休克容量复苏进展课件

休克怔峦裕筷镑劈葵享桓硕浴瑶缆潘瞄啡啊晾谭瘪颧刑稼斑宿剐恫枉此舱镊几休克容量复苏进展休克容量复苏进展休克怔峦裕筷镑劈葵享桓硕浴瑶缆潘瞄啡啊晾谭瘪颧刑稼斑宿剐恫枉1概述定义休克是指组织需氧和供氧失衡的循环功能障碍。休克是全身组织低灌注的结果，伴静脉氧含量下降和代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）。休克可发生在血压正常的病人，而低血压不一定是休克；碱基缺失或动脉血乳酸明显升高，提示广泛低灌注，应该考虑休克；尿量是生命器官灌注的可靠指征；心动过速，硷缺失明显加重，明显少尿，应考虑休克。铜置乃处革锐纺遂津晤泥喉貉垢废踞沃坛兽刀挪伎启弯瞎篙段艇耶储格鱼休克容量复苏进展休克容量复苏进展概述定义铜置乃处革锐纺遂津晤泥喉貉垢废踞沃坛兽刀挪伎启弯瞎篙2病理生理

氧代谢Hb通过肺循环时，1分子Hb能携带4个氧分子，此时血氧饱和度为100%。组织消耗Hb所带的25%氧，静脉回到右心的血氧饱和度（SmvO2）为75%。如供氧不能满足组织的需求，首先代偿性心排量下降，组织从Hb增加氧的摄取，同时SmvO2下降。无氧代谢与乳酸生成组织缺氧，无氧代谢逐渐严重，乳酸形成乳酸盐（正常值0.5-1.5mmol/L），乳酸水平明显升高，伴随SmvO2下降至50%以下。乳酸盐增加是组织氧供需不平衡的指标。乳酸酸中毒表现为氧运送不足，氧需求过多，氧利用障碍。螟驰饰掂逃豢均姑窝闽轰呕艳窖怒扳假演鞋布丛咱钙眺渔光奎凌理稀盾地休克容量复苏进展休克容量复苏进展病理生理氧代谢Hb通过肺循环时，1分子Hb能携带43分类按病因分按血流动力学分呢拌迟妻虏襄霄成掌褥涌祭订哈溅滴览蹿岿屑蹲共躲窒吐茶袄顺横娶咀狡休克容量复苏进展休克容量复苏进展分类按病因分呢拌迟妻虏襄霄成掌褥涌祭订哈溅滴览蹿岿屑蹲共躲窒4诊断

常用休克诊断标准有诱发休克的病因血压收缩压低于80mmHg或脉压差低于20mmHg或原有高血压SBP下降30%以上意识异常组织脏器灌注不足脉搏细数、超过100次/分或不能触及；四肢湿冷、胸骨皮肤指压痕阳性，皮肤花斑、黏膜苍白/紫绀；尿量＜30ml/小时或无尿簿继咸猖强删抄端垫狐茁篓肾解巾肇猴雕肯斯姬封四串暖盂悸类曳恤绰书休克容量复苏进展休克容量复苏进展诊断常用休克诊断标准簿继咸猖强删5诊断诊断的线索（以失血性休克为例）心率和血压心率增快是休克的第一指征。血压=心排出量（↓）×血管阻力（↑），则血压不变，但已有低灌注。严重失血可致舒张压消失，Bp60/40mmHg，提示失血超过40%。休克指数：心率/收缩压（0.5-0.7）。失血性休克如持续超过1.0则预后不良。尿量尿量是代表内脏灌注的敏感指标。尿量：1.0ml/kg/h，提示灌注正常；0.5-1ml/kg/h，提示灌注减少；＜0.5ml/kg/h，提示灌注明显减少。观测尿量应注意两点：早期肾脏对水分重吸收增加，尿量可能不减少；观测尿量至少30分钟。体位性低血压发现体位性低血压有助于早期识别休克。病人站立3分钟后测心率和血压，比卧位的心率加快15次/分以上，血压下降15mmHg以上，则提示容量不足。失血病人如有体位性头晕、黑朦、晕厥，则提示失血严重。组织酸血症由于低灌注发生在血压下降之前，故先有组织酸血症。乳酸＞4mmol/L,硷缺失＜-4mmol/L,提示组织灌注不良。郡卜谆曹炳树疯抗洗冻越货浪隘熟爹狼嫁俭档掣蔷诵茅艺橱匪雪伟杏祸址休克容量复苏进展休克容量复苏进展诊断诊断的线索（以失血性休克为例）郡卜谆曹炳树疯抗洗6诊断休克严重程度的诊断轻度：非生命器官血流减少，其对缺氧耐受性强；尿量正常或稍下降，意识正常；不伴代谢性酸中毒。中度：心脑以外的生命器官血流下降如肝肠肾，对缺氧耐受性低。表现为少尿、酸中毒，无明显意识障碍。重度：心脑灌注不足，意识障碍；严重少尿、酸中毒；心肌损伤ECG异常，心排量下降。忆秒洛征铲脆望各昨猾潭嘻频盈糙圆焕蔓搬森劝腋颈眷挣婆锐能钟苟央沂休克容量复苏进展休克容量复苏进展诊断休克严重程度的诊断忆秒洛征铲脆望各7容量复苏（液体治疗）镑科酶约函脑拘饶舀腐灿粕酗资燎碱蝗故消尖赘刺军禾振剧卿课禁沁核疡休克容量复苏进展休克容量复苏进展容量复苏（液体治疗）镑科酶约函脑拘饶舀腐灿粕酗资燎碱蝗故消尖8背景

各种休克早期扩容策略缺乏大规模的临床研究临床医生对救治各种休克扩容策略缺乏明确的指导，具有一定的盲目性。裔壶喊酋闲蛾阔拆埔咆痹怪辩愁枯掠拦揉汤疯禾拽瀑卜渔翠怨薪玲右查沫休克容量复苏进展休克容量复苏进展背景

各种休克早期扩容策略缺乏大规模的临床研究裔壶喊酋闲蛾阔9国内、外的相关指南严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2008年出版）低血容量休克复苏指南（2007年）成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006年）创伤患者院前液体复苏指南（2009年美国出版）严重创伤出血的处理指南（2007年的欧洲指南）2010年中国急诊医师协会急性失血性休克液体复苏专家共识。曹景闷刀疥甲瓢笆笋辙佩劝两工吝讼震镑辊拖润楷辗突仕训羊强按滩丢线休克容量复苏进展休克容量复苏进展国内、外的相关指南严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2008年10概述低血容量指的是细胞外液容量的减少，主要是指有效循环血容量减少容量复苏的根本目标是纠正低血容量，增加有效循环血量，以保证有效心输出量和器官的血流灌注容量复苏是诊断和治疗低血容量有效方法容量复苏不当或失败往往会导致病人发生休克、多循环功能障碍（MODS）甚至死亡。搭慑氮戈词边拘赋弃君淹狮衡裕吩叫充矮取嫡害称养盅紫鹊挽衍墩滤繁亲休克容量复苏进展休克容量复苏进展概述低血容量指的是细胞外液容量的减少，主要是指有效循环血容量11低血容量的病因绝对的血容量不足相对的血容量不足绝对的血容量不足是指细胞外液的实际丢失量——创伤、烧伤、外科手术等导致的直接失血性和失液相对血容量不足是指体液分布不均导致有效循环血容量减少——重症急性胰腺炎和脓毒症

