医学课件消化系统基本药物应用

山东省基层医疗机构医务人员基本药物合理使用师资培训消化系统基本药物应用基本药物合理应用培训内容1、食管、胃疾病2、肝脏疾病3、胰腺疾病4、其他常见疾病2基本药物合理应用培训第一部分

食管、胃疾病3基本药物合理应用培训第一节胃食管反流病4基本药物合理应用培训第一节胃食管反流病5【诊断要点】1.GERD症候群①有典型的烧心和反流症状，且无幽门梗阻或消化道梗阻②有食管外症状，又有反流症状，可考虑是反流相关或可能相关的食管外症状③如仅有食管外症状，但无典型的烧心和反流症状，尚不能诊断基本药物合理应用培训第一节胃食管反流病62胃镜检查324小时食管pH监测4PPI诊断性治疗5钡餐检查6食管测压、胆汁反流测定基本药物合理应用培训第一节胃食管反流病7【药物治疗】1、初始治疗奥美拉唑口服20mg，2次/日雷尼替丁口服，150mg，2次/日法莫替丁口服20mg，2次/日2、维持治疗强调按需治疗+铝碳酸镁•口服•1g，3次/日基本药物合理应用培训第一节胃食管反流病83、辅助用药促动力药多潘立酮口服10mg，3次/日莫沙必利口服5mg，3次/日4、中成药丹栀逍遥散香砂六君子丸胃痛颗粒元胡止痛片基本药物合理应用培训第二节食管贲门黏膜撕裂综合征9基本药物合理应用培训第二节食管贲门黏膜撕裂综合征10【概述】食管贲门黏膜撕裂征是指因频繁的剧烈呕吐，或因腹内压骤然增加的其他情况（如剧烈咳嗽、举重、用力排便等），导致食管下部和（或）食管胃贲门连接处或胃黏膜撕裂而引起以上消化道出血为主的综合征。急症预后好【诊断要点】突发急性上消化道出血，出血前有反复干呕或呕吐，继之呕血，多为新鲜血液。根据病史、临床表现，特别是结合内镜检查，对本病做出正确诊断并不难，关键是要及时进行胃镜检查。基本药物合合理应用培培训第二节食食管贲门黏黏膜撕裂综综合征11【药物治疗】1、止吐药肌内注射甲甲氧氯普胺胺。成人10～20mg，一日剂量量不超过0.5mg/kg。肾功能不全全者，剂量量减半。2、静滴雷尼尼替丁或法法莫替丁1）雷尼替丁丁注射液：：50mg，稀释后缓缓慢静滴（（1～2小时），或或缓慢静脉脉推注（超超过10分钟），或或肌注50mg，以上方法法可一日2次或每6～8小时给药1次。2）法莫替丁丁注射液：：20mg，一日2次，用0.9%氯化钠注射射液或葡萄萄糖注射液液20ml进行溶解，，缓慢静脉脉注射或与与输液混合合进行静脉脉点滴。基本药物合合理应用培培训第三节急性胃炎12基本药物合合理应用培培训第三节急急性胃胃炎13【诊断要点】1.主要根据病病史和症状状做出诊断断。急性起病，，表现为上腹腹痛、腹胀胀、恶心、、呕吐、纳纳差等一系系列上消化化道症状。。2.必要时可行行胃镜检查查。如在发病24～48小时内行内内镜检查，，则可以看看到胃黏膜膜病损以胃胃体、胃底底为主，而而非甾体类类消炎药或或乙醇所致致胃黏膜病病损则以胃胃窦部为主主。3.病因诊断。。应注意询问问病史中有有无服用非非甾体类消消炎药、酗酗酒、应激激或严重的的临床疾病病。检查是是否存在幽幽门螺旋杆杆菌（Hp）感染。4.对于以急性性腹痛为主主要表现者者，应注意意通过病史史、查体及及辅助检查查排除急性胰胰腺炎、胆胆囊炎、急急性阑尾炎炎等急腹症症。基本药物合合理应用培培训第三节急急性胃胃炎14【药物治疗】1、针对病因因乙醇非甾体类消消炎药根除幽门螺螺杆菌（1）一线治疗疗：①奥美拉唑唑（20mg）+阿莫西林（（1.0g）+甲硝唑（0.4g）；②奥美美拉唑（20mg）+枸橼酸铋钾钾（220mg）+阿莫西林（（1.0g）+甲硝唑（0.4g）；③奥美美拉唑（20mg）+枸橼酸铋钾钾（220mg）+左氧氟沙星星（0.5g，一日1次）+甲硝唑（0.4g）；④奥美美拉唑（20mg）+枸橼酸铋钾钾（220mg）+阿莫西林（（1.0g）+左氧氟沙星星（0.5g，一日1次）。（2）补救治疗疗：奥美拉唑（（20mg）+枸橼酸铋钾钾（220mg）+阿莫西林（（1.0g）+克拉霉素（（0.5g）。各方案均为为1日2次（除特别别标明者）），疗程7～14天（对于耐耐药严重的的地区，可可考虑疗程程14天，但不要要超过14天）。服药方法：：质子泵抑抑制剂早晚晚餐前服用用，抗菌药药物餐后服服用。