用于抗休克治疗。在腹腔手术后，直接注入腹腔可预防肠粘连。可减少手术出血量54.8%。

抑肽酶(Aprotinin) 抑肽酶(别名：抑胰肽酶抑肽酶(Aprotinin)【剂量与用法】第一、二日，8万U～12万U/日，首剂用量应大些，缓慢静脉推注(每分钟不超过2ml)。维持剂量宜采用静滴，2万U～4万U/日。由纤维蛋白溶解引起的出血，应立即静注8万U～12万U，以后每2小时1万U，直至出血停止。预防剂量，手术前1日开始，2万U/日，共3日。预防术后肠粘连，在手术切口闭合前，腹腔内直接注入2万U～4万U，注意勿与伤口接触。【副作用】1注速过快，偶有恶心、荨麻疹、发热、瘙痒及血管痛等。2多次注射可能产生静脉炎及脉搏加快、青色症、多汗、呼吸困难等3少数过敏体质病人用药后发生变态反应，应停药。抑肽酶(Aprotinin)【剂量与用法】重组的VII因子激活物(VIIa)新型止血药,对于体外循环、肝移植和其他大手术的困难止血有显著功效：直接作用于出血处与局部组织因子TF结合形成VIIaTF复合物,再进一步激活共同凝血通路上的X因子和内源性通路上的IX因子,增加局部凝血酶的产生通过不同机制增强血小板功能在严重出血和其他治疗手段失败时,VIIa能有效减弱体外循环和其他大手术的出血。由于它不激活全身的凝血系统,很少发生高凝和血栓事件。诺其（Novoseven®），能够在‘活化’血小板表面将FⅩ转化为FⅩa。经过一系列复杂的步骤，FⅩa在损伤部位形成血凝块。重组的VII因子激活物(VIIa)新型止血药,对于体外结肠/直肠癌患者术前补充铁剂的研究•

569例拟行结肠/直肠癌根治术患者

–32例患者Hb≤10g/dL，并且术前给予补充铁剂2周

–84例患者Hb≤10g/dL，未补充铁剂（对照组）结果：铁剂治疗可使患者的Hb增加20g/L铁剂治疗组患者的输血率为9%，对照组的数学率为27%SurgToday.2005;35:36-40结肠/直肠癌患者术前补充铁剂的研究•569例拟行结肠/直肠二、采取多种措施减少术中出血外科手术技术改进（微创、激光、超声刀等）术中控制性降压术中血液稀释术中抬高手术部位减少围术期诊断性失血二、采取多种措施减少术中出血外科手术技术改进（微创、激光、超手术及创伤病人输注浓缩红细胞指南：用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。血红蛋白＞100g/L，可以不输。血红蛋白＜70g/L，应考虑输。血红蛋白在70~100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。临床输血技术规范（２０００年６月１日卫生部发布）三、严格掌握输血指征手术及创伤病人输注浓缩红细胞指南：用于需要提高血液携氧能力，美国麻醉医师协会（ASA）“围术期输血和辅助治疗指南”

【2006年版】血液成分输血指证红细胞Hb<60g/L；但美国国立卫生研究所（NIH）和美国FDA提出的输血指征为Hb<70g/L，美国输血协会则为Hb<80g/L。血小板低于50×109/L。成人输用一个治疗量血小板，大约可提高血小板数7.5×109-10×109/L。FFP（1）PT大于正常值1.5倍或INR大于2.0或aPTT大于正常值2倍；（2）输入超过人体一个血容量的血液（大约70ml/kg）时，为纠正病人继发的凝血因子缺乏；（3）用于拮抗华法林治疗；（4）纠正已知的凝血因子缺乏；（5）必须使用肝素时病人发生肝素抵抗（抗凝血酶Ⅲ缺乏）。冷沉淀（1）有大量微血管出血，纤维蛋白原浓度低于80-100mg/dl者；（2）大量输血发生大量微血管出血的病人；（3）先天性纤维蛋白原缺乏的病人。输注冷沉淀前应该尽可能知道病人的纤维蛋白原浓度。

美国麻醉医师协会（ASA）“围术期输血和辅助治疗指南”【中国：临床输血技术规范中国：临床输血技术规范严格掌握输血适应证以Hb为基础的输血指证：外科：＜70g/L内科：＜60g/LHct＜20~22%生理性输血指证：VO2

下降>10%O2ER>50%PvO2<32mmHg严格掌握输血适应证以Hb为基础的输血指证：生理性输血指证：贫血情况下机体的代偿机制在出血得到控制和心功能良好的前提下，6-7g/dl的血色素可得到机体的代偿心输出量增加冠脉血流量增加血液粘度下降氧耗下降氧释放增加贫血情况下机体的代偿机制在出血得到控制和心功能良好的前提下，能否降低红细胞的输注起点?Hb7.0g/dL-9.0g/dL

