七年制医学课件 内科 6Cushing病

(Cushingsyndrome)皮质醇增多症(Hypercortisolism)重庆医科大学附属第一医院内分泌科刘隆田(Cushingsyndrome)皮质醇增多症1(Cushingsyndrome)[概述]

又称库欣综合征（Cushingsyndrome）多种原因造成肾上腺皮质分泌过多的糖皮质激素（主要是皮质醇）所致疾病的总称。其中最多见者为垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌亢进所引起的临床类型称为垂体依赖性Cushing综合征或

Cushing病。

(Cushingsyndrome)[概述]2(Cushingsyndrome)主要临床表现为：满月面、多血质外貌，向心性肥胖，皮肤紫纹，痤疮，高血压，骨质疏松等。本症女性多于男性，成人多于儿童。而儿童患者腺癌较多，年龄较大的儿童则增生多见，成年男性多为肾上腺增生，腺瘤较少。成年女性可患增生或腺瘤，若男性化表现明显者提示腺癌。(Cushingsyndrome)主要临床表3七年制医学课件内科6Cushing病4(Cushingsyndrome)[病因和发病机制]

一.内源性Cushing综合征二.外源性Cushing综合征（类Cushing综合征）(Cushingsyndrome)[病因和发病机制]5（一）

ACTH依赖性Cushing综合征

1.垂体依赖性Cushing综合征（垂体ACTH瘤）2.异位CRH分泌综合征（垂体ACTH细胞增生）3.异位ACTH分泌综合征（异位ACTH分泌性肿瘤）（二）

非

ACTH依赖性Cushing综合征1.肾上腺腺瘤2.肾上腺癌3.原发性色素结节性肾上腺病4.McCune-Albright综合征5.大结节性巨大肾上腺瘤（三）假性Cushing综合征（一）ACTH依赖性Cushing综合征6

一.垂体依赖性Cushing综合征（Cushing病）最常见，约占Cushing综合征的70％，多见于成人，女性多于男性，儿童、青少年亦可患病。1.垂体微腺瘤（D<10mm）约占80~90％2.垂体大腺瘤（D>10mm）约占10％3.垂体ACTH细胞增生：可能与下丘脑CRH

有关。一.垂体依赖性Cushing综合征（Cushi7(Cushingsyndrome)

发病机理：Cushing病垂体性ACTH双侧肾上腺皮质增生皮质醇1.（早期）弥漫性增生多见

小剂量地塞米松试验不被抑制（血、尿皮质醇不下降）。大剂量地塞米松试验被抑制（血、尿皮质醇下降）。2.（晚期）可转变为结节性增生，具有功能自主性不依赖ACTH的作用（ACTH）

大剂量地塞米松试验不被抑制(Cushingsyndrome)发病机理：8(Cushingsyndrome)

二.异位ACTH综合征由于垂体外肿瘤产生ACTH，刺激双侧肾上腺皮质增生，分泌过量的皮质醇。少数肿瘤产生CRH兴奋垂体ACTH细胞增生，分泌大量ACTH

┉。常见于：肺癌（最常见）胸腺癌，胰腺癌等。大剂量地塞米松试验不被抑制。(Cushingsyndrome)二.异位AC9(Cushingsyndrome)

三.肾上腺皮质腺瘤

约占Cushing综合征的15~20％。多见于成年男性，起病较缓，病情中等度。临床缺乏雄性激素过多的体征。腺瘤由束状带细胞组成，仅分泌过量的糖皮质激素，并反馈抑制垂体ACTH分泌，血浆ACTH水平下降，使瘤外同侧及对侧肾上腺皮质萎缩。大剂量地塞米松试验不被抑制。(Cushingsyndrome)三.肾上腺皮质腺瘤10(Cushingsyndrome)

四.肾上腺皮质癌约占Cushing综合征的5％以下。病情重，进展快。临床上有重度Cushing综合征的表现，血压高、血钾低（与去氧皮质酮增多有关），可同时产生雄激素，出现女性男性化如：多毛、痤疮、乳腺萎缩、喉结增大、阴蒂肥大等。(Cushingsyndrome)四.肾上腺皮质癌11(Cushingsyndrome)