基本药物合合理应用培培训第三节急急性胃胃炎152、对症治疗疗雷尼替丁：口服，150mg，一日2次，抑酸药法莫替丁：口服，20mg，一日2次，抑酸药铝碳酸镁：口服，1g，一日3次，抗酸药枸橼酸铋钾：口服，0.11g，一日4次，胃黏膜保护剂奥美拉唑：对于出现消化道出血的患者首选40mg，静脉注射，一日1次基本药物合合理应用培培训第三节急急性胃胃炎163、中成药香砂六君丸丸气滞胃痛颗颗粒元胡止痛片片三七胶囊胃苏冲剂云南白药胶胶囊基本药物合合理应用培培训第四节慢性胃炎17基本药物合合理应用培培训第四节慢慢性胃胃炎18一、慢性浅浅表性胃炎炎【概述】慢性浅表性性胃炎（chronicsuperficialgastritis，CSG）是指各种种不同原因因引起的胃胃黏膜的慢慢性炎性病病变，是慢慢性胃炎发发展的最初初阶段。主要病因为为刺激性食食物和药物物、细菌或或病毒及其其毒素、胆胆汁反流、、幽门螺杆杆菌感染及及精神因素素等。常见于青壮壮年，男性性多于女性性。主要表现为消化不良良症状，如如上腹部饱饱胀不适、、恶心、嗳嗳气等或酸相关性性症状，如如饥饿性上上腹疼痛、、反酸等症状时轻时时重，反复复发生，常常因受凉等等加重合并糜烂时时，可出现现反复小量量出血或大大出血基本药物合合理应用培培训第四节慢慢性胃胃炎19【诊断要点】1.根据患者反反复发生的的上腹不适适症状，可可拟诊。2.确诊CSG之前需要和和以下疾病病进行鉴别别，如消化化性溃疡病病、慢性胆胆囊炎、慢慢性胰腺炎炎、功能性性消化不良良等。3.对伴有食欲欲不振、体体重下降、、贫血的患患者须排除除胃恶性肿肿瘤，建议议行胃镜检检查明确诊诊断。一、慢性浅浅表性胃炎炎基本药物合合理应用培培训第四节慢慢性胃胃炎20一、慢性浅浅表性胃炎炎【药物治疗】阿司匹林非甾体类消消炎药1、减少胃酸酸分泌抗酸药复方氢氧化铝片，口服，2片，一日3～4次铝碳酸镁，口服，1g，一日3次抑酸药雷尼替丁，口服，150mg，一日2次法莫替丁，空腹口服，20mg，一日2次清除Hp三联或四联疗法（前已述）基本药物合合理应用培培训第四节慢慢性胃胃炎21一、慢性浅浅表性胃炎炎2、胃黏膜保保护剂疗程2周。橼酸铋钾，，口服，110mg，一日4次；或220mg，一日2次。胶体果果胶铋，200mg，一日4次，三餐前前半小时和和睡前各口口服一次。。3、对症治疗疗解痉药复方颠茄片（1～2片），按需服用或一日3次山莨菪碱针剂（10mg），一日总量0.5～3mg助消化药乳酶生，0.3～0.9g，一日3次，饭前服用促动力药甲氧氯普胺，5～10mg，一日2～3次，短期应用多潘立酮，10～20mg，一日3次，疗程2～4周莫沙必利，5mg，一日3次基本药物合合理应用培培训第四节慢慢性胃胃炎224、中成药香砂养胃丸丸三九胃泰颗颗粒元胡止痛片片快胃片胃苏冲剂丹栀逍遥丸丸一、慢性浅浅表性胃炎炎附子理中丸丸基本药物合合理应用培培训第四节慢慢性胃胃炎23二、慢性萎萎缩性胃炎炎【诊断要点】1.根据患者年年龄、病程程及上述非非特异性消消化道症状状，可拟诊诊。胃镜下胃黏黏膜活检是是慢性萎缩缩性胃炎诊诊断的最可可靠方法。。2.确诊之前需需要和以下下疾病进行行鉴别，如如消化性溃溃疡病、慢慢性胆囊炎炎、慢性胰胰腺炎、功功能性消化化不良等。。3.如伴有消瘦瘦、消化道道出血时建建议行胃镜镜或上消化化道造影检检查。基本药物合合理应用培培训第四节慢慢性胃胃炎24二、慢性萎萎缩性胃炎炎【药物治疗】（具体用法法见“慢性性浅表性胃胃炎”）根除幽门螺杆菌治疗抑酸或抗酸治疗保护胃黏膜增强胃排空能力助消化药物纠正恶性贫血，维生素B12针剂，25～100μg，一日1次，肌内注射或隔日50～200μg肌内注射。基本药物合合理应用培培训第四节慢慢性胃胃炎25附胆汁汁反流性胃胃炎【诊断要点】1.根据患者上上腹痛和呕呕吐表现，，有胃切除除术、胆系系疾病史可可以拟诊。。2.胃镜检查是是确定胆汁汁反流性胃胃炎的主要要方法。3.确诊BRG之前需要和和以下疾病病进行鉴别别，如消化化性溃疡病病、慢性胆胆囊炎、慢慢性胰腺炎炎、功能性性消化不良良等。基本药物合合理应用培培训第四节慢慢性胃胃炎26附胆汁汁反流性胃胃炎【药物治疗】（具体用法法见“慢性性浅表性胃胃炎”）（1）熊去氧胆胆酸：一日日8～10mg/kg，早、中、、晚进餐时时分次口服服。常见不不良反应为为腹泻、便便秘，偶见见过敏、头头痛、头晕晕、胰腺炎炎和心动过过速等。胆胆道完全梗梗阻和严重重肝功能减减退者禁用用。（2）促胃肠动动力药（3）保护胃黏黏膜（4）抑酸药物物（5）中成药基本药物合合理应用培培训第五节消化性溃疡疡27基本药物合合理应用培培训第五节消消化性性溃疡28【诊断要点】根据患者慢慢性病程、、周期性发发作的节律律性、中上上腹疼痛等等症状，可可作出初步步诊断。内内镜检查可可确诊。可到有条件件的上级医医院进行相相关检查。。1.疼痛的节律律性十二指肠溃溃疡疼痛多多在餐后2～3小时出现，持续至下下次进餐或或服用抗酸酸药后完全全缓解。