可保证危重症患者的组织灌注无合并疾病的患者在非应激状态下可耐受

5.0g/dL以上的血色素

冠心病患者需要稍高的血色素和避免心率过快NEnglJMed.1999;340:409-417Anesthesiology.2000;92:1646-1652能否降低红细胞的输注起点?Hb7.0g/dL-9.0g发生急性贫血时的其他处理维持正常血容量在保证心输出量的前提下减慢心率提高吸入氧浓度发生急性贫血时的其他处理维持正常血容量各级政府主管部门重视军队输血会议规定：各医院的自体血回输率达到20%以上一些医院正在努力接轨国际水平（30-40%）全国数百家开展自体血回输的医院统计：临床血液回收已超过20万例，回收血液近120吨，相当于60万人次献血量，还成功抢救了上千例大出血病人的生命四、增加自体输血的比例各级政府主管部门重视四、增加自体输血的比例避免或减少输血的器械方法新型手术刀氩气刀、激光刀、微波刀、超声波刀等止血器：电烙器、电灼器、射频电灼器等新型肿瘤治疗方法包括治疗肿瘤和去除病变组织的光动力疗法、高强度聚焦超声波疗法、冷冻疗法和水喷射分离器等。精密放射性治疗不需手术而达到治疗目的，同时避免输血。如立体定位放疗法、三维适形放疗法（3D-CRT）、强调放疗法（IMRT）、近接放疗法等。腔镜手术方法利用内窥镜、腹腔镜、血管内支架等进行的微创疗法，是近年来迅速发展的避免大切口而减少血液流失的手术方法。避免或减少输血的器械方法新型手术刀氩气刀、激光刀、微波刀、超了解过去有无输血史，有输血史者应询问有无输血并发症了解有无先天性或获得性血液疾病了解有无服用影响凝血功能的药物，如阿司匹林、华法令等了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况一般体格检查了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定(包括ABO血型和Rh血型)、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及HIV抗体等术前重要脏器功能评估告知患者及家属输血的风险及益处术前评估与准备了解过去有无输血史，有输血史者应询问有无输血并发症术前评估与手术前评估最大失血耐受量（ml）=体重（kg）×70ml/kg（女：65ml/kg）×术前Hct如：一位体重100kg、Hct为0.4的男性患者，其最大的失血耐受量为：100×70×0.4=2800ml浓缩红细胞补充量=（Hct预计×55×体重—Hct实际测定值×55×体重）／0.60。如：一位体重60kg、Hct为0.35的男性患者，拟将Hct提高至0.45,其浓缩红细胞补充量为：（0.45×55×60—0.35×55×60）/0.6=(1485-1155)/0.6=330/0.6=550ml手术前评估最大失血耐受量（ml）=体重（kg）×70ml/k术前准备1、填写《临床输血申请单》，签定《输血治疗知情同意书》；2、血型鉴定和交叉配血试验；3、停止或调整抗凝药物，可预防性给药改善凝血功能(如氨甲环酸和6-氨基乙酸等)。择期手术患者可推迟手术直至抗凝药物的效力消失；4、对慢性贫血、肾功能不全或拒绝输血的患者术前可考虑使用促红细胞生成素。5、血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗，包括少量输血或成分输血、补铁、加强营养等；6、如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血；7、Rh阴性和其他稀有血型患者术前应备好预估的需要血量。术前准备1、填写《临床输血申请单》，签定《输血治疗知情同意书联合应用多种方法减少异体输血ANHAHH控制性低血压技术+回收式自体输血储存式自体输血联合应用多种方法减少异体输血ANHAHH控制性低血压技术+回贮存式自身输血澳大利亚60％已实现日本88％-90％备血800-1200mL美国自身输血计划要求择期手术患者用血80％-90％源于自身我国《献血法》：“为保障公民临床急救用血的需要，国家提倡择期手术的患者自身储血”，蚌埠市仅解放军第123医院开展自体输血贮存式自身输血澳大利亚60％已实现自体备血：适应证只要患者身体一般情况好，血红蛋白＞110g/L或红细胞压积＞0.33，行择期手术，患者签署同意书，都适合贮存式自身输血术前估计术中出血量超过自身循环血容量15%且必须输血的患者稀有血型配血困难的患者对输异体血产生免疫抗体的手术患者自体备血：禁忌证血红蛋白＜100g/L的患者；有细菌性感染的患者；凝血功能异常和造血功能异常的患者；对输血可能性小的患者不需做自体贮血；对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。自体备血：适应证只要患者身体一般情况好，血红蛋白＞110g/自体备血：注意事项按相应的血液储存条件，手术前3天完成采集血液（可一次或分多次）每次采血不超过500ml(或自身血容量的10%)，两次采血间隔不少于3天在采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸（有条件的可应用重组人红细胞生成素）等治疗自体备血：注意事项自体备血方法蛙跳式采血适用于预计术中出血量较大者单纯式采血适用于预计出血量和需要备血量较小的患者。在患者手术前7～21天采血400～1200mL，每次采血400mL，间隔7天。手术过程中或术后需要时进行回输。转换式采血手术前30d采血400mL，间隔7天后采800mL，同时回输上次采血量，第3次采血1200mL，同时回输第2次全部采血量,以此类推。自体备血方法蛙跳式采血适用于预计术中出血量较大者单纯式采血适蛙跳式采血蛙跳式采血采血量