五.原发性色素结节性肾上腺病（PPNAD）也称微结节性肾上腺病好发于儿童或青年，部分为家族性，呈常染色体显性遗传，病变为双侧性，其病因未明。常伴皮肤、乳腺、心脏的粘液样变性，皮肤粘膜的着色斑或蓝痣。患者血中皮质醇，ACTH或測不到。大剂量地塞米松试验不被抑制。

肾上腺体积正常或轻度增大，含有许多微小结节（平均直径2~3mm）。发病机制未明。(Cushingsyndrome)五.原发性色素结节性12(Cushingsyndrome)

六.假性Cushing综合征假性Cushing综合征的病理机制至今尚未明确，推测由于较长时间的应激状态，使下丘脑CRH分泌神经元活性持续升高，刺激垂体前叶ACTH分泌过多，导致双侧肾上腺增生，皮质醇分泌过多，表现为间歇性和轻、中度皮质醇增多症。(Cushingsyndrome)六.假性Cush13(Cushingsyndrome)[病理生理与临床表现]

一.

特征性外貌1.向心性肥胖皮质醇增多，促进脂肪的分解，抑制脂肪合成，脂肪重新分布，使面部、胸、腹、颈和背部脂肪堆积，形成“满月脸”、“水牛背”和向心性肥胖。至疾病后期，因肌肉消耗，脂肪转移，四肢相对瘦小、无力。(Cushingsyndrome)[病理生理与临床表现]14七年制医学课件内科6Cushing病15七年制医学课件内科6Cushing病16(Cushingsyndrome)

2.多血质外貌

皮质醇增多，促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成。导致蛋白质过度消耗，使得皮肤极为菲薄，血色易于显露，从而表现为红彤彤的多血质外貌。(Cushingsyndrome)2.多血质外貌17七年制医学课件内科6Cushing病18(Cushingsyndrome)

3.紫纹脂肪沉积，皮肤弹力纤维断裂，通过菲薄的皮肤透见微血管的红色，形成典型的紫纹。特异性紫纹常见于腹部下侧，臀部，大腿等处。毛细血管脆性增加（瘀斑）。(Cushingsyndrome)3.紫纹19七年制医学课件内科6Cushing病20七年制医学课件内科6Cushing病21七年制医学课件内科6Cushing病22(Cushingsyndrome)

4.体毛增多、增粗

表现为头发、眉毛浓密，呈黑黢黢的。在面部及背部还可见痤疮，这与肾上腺分泌雄激素过多有关。(Cushingsyndrome)4.体毛增多、增粗23七年制医学课件内科6Cushing病24(Cushingsyndrome)

二.高血压：为常见表现74~90%的病人出现轻、中度血压升高，呈持续性。与大量皮质醇、脱氧皮质酮增多及血浆肾素浓度增高，从而催化产生较多的血管紧张素Ⅱ，引起血压升高。(Cushingsyndrome)二.高血压：为常见表25(Cushingsyndrome)

三.糖代谢障碍皮质醇增多，促进肝糖原异生，并拮抗胰岛素的作用，减少葡萄糖的利用，引起糖耐量减低，甚至类固醇性糖尿病。

四.电解质紊乱：本病患者大多正常。皮质醇有潴钠、排钾作用，故大量皮质醇可致高血钠、低血钾，严重者引起低钾低氯性硷中毒，（主要见于肾上腺皮质癌或异位ACTH综合征）(Cushingsyndrome)三.糖代谢障碍26(Cushingsyndrome)五.对感染抵抗力弱：

长期皮质醇分泌过多，使免疫功能减弱，到达炎症区病灶的单核细胞，巨噬细胞、中性粒细胞、吞噬杀菌力、炎症细胞移行力；抗体形成感染包括真菌、细菌、病毒等。六.造血系统：皮质醇刺激骨髓造血系统，使红细胞和血红蛋白增多，加之皮肤菲薄，面容呈多血质。同时也使白细胞总数及中性粒细胞增多，但使淋巴细胞和嗜酸性粒细胞减少。(Cushingsyndrome)五.对感染抵抗力弱：27(Cushingsyndrome)七.性功能障碍：皮质醇和雄激素分泌过多对垂体促性腺激素的抑制作用，使女性月经减少、不规则或停经，若出现多毛，痤疮，男性化倾向，提示肾上腺癌。男患者性功能减退。八.肌肉、骨骼系统改变过多的皮质醇促进蛋白质分解增加，使机体呈负氮衡，除肌肉萎缩外可使骨基质形成障碍，而引起骨质疏松，甚至骨折。(Cushingsyndrome)七.性功能障碍：28(Cushingsyndrome)