十十二指肠溃溃疡可出现现夜间疼痛痛。胃溃疡疼痛痛多在餐后后半小时出出现，持续1～2小时逐渐消消失，直至至下次进餐餐后重复上上述规律。。2.疼痛的周期期性大多数患者者反复发作作，持续数数天至数月月后继以较较长时间的的缓解，病病程中发作作期与缓解解期交替。。基本药物合合理应用培培训第五节消消化性性溃疡29【药物治疗】1、质子泵抑抑制剂奥美拉唑：常用剂量量20～40mg，一日1～2次，餐前服服用。十二指肠溃溃疡和胃溃溃疡的疗程程分别为4周和6～8周。2、抗酸药3、H2受体拮抗剂剂复方氢氧化化铝：口服服，成人2～4片，一日3次。饭前半半小时或胃胃痛发作时时嚼碎后服服。铝碳酸镁，，口服，1g，一日3次，十二指指肠溃疡和和胃溃疡的的疗程分别别为6周和8周。雷尼替丁：：口服，成成人0.15g，一日2次。于清晨晨和睡前服服用。法莫替丁：：口服，20mg，一日2次，早、晚晚餐后或睡睡前服。4～6周为一疗程程。溃疡愈愈合后的维维持量减半半。西咪替丁：：口服，200mg，一日4次，三餐后后及睡前服服，或400mg，一日2次。4～6周为一疗程程。基本药物合合理应用培培训第五节消消化性性溃疡305、清除幽门门螺杆菌4、黏膜保护护药枸橼酸铋钾钾：成人110mg，一日4次，前3次于三餐前前半小时，，第4次于晚餐后后2小时服用；；或一日2次，早晚各各服220mg。胶体果胶铋铋，200mg，一日4次，三餐前前半小时和和睡前各口口服一次。。硫糖铝，口口服，1g，一日3～4次。（1）一线治疗疗：①奥美美拉唑（20mg）+阿莫西林（（1.0g）+甲硝唑（0.4g）；②奥美美拉唑（20mg）+枸橼酸铋钾钾（220mg）+阿莫西林（（1.0g）+甲硝唑（0.4g）；③奥美美拉唑（20mg）+枸橼酸铋钾钾（220mg）+左氧氟沙星星（0.5g，一日1次）+甲硝唑（0.4g）；④奥美美拉唑（20mg）+枸橼酸铋钾钾（220mg）+阿莫西林（（1.0g）+左氧氟沙星星（0.5g，一日1次）。（2）补救治疗疗：奥美拉拉唑（20mg）+枸橼酸铋钾钾（220mg）+阿莫西林（（1.0g）+克拉霉素（（0.5g）。各方案均为为1日2次（除特别别标明者）），疗程7～14天（对于耐耐药严重的的地区，可可考虑疗程程14天，但不要要超过14天）。服药药方法：质质子泵抑制制剂早晚餐餐前服用，，抗菌药物物餐后服用用。基本药物合合理应用培培训第五节消消化性性溃疡31伴上消化道道出血者可可予三七胶胶囊或者云云南白药胶胶囊以化瘀瘀止血如出血同时时伴肢体倦倦怠，食欲欲不振，面面色萎黄者者加归脾丸丸因久病入络络见疼痛固固定，持久久而明显者者加元胡止止痛片因肝郁气滞滞见胃脘连连及两胁胀胀痛、心烦烦易怒、嗳嗳气频作者者用胃苏冲冲剂或气滞滞胃痛颗粒粒因脾胃虚寒寒见胃脘疼疼痛，畏寒寒喜暖，得得温痛减者者用附子理理中丸6．中成药类类基本药物合合理应用培培训第二部分肝脏脏疾疾病病32基本药物合合理应用培培训第六节非酒精性脂脂肪性肝病病33基本药物合合理应用培培训第六节非非酒精性性脂肪性肝肝病34【诊断要点】NAFLD的临床分型型包括SFL、NASH和肝硬化。。其诊断依依据如下：：（1）每周饮酒酒中含乙醇醇量<140g（女性<70g／周）；（2）排除药物物、毒物、、感染或其其他可识别别的外源性性因素导致致的脂肪肝肝；（3）肝脏影像像学表现符符合弥漫性性脂肪肝的的诊断标准准；（4）无其他原原因可以解解释的肝酶酶持续异常常；（5）肝活检提提示脂肪性性肝病；（6）存在体重重增长迅速速、内脏性性肥胖、空空腹血糖增增高、血质质紊乱、高高血压病等等危险因素素。具备上述第第（1）～（2）项和第（（3）及第（4）项中任一一项者可能能为NAFLD。具备上述述第（1）项+第（2）项+第（5）项者可确确诊为NAFLD，可根据肝肝活检改变变区分SFL和NASH，结合临床床诊断脂肪肪性肝硬化化。同时具具备第（6）项和（或或）经相关关处理后第第（3）～（4）项指标改改善者可明明确NAFLD的诊断。基本药物合合理应用培培训第六节非非酒精性性脂肪性肝肝病35【药物治疗】熊去氧胆酸

：0.25g，一日3次，口服。不良反应少，常见腹泻。联苯双酯

：25mg，一日3次，口服。远期疗效差。甘草酸二铵

：150mg，一日3次，口服。应监测血压和钠、钾浓度。葡醛内酯

：0.1～0.2g，一日3次，口服。水飞蓟宾：300mg，一日3次，口服。硫普罗宁：0.1g，一日3次，口服。茴三硫