自身输血患者体重

应采血量（ml）=━─────────×400ml 50公斤如采用ACD-A方则所需保存液的量为：

采血量ACD-A方保存液（ml）=━─────×100ml 400采血量 自身输血患者体重自体备血：优缺点自体备血：优缺点住院时间及输血率的改变StartingaBloodManagementProgram-OneHospital’sExperience:EasternMaineMedicalCenter.IrwinGross,M.D.住院时间及输血率的改变StartingaBloodMa急性等容血液稀释（ANH）ANH实施是在麻醉诱导后,手术开始前,从动脉或静脉放出7.5～20ml/kg全血,同时输入等量的胶体液,在整个稀释过程中,血容量保持恒定。采集血液于枸椽酸钠葡萄糖(ACD)保存液中保存。采血量=全身血容量×(稀释前Hct值-稀释后预期Hct值)/稀释前后Hct的平均值。一般按总血容量的10％～15％计算，身体情况较好的患者则可达20％～30％。急性等容血液稀释（ANH）ANH实施是在麻醉诱导后,手术开代偿机制心输出量增加：氧供=心输出量×动脉血氧含量正常情况下，当Hct降至0.20～0.25时，心输出量可增加16%～50%血液粘度降低：可能改善了组织灌注，即血粘度越低，血的流速越快氧耗量降低：麻醉可使氧耗量降低约20%氧离曲线右移：Hb与氧的亲和力降低，有助于氧释放代偿机制心输出量增加：氧供=心输出量×动脉血氧含量正常情况下ANH：适应证1

体外循环或深低温下进行心内手术2手术前估计手术期间失血400ml以上3作为术中失血没有输入等量血液的补充治疗4因血容量丧失休克、血液浓缩和高血液粘滞性而损害微循环功能的5用于某些难治之症的治疗，如：肝昏迷、CO中毒、

误输大量血型不合的血液等ANH：适应证1体外循环或深低温下进行心内手术ANH：条件限制1、进行血液稀释的患者血红蛋白应＞110g/L2、红细胞压积(HCT)在35％以上3、血小板计数在100×109以上4、凝血酶原时间正常5、心功能４级以下，无明显肝、肾功能损害6、血液稀释的最低界限：血红蛋白＞60～70g/L，红细胞压积20％以上ANH：条件限制1、进行血液稀释的患者血红蛋白应＞110g/ANH：禁忌证血红蛋白＜100g/L冠心病，严重高血压，充血性心力衰竭，糖尿病，肺功能代偿能力不全者中、重度贫血、肺部疾病及脓毒血症肝功能衰竭（白蛋白合成障碍、血液凝固障碍）严重肾功能不全ANH：注意事项血液稀释一般红细胞圧积不低于25%密切监测患者血压、心电图、脉搏、氧饱和度、尿量等变化ANH：禁忌证血红蛋白＜100g/LANH：注意事项血液稀释急性高容量血液稀释（AHH）

在术前快速输注一定量的晶体液(为补充术前禁食及基础生理需要量之半)或胶体液,并在25～30分钟内完成,使血容量增加20～25%。急性高容量血液稀释（AHH） AHH：血液保护作用15ml/kgHES实施AHH,一般达到轻、中度血液稀释的目的。由于AHH后的机体高容量状态,毛细血管静水压升高,有使组织液生成增加的趋势,可影响进一步的稀释效果。因而有的学者认为AHH仅在失血量<10%血容量时有效,而ANH在失血量达到20%时仍然有效,AHH并不能完全替代ANH。尽管就减少异体输血，AHH不能完全替代ANH,但当失血量不足血容量40%时,AHH优于ANH。对于AHH的最大血液保护效力还有待进一步研究。AHH：血液保护作用15ml/kgHES实施AHH,一般达AHH：适应证复杂的非心脏外科手术如食道癌、结肠癌、肝胆、骨科手术等术前肺通气及弥散功能正常,心功能Ⅰ-Ⅱ级,肝、肾及凝血功能正常红细胞比积(Hct)>35%,血红蛋白(Hb)>120g/L;估计失血量在1000ml左右

不能(或不愿)接受异体血的患者AHH：禁忌证贫血(Hb<100g/L)临床可证实的心肺功能障碍高血压未经处理存在凝血功能不全AHH：适应证复杂的非心脏外科手术如食道癌、结肠癌、肝胆、骨术中控制性低血压技术术中控制性低血压，是指在全身麻醉下手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，人为地将平均动脉压降低到一定水平，使手术野出血量随血压的降低面相应减少，避免输血或使输血量降低，并使术野清晰，有利于手术操作，提高手术精确性，缩短手术时间。以平均动脉压（MAP）基础值的70%～80%为目标给予硝酸甘油0.5～5ug/kg/h。

