主动脉内球囊反搏在心脏外科围手术期的应用西南心血管课件

主动脉内球囊反搏在心脏外科围手术期的应用四川省人民医院黄克力2015.01.09主动脉内球囊反搏在心脏外科围手术期的应用四川省人民医院IABP发展历程1958抽血/注射1967临床应用1979心脏手术1985折叠型1962实验雏形1976床旁使用JAMA1968;203:113-118.IABP发展历程1958抽血/注射1967临床应用1979心★心脏收缩前一瞬间(主动脉瓣开放时)，球囊放气，降低主动脉内舒张末压，减少左心室做功，降低后负荷，减少心肌耗氧★心脏舒张前一瞬间(主动脉瓣关闭时)，球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增加心肌供氧IABP反搏的原理★心脏收缩前一瞬间(主动脉瓣开放时)，球囊放气，降低主动脉内左锁骨动脉以下2～3cm（第二肋间）连接反搏泵肾脏IABP球囊导管位置左锁骨动脉连接反搏泵肾脏IABP球囊导管位置球囊充气后占据约血管横截面积的85%～90%IABP球囊充气量的确定球囊充气后占据约血管横截面积的85%～90%IABP球囊充气DiastoleSystole<162cm<5’4”<182cm<6’0”>182cm>6’0”30cc40cc50ccIABP导管型号选择DiastoleSystole<162cm<182cm>18IABP适应症一、各种原因引起的心泵衰竭急性原因引起的心泵衰竭围手术期发生的心肌梗塞CPB术中、术后低心排综合症心脏挫伤中毒性休克病毒性心肌炎二、急性心肌梗塞后发生的机械性并发症室间隔穿孔乳头肌断裂致二尖瓣关闭不全大室壁瘤三、内科治疗无效的不稳定型心绞痛四、心肌缺血而致的室性心律紊乱五、进展性心肌梗塞六、围手术期对重症病人的支持和保护措施严重心肌缺血病人作冠脉造影、PTCA、溶栓术、麻醉诱导高危重症病人作心导管检查、心脏手术、普外手术七、心脏移植前后的辅助治疗八、人工心脏的过渡治疗九、手术中产生搏动性血流IABP适应症一、各种原因引起的心泵衰竭三、内科治疗无效的不一、绝对禁忌症

1.主动脉瓣病变：严重AI，主动脉窦瘤破裂

2.主动脉壁病变：主动脉瘤或夹层(气囊充气可致夹层形成或动脉破裂)二、相对禁忌症

1.严重的出血倾向，脑出血(增加出血可能)

2.周围动脉疾病(增加肢体缺血的可能)

3.心脏畸形纠正不满意者

4.无手术指征的晚期心脏病

5.恶性肿瘤，晚期重要脏器疾病IABP禁忌症一、绝对禁忌症IABP禁忌症

★下肢缺血：经皮穿刺，损伤小，导管直径的减少，已少见

★主动脉内膜损伤，夹层，破裂

★血栓形成：应保持ACT在150～180S

★血小板减少

★气栓

★感染，败血症IABP并发症★下肢缺血：经皮穿刺，损伤小，导管直径的减血液动力学获益增加每搏量增加体循环血压，增加冠脉血流灌注减少左室壁应力和心肌氧耗降低左室前负荷、左室舒张末压降低肺毛细血管楔压轻度提高微循环血流量EuropeanHeartJournal(2014)35,156–167.血液动力学获益增加每搏量EuropeanHeartJouIABP植入后主动脉内压力曲线IABP植入后主动脉内压力曲线IABP增加左心功能障碍患者脑血流Perfusion.2014Nov;29(6):511-6.

