医保业务培训课件

沈阳医保业务培训主讲人:xxxxx医疗保险也有“统账结合”社会统筹个人账户在统筹范围内实行统一筹集、统一管理、统一调剂、统一使用的医疗保险基金记载参保人员个人缴费和单位缴费按规定划转部分的资金，专门用于本人在医疗保险政策规定范围内负担的医疗费用的支出，本金和利息归个人所有可以结转使用和依法继承“三个目录”药品目录诊疗项目目录医疗服务设施范围用药项目设施什么叫医保“起付标准”即通常说的住院“门槛费”，指在统筹基金支付参保人员住院医疗费用之前，按规定必须由个人负担医疗费用的一定额度。什么叫医保“个人自付比例”医疗保险政策规定准予支付的医疗费用中，由参保患者个人承担的比例。定点医院等级划分基层医疗卫生服务机构一级医院区属二级医院市属二级医院三级医院特三级医院沈阳市住院医疗待遇

就医结算简介参保人员持本人医疗保险卡和《就医手册》可自主选择到定点医疗机构就医。在办理住院手续时，需将医疗保险卡、《就医手册》交定点医疗机构留存，并按规定交纳住院预交金，预交金主要用于支付统筹基金起付标准及个人自付比例部分。出院结算时，应由个人承担部分，由个人账户或现金支付；应由统筹基金支付的部分，由市医保局与定点医疗机构进行结算。沈阳市医疗保险就医待遇

主要内容1住院医疗待遇

2大额医疗保险待遇

3门、急诊医疗待遇一门、急诊医疗待遇

急诊诊待待遇遇一、、城城镇镇职职工工政政策策：：门诊诊急急诊诊抢抢救救留留院院观观察察转转住住院院及及门门诊诊急急诊诊抢抢救救期期间间死死亡亡发发生生的的符符合合政政策策规规定定的的医医疗疗费费由由统统筹筹基基金金支支付付。。统统筹筹支支付付比比例例为为70%。二、、城城镇镇居居民民政政策策：：门诊诊急急诊诊抢抢救救留留院院观观察察转转住住院院及及门门诊诊急急诊诊抢抢救救期期间间死死亡亡发发生生的的符符合合政政策策规规定定的的医医疗疗费费由由统统筹筹基基金金支支付付。。统统筹筹支支付付比比例例为为60%。门诊诊统统筹筹待待遇遇

居民门诊统筹职工门诊统筹起付标准20元/月20元/月报销比例55%在职60%，退休65%每月统筹限额80元150元门诊诊统统筹筹手手术术治治疗疗病病种种门诊手术治疗病种名称患者自付金额脂肪瘤（含皮脂腺囊肿）切除术（单发）60脂肪瘤（含皮脂腺囊肿）切除术（多发）100乳腺肿物切除术（单发）120乳腺肿物切除术（多发）200腱鞘囊肿剥离术120白内障手术+人工晶体植入术400+晶体自付部分白内障手术治疗300翼状胬肉切除术140翼状胬肉切除（干细胞移植）240宫颈息肉80诊断性刮宫术80门诊诊规规定定病病种种待待遇遇门诊诊规规定定病病种种待待遇遇报销销待遇遇病种种范围围申办办手续续申办办体体检检医院院门诊诊规规定定病病种种范范围围序号病种名称1糖尿病合并症2高血压合并症（3期）3冠心病陈旧心梗PCI(PTCA)术后一年内的抗凝4尿毒症血液透析尿毒症腹膜透析5器官移植术后抗排斥6恶性肿瘤门诊化疗（仅限膀胱灌注）恶性肿瘤门诊放疗门诊诊规规定定病病种种范范围围序号病种名称7重症肌无力8多发性肌炎和皮肌炎9系统性红斑狼疮10银屑病（脓疱型、关节病型、红皮病型）11骨髓增生异常综合症12真性红细胞增多症13白塞氏病14再生障碍性贫血15慢性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化（抗病毒治疗）16恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗17慢性丙型肝炎（抗病毒治疗）18血友病19肺源性心脏病（心功能3级）20风湿性心脏病（心功能3级）21类风湿性关节炎门诊诊规规定定病病种种范范围围序号病种名称22偏执型精神病23其他血管支架术后抗凝治疗24冠状动脉旁路移植术后25慢性肾功能不全（失代偿期）26脑垂体泌乳素瘤27脑垂体前叶功能减退症28进行性核上性麻痹29癫痫30乳腺癌内分泌治疗31前列腺癌内分泌治疗32帕金森病33结核病抗结核药物治疗城镇镇职职工工门门诊诊规规定定病病种种待待遇遇人员类别统筹基金支付比例