九.神经、精神障碍部分病人有不同程度的精神、情绪改变，如抑郁、烦躁易怒、失眠，极少数严重者精神变态。

十.皮肤粘膜色素沉着：在异位ACTH综合征的患者，因肿瘤产生大量ACTH、-LPH、N-POMC，其内均含有促黑素细胞活性的肽段，故皮肤色素明显加深，具有诊断意义。重症Cushing病患者皮肤色素也可较深。(Cushingsyndrome)九.神经、精神障碍29(Cushingsyndrome)[诊断和鉴别诊断]

一.功能诊断：

1.临床表现2.实验室证据：（1）血浆皮质醇测定：血浆皮质醇分泌增多，且失去昼夜分泌节律。

正常人8am最高，4pm次之，0am最低（2）尿17－羟皮质类固醇（17－OH）（3）尿游离皮质醇（4）小剂量地塞米松抑制试验：不被抑制。(Cushingsyndrome)[诊断和鉴别诊断]30给予午夜（0am）口服地塞米松1mg，次日晨（8am）血浆皮质醇<50%，称为小剂量地塞米松抑制试验不被抑制。正常人和单纯性肥胖者呈被抑制>50%给予午夜（0am）口服地塞米松1mg，31(Cushingsyndrome)

二.病因诊断

1.临床特点2.大剂量地塞米松抑制试验3.血浆ACTH测定(Cushingsyndrome)二.病32(Cushingsyndrome)

三.鉴别诊断：

主要与单纯性肥胖鉴别：它可有类似皮质醇增多症的表现，如高血压，糖耐量减低，痤疮，月经少或闭经，腹部紫纹、及多毛。尿17－OH，血皮质醇。*但小剂量地塞米松抑制试验可被抑制，血皮质醇昼夜节律保持正常。(Cushingsyndrome)三.鉴别诊断33(Cushingsyndrome)

[治疗]

根据病因相应的治疗（一）垂体性Cushing病垂体微腺瘤――首选经蝶窦切除垂体微腺瘤术垂体大腺瘤――开颅术非腺瘤性或不宜垂体手术者1.一侧肾上腺全切、另侧肾上腺大部分切除2.或双侧全切（术后激素替代）(Cushingsyndrome)[治疗]34七年制医学课件内科6Cushing病35(Cushingsyndrome)（二）肾上腺腺瘤手术切除肿瘤，应尽可能保留腺瘤外其他正常肾上腺组织，术后有可能发生一过性肾上腺皮质功能减退，需要及时补充糖皮质激素，也可合用ACTH，以促使萎缩的肾上腺组织的功能恢复。(Cushingsyndrome)（二）肾上腺腺瘤36（三）肾上腺皮质腺癌早期诊断，早期手术切除，对未转移者经切除肿瘤后预后尚好。但若已有远处转移者，手术切除原发肿瘤后应加用放疗和/或化疗。（三）肾上腺皮质腺癌37(Cushingsyndrome)（四）异位ACTH综合征

尽早发现原发癌肿，视具体情况选择手术、放疗或化疗，若不能根治，可加用阻滞肾上腺皮质激素合成的药物，如双氯苯二氯乙烷（OP'-DDD）美替拉酮或酮康唑等。(Cushingsyndrome)（四）异位ACTH38(Cushingsyndrome)皮质醇增多症(Hypercortisolism)重庆医科大学附属第一医院内分泌科刘隆田(Cushingsyndrome)皮质醇增多症39(Cushingsyndrome)[概述]

又称库欣综合征（Cushingsyndrome）多种原因造成肾上腺皮质分泌过多的糖皮质激素（主要是皮质醇）所致疾病的总称。其中最多见者为垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌亢进所引起的临床类型称为垂体依赖性Cushing综合征或

Cushing病。

(Cushingsyndrome)[概述]40(Cushingsyndrome)主要临床表现为：满月面、多血质外貌，向心性肥胖，皮肤紫纹，痤疮，高血压，骨质疏松等。本症女性多于男性，成人多于儿童。而儿童患者腺癌较多，年龄较大的儿童则增生多见，成年男性多为肾上腺增生，腺瘤较少。成年女性可患增生或腺瘤，若男性化表现明显者提示腺癌。(Cushingsyndrome)主要临床表41七年制医学课件内科6Cushing病42(Cushingsyndrome)[病因和发病机制]