36例IABP患者LVEF>30%LVEF≤30%脑血流速度↑TCD:大脑中动脉脑血流速度↑ΔVTI(10.5±2.2%)↑

ΔVTI(20.9±3.9%)↑↑

平均动脉压↑→平均动脉压↑→反应相对脑血流速度增加量：速度时间积分变化ΔVTI(velocitytimeintegralchanges)IABP增加左心功能障碍患者脑血流Perfusion.201IABP使用的国际统计学数据病因比例心导管术中术后血流动力学支持20.6%心源性休克18.8%体外循环拆机16.1%高危病人术前使用13.0%难治性不稳定性心绞痛12.3%JAmCollCardiol.2001;38(5):1456-62.IABP使用的国际统计学数据病因比例心导管术中术后血流动力学CABG术IABP植入的危险因子AdvClinExpMed2014,23,2,253-257.IABP(n=17)NoIABP(n=1094)术前30天心梗9254p<0.05急诊手术831p<0.05左主干大于50%587p<0.05体外循环时间105.8±68min67.1±29.2minP=0.012术中正性肌力药12361P=0.003CABG术IABP植入的危险因子AdvClinExpMCABG术IABP植入的危险因子及术后死亡因子KoreanJThoracCardiovascSurg2013;46:444-448变量风险比P值延长体外循环时间3.400.017延长手术时间21.410.000变量beta标准误P值术后肾功能不全3.121.230.011延长呼吸辅助2.310.720.001术后房颤2.670.950.005CABG术IABP植入的危险因子及术后死亡因子Korean术前IABP提高再次CABG患者心脏功能及结果preoperativeIABP（n=24)NoIABP(n=24)体外循环时间86min110minp=0.006住院死亡数04p=0.049IABP后心指数2.76±0.521.80±0.41p=0.0045术后低心排数413p<0.05术后IABP使用29p<0.05术后ICU时间2.4+/-0.8days4.5+/-2.2daysp=0.007住院花费SF63,015±9,250SF74,400±15,517p<0.05AnnThoracSurg.1997;64(5):1237-44术前IABP提高再次CABG患者心脏功能及结果preoperIABP有利于高风险不停跳CABG病人后壁血管吻合IABPuse(n=57)NoIABP(n=85)手术死亡率0/571/85ns远端吻合口数3.4+/-0.93.5+/-0.9ns后壁吻合口数65101ns呼吸机辅助时间16±1312±10nsICU时间44±3636±31ns住院时间13±512±5nsAnnThoracSurg.2001;71(6):1964-8.IABP有利于高风险不停跳CABG病人后壁血管吻合IABP心脏外科植入IABP后预后评分5分几乎没有可能幸存到30天，0分的有86%的可能植入IABP后1小时分值高意味着可能需要植入心室辅助装置(VAD).Circulation.2002;106(12Suppl1):I203-6.预测因子评分肾上腺素>0.5ug/kg/min2尿量<100ml/h1混合静脉血氧<60%1左房压>15mmHg1IABPscore=I(>0.5ug/kg/min)*2+I(UO<100ml)*1+I(SvO2<60%)*1+I(LAP>15mmHg)*1心脏外科植入IABP后预后评分5分几乎没有可能幸存到30天，植入IABP后6小时30天死亡预后风险评分ThoracCardiovascSurg.2007;55(3):163-7.预测因子评分平均动脉压<60mmHg1中心静脉压>14mmHg1肾上腺素>0.04ug/kg/min1血乳酸>6mmol/L13或4分者几乎无生还可能，1分者存活率84.4%IABPscore=I(>0.04ug/kg/min)+I(CVP>14mmHg)+I(MAP<60mmHg)+I(Lac>6mmol/L)植入IABP后6小时30天死亡预后风险评分ThoracCa谢谢！谢谢！主动脉内球囊反搏在心脏外科围手术期的应用四川省人民医院黄克力2015.01.09主动脉内球囊反搏在心脏外科围手术期的应用四川省人民医院IABP发展历程1958抽血/注射1967临床应用1979心脏手术1985折叠型1962实验雏形1976床旁使用JAMA1968;203:113-118.IABP发展历程1958抽血/注射1967临床应用1979心★心脏收缩前一瞬间(主动脉瓣开放时)，球囊放气，降低主动脉内舒张末压，减少左心室做功，降低后负荷，减少心肌耗氧★心脏舒张前一瞬间(主动脉瓣关闭时)，球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增加心肌供氧IABP反搏的原理★心脏收缩前一瞬间(主动脉瓣开放时)，球囊放气，降低主动脉内左锁骨动脉以下2～3cm（第二肋间）连接反搏泵肾脏IABP球囊导管位置左锁骨动脉连接反搏泵肾脏IABP球囊导管位置球囊充气后占据约血管横截面积的85%～90%IABP球囊充气量的确定球囊充气后占据约血管横截面积的85%～90%IABP球囊充气DiastoleSystole<162cm<5’4”<182cm<6’0”>182cm>6’0”30cc40cc50ccIABP导管型号选择DiastoleSystole<162cm<182cm>18IABP适应症一、各种原因引起的心泵衰竭急性原因引起的心泵衰竭围手术期发生的心肌梗塞CPB术中、术后低心排综合症心脏挫伤中毒性休克病毒性心肌炎二、急性心肌梗塞后发生的机械性并发症室间隔穿孔乳头肌断裂致二尖瓣关闭不全大室壁瘤三、内科治疗无效的不稳定型心绞痛四、心肌缺血而致的室性心律紊乱五、进展性心肌梗塞六、围手术期对重症病人的支持和保护措施严重心肌缺血病人作冠脉造影、PTCA、溶栓术、麻醉诱导高危重症病人作心导管检查、心脏手术、普外手术七、心脏移植前后的辅助治疗八、人工心脏的过渡治疗九、手术中产生搏动性血流IABP适应症一、各种原因引起的心泵衰竭三、内科治疗无效的不一、绝对禁忌症