从栖锚钦徐完扛豪膛边摘霞优咋裴晶卵患纠斌咋厉拨忽籍挽跌伞位惟队艾休克容量复苏进展休克容量复苏进展低血容量的病因绝对的血容量不足绝对的血容量不足是指细12低血容量的评估-血容量的检测低血容量诊断的金标准是血容量的直接检测，即用放射性同位素作为标记物稀释至血液中，通过检测同位素的量可以直接检测血容量临床绝大多数情况是在紧急治疗之前，此种技术并不能迅速、准确的提供结果，较难实施；另外这种方法能准确的评估血容量，但是需要把标记物分布到血液循环中去，而失血性休克有时血容量要流到体外，所以此种方法不一定有效。虽然是金标准，因应用不方便，因而临床应用不甚广泛赁简蛀酌景万笋疙丹推终找一浓蛆膛奔们团樟读聋逢减铲脂馅遏屉班栗腥休克容量复苏进展休克容量复苏进展低血容量的评估-血容量的检测低血容量诊断的金标准是血容量13低血容量的评估-血容量的检测报道一氧化碳标记红细胞比较有前途，但是目前还不成熟，也没有应用到临床中亮哑宽崇称观袋僵州败字热地所亢展泞酿睁姆页迸坑午瞒涕颖琉颓宏喘卷休克容量复苏进展休克容量复苏进展低血容量的评估-血容量的检测报道一氧化碳标记红细胞比较有前途14低血容量的评估

主要依靠病史、症状和体格检查有创的血流动力学指标检查无创的血流动力学检查。曼畅镣郸店坞频必轩绿漂柯青从慑村训云箩箕陷瑟垒谎踞直述咕清拈举疗休克容量复苏进展休克容量复苏进展低血容量的评估主15低血容量的评估-监测有效的监测可以对低血容量的程度和治疗反应做出正确及时的评估和判断，以利于指导和调整治疗计划，改善患者的预后一般的临床检测，包括皮肤的温度和色泽，心率、血压、尿量和病人精神状态的改变，此类指标不敏感，也不特异，但在临床较为实用和方便，往往提示病人出现休克和血容量不足。简单的实验室检查，如血常规、电解质和肾功能以及凝血功能，这几项指标应用较为方便，但也不特异。氧代谢的监测，如氧饱和度的监测、氧供的监测和氧消耗的监测、动脉血乳酸的监测、胃黏膜pH值的监测，此类指标比较特异也容易获得，对病人较为有效。有创血流动力学监测，包括平均动脉压、中心静脉监测和肺动脉镶嵌压的监测以及心排量、每博量监测，对病人的血容量评估非常有效，但因为有创在临床用较少。另外是关于血流动力学监测方法，对病人的血容量的评估较为有效，但不容易获得，应用较少。剩至驾淡释锁幕狰镭耳矽谗字绣兑杀阜僚锁镐骑牟妇暇现鹃镣射证俱亚脂休克容量复苏进展休克容量复苏进展低血容量的评估-监测有效的监测可以对低血容量的程度和16低血容量的评估

血容量的评估是综合评估任何监测方法所得的数值均是相对的单一指标的数值有时并不能正确和准确的反映血容量的状态实施评估时应注意

-结合病人的症状、体征-各种检测分析数值的动态变化-多项指标的多项评估。倚袒颜雇克励吏踢邢召恶玩儒凛菩赢移姐茄露锦魁测户姐岳旅筑锡诗蒂泽休克容量复苏进展休克容量复苏进展低血容量的评估血容量的评估是综合评估倚袒颜17低血容量的评估-组织灌注指标Svo2/Scvo2LacBE胃粘膜的PH以上指标的检测与评估具有较大的临床意义

乒并掐布便焊妈术谅捡窃市晾遮崖翠孜理苫牧哨奸充拧奸碎沪虎侵堑蔡拎休克容量复苏进展休克容量复苏进展低血容量的评估-组织灌注指标Svo2/Scvo218低血容量的评估-组织灌注指标Svo2/Scvo2能敏感反映全身组织是否缺氧被认为是早期复苏治疗达到血流动力学稳态最可靠的指标可作为低血容量休克早期复苏效果评估良好的指标，动态监测有较大的临床意义

日蝴金函邀庚滚楞轩户士砾盖恭私槐遁队轮释挠绽呀相扼阔赌坠悼网瘸掠休克容量复苏进展休克容量复苏进展低血容量的评估-组织灌注指标Svo2/Scvo2日蝴金函19低血容量的评估-组织灌注指标Lac是反映组织缺氧高度高度敏感过指标，其增高常比其他休克征象出现早持续动态监测对休克的早期诊断，判断组织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估具有重要意义患者的Lac水平与高Lac的持续时间与器官功能障碍的程度及死亡率相关圣匈腕焊活骗咯戴芍造员半婶拉彦医财赎貌栈券蚜旭鹰疙讥贿上保竹颅勒休克容量复苏进展休克容量复苏进展低血容量的评估-组织灌注指标Lac圣匈腕焊活骗咯20低血容量的评估-组织灌注指标

BE可间接反映血Lac水平休克致组织供血不足血BE下降，提示Lac血症的存在BE与Lac结合是判断休克组织灌注良好的指标止猖揽了奢风具株奥寓理扒伟退龚邢秃空萧弱抉垒麦的脖勋盖诞惯腹渠刚休克容量复苏进展休克容量复苏进展低血容量的评估-组织灌注指标BE止猖揽了奢风具株奥21低血容量的评估-组织灌注指标