：12.5～25mg，一日3次，口服。基本药物合合理应用培培训第六节非非酒精性性脂肪性肝肝病36【中成药】保肝药护肝药去黄疸止痛片益肝灵胶囊囊，口服2粒，3次/天护肝片口口服服4片3次/天胶囊剂口口服4粒3次/天颗粒剂口口服2g3次/天茵栀黄颗粒粒口口服3g3次/天口服液口口服10ml3次/天元胡止痛片片口服4-6片3次/天颗粒剂冲冲服服5g3次/天胶囊剂口口服4-6粒3次/天滴剂丸口口服1-1.5g3次/次基本药物合合理应用培培训第七节酒精性肝病病37基本药物合合理应用培培训第七节酒酒精性肝肝病38【诊断要点】1.长期过量饮饮酒为诊断断ALD的前提条件件。ALD患者通常有有5年以上饮酒酒史，折合合乙醇量每每天≥40g（女性每天天≥20g）；或最近近2周内有大量量饮酒史，，折合乙醇醇量每天>80g[含酒精饮料料乙醇含量量换算公式式（g）=饮酒量（ml）×乙醇含量（（%）×0.8]。2.临床表现与与其疾病分分型有关。。（1）酒精性脂脂肪肝通常常表现为无无症状性轻轻度肝大，，肝功能正正常或轻度度异常。（2）酒精性肝肝炎往往存存在肝脏和和全身炎症症反应，表表现为发热热、黄疸、、肝大。（3）酒精性肝肝硬化可出出现腹水、、门脉高压压以及肝性性脑病等失失代偿期肝肝病征象。。3.血清天门冬冬氨酸氨基基转移酶（（AST）与丙氨酸酸氨基转移移酶（ALT）之比大于于2；γ-谷氨酰转肽肽酶（GGT）和平均红红细胞容积积（MCV）升高，禁禁酒后这些些指标明显显下降。4.影像学检查查发现弥漫漫性脂肪肝肝、肝硬化化和门脉高高压相关的的证据（脾脾大、腹水水等）。5.ALD的病理诊断断。基本药物合合理应用培培训第七节酒酒精性肝肝病39【诊断要点】6.确诊ALD之前需要与与以下疾病病进行鉴别别诊断，如如药物性肝肝损害、病病毒性肝炎炎、淤血性性肝炎等。。7.出现下列情情况时，应应考虑存在在肝衰竭：（1）极度乏力力，并有明明显厌食、、呕吐和腹腹胀等严重重消化道症症状；（2）黄疸进行性性加深，血清清总胆红素≥≥171μmol／L或一日上升≥≥17.1μmol／L；（3）有出血倾向向，凝血酶原原活动度≤40％；（4）出现Ⅱ度以上肝性脑脑病；（5）明显腹水；；（6）有难治性并并发症，如肝肝肾综合征、、上消化道大大出血、严重重感染和难以以纠正的电解质紊乱。。基本药物合理理应用培训第七节酒酒精性肝病40【药物治疗】1.戒酒和防治戒戒酒综合征。。可酌情给予予短期地西泮泮等镇静药物物。2.营养支持治疗疗，宜给予富富含优质蛋白白质和维生素素B族、高热量的的低脂软食。。3.肝衰竭患者出出现严重并发发症如腹水、、上消化道大大出血、肝性性脑病、严重重感染等时，，应及时住院院治疗，重症症患者需要转转有条件的医医院治疗。4.保肝治疗（1）降低转氨酶酶：口服联苯苯双酯25mg，一日3次（不良反应应轻微，个别别病例可出现现轻度恶心；；有报道本品品治疗过程中中出现黄疸及及病情恶化，，应引起注意意；对于病程程长、肝功能能异常时间较较长者易于反反跳，应逐渐渐减量）。（2）改善黄疸：：口服熊去氧氧胆酸50～200mg，一日3次（不良反应应主要为腹泻泻，胆道完全全梗阻和严重重肝功能减退退者禁用，孕孕妇不宜服用用）。基本药物合理理应用培训第八节药物性肝病41基本药物合理理应用培训第八节药药物性肝病42【诊断要点】由于药物性肝肝病发病时间间存在很大差差异，临床表表现与用药的的关系也常较较隐蔽，容易易被病人和临临床医师所忽视。当前在无特异性诊断断标志的情况下，诊诊断还主要依依靠临床详细细的病史和认认真的分析和和逻辑推理：：明确的用药史史（先用药后后发病）；肝细胞损害和和（或）胆汁汁淤积的生化化特征；停药后肝损害害减轻（但胆胆汁淤积型损损害可能恢复复较慢）；排除其他病因因：病毒性肝肝炎、酒精性性肝病等；必要时进行肝肝活检以助诊诊断。基本药物合理理应用培训第八节药药物性肝病431、保肝治疗（1）降低转氨酶酶：口服联苯苯双酯25mg，一日3次。（2）改善黄疸：：口服熊去氧氧胆酸50～200mg一日3次。（3）中成药类：：选择1～2种保肝药合用用。2、肝衰竭患者者出现严重并并发症如腹水水、上消化道道大出血、肝肝性脑病、严严重感染等时时，应及时住住院治疗；重重症患者需要要转有条件的的医院治疗。。3、治疗重症药药物性肝损害害的首选药物物：还原型谷谷胱甘肽0.6～1.2g静脉滴注，一一日1次。【药物治疗】基本药物合理理应用培训第九节肝硬化44基本药物合理理应用培训第九节肝肝硬化45【诊断要点】1.病史有助于了解肝肝硬化的病因因，包括肝炎炎史、饮酒史史、药物史及及家族遗传性性疾病史。2.症状体征确定是否存在在门脉高压和和肝功能障碍碍表现。3.