术中控制性低血压技术术中控制性低血压，是指在全身麻醉下手术期适应证血供丰富区域的手术,如头颈部、盆腔手术血管手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内管血畸形创面较大且出血可能难以控制的手术，如癌症根治、髋关节断离成形、脊柱侧弯矫正、巨大脑膜瘤、颅颌面整形区域狭小的精细手术，如中耳成形、腭咽成形适应证血供丰富区域的手术,如头颈部、盆腔手术注意事项麻醉师对该技术不熟悉时应视为绝对禁忌。对有明显明机体、器官、组织氧运输降低的患者，或重要器官严重功能不全的患者，应仔细衡量术中控制性低血压的利弊后再酌性使用应尽可能采用扩张血管方法，避免抑制心肌功能、降低心输出量必须进行实时监测，包括：动脉血压、心电图、呼气末CO2、脉搏、血氧饱和度、尿量。对出血量较多的患者还应测定中心静脉压、血电解质、红细胞压积等应根据患者的术前基础血压、重要器官功能状况、手术创面出血渗血状况来确定该患者最适低血压水平及降压时间注意事项麻醉师对该技术不熟悉时应视为绝对禁忌。对有明显明机体红细胞压积变化：Nelson：估计失血量=总血容量×（术前Hct－术后Hct）/术前Hct出血后降至0.3以下，估计出血量超过1000ml。脉率增快：出血后脉率增快至90～110次/min，估计出血量为1000ml；超过120次/min则在1000ml以上。血压变化：出血后收缩压降至13.3kPa，估计出血量为500ml，血压降至12kPa，出血量为750ml，降至8kPa，则在1000ml以上手术后输血—失血量估算红细胞压积变化：手术后输血—失血量估算回收式自身输血用严格的无菌操作技术与适当的医疗器械将手术中或体腔内的血液回收，经机器洗净、浓缩和过滤后，于手术中或手术后回输给患者。回收式自身输血用严格的无菌操作技术与适当的医疗器械将手术中或临床用血的挑战及应对办法课件回收式自身输血按回输时间分为：术中回收式自身输血术后回收式自身输血外伤时回收式自身输血按处理方式可分为：非洗涤回收式自身输血洗涤回收式自身输血回收式自身输血按回输时间分为：适应证心血管外科、胸腹外科、整形外科、妇产科、骨科等非恶性肿瘤患者术中失血较多者，尤其适用于突发大量出血，如宫外孕、大动脉瘤破裂、脾破裂等突然大量出血者，如大动脉瘤破裂、脾脏破裂、肝移植、宫外孕、股关节置换术、侧弯矫正术、脊髓肿瘤摘除术等使用这一技术理论上可使60%的术中失血得到回输适应证心血管外科、胸腹外科、整形外科、妇产科、骨科等非恶性肿禁忌证血液流出血管外超过6小时流出的血液严重溶血恶性肿瘤。因血液中可能混有癌细胞，回输有导致肿瘤扩散的危险内脏穿孔，感染性创伤，血液中可能混有脓液、消化液、羊水、尿液等污染成分肝功能障碍禁忌证血液流出血管外超过6小时注意事项严格无菌操作，严防术中和引流期间的血液污染严重休克、创伤的患者及引流时间较长的患者，必须注意红细胞破坏引起血液游离血红蛋白升高的问题密切观察监视患者的出血倾向、尿量及有关的化验指标，及时对症处理室温下(20-24℃)不超过6h，冷藏保存(1-6℃)要在24h之内使用注意事项严格无菌操作，严防术中和引流期间的血液污染自身成分输血自身红细胞输血自身血小板输血自身血浆输血自身冷沉淀凝血因子、纤维蛋白原输血自身外周血造血干细胞移植输注自身成分输血自身红细胞输血自身血小板输血主要用于心脏外科为了减少体外循环中血小板的消耗，在麻醉后体外循环开始前为患者采集制作血小板浓缩血浆(PRP)，待体外循环结束后回输可提高止血效果主要用于心脏外科在临床应用中未得到普及，仍有待研究自身血小板输血主要用于心脏外科自身血浆输血适应证：择期手术，术中、术后需要使用血浆制剂的患者；符合自身输血条件；无严重的肝功能障碍，无出血倾向。优点：贮存量大单采血浆对患者影响小，恢复快(72h)，可每周采2次简便、经济自身血浆输血适应证：联合应用多种方法减少异体输血ANHAHH控制性低血压技术+回收式自体输血储存式自体输血联合应用多种方法减少异体输血ANHAHH控制性低血压技术+回能不输血坚决不输血----第一原则对无偿献血和节约用血理念宣传到每一个公民严格掌握异体输血指证，确保患者利益探索多种临床治疗路径节约血液资源首选自体输血今后展望能不输血坚决不输血----第一原则对无偿献血和节约用血理念宣项目名称英文缩写项目名称英文缩写项目名称英文缩写补体C3C3人类白细胞抗原-B27HLA-B27神经元特异烯醇化酶NSE补体C4C4人乳头瘤病毒抗体