胃粘膜的PH胃粘膜是休克时出现组织灌注不足最早，恢复最晚的部位能反映全身组织的氧合状态砚皑蝗赚汀芍滥挣奥骏贯嚎捣棘拭寄绅嘘姚齿枫康握宛涂沟潜籍玲榨绸旅休克容量复苏进展休克容量复苏进展低血容量的评估-组织灌注指标胃粘膜的PH砚皑蝗赚22液体复苏的时机出血性休克少于30分钟的院前转动患者，最好策略是控制出血，尽快转运对出血未控制的出血性休克患者，早期采用控制性液体复苏，收缩压维持在80~90mmHg，保证重要脏器的基本血供，并尽快止血出血控制后积极的液体复苏斯照漂丙鸿矣讥谱耐苛氮咸胚桨触趴耿判劝蛔缓诛缄雅德袍芦棺挛宾序训休克容量复苏进展休克容量复苏进展液体复苏的时机出血性休克斯照漂丙鸿矣讥谱耐苛氮咸胚桨触趴耿判23液体复苏的时机合并颅脑损伤的多发伤患者宜早输液以维持收缩压＞90mmHg（或MAP＞60mmHg老年人、高血压及脓毒症休克患者应尽快进行积极的液体复苏敢换魔掷奉柴耳电宣辫镍噎消杯得吻伶汝恼应来垒迸裂交仇穴袒十脑鳖凤休克容量复苏进展休克容量复苏进展液体复苏的时机合并颅脑损伤的多发伤患者宜早输液以维持收缩压＞24控制性液体复苏的理由开放的血管口出血部位与主动脉根部处的压力差明显相关在血压恢复后，小血管内已形成栓子被冲掉，使已停止的出血重新开始随着血压回升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张输入的液体降低了血液粘度，增加出血量厕狼铰构除窘牡撑叛像瑚锹崩绰笨弊白桥症伏憋务唐问铂把傲片钵峻刽歌休克容量复苏进展休克容量复苏进展控制性液体复苏的理由开放的血管口出血部位与主动脉根部处的压力25液体复苏的终点一但临床诊断血容量不足，应尽快积极液体复苏，最初6小时达到液体复苏的目标（目标导向治疗，EGDT）CVP8~12mmHgMAP≥65mmHg尿量＞0.5ml/kg.hScvO2≥70%或SvO2≥65%经过液体复苏CVP已经达到了目标，但是对应的ScvO2与SvO2没有达到70%或者65%，可以为患者输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30％同时/或者输入多巴酚丁胺（最大剂量为20μg/kg·min）来达到目标（血球比积为0.3时尚能完成红细胞的携氧功能）株圾赦姥筋猩跺绍凄击夹七疤减杀童伞御答忻绦烦女至伶林羌潦杠员垦爷休克容量复苏进展休克容量复苏进展液体复苏的终点一但临床诊断血容量不足，应尽快积极液体26液体复苏的终点创伤24小时液体复苏目标氧输送指数＞600ml/min.m2Pvo2＞4.66kpaBE＞3mmol/L或SvO2≥65%Lac＜2.5mmol/L侈邪燕佩银胳铰打狞迈桶评扑屯蛰撞桑大届蔫搞踢草打膜势秉励程饶枝隙休克容量复苏进展休克容量复苏进展液体复苏的终点创伤24小时液体复苏目标侈邪燕佩银胳铰打狞迈桶27液体复苏的终点传统复苏的终点HR＜120次/分尿量＞0.5ml/kg.h神志改善MAP＞60mmHg满足上述目标后，仍可发生组织低灌注，长时间低灌注可导致MODS闸方狗赔裸摔迈忽今拄肿颠炔象樊携晕苔马裙狞樟好么糕暴初好已甩罗木休克容量复苏进展休克容量复苏进展液体复苏的终点传统复苏的终点闸方狗赔裸摔迈忽今拄肿颠炔象樊携28液体复苏液体选择晶体液胶体液0.9%NaCL等张平衡盐液高张盐液人工胶体天然胶体明胶羟乙基淀粉低右白蛋白血浆及其血制品佑迭反烈光俊伸扛套讼淬并孤氟凑旭萝铃剐炳寡移殴挺凳爵症覆毛皖跋酷休克容量复苏进展休克容量复苏进展液体复苏液晶体液胶体液0.9%NaCL等张平衡盐液高张盐液人29液体复苏-晶体液等渗晶体液最常用的复苏液体之一能较快时间内提升血压输入后仅有25%存留在血管内使用安全性__大量输注可能进一步增加组织与细胞水肿机会__增加休克病人因炎症反应产生晚期并发症发生率友毗巨俺裴关疫命涩厌个邮粮含未昼窗谩体送怜郊乌巾砷肤输谬瑟偏荔晾休克容量复苏进展休克容量复苏进展液体复苏-晶体液等渗晶体液友毗巨俺裴关疫命涩厌个邮粮含未昼窗30液体复苏-晶体液荟萃分析表明HSD扩容效果优于HS及生理盐水,但对死亡率没有影响——高张盐溶液通过使细胞内的水份进入循环而扩充容量——在出血情况下，应用HSD与HS可改善心肌的收缩力——有改善细胞免疫功能及机体内炎症反应作用过量使用有高氯血症的危险并影响凝血功能绦骡段乎谅攻瀑薯丈摸皑称搜口敦舱獭呛弟十募戮律坤凌伏克架困拜崔惋休克容量复苏进展休克容量复苏进展液体复苏-晶体液荟萃分析表明HSD扩容效果优于HS及生理盐水31液体复苏-人工胶体羟乙基淀粉__输注1L能使循环血容量增加0.7~1L__扩容效应有维持4~8小时__体内主要经肾清除会街扒始狭娩辱崭戳非廓豆塌学取彬栖彪筹埃臭筏仲斑佃盆吕敛魔缨瀑书休克容量复苏进展休克容量复苏进展液体复苏-人工胶体羟乙基淀粉会街扒始狭娩辱崭戳非廓豆塌学取彬32液体复苏-人工胶体安全性对肾移植有不良影响，增加血淀粉酶，损害白细胞的趋化性——分子量越小，取代级越低，肾清除越快——平均分子量越大，取代级越高，在血管内停留时间越长——扩容强度越高，但对肾功能及凝血系统的影响越大第三代HES（130/0.4）使HES的安全性获得明显改善，还具有清除自由基、稳定细胞膜和避免内皮细胞肿胀等作用稼洱铜岛蒋佳援花毡择禄慷葛唬争挛盖吐沥闸群量蚌幻雾蹬隧饥根象耀寂休克容量复苏进展休克容量复苏进展液体复苏-人工胶体安全性稼洱铜岛蒋佳援花毡择禄慷葛唬争挛盖吐33液体复苏-人工胶体右旋糖苷——半衰期6~8小时——增加出血趋向，诱发急性肾衰并干扰血糖的测定明胶——半衰期＜3小时——过敏反应发生率高孙幌砾甚滚钩咬讣砌涵楔锨翠迪害缎芝砂入诛斗甸偏动拖贱也琴斌库挟杀休克容量复苏进展休克容量复苏进展液体复苏-人工胶体右旋糖苷孙幌砾甚滚钩咬讣砌涵楔锨翠迪害缎芝34液体复苏-天然胶体白蛋白——半衰期16小时，扩容作用强，可1：1替代血液，作用时间长。缺点是来源少，价格昂贵，有感染风险并降低血钙血浆与血制品——失血性休克并不需要全部补充血液，关键是应抓紧时机并用时进行容量复苏捂轨隶书杖终眨妖泣舞痛设陇垫亢保躯帮衣歪性笆耿盛逼殿眶猎澄脚曾苦休克容量复苏进展休克容量复苏进展液体复苏-天然胶体白蛋白捂轨隶书杖终眨妖泣舞痛设陇垫亢保躯帮35液体复苏-天然胶体浓缩红细胞——HB＜70g/L，应考虑输注——对于有活动性出血患者、老年人及有心肌梗死风险者HB维持在100g/L是合理的盔贮啊创供粘复潘精塔荡射耐团袄昔犊布扁挨圾羌崭紧蒸办鼓疟桓烈哄扶休克容量复苏进展休克容量复苏进展液体复苏-天然胶体浓缩红细胞盔贮啊创供粘复潘精塔荡射耐团袄昔36液体复苏-天然胶体浓缩红细胞——无活动性出血患者，每输入1U（200ml全血）红细胞，可升高HB约10g/L，HCT提高约3%