一.内源性Cushing综合征二.外源性Cushing综合征（类Cushing综合征）(Cushingsyndrome)[病因和发病机制]43（一）

ACTH依赖性Cushing综合征

1.垂体依赖性Cushing综合征（垂体ACTH瘤）2.异位CRH分泌综合征（垂体ACTH细胞增生）3.异位ACTH分泌综合征（异位ACTH分泌性肿瘤）（二）

非

ACTH依赖性Cushing综合征1.肾上腺腺瘤2.肾上腺癌3.原发性色素结节性肾上腺病4.McCune-Albright综合征5.大结节性巨大肾上腺瘤（三）假性Cushing综合征（一）ACTH依赖性Cushing综合征44

一.垂体依赖性Cushing综合征（Cushing病）最常见，约占Cushing综合征的70％，多见于成人，女性多于男性，儿童、青少年亦可患病。1.垂体微腺瘤（D<10mm）约占80~90％2.垂体大腺瘤（D>10mm）约占10％3.垂体ACTH细胞增生：可能与下丘脑CRH

有关。一.垂体依赖性Cushing综合征（Cushi45(Cushingsyndrome)

发病机理：Cushing病垂体性ACTH双侧肾上腺皮质增生皮质醇1.（早期）弥漫性增生多见

小剂量地塞米松试验不被抑制（血、尿皮质醇不下降）。大剂量地塞米松试验被抑制（血、尿皮质醇下降）。2.（晚期）可转变为结节性增生，具有功能自主性不依赖ACTH的作用（ACTH）

大剂量地塞米松试验不被抑制(Cushingsyndrome)发病机理：46(Cushingsyndrome)

二.异位ACTH综合征由于垂体外肿瘤产生ACTH，刺激双侧肾上腺皮质增生，分泌过量的皮质醇。少数肿瘤产生CRH兴奋垂体ACTH细胞增生，分泌大量ACTH

┉。常见于：肺癌（最常见）胸腺癌，胰腺癌等。大剂量地塞米松试验不被抑制。(Cushingsyndrome)二.异位AC47(Cushingsyndrome)

三.肾上腺皮质腺瘤

约占Cushing综合征的15~20％。多见于成年男性，起病较缓，病情中等度。临床缺乏雄性激素过多的体征。腺瘤由束状带细胞组成，仅分泌过量的糖皮质激素，并反馈抑制垂体ACTH分泌，血浆ACTH水平下降，使瘤外同侧及对侧肾上腺皮质萎缩。大剂量地塞米松试验不被抑制。(Cushingsyndrome)三.肾上腺皮质腺瘤48(Cushingsyndrome)

四.肾上腺皮质癌约占Cushing综合征的5％以下。病情重，进展快。临床上有重度Cushing综合征的表现，血压高、血钾低（与去氧皮质酮增多有关），可同时产生雄激素，出现女性男性化如：多毛、痤疮、乳腺萎缩、喉结增大、阴蒂肥大等。(Cushingsyndrome)四.肾上腺皮质癌49(Cushingsyndrome)

五.原发性色素结节性肾上腺病（PPNAD）也称微结节性肾上腺病好发于儿童或青年，部分为家族性，呈常染色体显性遗传，病变为双侧性，其病因未明。常伴皮肤、乳腺、心脏的粘液样变性，皮肤粘膜的着色斑或蓝痣。患者血中皮质醇，ACTH或測不到。大剂量地塞米松试验不被抑制。

肾上腺体积正常或轻度增大，含有许多微小结节（平均直径2~3mm）。发病机制未明。(Cushingsyndrome)五.原发性色素结节性50(Cushingsyndrome)

六.假性Cushing综合征假性Cushing综合征的病理机制至今尚未明确，推测由于较长时间的应激状态，使下丘脑CRH分泌神经元活性持续升高，刺激垂体前叶ACTH分泌过多，导致双侧肾上腺增生，皮质醇分泌过多，表现为间歇性和轻、中度皮质醇增多症。(Cushingsyndrome)六.假性Cush51(Cushingsyndrome)[病理生理与临床表现]

一.