细胞角蛋白19片段cyfra21-1免疫球蛋白GIgG巨细胞病毒抗体

前列腺特异抗原PSA免疫球蛋白MIgM抗心磷脂抗体

心肌肌钙蛋白IcTnI免疫球蛋白AIgA抗流行性出血热抗体

抗甲状腺球蛋白抗体

免疫球蛋白DIgD抗狂犬病病毒抗体

抗甲状腺微粒体抗体

免疫球蛋白EIgE抗科萨奇病毒抗体

17-羟皮质类固醇

抗“O”ASO甲肝抗体

17-酮类固醇

类风湿因子RF结核抗体

胰岛素

C反应蛋白CRP解脲支原体抗体

抗胰岛素抗体

丙肝抗体

肺炎支原体抗体

抗胰岛素受体抗体

HIV抗体

抗风疹病毒抗体

人绒毛膜促性腺激素HCG乙肝五项

抗弓形虫抗体

抗EB病毒抗体

肺炎衣原体

沙眼衣原体抗体

白细胞介素

轮状病毒检测

沙眼衣原体抗原

内皮素

梅毒筛查及确诊实验

单纯性疱疹病毒抗体

皮质醇

抗子宫内膜抗体

甲胎蛋白

微量元素

抗精子抗体

癌胚抗原

C肽

抗滋养层抗体

CA199

抗乙酰胆碱受体抗体

抗卵巢抗体

CA125

CA153

血清铁蛋白

抗单链DNA抗体

性激素六项

水痘带状疱疹病毒抗体

抗双链DNA抗体

抗ENA抗体

腺病毒抗体

B型钠脲肽

抗核抗体

项目名称英文缩写项目名称英文缩写项目名称英文缩写补体C3C3电解质钾K钠Na氯Cl钙Ca镁Mg磷P肝肾功组合总蛋白TP白蛋白Alb总胆红素TBIL直接胆红素DBILr-谷氨酰转肽酶r-GT碱性磷酸酶ALP乳酸脱氢酶LDHa-羟丁酸酶a-HBD谷草转氨酶AST谷丙转氨酶ALTa-L-岩藻糖苷酶AFU胆碱酯酶CHE前白蛋白preALB总胆汁酸TBA血糖Glu尿酸UA尿素氮BUN肌酐CrB2-微球蛋白B2-MG胱抑素CCysC血脂分析总胆固醇Tcho甘油三酯TG脂蛋白aLp(a)载脂蛋白A1ApoA1载脂蛋白BApoB高密度脂蛋白HDL低密度脂蛋白LDL磷脂PL电解质钾K钠Na氯Cl钙Ca镁Mg磷P肝肾功组合总蛋白TP白心肌酶谱心肌激酶CK心肌激酶同工酶CK-MB谷草转氨酶AST乳酸脱氢酶LDHa-羟丁酸酶a-HBD生化全套总蛋白TP尿素氮BUN白蛋白Alb肌酐Cr总胆红素TBILB2-微球蛋白B2-MG直接胆红素DBIL胱抑素CCysCr-谷氨酰转肽酶r-GT钾K碱性磷酸酶ALP钠Na乳酸脱氢酶LDH氯Cla-羟丁酸酶a-HBD钙Ca谷草转氨酶AST镁Mg谷丙转氨酶ALT磷Pa-L-岩藻糖苷酶AFU视黄醇结合蛋白RBP胆碱酯酶CHE心肌激酶CK前白蛋白preALB心肌激酶同工酶CK-MB总胆汁酸TBA肌红蛋白Mb血糖Glu总胆固醇Tcho尿酸UA甘油三酯TG高密度脂蛋白HDL脂蛋白aLp(a)低密度脂蛋白LDL载脂蛋白A1ApoA1C反应蛋白CRP载脂蛋白BApoB急诊生化血糖Glu尿酸UA尿素氮BUN肌酐CrB2-微球蛋白B2-MG胱抑素CCysC钾K钠Na氯Cl钙Ca镁Mg磷P二氧化碳结合力CO2-CP心肌酶谱心肌激酶CK心肌激酶同工酶CK-MB谷草转氨酶ASTThanksforyourattention!Thanksforyourattention!临床输血面临的挑战及应对临床输血面临的挑战及应对擅长专业免疫检验()微生物检验()

凝血检验()生化检验()

血液细胞()分子生物()

输血检验()微量元素()

化学发光()特殊检验()

体液检验()其他专业()擅长专业免疫检验()微生物检验()凝血检验(主要内容当前临床用血存在的问题---血液短缺

---输血风险缓解临床用血的可能措施临床输血问题的前景展望主要内容当前临床用血存在的问题---血液短缺我们面临的危机---血源短缺总量供不应求季节性“血荒”结构性“缺血”影响对患者的救治我们面临的危机---血源短缺总量供不应求影响对患者的救治血液供需矛盾——供不应求合格献血者减少：某些传染性疾病在普通人群的感染率增加：疯牛病使美国的献血者减少到仅占人口的5%,供血量减少5.5%。突发公共卫生事件使献血人数急剧下降，如SARS、WNV、H1N1流感等。对献血者的筛查加强：检测项目增加、检测方法的改进，如WNV检测、NAT检测等。自然灾害、战争等突发事件：地震、洪水、暴乱、疾病流行、重大活动血液供需矛盾——供不应求合格献血者减少：我们面临的危机--需求急剧增加医疗临床用血量每年均以两位数的比例逐年呈增长趋势。我们面临的危机--需求急剧增加医疗临床用血量每年均以两位数的血液供需矛盾——供不应求血液需求量增加：血液的滥用医疗资源的扩展：床位数增加、手术量增加新诊疗项目的普及：器官移植、心血管手术等血液供需矛盾——供不应求血液需求量增加：1900年奥地利学者兰德斯特发现ABO血型，并把异体输血用于医学