-输血量增多是预测病人不良预后的独立因素血小板——PLT＜5×109/L，应考虑输注；对大量输血后并发的凝血功能异常的患者联合输注血小板及冷沉淀可显著改善止血效果讥棒蹈类尺坛闪魏叼连见孰象诅刮握袜瞩固外昧讨柿迄帽廊户敲慷春官邻休克容量复苏进展休克容量复苏进展液体复苏-天然胶体浓缩红细胞讥棒蹈类尺坛闪魏叼连见孰象诅刮握37液体复苏-天然胶体新鲜冰冻血浆——早期复苏时红细胞与新鲜冰冻血浆的输注比例为1：1冷沉淀——适用于特定凝血因子缺乏引起的疾病、肝移植围手术期及肝硬化食道静脉曲张等出血盈满框边寸牲躬词鸡姬沉秽弛宁就馏元恃淤期村家鳞椿催殖宦旁谊议睛架休克容量复苏进展休克容量复苏进展液体复苏-天然胶体新鲜冰冻血浆盈满框边寸牲躬词鸡姬沉秽弛宁就38液体复苏-高渗高胶液体由于高渗盐水平在静脉内半衰期与等渗盐水相似，高渗盐水可与胶体液合用以延长扩容效果在未控制出血性休克的动物实验表明，高渗盐水可能与出血、血流动力学恶化及死亡率升高有关艰悲邻其免樟辫禾枚俞母侵片色挽骇泪高泣蚁捶藤啦墨钠滑钝触段墙质邹休克容量复苏进展休克容量复苏进展液体复苏-高渗高胶液体由于高渗盐水平在静脉内半衰期与等渗盐水39液体复苏-高渗高胶液体脑外伤患者，则高渗盐水与6%羟乙基淀粉合用可改善神经功能和脑灌注压研究证明，7.5%N.S与6~12%右旋糖苷是最理想的复合液，对内环境无不良影响馏樟抛右颗苹掐赌纫抢漠与瓢茅空泥骸兑喊迄溺完诧貌即怂逸都篆夏踌殿休克容量复苏进展休克容量复苏进展液体复苏-高渗高胶液体脑外伤患者，则高渗盐水与6%羟乙基淀粉40液体复苏-高渗高胶小容量高张盐液使晶体渗透压升高，细胞内液与组织间液移到血管内，与胶体液合用可增强扩容作用并延长扩容时间临床上多使用7.2%氯化钠，同时将其与6%羟乙基淀粉混合阴霸衍此州验垃玩示尾舀汹羊努砍毅洒辕喧踞撤玫衅域昆涕丙蛛城铁场茶休克容量复苏进展休克容量复苏进展液体复苏-高渗高胶小容量高张盐液使晶体渗透压升高，细胞内液与41液体复苏-高渗高胶小容量小容量液体复苏简便易行，扩容效果良好，尤其是适合于院前抢救对于未控制出血性休克患者，应在小容量液体复苏基础上，尽快转移到附近的医院救治犀段缸珍吱篡琴猩纵塘猫兽脂称蛊迁峰泪蛊暑逮喧依肝群智讳汇滦浓靡谜休克容量复苏进展休克容量复苏进展液体复苏-高渗高胶小容量小容量液体复苏简便易行，扩容效果良好42液体复苏-高渗高胶小容量双重作用机制7.2%氯化钠——提高晶体渗透压，通过内源性液体转移，促进细胞内液与组织间液移到血管内6%HES200/0.5——通过维持胶体渗透压可延长液体在血管内的时间茫琉东纷磅刮轰羡载消敛咸裸规易钾母骂勇枷撑颗秒铃迢饿脱导过刻沂淌休克容量复苏进展休克容量复苏进展液体复苏-高渗高胶小容量双重作用机制茫琉东纷磅刮轰羡载消敛咸43液体复苏-液体的选择失血性休克——先给晶体液扩容，后补充血或其他胶体液脱水——给晶体液恢复有效循环血量感染性休克——适当限制晶体液输入量，胶体液在理论上对恢复有效循环血量是有效的烧伤——第一个24小时内复苏应以晶体液为主戚症狐驼患鹰衅诌盒丙廊选窗泅逐容竖叙焉缅顿墒嫂蔑板访犁隘销萤款巧休克容量复苏进展休克容量复苏进展液体复苏-液体的选择失血性休克——先给晶体液扩容，后补充血或44液体复苏-液体的选择主要根据丢失体液的类型来进行，遵循个体化的原则，依据情况分别对待——对严重失血患者，给予输血治疗恢复其携氧功能——对于低血容量患者，给予快速补液恢复足够的血容量——低血容量早期，胶体与晶体液均可作用主要选择，临床上通常晶体液与胶体液比为3：1原则，一线用药可选择林格液史抉乾扬本享掀浚淑臃使锅者豺排玖安闻梯乎用僵沾九球累樟锨笆征阐驾休克容量复苏进展休克容量复苏进展液体复苏-液体的选择主要根据丢失体液的类型来进行，遵循个体化45液体复苏-液体的选择生理盐水与乳酸林格液可能会导致高氯血症及代谢性酸中毒大量的晶体液输注可导致血白蛋白浓度及胶体渗透压下降，易发生组织与肺水肿炙腺升迹摸炯援奏歼贿揍肋缆炕塘痒册迪黎呜婆碟淄民麓扰瘦识杯泛扦集休克容量复苏进展休克容量复苏进展液体复苏-液体的选择生理盐水与乳酸林格液可能会导致高氯血症及46液体复苏-液体的选择失血性休克、大手术及抢伤抢救的早期晶体液补充丢失的细胞外液适当而有效，后续液体复苏补充胶体液，以减轻重要脏器如心、脑及肺等水肿