个人自付比例

在职75%25%退休85%15%各级级别别医医院院报报销销比比例例医疗机构级别统筹基金支付比例个人自付比例社区卫生服务站（门诊部、卫生所）85%15%一级80%20%二级70%30%三级60%40%特三级55%45%城镇镇居居民民门门诊诊规规定定病病种种待待遇遇门诊规定定病种培培训材料料申办手续续参保人员员应持本本人近2年病历资资料、社社保卡（（医保卡卡）、就就医手册册、近期期免冠一一寸彩照照2张、身份份证原件件及复印印件2张。（患患者只允允许选择择一家定定点医院院就医，，有效期期内不得得更改就就诊医院院）申办体检检定点医医院沈医附属属沈洲医医院、沈沈阳市红红十字会会医院、、沈阳市市第四人人民医院院、沈阳阳市第五五人民医医院、沈沈医附属属奉天医医院、中中国医科科大学附附属第四四医院、、沈阳市市二四五五医院、、辽宁电电力中心心医院、、沈阳市市第九人人民医院院、沈阳阳市二四四二医院院、辽宁宁省血栓栓病中西西医结合合医疗中中心、沈沈北新区区中心医医院、四四六三医医院、苏苏家屯中中心医院院、沈阳阳维康医医院、沈沈阳市第第七人民民医院、、省肿瘤瘤医院（（仅限恶恶性肿瘤瘤）、沈沈阳市传传染病院院（仅限限慢性乙乙、丙肝肝）、二二0二医院（（仅限慢慢性乙、、丙肝））、盛京京医院（（仅限慢慢性乙、、丙肝））二住院医疗待遇

城镇职工工费用发生地定点医疗机构等级或发生状况统筹基金起付标准统筹基金支付比例个人自付比例住院预交金在职退休在职退休市级统筹范围内一级30094%97%6%3%500区属二级40093%96%7%4%1000市属二级50093%96%7%4%2000三级80088%91%12%9%3000特大型三级120086%89%14%11%3000外省市长期居外同上/同上/同上/经审批后转外就医200060%60%40%40%/单位：元元沈阳市医医疗保险险住院待待遇城镇居民民费用发生地定点医疗机构等级或发生状况统筹基金起付标准分担比例成年居民及老年居民在校学生其他未成年人统筹基金支付比例个人自付比例市级统筹范围内一级20010010080％20％区属二级30015015075％25％市属二级40020020070％30％三级60030030060％40％特大型三级90050050055％45％外省市转外就医/1000100045％55％2000//30％70％寒暑假及法定假日回家探亲/500/55％45％实习地/300/60％40％单位：元元沈阳市医医疗保险险住院待待遇三大额医疗保险待遇为减轻参参保人员员大额医医疗费用用负担，，确保参保人人员在在医疗疗费用用超出出基本本医疗疗保险险最高支付付限额额以后后能够够得到到连续续治疗疗而建建立的医疗疗补助助制度度。什么是是大额额医疗疗保险险？大额医医疗费费用补补助保保险职工大大额医医疗费费用补补助保保险参保范围缴费标准大额待遇职工大大额医医疗费费用补补助保保险1.参保范范围参加沈沈阳市市城镇镇职工工基本本医疗疗保险险、城城镇灵活就就业等等人员员基本本医疗疗保险险的参参保人人员。。职工大大额医医疗费费用补补助保保险2、缴费费标准准大额医医疗费费用补补助保保险费费在参参保人人员首次参参保和和每年年1月份一一次性性缴纳纳。目目前，，每人每每年缴缴纳96元（含含退休休人员员）。。参保保职工个个人每每人每每年缴缴纳48元，用用人单单位为为职工每每人每每年缴缴纳48元；灵灵活就就业等等人员员的大额额保费费由个个人全全额缴缴纳。。职工大大额医医疗费费用补补助保保险3、大额额待遇遇参保人人员在在自然然年度度内享享受基基本医医疗保险费费累计计超过过统筹筹基金金最高高支付付限额10万时，，大额额医疗疗费用用补助助保险险方可给予补补助。大大额医疗疗费用补补助保险险年最高补补助限额额为35万元。职工大额额医疗费费用补助助保险参保范围缴费标准大额待遇居民大病病保险居民大病病保险1.保障人群群范围参加沈阳阳市城镇镇居民基基本医疗疗保险的的在校中小学生生及其他他未成年年人、在在校大学学生、成年居民民、老年年居民。。居民大病病保险2、缴费标标准目前，参参保人员员每人每每年缴纳纳38元。居民大病病保险3、居民大大病保险险待遇大病补偿起付标准16000元一、成年居民、老年居民

医院等级

分段补偿费用区间特三级三级二级及以下0-20000元50%55%60%20000-40000元55%60%65%40000-70000元60%65%70%70000-100000元65%70%75%100000-150000元70%75%80%150000元以上75%80%85%3、大病保保险待遇遇二、在校学生及其他未成年人六种大病时不设置大病起付标准补偿比例白血病90%先天性心脏病90%再生障碍性贫