保障外科手术患者的安全促进医学的发展是现代医疗抢救和治疗疾病必不可少的手段之一血源传播性疾病影响患者的免疫力导致并发症、感染率和死亡率增加利？弊？1900年奥地利学者兰德斯特发现ABO血型，并把异体输血用于患者面临的风险---血源传播性疾病卫生部2006年统计结果显示，尽管近年来随着乙肝疫苗接种率的提高，乙肝病毒携带率较1992年的9.75%明显降低，但仍有7.18%的人口携带乙肝病毒，约9300万人。

《中国网健康》，2008年4月21日。

特殊人群中丙肝病毒携带者达70%，有90%的丙肝是由输血传播的，输血后丙肝发病率高达10-20%

林夕夕，《协和医院院报》，2005年第6期。

患者面临的风险---血源传播性疾病卫生部2006年统计结果显患者面临的风险---血源传播性疾病由于“窗口期”的存在，已经造成多例输血感染乙肝、梅毒、丙肝、艾滋病的发生

患者面临的风险---血源传播性疾病由于“窗口期”的存在，已NAT/PCR窗口期血清学窗口期数量时间感染的时间病毒核酸宿主对抗病毒的抗体PCR可检测病毒血清学试验可检测抗体PCR检测可缩短窗口期窗口期NAT/PCR窗口期血清学窗口期数量时间感染的时间病毒核酸新发传染病举例基孔肯雅（Chikungunya）病毒：应用NAT检测，在600单位血液中发现1份RNA阳性。人类疱疹病毒8型（HHV-8）：献血者血清学阳性率：美国0%-0.82%；乌干达：2%-8%；中国广州地区0.19%。猿泡沫病毒（Simianfoamyvirus，SFV）：在印尼巴里岛的一个短尾猿猴庙里，1/82人抗体和DNA阳性。巴贝西虫：输血传播危险几率为每1000单位输血1例。利什曼原虫病（Leishmanosis)：可以通过输血传播人粒细胞无形体病：可能通过直接接触危重病人或带菌动物血液等体液传播。病毒变异：HIV、HBV、HCV新发传染病举例基孔肯雅（Chikungunya）病毒：应用输血存在风险传播疾病：不良反应免疫损伤贮存损伤输血存在风险传播疾病：同性婚姻合法国家荷兰比利时西班牙加拿大南非挪威瑞典葡萄牙冰岛阿根廷全球：1%~4%中国：处于性活跃期的中国男性同性恋者，约占性活跃期男性大众人群的2％至4％，按此估算，中国有500万至1000万男性同性恋者。同性婚姻合法国家荷兰全球：1%~4%输血存在风险免疫损伤：不良反应传播疾病贮存损伤输血存在风险免疫损伤：输血与免疫的关系血液中的多种成分是免疫活性物质免疫细胞：造血干细胞、淋巴细胞、单核/巨噬细胞、树突状细胞、粒细胞、肥大细胞、红细胞和血小板等；免疫分子：免疫球蛋白、补体、细胞因子、粘附分子等上述免疫活性物质通过血液循环到达靶器官和免疫应答部位。输血实质上就是一个同种异体免疫的过程，属于组织与器官移植的范畴，涉及免疫应答、超敏反应、自身免疫、免疫耐受和移植免疫等领域。输血与免疫的关系血液中的多种成分是免疫活性物质血液成分的抗原性血液成分为同种异型抗原：来自同一物种而基因型不同的个体的抗原性物质。组织相容性抗原：HLA

组织特异性抗原：HPA、HGA、HMA分化抗原：CD分子血型抗原：ABO、Rh、Kell等血液成分的抗原性血液成分为同种异型抗原：来自同一物种而基因型患者面临的风险---免疫反应每次异体输血都相当于一次小型器官移植，可导致一系列对机体有害的免疫反应增加术后感染几率

Chest2001;119:1461-1468加快肿瘤生长及复发Anesthesiology2008;109:951–3输血相关性急性肺损伤Transfusion2006;46:1478-1483

患者面临的风险---免疫反应每次异体输血都相当于一次小型器官血液成分中的抗原血液成分抗原HLA-IHLA-IICD分子组织特异性抗原血型抗原受体-配基蛋白红细胞----ABO，Rh,Kell等CR1血小板+-CD51、CD61、CD62pHPA1-10+FcγRII、FcεRII、PAR4、PPAR-γ粒细胞+-CD16、CD11b、HGA-1HGA-3+CR1、CR3、FcR单核细胞++CD11bHMA-1HMA-2+CR3、FcR、CKR、PRRT淋巴细胞++（活化后）CD2、CD3、CD4、CD7、CD8、CD25、CD28、CD38、CD40L、CD44、CD45、CD56、CD94-+TCR、CR1、CXCR3B淋巴细胞+++CD19、CD20、CD21、CD35、CD23、CD40、CD45、CD80、CD86--BCR、CKR、CR1、CR2、FcR、丝裂原受体DC+++CD1a、CD4、CD40、CD44、CD58、CD80、CD86--FcR、IgE、B7-1、B7-2ICAM-3NK细胞CD2、CD3、CD8、CD11b、CD38、CD16、CD56、CD57--FcRIII、KAR、KIR、CR3、IL-2RCXCR3干细胞-+CD34、CD35、CD38、CD45、CD117---血浆蛋白±----+血液成分中的抗原抗原HLA-IHLA-IICD分子组织特异性输血诱导的免疫应答多为病理性的多与输入的白细胞有关类型：超敏反应：发热性非溶血性输血反应（FNHTR)输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）移植物抗白血病（GVL）输血相关急性肺损伤（TRALI）血小板输注无效（PTR）输血相关免疫调节（TRIM）输血诱导的免疫应答多为病理性的白细胞引起的不良后果不良后果相关细胞白细胞阈值FNHTR粒细胞2.5X108HLA免疫：初次再次T、B淋巴细胞，单核细胞，粒细胞T、B淋巴细胞，单核细胞，粒细胞，血小板1-5X1061X102