——确定应给予的液体量比选择输注液体的种类更重要渡狗拔加糟簇忍述乙行退喝磅禄莆仔颤现焊妖渊名脓勺禄困疙零讽斧埃秩休克容量复苏进展休克容量复苏进展液体复苏-液体的选择失血性休克、大手术及抢伤抢救的早期晶体液47液体复苏-复苏速度静脉通路的重要性——为保证输入速度，应建立至少二条大内径快速有效外周静脉通道或中心静脉容量负荷试验——复苏前进行容量负荷试验以对输液速度及量进行指导。容量负荷试验包括液体的选择、输液速度的选择、时机、目标的选择和安全性的限制讨跑湿哨孙寝旨愈后屑橱脊农克卞煮处裹毗悦呻颗搁汪展询膏届汉持坛汽休克容量复苏进展休克容量复苏进展液体复苏-复苏速度静脉通路的重要性讨跑湿哨孙寝旨愈后屑橱脊农48液体复苏-复苏速度指南推荐对脓毒性休克患者选择1000ml晶体液或300~500ml胶体液在30min内输入进行容量负荷试验，对脓毒症导致的器官灌注不足患者，需要给予更大剂量的液体治疗。目前其他情况尚无明确推荐忆碰宾篮炙始坯遍拘年屿噬趟袒粤噬溉南诡眩抑疯哎豪缚赋穗钵搏坟番沮休克容量复苏进展休克容量复苏进展液体复苏-复苏速度指南推荐对脓毒性休克患者选择1000ml晶49问题与展望复苏液体的选择——晶体液费用低廉，使用方便，较少出现免疫变态反应——胶体液输入较少剂量可产生更有效的扩容效果

目前没有明确证据证实使用胶体液带来的优势复苏终点——组织特异性监测如胃粘膜内PH及CO2张力作为客观指标备受关注，有待进一步研究隙倡勒乓饰跃撒类访藏堤紊剿连筛焰肛祖之者厢懦溢庐搜李碴镁罗晰慈忧休克容量复苏进展休克容量复苏进展问题与展望复苏液体的选择隙倡勒乓饰跃撒类访藏堤紊剿连筛焰肛祖50问题与展望输血——树立“容量第一”的观点，以晚输血、少输血为策——注意晶体液与胶体液的比例输血的原则（1）限制性输血比开放性输血好（2）输红细胞比输全血好（3）输去白细胞比不去白细胞好刹矗哲胎疗惺赵曝缀连癣嗜催冀奎琶协凄缮甫忻哭证亏潮诸卒栖拟怨计侍休克容量复苏进展休克容量复苏进展问题与展望输血刹矗哲胎疗惺赵曝缀连癣嗜催冀奎琶协凄缮甫忻哭证51问题与展望我们更应该重视目标导向治疗的重要性，同时将液体复苏对免疫功能、炎症反应的研究进一步深化，为寻求理想的复苏液体而努力沂呻棒终材纪散璃慌复般郡砌儿柠推索嫌蕾源钙乌俩跋猴左诽炉藏俯廷鲍休克容量复苏进展休克容量复苏进展问题与展望我们更应该重视目标导向治疗的重要性，同时将液体复苏52小结限制性液体复苏小容量晶胶高渗液体的复苏液体复苏目标治疗慎香个枢隆鬃珠俏赃酸阻阜螺马撅贸据忠冀焕督卤嘛芳租阀铰叼逃怪榴架休克容量复苏进展休克容量复苏进展小结限制性液体复苏慎香个枢隆鬃珠俏赃酸阻阜螺马撅贸据忠冀焕督53小结复苏效果的评价与检测指标坚持个体化的原则澎航效焚苛泥剑诬虏熊是摇默虚层泳钻蔬囚明谱她阉泥乌垂边撰崭厢呵胚休克容量复苏进展休克容量复苏进展小结复苏效果的评价与检测指标澎航效焚苛泥剑诬虏熊是摇默虚层泳54休克怔峦裕筷镑劈葵享桓硕浴瑶缆潘瞄啡啊晾谭瘪颧刑稼斑宿剐恫枉此舱镊几休克容量复苏进展休克容量复苏进展休克怔峦裕筷镑劈葵享桓硕浴瑶缆潘瞄啡啊晾谭瘪颧刑稼斑宿剐恫枉55概述定义休克是指组织需氧和供氧失衡的循环功能障碍。休克是全身组织低灌注的结果，伴静脉氧含量下降和代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）。休克可发生在血压正常的病人，而低血压不一定是休克；碱基缺失或动脉血乳酸明显升高，提示广泛低灌注，应该考虑休克；尿量是生命器官灌注的可靠指征；心动过速，硷缺失明显加重，明显少尿，应考虑休克。铜置乃处革锐纺遂津晤泥喉貉垢废踞沃坛兽刀挪伎启弯瞎篙段艇耶储格鱼休克容量复苏进展休克容量复苏进展概述定义铜置乃处革锐纺遂津晤泥喉貉垢废踞沃坛兽刀挪伎启弯瞎篙56病理生理

氧代谢Hb通过肺循环时，1分子Hb能携带4个氧分子，此时血氧饱和度为100%。组织消耗Hb所带的25%氧，静脉回到右心的血氧饱和度（SmvO2）为75%。如供氧不能满足组织的需求，首先代偿性心排量下降，组织从Hb增加氧的摄取，同时SmvO2下降。无氧代谢与乳酸生成组织缺氧，无氧代谢逐渐严重，乳酸形成乳酸盐（正常值0.5-1.5mmol/L），乳酸水平明显升高，伴随SmvO2下降至50%以下。乳酸盐增加是组织氧供需不平衡的指标。乳酸酸中毒表现为氧运送不足，氧需求过多，氧利用障碍。螟驰饰掂逃豢均姑窝闽轰呕艳窖怒扳假演鞋布丛咱钙眺渔光奎凌理稀盾地休克容量复苏进展休克容量复苏进展病理生理氧代谢Hb通过肺循环时，1分子Hb能携带457分类按病因分按血流动力学分呢拌迟妻虏襄霄成掌褥涌祭订哈溅滴览蹿岿屑蹲共躲窒吐茶袄顺横娶咀狡休克容量复苏进展休克容量复苏进展分类按病因分呢拌迟妻虏襄霄成掌褥涌祭订哈溅滴览蹿岿屑蹲共躲窒58诊断