1.主动脉瓣病变：严重AI，主动脉窦瘤破裂

2.主动脉壁病变：主动脉瘤或夹层(气囊充气可致夹层形成或动脉破裂)二、相对禁忌症

1.严重的出血倾向，脑出血(增加出血可能)

2.周围动脉疾病(增加肢体缺血的可能)

3.心脏畸形纠正不满意者

4.无手术指征的晚期心脏病

5.恶性肿瘤，晚期重要脏器疾病IABP禁忌症一、绝对禁忌症IABP禁忌症

★下肢缺血：经皮穿刺，损伤小，导管直径的减少，已少见

★主动脉内膜损伤，夹层，破裂

★血栓形成：应保持ACT在150～180S

★血小板减少

★气栓

★感染，败血症IABP并发症★下肢缺血：经皮穿刺，损伤小，导管直径的减血液动力学获益增加每搏量增加体循环血压，增加冠脉血流灌注减少左室壁应力和心肌氧耗降低左室前负荷、左室舒张末压降低肺毛细血管楔压轻度提高微循环血流量EuropeanHeartJournal(2014)35,156–167.血液动力学获益增加每搏量EuropeanHeartJouIABP植入后主动脉内压力曲线IABP植入后主动脉内压力曲线IABP增加左心功能障碍患者脑血流Perfusion.2014Nov;29(6):511-6.

36例IABP患者LVEF>30%LVEF≤30%脑血流速度↑TCD:大脑中动脉脑血流速度↑ΔVTI(10.5±2.2%)↑

ΔVTI(20.9±3.9%)↑↑

平均动脉压↑→平均动脉压↑→反应相对脑血流速度增加量：速度时间积分变化ΔVTI(velocitytimeintegralchanges)IABP增加左心功能障碍患者脑血流Perfusion.201IABP使用的国际统计学数据病因比例心导管术中术后血流动力学支持20.6%心源性休克18.8%体外循环拆机16.1%高危病人术前使用13.0%难治性不稳定性心绞痛12.3%JAmCollCardiol.2001;38(5):1456-62.IABP使用的国际统计学数据病因比例心导管术中术后血流动力学CABG术IABP植入的危险因子AdvClinExpMed2014,23,2,253-257.IABP(n=17)NoIABP(n=1094)术前30天心梗9254p<0.05急诊手术831p<0.05左主干大于50%587p<0.05体外循环时间105.8±68min67.1±29.2minP=0.012术中正性肌力药12361P=0.003CABG术IABP植入的危险因子AdvClinExpMCABG术IABP植入的危险因子及术后死亡因子KoreanJThoracCardiovascSurg2013;46:444-448变量风险比P值延长体外循环时间3.400.017延长手术时间21.410.000变量beta标准误P值术后肾功能不全3.121.230.011延长呼吸辅助2.310.720.001术后房颤2.670.950.005CABG术IABP植入的危险因子及术后死亡因子Korean术前IABP提高再次CABG患者心脏功能及结果preoperativeIABP（n=24)NoIABP(n=24)体外循环时间86min110minp=0.006住院死亡数04p=0.049IABP后心指数2.76±0.521.80±0.41p=0.0045术后低心排数413p<0.05术后IABP使用29p<0.05术后ICU时间2.4+/-0.8days4.5+/-2.2daysp=0.007住院花费SF63,015±9,250SF74,400±15,517p<0.05AnnThoracSurg.1997;64(5):1237-44术前IABP提高再次CABG患者心脏功能及结果preoperIABP有利于高风险不停跳CABG病人后壁血管吻合IABPuse(n=57)NoIABP(n=85)手术死亡率0/571/85ns远端吻合口数3.4+/-0.93.5+/-0.9ns后壁吻合口数65101ns呼吸机辅