肝功能试验血清白蛋白降降低、胆碱酯酯酶下降、凝凝血酶原时间间延长提示肝肝功能储备降降低。4.影像学检查B超、CT或MRI可见肝硬化征征象。基本药物合理理应用培训第九节肝肝硬化46【药物治疗】肝硬化目前无特效治疗，关键在于早早期诊断，针针对病因给予予相应处理，，阻止肝硬化化进一步发展展，后期积极极防治并发症症，终末期则则只能有赖于于肝移植。对于出现上消消化道大出血血，严重肝性性脑病等并发发症的患者应应在积极救治治的同时尽早早转上级医院院为宜。基本药物合理理应用培训第九节肝肝硬化47对于基础治疗疗无效或大量量腹水者应使使用利尿剂。。1.螺内酯利尿作用较弱弱，为潴钾利利尿剂。20mg，一日2次，口服，根根据病情调整整剂量和疗程程，一般不单单独使用。不良反应主要要是高钾血症症。使用中应注注意监测血电电解质情况，，出现严重高高钾血症应及及时停药并排排钾治疗。2.呋塞米利尿作用较强强，能增加水水、钠、氯、、钾等的排泄泄，为排钾利利尿剂。40mg，一日1次，口服，根根据病情调整整剂量和疗程程，一般不单单独使用。不良反应为水水、电解质紊紊乱最常见，，如直立性低血血压、休克、、低钾血症、、低钠血症、、低钙血症等等，尤其是大大剂量或长期期应用时。使使用中应注意意监测血电解解质情况，及及时纠正水电电解质紊乱。。基本药物合理理应用培训第三部分胰腺疾疾病病48基本药物合理理应用培训第十节急性胰腺炎49基本药物合理理应用培训第十节急急性胰腺炎50【诊断要点】1.有引起胰腺炎炎的相关致病病因素如胆石症等胆胆道疾病、大大量饮酒、暴暴食暴饮、手手术、创伤、、高钙血症、、高脂血症等等。约15％胰腺炎的原原因不明，称称为特发性胰胰腺炎。2.临床表现典型的急性胰胰腺炎腹痛特特点为突发、、程度较剧烈烈、持续性，，可有阵发性性加剧，主要要位于中上腹腹，可伴有腰腰背部带状放放射，弯腰和和蜷曲体位常常可好转，进进食后易加剧剧。可伴有呕呕吐、腹胀、、发热。3.实验室检查血清和尿中的的淀粉酶和脂脂肪酶明显升升高，一般高高于正常值上上限的3倍以上。4.影像学检查腹部B超和增强CT常可显示肿胀胀的胰腺，胰胰腺周围渗出出以及是否存存在出血坏死死等。基本药物合理理应用培训第十节急急性胰腺炎51区分重症胰腺腺炎：有以下改变时时应考虑重症症胰腺炎，如如休克表现、、腹膜刺激征征表现、Cullen征、Grey-Turner征、血钙>2mmol／L、血糖>11.22mmol／L、C反应蛋白明显显升高、影像像学检查提示示胰腺受损严严重等。临床床表现：重症症患者可出现现低血压、呼呼吸困难、休休克等症状和和肠麻痹、腹腹膜刺激征等等体征。腹膜刺激征Cullen征Grey-Turner征休克Ca>2mmol／L血糖>11.22mmol／LCRP基本药物合理理应用培训第十节急急性胰腺炎52【药物治疗】药物治疗应建建立在病因治治疗和基本治治疗基础之上上，包括禁食食、胃肠减压压、静脉输液液支持等。1.抗菌药物主要用于胆源源性胰腺炎、、重症胰腺炎炎和有感染证证据的胰腺炎炎患者。左氧氟沙星：：200mg一日2次；或400mg一日1次，静脉滴注注，疗程不定定，一般随着病情情好转或感染染控制而停用用。联合应用甲硝硝唑，以加强强抗厌氧菌效效果，一般剂量为500mg每8小时1次，静脉滴注注。使用左氧氟沙沙星时，应注注意患者是否否有过敏现象象，一旦出现现立即停止滴滴注。18岁以下患者禁禁用左氧氟沙沙星，以免影影响骨质发育育。还可以选用对对胰腺具有较较好渗透作用用的亚胺培南南、第三代头头孢菌素等抗抗菌药物。基本药物合理理应用培训第十节急急性胰腺炎53【药物治疗】3、法莫替丁可以抑制胃酸酸分泌，减少少胰液分泌，，还可以预防防应激性胃黏黏膜损害。疗程不定，一一般随着病情情好转而停用用。一般为20mg，一日2次，静脉注射射。不良反应较少少，偶见消化化道不适症状状、白细胞减减少、头痛等等精神神经不不良反应，肾肾功能减退患患者应酌情减减量。4.急性重症胰腺腺炎患者的病病情常常复杂杂危重，应加加强观察和积积极救治，必必要时需要转转有条件的医医院治疗诊治治。基本药物合理理应用培训第十一节慢性胰腺炎54基本药物合理理应用培训第十一节慢慢性胰腺炎炎55【诊断要点】1.有引起慢性胰胰腺炎的相关关致病因素如胆石症等胆胆道疾病、慢慢性酒精中毒毒、高钙血症症、高脂血症症、风湿免疫疫性疾病、遗遗传等。还有约20％胰腺炎的原原因不明，称称为特发性慢慢性胰腺炎。。2.临床表现3.实验室检查血清和尿中的的淀粉酶和脂脂肪酶可有一一过性升高，，常不像急性性胰腺炎那样样明显，粪便便脂肪含量升升高，血钙、、叶酸、维生生素B12等可能降低，，凝血功能降降低。