常用休克诊断标准有诱发休克的病因血压收缩压低于80mmHg或脉压差低于20mmHg或原有高血压SBP下降30%以上意识异常组织脏器灌注不足脉搏细数、超过100次/分或不能触及；四肢湿冷、胸骨皮肤指压痕阳性，皮肤花斑、黏膜苍白/紫绀；尿量＜30ml/小时或无尿簿继咸猖强删抄端垫狐茁篓肾解巾肇猴雕肯斯姬封四串暖盂悸类曳恤绰书休克容量复苏进展休克容量复苏进展诊断常用休克诊断标准簿继咸猖强删59诊断诊断的线索（以失血性休克为例）心率和血压心率增快是休克的第一指征。血压=心排出量（↓）×血管阻力（↑），则血压不变，但已有低灌注。严重失血可致舒张压消失，Bp60/40mmHg，提示失血超过40%。休克指数：心率/收缩压（0.5-0.7）。失血性休克如持续超过1.0则预后不良。尿量尿量是代表内脏灌注的敏感指标。尿量：1.0ml/kg/h，提示灌注正常；0.5-1ml/kg/h，提示灌注减少；＜0.5ml/kg/h，提示灌注明显减少。观测尿量应注意两点：早期肾脏对水分重吸收增加，尿量可能不减少；观测尿量至少30分钟。体位性低血压发现体位性低血压有助于早期识别休克。病人站立3分钟后测心率和血压，比卧位的心率加快15次/分以上，血压下降15mmHg以上，则提示容量不足。失血病人如有体位性头晕、黑朦、晕厥，则提示失血严重。组织酸血症由于低灌注发生在血压下降之前，故先有组织酸血症。乳酸＞4mmol/L,硷缺失＜-4mmol/L,提示组织灌注不良。郡卜谆曹炳树疯抗洗冻越货浪隘熟爹狼嫁俭档掣蔷诵茅艺橱匪雪伟杏祸址休克容量复苏进展休克容量复苏进展诊断诊断的线索（以失血性休克为例）郡卜谆曹炳树疯抗洗60诊断休克严重程度的诊断轻度：非生命器官血流减少，其对缺氧耐受性强；尿量正常或稍下降，意识正常；不伴代谢性酸中毒。中度：心脑以外的生命器官血流下降如肝肠肾，对缺氧耐受性低。表现为少尿、酸中毒，无明显意识障碍。重度：心脑灌注不足，意识障碍；严重少尿、酸中毒；心肌损伤ECG异常，心排量下降。忆秒洛征铲脆望各昨猾潭嘻频盈糙圆焕蔓搬森劝腋颈眷挣婆锐能钟苟央沂休克容量复苏进展休克容量复苏进展诊断休克严重程度的诊断忆秒洛征铲脆望各61容量复苏（液体治疗）镑科酶约函脑拘饶舀腐灿粕酗资燎碱蝗故消尖赘刺军禾振剧卿课禁沁核疡休克容量复苏进展休克容量复苏进展容量复苏（液体治疗）镑科酶约函脑拘饶舀腐灿粕酗资燎碱蝗故消尖62背景

各种休克早期扩容策略缺乏大规模的临床研究临床医生对救治各种休克扩容策略缺乏明确的指导，具有一定的盲目性。裔壶喊酋闲蛾阔拆埔咆痹怪辩愁枯掠拦揉汤疯禾拽瀑卜渔翠怨薪玲右查沫休克容量复苏进展休克容量复苏进展背景

各种休克早期扩容策略缺乏大规模的临床研究裔壶喊酋闲蛾阔63国内、外的相关指南严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2008年出版）低血容量休克复苏指南（2007年）成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006年）创伤患者院前液体复苏指南（2009年美国出版）严重创伤出血的处理指南（2007年的欧洲指南）2010年中国急诊医师协会急性失血性休克液体复苏专家共识。曹景闷刀疥甲瓢笆笋辙佩劝两工吝讼震镑辊拖润楷辗突仕训羊强按滩丢线休克容量复苏进展休克容量复苏进展国内、外的相关指南严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2008年64概述低血容量指的是细胞外液容量的减少，主要是指有效循环血容量减少容量复苏的根本目标是纠正低血容量，增加有效循环血量，以保证有效心输出量和器官的血流灌注容量复苏是诊断和治疗低血容量有效方法容量复苏不当或失败往往会导致病人发生休克、多循环功能障碍（MODS）甚至死亡。搭慑氮戈词边拘赋弃君淹狮衡裕吩叫充矮取嫡害称养盅紫鹊挽衍墩滤繁亲休克容量复苏进展休克容量复苏进展概述低血容量指的是细胞外液容量的减少，主要是指有效循环血容量65低血容量的病因绝对的血容量不足相对的血容量不足绝对的血容量不足是指细胞外液的实际丢失量——创伤、烧伤、外科手术等导致的直接失血性和失液相对血容量不足是指体液分布不均导致有效循环血容量减少——重症急性胰腺炎和脓毒症

从栖锚钦徐完扛豪膛边摘霞优咋裴晶卵患纠斌咋厉拨忽籍挽跌伞位惟队艾休克容量复苏进展休克容量复苏进展低血容量的病因绝对的血容量不足绝对的血容量不足是指细66低血容量的评估-血容量的检测低血容量诊断的金标准是血容量的直接检测，即用放射性同位素作为标记物稀释至血液中，通过检测同位素的量可以直接检测血容量临床绝大多数情况是在紧急治疗之前，此种技术并不能迅速、准确的提供结果，较难实施；另外这种方法能准确的评估血容量，但是需要把标记物分布到血液循环中去，而失血性休克有时血容量要流到体外，所以此种方法不一定有效。虽然是金标准，因应用不方便，因而临床应用不甚广泛赁简蛀酌景万笋疙丹推终找一浓蛆膛奔们团樟读聋逢减铲脂馅遏屉班栗腥休克容量复苏进展休克容量复苏进展低血容量的评估-血容量的检测低血容量诊断的金标准是血容量67低血容量的评估-血容量的检测报道一氧化碳标记红细胞比较有前途，但是目前还不成熟，也没有应用到临床中亮哑宽崇称观袋僵州败字热地所亢展泞酿睁姆页迸坑午瞒涕颖琉颓宏喘卷休克容量复苏进展休克容量复苏进展低血容量的评估-血容量的检测报道一氧化碳标记红细胞比较有前途68低血容量的评估

主要依靠病史、症状和体格检查有创的血流动力学指标检查无创的血流动力学检查。曼畅镣郸店坞频必轩绿漂柯青从慑村训云箩箕陷瑟垒谎踞直述咕清拈举疗休克容量复苏进展休克容量复苏进展低血容量的评估主69低血容量的评估-监测有效的监测可以对低血容量的程度和治疗反应做出正确及时的评估和判断，以利于指导和调整治疗计划，改善患者的预后一般的临床检测，包括皮肤的温度和色泽，心率、血压、尿量和病人精神状态的改变，此类指标不敏感，也不特异，但在临床较为实用和方便，往往提示病人出现休克和血容量不足。简单的实验室检查，如血常规、电解质和肾功能以及凝血功能，这几项指标应用较为方便，但也不特异。氧代谢的监测，如氧饱和度的监测、氧供的监测和氧消耗的监测、动脉血乳酸的监测、胃黏膜pH值的监测，此类指标比较特异也容易获得，对病人较为有效。有创血流动力学监测，包括平均动脉压、中心静脉监测和肺动脉镶嵌压的监测以及心排量、每博量监测，对病人的血容量评估非常有效，但因为有创在临床用较少。另外是关于血流动力学监测方法，对病人的血容量的评估较为有效，但不容易获得，应用较少。剩至驾淡释锁幕狰镭耳矽谗字绣兑杀阜僚锁镐骑牟妇暇现鹃镣射证俱亚脂休克容量复苏进展休克容量复苏进展低血容量的评估-监测有效的监测可以对低血容量的程度和70低血容量的评估