TA-GVHDT淋巴细胞>1X104GVLT淋巴细胞?传播病毒：

CMVEBVHTLV-1，2粒细胞，单核细胞，T、B淋巴细胞T淋巴细胞T淋巴细胞106~107？？免疫抑制细胞表面表达的和可溶性的同种异体抗原？血液保存粒细胞1X107/U~1X109/U白细胞引起的不良后果不良后果相关细胞白细胞阈值FNHTR粒细输血诱导的免疫应答超敏反应：I型超敏反应：血浆输注

输血诱导的免疫应答超敏反应：

输血诱导的免疫应答II型超敏反应：抗同种异型抗体介导的细胞毒反应：溶血反应、新生儿溶血病抗药物抗体介导的细胞毒反应半抗原粘附型：青霉素免疫复合物吸附型：奎尼丁补体转运型：自身免疫损伤型：自身抗体介导的细胞毒反应自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜、输血后紫癜等。

输血诱导的免疫应答II型超敏反应：输血诱导的免疫应答输血诱导的免疫应答输血诱导的免疫应答移植免疫:输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）移植物抗白血病（GVL）输血相关急性肺损伤（TRALI）同种异体抗体:血小板输注无效（PTR）输血诱导的免疫应答移植免疫:输血风险--贮存损伤红细胞在贮存过程中发生形态和生化改变。随意输血比限制性输血高出20%的死亡率和56%的缺血性事件。原因：红细胞中残留的白细胞、血小板所分泌的生物活性物质，如细胞因子、血管活性介质、酶类，在某些受血者会引起输血副作用。即使输注新鲜血液，也会引起组织供氧不足，说明还存在另外的贮存损伤机制。输血风险--贮存损伤红细胞在贮存过程中发生形态和生化改变。机制探索？直到2007年，这个谜底才被美国杜克大学医学中心的Bennett-GuerreroE和ReynoldsJD揭开。库存血在贮存3h时NO已经开始降低，到21天时已经检测不到了。1d70%，1w83%。NO-Hb浓度与库存血诱发的低氧性血管舒张程度强相关(r2=0.9，P<0.0005)。对库存血重新亚硝基化(补充NO)能够提高SNO-Hb的含量，并能恢复库存血舒张血管的活性。NO还有助于保持红细胞的变形能力，使细胞可轻易通过狭窄的血管通道，有利于红细胞对组织供氧。机制探索？直到2007年，这个谜底才被美国杜克大学医学中心的输血存在如此多的弊端为什么还要输血？如何进行输血？输血存在如此多的弊端为什么还要输血？如何进行输血？我们能采取的应对措施一、积极纠正贫血二、采取多种措施减少出血三、严格掌握输血指征四、增加自体输血比例

1、术前储备自体血2、急性等容血液稀释

3、术中/术后血液回收我们能采取的应对措施一、积极纠正贫血明确输血目的提高血容量可通过输液增加(晶体或胶体)加快伤口的愈合通过补充能量和蛋白实现增加携氧能力唯一真正的适应症明确输血目的提高血容量术前贫血的发生率随年龄增长而增加60y以上老年人术前贫血发生率>10%肿瘤患者术前贫血发生率高达30-90%Anaesthesist.2001;50:73-86.AmJMed.2004;116(suppl7A):11S-26S一、积极纠正患者贫血术前贫血的发生率Anaesthesist.2001;50:术前贫血纠正方法促红细胞生成素（EPO）补充铁剂口服静脉补充叶酸及VitB12术前贫血纠正方法促红细胞生成素（EPO）避免输血的药理方法造血剂止血剂血液代用品避免输血的药理方法造血剂止血剂血液代用品造血剂补血剂铁、叶酸、维生素B12等。慢性贫血的病人可以选择服用。重组促红细胞生成素（rHuEPO）可以在术前使用以提高患者自身的红细胞数量，或者在术中配合或无需配合自身血液收集。合成代谢激素如康复龙、Anapolon、长效多乐宝灵等。通过促进内生性促红素的分泌或直接作用于骨髓干细胞刺激红细胞的产生。适用于促红细胞生成素缺乏或对其不敏感的患者。增长因子如G-CSF、M-CSF、GM-CSF、TPO、重组干细胞因子、重组人白细胞介素11等，可以加速癌症患者的造血机能，刺激嗜中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞、血小板的产生，支持外周血干细胞移植技术，保证化疗过程按计划进行。造血剂补血剂铁、叶酸、维生素B12等。慢性贫血的病人可以选择止血剂与凝血因子相关药物