4.影像学检查腹部平片可能能发现胰腺区区钙化影。腹腹部B超和增强CT常可显示胰腺腺体积改变，，边缘不清，，密度改变，，钙化和结石石，囊肿等。。5.可以通过收集集胰液和穿刺刺活检方法鉴鉴别慢性胰腺腺炎和胰腺癌癌，两者的鉴鉴别常常较困困难。基本药物合理理应用培训第十一节慢慢性胰腺炎炎56【药物治疗】药物治疗应建建立在病因治治疗和基本治治疗基础之上上，包括戒酒酒、积极治疗疗胆道疾病、、低脂肪和高高蛋白饮食，，避免饱食等等。营养支持和补补充治疗合并糖尿病时时可给予胰岛岛素治疗。营养不良者应应注意补充营营养，脂溶性性维生素（如如VitK1）以及VitB12、叶酸等。严重营养不良良者可考虑要要素饮食或全全胃肠外营养养。应注意使用剂剂量，避免剂剂量过大，尤尤其是胰岛素素。基本药物合理理应用培训第十一节慢慢性胰腺炎炎57法莫替丁可以抑制胃酸酸分泌，减少少胰液分泌，，还可以预防防应激性胃黏黏膜损害。疗疗程不定，多多用于急性发发作期，随着着病情好转而而停用。一般为20mg，一日2次，静脉注射射；或20mg，一日2次，饭前30分钟口服。中成药胆囊炎或者胆胆结石为诱因因者可用利胆胆片或者消炎炎利胆片以祛祛除病因。利胆片口口服４-６片3次/天。消炎利胆片口口服6片3次/天；颗粒剂口口服15g3次/天；胶囊剂口服4粒3次/天。基本药物合理理应用培训第四部分其它常常见疾疾病病58基本药物合理理应用培训第十二节溃疡性结肠炎炎59基本药物合理理应用培训第十二节溃溃疡性结肠肠炎60【诊断要点】1.持续或反复发发作的腹泻、、黏液脓血便便、腹痛，伴伴或不伴全身身症状及肠外外表现。具有有肠镜表现至至少一项和（（或）黏膜活活检支持，或或具有钡剂灌灌肠表现至少少一项可诊断断。2.确诊溃疡性结结肠炎之前需需要排除感染染性肠炎、克克罗恩结肠炎炎、缺血性肠肠炎、放射性性肠炎、结肠肠肿瘤等。3.溃疡性结肠炎炎的完整诊断断应该包括临临床类型、临临床严重程度度、病情分期期、病变范围围、肠外表现现及并发症。。基本药物合理理应用培训第十二节溃溃疡性结肠肠炎61【药物治疗】对症症支支持持治治疗疗：：活动动期期病病人人充充分分休休息息、、流流质质饮饮食食，，病病情情好好转转后后改改为为营营养养少少渣渣饮饮食食。。重症症或或暴暴发发型型患患者者应应住住院院、、禁禁食食、、纠纠正正水水、、电电解解质质紊紊乱乱、、贫贫血血及及低低蛋蛋白白血血症症，，补补充充维维生生素素及及微微量量元元素素。。情绪绪不不稳稳定定者者还还应应予予以以心心理理治治疗疗。。基本本药药物物合合理理应应用用培培训训第十十二二节节溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎62【药物物治治疗疗】1.柳氮氮磺磺胺胺吡吡啶啶有效效成成分分为为5-氨基基水水杨杨酸酸。。用用于于诱诱导导轻轻到到中中度度溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎的的缓缓解解及及维维持持缓缓解解。。（1）用用药药方方案案：：初初剂剂量量每每日日2～3g，分分3～4次口口服服，，渐渐增增至至一一日日4～6g，缓缓解解期期一一日日1.5～2g。（2）用用药药过过程程中中可可能能出出现现的的不不良良反反应应：：常常见见药药疹疹、、多多形形红红斑斑、、剥剥脱脱性性皮皮炎炎等等过过敏敏反反应应。。光光敏敏、、药药物物热热、、关关节节及及肌肌肉肉疼疼痛痛、、发发热热等等以以及及中中性性粒粒细细胞胞减减少少或或缺缺乏乏症症、、血血小小板板减减少少症症及及再再生生障障碍碍性性贫贫血血、、溶溶血血性性贫贫血血、、血血红红蛋蛋白白尿尿及及高高胆胆红红素素血血症症、、肝肝、、肾肾损损害害。。恶恶心心、、呕呕吐吐、、腹腹泻泻、、头头痛痛、、乏乏力力等等症症状状轻轻微微，，不不影影响响继继续续用用药药。。偶偶发发生生艰艰难难梭梭菌菌肠肠炎炎时时需需停停药药。。出出现现中中枢枢神神经经系系统统毒毒性性时时需需立立即即停停药药。。（3）注注意意事事项项：：对对磺磺胺胺类类药药物物过过敏敏、、孕孕妇妇、、哺哺乳乳期期妇妇女女禁禁用用。。由由反反应应与与耐耐药药性性调调整整剂剂量量。。用用药药期期间间多多饮饮水水，，夜夜间间停停药药间间隔隔小小于于8小时时。。监监测测血血象象、、尿尿常常规规、、肝肝、、肾肾功功能能。。肾肾功功能能损损害害者者应应减减小小剂剂量量。。基本本药药物物合合理理应应用用培培训训第十十二二节节溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎63【药物物治治疗疗】4.