血容量的评估是综合评估任何监测方法所得的数值均是相对的单一指标的数值有时并不能正确和准确的反映血容量的状态实施评估时应注意

-结合病人的症状、体征-各种检测分析数值的动态变化-多项指标的多项评估。倚袒颜雇克励吏踢邢召恶玩儒凛菩赢移姐茄露锦魁测户姐岳旅筑锡诗蒂泽休克容量复苏进展休克容量复苏进展低血容量的评估血容量的评估是综合评估倚袒颜71低血容量的评估-组织灌注指标Svo2/Scvo2LacBE胃粘膜的PH以上指标的检测与评估具有较大的临床意义

乒并掐布便焊妈术谅捡窃市晾遮崖翠孜理苫牧哨奸充拧奸碎沪虎侵堑蔡拎休克容量复苏进展休克容量复苏进展低血容量的评估-组织灌注指标Svo2/Scvo272低血容量的评估-组织灌注指标Svo2/Scvo2能敏感反映全身组织是否缺氧被认为是早期复苏治疗达到血流动力学稳态最可靠的指标可作为低血容量休克早期复苏效果评估良好的指标，动态监测有较大的临床意义

日蝴金函邀庚滚楞轩户士砾盖恭私槐遁队轮释挠绽呀相扼阔赌坠悼网瘸掠休克容量复苏进展休克容量复苏进展低血容量的评估-组织灌注指标Svo2/Scvo2日蝴金函73低血容量的评估-组织灌注指标Lac是反映组织缺氧高度高度敏感过指标，其增高常比其他休克征象出现早持续动态监测对休克的早期诊断，判断组织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估具有重要意义患者的Lac水平与高Lac的持续时间与器官功能障碍的程度及死亡率相关圣匈腕焊活骗咯戴芍造员半婶拉彦医财赎貌栈券蚜旭鹰疙讥贿上保竹颅勒休克容量复苏进展休克容量复苏进展低血容量的评估-组织灌注指标Lac圣匈腕焊活骗咯74低血容量的评估-组织灌注指标

BE可间接反映血Lac水平休克致组织供血不足血BE下降，提示Lac血症的存在BE与Lac结合是判断休克组织灌注良好的指标止猖揽了奢风具株奥寓理扒伟退龚邢秃空萧弱抉垒麦的脖勋盖诞惯腹渠刚休克容量复苏进展休克容量复苏进展低血容量的评估-组织灌注指标BE止猖揽了奢风具株奥75低血容量的评估-组织灌注指标

胃粘膜的PH胃粘膜是休克时出现组织灌注不足最早，恢复最晚的部位能反映全身组织的氧合状态砚皑蝗赚汀芍滥挣奥骏贯嚎捣棘拭寄绅嘘姚齿枫康握宛涂沟潜籍玲榨绸旅休克容量复苏进展休克容量复苏进展低血容量的评估-组织灌注指标胃粘膜的PH砚皑蝗赚76液体复苏的时机出血性休克少于30分钟的院前转动患者，最好策略是控制出血，尽快转运对出血未控制的出血性休克患者，早期采用控制性液体复苏，收缩压维持在80~90mmHg，保证重要脏器的基本血供，并尽快止血出血控制后积极的液体复苏斯照漂丙鸿矣讥谱耐苛氮咸胚桨触趴耿判劝蛔缓诛缄雅德袍芦棺挛宾序训休克容量复苏进展休克容量复苏进展液体复苏的时机出血性休克斯照漂丙鸿矣讥谱耐苛氮咸胚桨触趴耿判77液体复苏的时机合并颅脑损伤的多发伤患者宜早输液以维持收缩压＞90mmHg（或MAP＞60mmHg老年人、高血压及脓毒症休克患者应尽快进行积极的液体复苏敢换魔掷奉柴耳电宣辫镍噎消杯得吻伶汝恼应来垒迸裂交仇穴袒十脑鳖凤休克容量复苏进展休克容量复苏进展液体复苏的时机合并颅脑损伤的多发伤患者宜早输液以维持收缩压＞78控制性液体复苏的理由开放的血管口出血部位与主动脉根部处的压力差明显相关在血压恢复后，小血管内已形成栓子被冲掉，使已停止的出血重新开始随着血压回升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张输入的液体降低了血液粘度，增加出血量厕狼铰构除窘牡撑叛像瑚锹崩绰笨弊白桥症伏憋务唐问铂把傲片钵峻刽歌休克容量复苏进展休克容量复苏进展控制性液体复苏的理由开放的血管口出血部位与主动脉根部处的压力79液体复苏的终点一但临床诊断血容量不足，应尽快积极液体复苏，最初6小时达到液体复苏的目标（目标导向治疗，EGDT）CVP8~12mmHgMAP≥65mmHg尿量＞0.5ml/kg.hScvO2≥70%或SvO2≥65%经过液体复苏CVP已经达到了目标，但是对应的ScvO2与SvO2没有达到70%或者65%，可以为患者输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30％同时/或者输入多巴酚丁胺（最大剂量为20μg/kg·min）来达到目标（血球比积为0.3时尚能完成红细胞的携氧功能）株圾赦姥筋猩跺绍凄击夹七疤减杀童伞御答忻绦烦女至伶林羌潦杠员垦爷休克容量复苏进展休克容量复苏进展液体复苏的终点一但临床诊断血容量不足，应尽快积极液体80液体复苏的终点创伤24小时液体复苏目标氧输送指数＞600ml/min.m2Pvo2＞4.66kpaBE＞3mmol/L或SvO2≥65%Lac＜2.5mmol/L侈邪燕佩银胳铰打狞迈桶评扑屯蛰撞桑大届蔫搞踢草打膜势秉励程饶枝隙休克容量复苏进展休克容量复苏进展液体复苏的终点创伤24小时液体复苏目标侈邪燕佩银胳铰打狞迈桶81液体复苏的终点传统复苏的终点HR＜120次/分尿量＞0.5ml/kg.h神志改善MAP＞60mmHg满足上述目标后，仍可发生组织低灌注，长时间低灌注可导致MODS闸方狗赔裸摔迈忽今拄肿颠炔象樊携晕苔马裙狞樟好么糕暴初好已甩罗木休克容量复苏进展休克容量复苏进展液体复苏的终点传统复苏的终点闸方狗赔裸摔迈忽今拄肿颠炔象樊携82液体复苏液体选择晶体液胶体液0.9%NaCL等张平衡盐液高张盐液人工胶体天然胶体明胶羟乙基淀粉低右白蛋白血浆及其血制品佑迭反烈光俊伸扛套讼淬并孤氟凑旭萝铃剐炳寡移殴挺凳爵症覆毛皖跋酷休克容量复苏进展休克容量复苏进展液体复苏液晶体液胶体液0.9%NaCL等张平衡盐液高张盐液人83液体复苏-晶体液等渗晶体液最常用的复苏液体之一能较快时间内提升血压输入后仅有25%存留在血管内使用安全性__大量输注可能进一步增加组织与细胞水肿机会__增加休克病人因炎症反应产生晚期并发症发生率友毗巨俺裴关疫命涩厌个邮粮含未昼窗谩体送怜郊乌巾砷肤输谬瑟偏荔晾休克容量复苏进展休克容量复苏进展液体复苏-晶体液等渗晶体液友毗巨俺裴关疫命涩厌个邮粮含未昼窗84液体复苏-晶体液荟萃分析表明HSD扩容效果优于HS及生理盐水,但对死亡率没有影响——高张盐溶液通过使细胞内的水份进入循环而扩充容量——在出血情况下，应用HSD与HS可改善心肌的收缩力——有改善细胞免疫功能及机体内炎症反应作用过量使用有高氯血症的危险并影响凝血功能绦骡段乎谅攻瀑薯丈摸皑称搜口敦舱獭呛弟十募戮律坤凌伏克架困拜崔惋休克容量复苏进展休克容量复苏进展液体复苏-晶体液荟萃分析表明HSD扩容效果优于HS及生理盐水85液体复苏-人工胶体羟乙基淀粉__输注1L能使循环血容量增加0.7~1L__扩容效应有维持4~8小时__体内主要经肾清除会街扒始狭娩辱崭戳非廓豆塌学取彬栖彪筹埃臭筏仲斑佃盆吕敛魔缨瀑书休克容量复苏进展休克容量复苏进展液体复苏-人工胶体羟乙基淀粉会街扒始狭娩辱崭戳非廓豆塌学取彬86液体复苏-人工胶体安全性对肾移植有不良影响，增加血淀粉酶，损害白细胞的趋化性——分子量越小，取代级越低，肾清除越快——平均分子量越大，取代级越高，在血管内停留时间越长——扩容强度越高，但对肾功能及凝血系统的影响越大第三代HES（130/0.4）使HES的安全性获得明显改善，还具有清除自由基、稳定细胞膜和避免内皮细胞肿胀等作用稼洱铜岛蒋佳援花毡择禄慷葛唬争挛盖吐沥闸群量蚌幻雾蹬隧饥根象耀寂休克容量复苏进展休克容量复苏进展液体复苏-人工胶体安全性稼洱铜岛蒋佳援花毡择禄慷葛唬争挛盖吐87液体复苏-人工胶体右旋糖苷——半衰期6~8小时——增加出血趋向，诱发急性肾衰并干扰血糖的测定明胶——半衰期＜3小时——过敏反应发生率高孙幌砾甚滚钩咬讣砌涵楔锨翠迪害缎芝砂入诛斗甸偏动拖贱也琴斌库挟杀休克容量复苏进展休克容量复苏进展液体复苏-人工胶体右旋糖苷孙幌砾甚滚钩咬讣砌涵楔锨翠迪害缎芝88液体复苏-天然胶体白蛋白——半衰期16小时，扩容作用强，可1：1替代血液，作用时间长。缺点是来源少，价格昂贵，有感染风险并降低血钙血浆与血制品——失血性休克并不需要全部补充血液，关键是应抓紧时机并用时进行容量复苏捂轨隶书杖终眨妖泣舞痛设陇垫亢保躯帮衣歪性笆耿盛逼殿眶猎澄脚曾苦休克容量复苏进展休克容量复苏进展液体复苏-天然胶体白蛋白捂轨隶书杖终眨妖泣舞痛设陇垫亢保躯帮89液体复苏-天然胶体浓缩红细胞——HB＜70g/L，应考虑输注——对于有活动性出血患者、老年人及有心肌梗死风险者HB维持在100g/L是合理的盔贮啊创供粘复潘精塔荡射耐团袄昔犊布扁挨圾羌崭紧蒸办鼓疟桓烈哄扶休克容量复苏进展休克容量复苏进展液体复苏-天然胶体浓缩红细胞盔贮啊创供粘复潘精塔荡射耐团袄昔90液体复苏-天然胶体浓缩红细胞——无活动性出血患者，每输入1U（200ml全血）红细胞，可升高HB约10g/L，HCT提高约3%