特征性外貌1.向心性肥胖皮质醇增多，促进脂肪的分解，抑制脂肪合成，脂肪重新分布，使面部、胸、腹、颈和背部脂肪堆积，形成“满月脸”、“水牛背”和向心性肥胖。至疾病后期，因肌肉消耗，脂肪转移，四肢相对瘦小、无力。(Cushingsyndrome)[病理生理与临床表现]52七年制医学课件内科6Cushing病53七年制医学课件内科6Cushing病54(Cushingsyndrome)

2.多血质外貌

皮质醇增多，促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成。导致蛋白质过度消耗，使得皮肤极为菲薄，血色易于显露，从而表现为红彤彤的多血质外貌。(Cushingsyndrome)2.多血质外貌55七年制医学课件内科6Cushing病56(Cushingsyndrome)

3.紫纹脂肪沉积，皮肤弹力纤维断裂，通过菲薄的皮肤透见微血管的红色，形成典型的紫纹。特异性紫纹常见于腹部下侧，臀部，大腿等处。毛细血管脆性增加（瘀斑）。(Cushingsyndrome)3.紫纹57七年制医学课件内科6Cushing病58七年制医学课件内科6Cushing病59七年制医学课件内科6Cushing病60(Cushingsyndrome)

4.体毛增多、增粗

表现为头发、眉毛浓密，呈黑黢黢的。在面部及背部还可见痤疮，这与肾上腺分泌雄激素过多有关。(Cushingsyndrome)4.体毛增多、增粗61七年制医学课件内科6Cushing病62(Cushingsyndrome)

二.高血压：为常见表现74~90%的病人出现轻、中度血压升高，呈持续性。与大量皮质醇、脱氧皮质酮增多及血浆肾素浓度增高，从而催化产生较多的血管紧张素Ⅱ，引起血压升高。(Cushingsyndrome)二.高血压：为常见表63(Cushingsyndrome)

三.糖代谢障碍皮质醇增多，促进肝糖原异生，并拮抗胰岛素的作用，减少葡萄糖的利用，引起糖耐量减低，甚至类固醇性糖尿病。

四.电解质紊乱：本病患者大多正常。皮质醇有潴钠、排钾作用，故大量皮质醇可致高血钠、低血钾，严重者引起低钾低氯性硷中毒，（主要见于肾上腺皮质癌或异位ACTH综合征）(Cushingsyndrome)三.糖代谢障碍64(Cushingsyndrome)五.对感染抵抗力弱：

长期皮质醇分泌过多，使免疫功能减弱，到达炎症区病灶的单核细胞，巨噬细胞、中性粒细胞、吞噬杀菌力、炎症细胞移行力；抗体形成感染包括真菌、细菌、病毒等。六.造血系统：皮质醇刺激骨髓造血系统，使红细胞和血红蛋白增多，加之皮肤菲薄，面容呈多血质。同时也使白细胞总数及中性粒细胞增多，但使淋巴细胞和嗜酸性粒细胞减少。(Cushingsyndrome)五.对感染抵抗力弱：65(Cushingsyndrome)七.性功能障碍：皮质醇和雄激素分泌过多对垂体促性腺激素的抑制作用，使女性月经减少、不规则或停经，若出现多毛，痤疮，男性化倾向，提示肾上腺癌。男患者性功能减退。八.肌肉、骨骼系统改变过多的皮质醇促进蛋白质分解增加，使机体呈负氮衡，除肌肉萎缩外可使骨基质形成障碍，而引起骨质疏松，甚至骨折。(Cushingsyndrome)七.性功能障碍：66(Cushingsyndrome)

九.神经、精神障碍部分病人有不同程度的精神、情绪改变，如抑郁、烦躁易怒、失眠，极少数严重者精神变态。

十.皮肤粘膜色素沉着：在异位ACTH综合征的患者，因肿瘤产生大量ACTH、-LPH、N-POMC，其内均含有促黑素细胞活性的肽段，故皮肤色素明显加深，具有诊断意义。重症Cushing病患者皮肤色素也可较深。(Cushingsyndrome)九.神经、精神障碍67(Cushingsyndrome)[诊断和鉴别诊断]

一.功能诊断：

1.临床表现2.实验室证据：（1）血浆皮质醇测定：血浆皮质醇分泌增多，且失去昼夜分泌节律。

正常人8am最高，4pm次之，0am最低（2）尿17－羟皮质类固醇（17－OH）（3）尿游离皮质醇（