糖皮皮质质激激素素治治疗疗诱导导缓缓解解，，对对急急性性发发作作期期有有较较好好疗疗效效，，尤尤其其适适用用于于重重型型活活动动期期及及暴暴发发型型溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎。。（1）用用法法与与用用量量：：轻轻、、中中型型UC常用用泼泼尼尼松松每每日日30～40mg口服服，，2～3周见见效效。。重度度UC先氢氢化化可可的的松松一一日日200～300mg或地地塞塞米米松松一一日日10mg，静静脉脉滴滴注注，，1～2周后后改改为为泼泼尼尼松松口口服服，，一一日日60mg，观观察察7～10天，，逐逐渐渐减减量量。。病病变变限限于于直直肠肠、、乙乙状状结结肠肠者者，，地地塞塞米米松松5mg加生生理理盐盐水水100ml灌肠肠，，一一日日1～2次，，病病情情好好转转后后改改为为每每周周2～3次，，疗疗程程1～3个月月。。（2）用用药药过过程程中中可可能能出出现现的的不不良良反反应应及及其其处处理理：：并并发发感感染染为为主主要要不不良良反反应应。。长长程程使使用用可可引引起起医医源源性性库库欣欣综综合合征征、、创创口口愈愈合合不不良良、、月月经经紊紊乱乱、、肱肱或或股股骨骨头头缺缺血血性性坏坏死死、、骨骨质质疏疏松松及及骨骨折折、、肌肌无无力力、、肌肌萎萎缩缩、、低低血血钾钾综综合合征征、、胃胃肠肠道道刺刺激激、、胰胰腺腺炎炎、、消消化化性性溃溃疡疡或或穿穿孔孔、、儿儿童童生生长长受受抑抑、、青青光光眼眼、、白白内内障障、、糖糖尿尿病病加加重重。。还还有有精精神神症症状状如如欣欣快快感感、、激激动动、、谵谵妄妄、、定定向向力力障障碍碍，，也也可可表表现现为为抑抑制制。。3）注意事项项：感染患患者应用时时，必须给给予适当的的抗感染治治疗。长期期服药后，，停药前应应逐渐减量量。肝硬化化、肾功能能不良、甲甲状腺功能能低下患者者慎用。对对其过敏者者禁用。基本药物合合理应用培培训第十二节溃溃疡性性结肠炎64【药物治疗】5.免疫抑制剂剂适用于激素素治疗效果果不佳或激激素依赖的的慢性活动动性病例。。加用免疫疫抑制剂后后可逐渐减减少激素的的用量甚至至停用。（1）用法与用用量：硫唑唑嘌呤（1.5～2.5mg／kg，一日1次或分次口口服），起起效时间平平均3个月，维持持用药至少少1～2年。（2）用药过程程中可能出出现的不良良反应及其其处理：可可致骨髓抑抑制、肝功功能损害、、畸胎，亦亦可发生皮皮疹，偶见见肌萎缩。。（3）注意事项项：肝功能能差者忌用用，用药期期间严格检检查血象。。已知对本本品高度过过敏的患者者禁用。孕孕妇忌用。。基本药物合合理应用培培训第十三节消化道出血血65基本药物合合理应用培培训第十三节消消化道道出血66【诊断要点】1.根据呕血、、黑便和失失血性周围围循环衰竭竭的临床表表现。呕吐吐物或黑便便隐血试验验呈强阳性性，血红蛋蛋白浓度、、红细胞计计数、血细细胞比容下下降及血尿尿素氮水平平升高的实实验室证据据，可作出出上消化道道出血的诊诊断。但上消化道道出血引起起的呕血和和黑便首先先应与由于于鼻出血、、拔牙或扁扁桃体切除除而咽下血血液所致者者加以区别别。也需与与支气管扩扩张、支气气管肺癌、、二尖瓣狭狭窄所致的的咯血相区区别。此外，口服服禽畜血液液、骨炭、、铋剂和某某些中药也也可引起粪粪便发黑，，有时需与与上消化道道出血引起起的黑便相相鉴别。2.下消化道出出血一般为为血便或暗暗红色大便便，不伴呕呕血。基本药物合合理应用培培训第十三节消消化道道出血67【诊断要点】鉴别上消化化道出血还还是下消化化道出血上消化道短短时间内大大量出血亦亦可表现为为暗红色甚甚至鲜红色色血便，此此时如不伴伴呕血，常常难与下消消化道出血血相鉴别，，应在病情情稳定后即即做急诊胃胃镜检查（（有条件的的医院）。。高位小肠肠乃至右半半结肠出血血，如血在在肠腔停留留时间久亦亦可表现为为黑便，这这种情况应应在有条件件的医院先先经胃镜检检查排除上上消化道出出血后，再再行下消化化道出血的的相关检查查。基本药物合合理应用培培训第十三节消消化道道出血68【药物治疗】1.一般及对症症支持治疗疗消化道活动动性出血期期间须禁食食，并给予予足够的补补液支持治治疗（输注注生理盐水水、葡萄糖糖或葡萄糖糖盐水），，立即查血血型并配血血。出现下下列情况需需紧急输血血：（1）改变体位位出现晕厥厥、血压下下降和心率率增快；（2）失血性休休克；（3）血红蛋白白低于70g／L或红细胞比比容低于25％。