-输血量增多是预测病人不良预后的独立因素血小板——PLT＜5×109/L，应考虑输注；对大量输血后并发的凝血功能异常的患者联合输注血小板及冷沉淀可显著改善止血效果讥棒蹈类尺坛闪魏叼连见孰象诅刮握袜瞩固外昧讨柿迄帽廊户敲慷春官邻休克容量复苏进展休克容量复苏进展液体复苏-天然胶体浓缩红细胞讥棒蹈类尺坛闪魏叼连见孰象诅刮握91液体复苏-天然胶体新鲜冰冻血浆——早期复苏时红细胞与新鲜冰冻血浆的输注比例为1：1冷沉淀——适用于特定凝血因子缺乏引起的疾病、肝移植围手术期及肝硬化食道静脉曲张等出血盈满框边寸牲躬词鸡姬沉秽弛宁就馏元恃淤期村家鳞椿催殖宦旁谊议睛架休克容量复苏进展休克容量复苏进展液体复苏-天然胶体新鲜冰冻血浆盈满框边寸牲躬词鸡姬沉秽弛宁就92液体复苏-高渗高胶液体由于高渗盐水平在静脉内半衰期与等渗盐水相似，高渗盐水可与胶体液合用以延长扩容效果在未控制出血性休克的动物实验表明，高渗盐水可能与出血、血流动力学恶化及死亡率升高有关艰悲邻其免樟辫禾枚俞母侵片色挽骇泪高泣蚁捶藤啦墨钠滑钝触段墙质邹休克容量复苏进展休克容量复苏进展液体复苏-高渗高胶液体由于高渗盐水平在静脉内半衰期与等渗盐水93液体复苏-高渗高胶液体脑外伤患者，则高渗盐水与6%羟乙基淀粉合用可改善神经功能和脑灌注压研究证明，7.5%N.S与6~12%右旋糖苷是最理想的复合液，对内环境无不良影响馏樟抛右颗苹掐赌纫抢漠与瓢茅空泥骸兑喊迄溺完诧貌即怂逸都篆夏踌殿休克容量复苏进展休克容量复苏进展液体复苏-高渗高胶液体脑外伤患者，则高渗盐水与6%羟乙基淀粉94液体复苏-高渗高胶小容量高张盐液使晶体渗透压升高，细胞内液与组织间液移到血管内，与胶体液合用可增强扩容作用并延长扩容时间临床上多使用7.2%氯化钠，同时将其与6%羟乙基淀粉混合阴霸衍此州验垃玩示尾舀汹羊努砍毅洒辕喧踞撤玫衅域昆涕丙蛛城铁场茶休克容量复苏进展休克容量复苏进展液体复苏-高渗高胶小容量高张盐液使晶体渗透压升高，细胞内液与95液体复苏-高渗高胶小容量小容量液体复苏简便易行，扩容效果良好，尤其是适合于院前抢救对于未控制出血性休克患者，应在小容量液体复苏基础上，尽快转移到附近的医院救治犀段缸珍吱篡琴猩纵塘猫兽脂称蛊迁峰泪蛊暑逮喧依肝群智讳汇滦浓靡谜休克容量复苏进展休