促进凝血因子合成，如VitK1类凝血因子，如血凝酶(立止血)、醋甘氨酸乙二胺、鱼精蛋白(与肝素结合，使失去抗凝能力)增加血小板、增强血小板功能药物

酚磺乙胺(止血敏)、重组人白介素-11(巨和粒)、重组人血小板生成素(特比澳)抗纤溶药物

EACA、氨甲苯酸、氨甲环酸降低毛细血管通通性药物

卡巴克洛(安络血)止血剂与凝血因子相关药物促进凝血因子合成，如VitK1类止血剂氨基乙酸、氨甲环酸抑制纤维蛋白溶解抑肽酶减少术中出血去氨加压素促血管收缩结合雌激素治疗由于激素不平衡而引发的非正常子宫出血和大手术期间的肠胃出血。血管加压素促进小血管收缩，减少如烧伤等情况下的血液流失维生素K辅助凝血因子II、VII、IX、X的生成重组凝血因子预防和控制各型血友病的出血。活化因子VII：A、B型；因子VIII：A型；因子IX：B型。无血膨胀剂输入体内暂时替代血液的作用，维持血压并加速血液循环。主要包括类晶体（普通盐水、乳酸钠林格和高渗盐水）和类胶体（白蛋白、羟乙基淀粉、明胶和右旋糖酐等）。止血剂氨基乙酸、氨甲环酸抑制纤维蛋白溶解抑肽酶减少术中出血去血液代用品全氟化合物交联血红蛋白重组血红蛋白承载激活因子的脂质体尚都处于临床试验阶段血液代用品全氟化合物EPO作用：有效提升红细胞水平和减少异体RBC输入，可使择期手术贫血患者(Hct<39%)或自体采血患者的RBC容积扩增50%。还可以使ANH更加有效,并提高对大量失血的耐受力。剂量：对于心脏和骨关节大手术患者,如术前Hb<100g/L,术前4周可每周皮下注射EPO3～4万单位,以促进骨髓造血;同时口服铁剂、叶酸和VitB12等,以促进铁的吸收,防止缺铁。其剂量与RBC增加具有线性量效关系。EPO作用：有效提升红细胞水平和减少异体RBC输入，可使择EPO副作用：术前EPO应用耐受良好。晚期肾病患者长期应用EPO产生的诸如高血压和血栓疾病,在手术患者术前应用时很罕见。但也存在形成血栓和死亡的风险。体育用途(兴奋剂)：增加训练耐力和训练负荷，属于国际奥委会规定的违禁药物。在2008年北京奥运会中第一例的兴奋剂检查呈阳性的西班牙自行车选手玛丽亚·莫里诺，就是被发现使用使用促红细胞生成素(EPO)，国际奥委会于2008年8月11日宣布取消其参资格。价格：费用与自体储血相当。EPO副作用：术前EPO应用耐受良好。晚期肾病患者长期应用抑肽酶(Aprotinin)

抑肽酶(别名：抑胰肽酶、屈来密多(Trasylol)、胰蛋白酶抑制剂)【作用与用途】能抑制胰蛋白酶及糜蛋白酶，阻止胰脏中其他活性蛋白酶原的激活及胰蛋白酶原的自身激活。临床用于预防和治疗急性胰腺炎、纤维蛋白溶解引起的出血及弥漫性血管内凝血。还可用于抗休克治疗。在腹腔手术后，直接注入腹腔可预防肠粘连。可减少手术出血量54.8%。

抑肽酶(Aprotinin) 抑肽酶(别名：抑胰肽酶抑肽酶(Aprotinin)【剂量与用法】第一、二日，8万U～12万U/日，首剂用量应大些，缓慢静脉推注(每分钟不超过2ml)。维持剂量宜采用静滴，2万U～4万U/日。由纤维蛋白溶解引起的出血，应立即静注8万U～12万U，以后每2小时1万U，直至出血停止。预防剂量，手术前1日开始，2万U/日，共3日。预防术后肠粘连，在手术切口闭合前，腹腔内直接注入2万U～4万U，注意勿与伤口接触。【副作用】1注速过快，偶有恶心、荨麻疹、发热、瘙痒及血管痛等。2多次注射可能产生静脉炎及脉搏加快、青色症、多汗、呼吸困难等3少数过敏体质病人用药后发生变态反应，应停药。抑肽酶(Aprotinin)【剂量与用法】重组的VII因子激活物(VIIa)新型止血药,对于体外循环、肝移植和其他大手术的困难止血有显著功效：直接作用于出血处与局部组织因子TF结合形成VIIaTF复合物,再进一步激活共同凝血通路上的X因子和内源性通路上的IX因子,增加局部凝血酶的产生通过不同机制增强血小板功能在严重出血和其他治疗手段失败时,VIIa能有效减弱体外循环和其他大手术的出血。由于它不激活全身的凝血系统,很少发生高凝和血栓事件。诺其（Novoseven®），能够在‘活化’血小板表面将FⅩ转化为FⅩa。经过一系列复杂的步