基本药物合合理应用培培训第十三节消消化道道出血69【药物治疗】急性出血期期首选1、奥美拉唑唑40mg，静脉滴注注，一日2到4次。2、法莫替丁丁20mg静脉注射（（不少于3分钟）或滴滴注（不少少于30分钟），每每12小时1次，直至出出血止住，，后可改为为口服给药药20mg一日2次。3、雷尼替丁丁50mg静脉注射（（大于10分钟）或滴滴注（1～2小时），一一日2次或者每6～8小时1次，口服为为150mg一日2次。4、西咪替丁丁200～600mg静脉注射，，4～6小时一次，，一日不超超过2g。上消化道出出血的患者者在活动性性出血时可可紧急予去去甲肾上腺腺素20～40mg加冰生理盐盐水100～250ml分次口服，，局部收缩缩血管辅助助止血治疗疗。对于左左半结肠出出血的下消消化道出血血的患者有有时给予凝凝血酶保留留灌肠会有有效。用药过程中中可能出现现的不良反反应及其处处理抑酸药不良良反应较少少，常见有有头痛、头头晕、便秘秘和腹泻，，多数症状状轻微可无无需特殊处处理；偶见见皮疹、白白细胞减少少及转氨酶酶升高，轻轻微者停药药后可自行行恢复，必必要时对症症治疗。基本药物合合理应用培培训第十四节便秘秘70基本药物合合理应用培培训第十四节便便秘71【诊断要点】临床可出现现便意少、、便次少，，排便艰难难、费力，，排便不畅畅，便秘伴伴有腹痛或或腹部不适适。1.根据2006年最新制定定的罗马Ⅲ标准，在过去12个月内至少少有3个月出现以以下2条或多条，即为便秘秘。（1）排便费力力（≥25％）。（2）排便为块块状或硬便便（≥25％）。（3）有排便不不尽感（≥≥25％）.（4）有肛门直直肠梗阻和和（或）阻阻塞感（≥≥25％）。（5）需要用手手法（如手手指辅助排排便、盆底底支撑排便便）以促进进排便（≥≥25％）。（6）排便少于于每周3次。2.不用缓泻剂剂几乎没有有松散大便便。基本药物合合理应用培培训第十四节便便秘72【药物治疗】对症支持治治疗：合理理饮食，增增加膳食纤纤维及饮水水量，养成成良好排便便习惯，避避免用力排排便，并增增加运动，，积极调整整心态。1、促动力药药莫沙必利，，饭前15～30分钟服用，，5mg，一日3次。基本药物合合理应用培培训第十四节便便秘73【药物治疗】2、通便药酚酞片：促促进肠蠕动动，使水和和电解质在在结肠蓄积积，产生缓缓泻作用。。用药方案：：口服，50～200mg，用量根据据患者情况况而增减，，睡前服。。可使酚磺酞酞排泄加快快，使尿色色变成品红红或橘红色色。长期应用可可使血糖升升高、血钾钾降低，且且可产生依依赖。阑尾炎、直直肠出血未未明确诊断断、充血性性心力衰竭竭、高血压压、粪块阻阻塞、肠梗梗阻禁用。。孕妇慎用用，哺乳期期妇女禁用用。本品如与碳碳酸氢钠及及氧化镁等等碱性药并并用，能引引起粪便变变色。过量量或长期滥滥用时可造造成电解质质紊乱，诱诱发心律失失常、神志志不清、肌肌痉挛以及及倦怠无力力等症状。。基本药物合合理应用培培训第十四节便便秘74【药物治疗】2、通便药开塞露：软软化粪便和和刺激排便便。1）用药方案案：肛塞，，一次1支（20ml）。2）不良反应应：无。3）注意事项项：刺破或或剪开后的的注药导管管的开口应应光滑，以以免擦伤肛肛门或直肠肠。本品性性状发生改改变时禁止止使用。基本药物合合理应用培培训第十四节便便秘75【药物治疗】3、中成药泻热导滞，，润肠通便便。通便灵胶囊囊口服服5-6粒1次/天。麻仁润肠丸丸口服1-2丸2次/天。软胶囊剂口口服服8粒2次/天。基本药物合合理应用培培训第十五节慢性腹泻76基本药物合合理应用培培训第十五节慢慢性腹腹泻77【诊断要点】腹泻的原发发疾病或病病因诊断须须从病史、、症状、体体征、实验验室检查中中获得证据据。可从起起病及病程程、腹泻次次数及粪便便性质、腹腹泻与腹痛痛的关系、、伴随症状状和体征、、缓解与加加重的因素素等方面收收集临床资资料。其病因的诊诊断和鉴别别诊断应首首先从临床床病史及体体检资料着着手，以排排便情况和和粪便检查查作为起点点，按步骤骤、有重点点的进行检检查，最终终找出病因因。特别注意鉴鉴别诊断！！基本药物合合理应用培培训第十五节慢慢性腹腹泻78【药物治疗】腹泻是症状状，治疗应应针对病因因。但相当当部分的腹腹泻要根据据其病理生生理特点给给予对症和和支持治疗疗。（1）非感染性性慢性腹泻泻可给予微微生态制剂剂治疗。选用乳酶生生（0.3～0.9g，一日3次，饭前服服）。双歧歧三联活菌菌（420～630mg，一日2～3次）。（2）非感染性性慢性腹泻泻可选用止止泻药对症症治疗。蒙脱石口服服，成人1袋（3g），一日3次。服用时时将本品倒倒人半杯温温开水（约约50ml）中混匀快快速服完。。