中医诊断学第四章闻诊

关于中医诊断学第四章闻诊2022/12/11中医诊断学第一页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学【目的要求】

1.掌握咳嗽、哮喘、呃逆、嗳气、喷嚏、谵语等的变化及其一般临床意义。

2.熟悉呼吸、语言、呕吐等声音的高低、强弱、清浊等变化的一般临床意义，口气、汗、痰、二便、带下以及病室气味的变化及其临床意义。

【学习时数】2学时

第二页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学【重点与疑难点】

(一)重点

各种病变声音的变化及其一般临床意义

(二)疑难点

谵语、郑声、狂言、独语、错语各自特点及临床意义第三页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学闻诊，即通过听声音和嗅气味来诊断疾病的方法。

闻诊是临床诊察疾病的重要方法之一，颇受历代医家重视。第四页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学

早在《黄帝内经》就有五音五声应五脏的理论，以声音、语言等各种变化来辨别病变。由于声音和气味都是在脏腑生理活动和病理变化中产生的，所以通过闻声音与嗅气味的异常变化便可诊察病情。第五页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学第一节听声音一、声音：（一）声音产生的原理：“气动则有声”

声音的产生不仅是喉、舌、齿、唇、鼻等器官直接作用的结果，而且与心、肺、肾等脏，尤其与肺气之虚实盛衰有着十分密切的关系。第六页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学

声音包括声腔声调、语言、呼吸气息、咳嗽、呃逆、呕吐等方面。肺主气司呼吸，咽喉有声带，主发音，由于肺气出入的作用，通过咽喉、舌、唇齿、鼻腔共同协调而形成声音，发音由口腔而出。a:张志聪说“音声之器，在心为言，在肺主声，然由肾间动气上出于舌，而后能发其声。”第七页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学（二）、正常声音：1、正常声音的特点：发声自然，声调和谐，柔和圆润，语言流畅，应答自如，言与意符。正常声音的发出，是宗气充沛，气机调畅的标志。第八页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学

2、影响正常声音的因素

性别、年龄、禀赋、情感变化……。如男性声音低沉重浊，女性声音较高尖清亮，小儿声音清脆娇嫩，老年人声音浑厚平稳等。第九页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学（三）病变声音：

主要是辨病人的语声、鼻鼾、呻吟、惊呼等语声、语调及异常声响，来判断正气的盛衰，邪气的性质及病情的轻重。第十页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学1．病理性声音的一般规律（1）声音高亢宏亮有力，而连续——阳证、实证、热证。（2）声音低微细弱懒言而断续——阴证、虚证、寒证。

第十一页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学2．声重（1）特征—语声重浊沉闷。（2）临床意义—外感风寒或鼻疾。外感风寒:兼见鼻塞流涕、恶寒发热等症。鼻渊:声重而鼻流稠浊黄涕。第十二页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学3．音哑、失音：（1）特征：语声嘶哑，称“音哑”，语而无声为“失音”。（2）临床意义：实证、虚证、妊娠。（3）辨证：新病（金实不鸣）：风寒、风热袭肺或普浊壅肺久病（金破不鸣）：肺肾精亏，虚火上炎。

妊娠（子喑）：生理现象。胎儿压迫肾之络脉,肾精不能上荣舌咽所致。第十三页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学（4）失音与失语的区别。失音——声音不能发出。失语——不能言语。第十四页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学4．鼻鼾因为鼻鼾既见于熟睡时，又见于昏迷中，所以应注意其鉴别。前者多见于慢性鼻病，睡姿不当者，后者则多有高热、神昏等兼症，多见于中风入脏之危候。第十五页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学5．呻吟（1）特征——病痛难忍所发出的痛苦哼哼声。（2）临床意义——提示身有疼痛或胀满不舒。（3）辨证声高亢有力——实证、剧痛。声低微无力——久病、虚证。a:理解呻吟、辨别证候，可结合姿态变化以判断病痛的部位。第十六页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学6．惊呼（1）特征：无外界刺激突然发出的惊叫声。（2）临床意义：多是剧痛或惊恐。（3）辨证：成人——剧痛、惊恐、精神失常。小儿——惊风、惊恐、脘腹疼痛、食积、虫积等。a:此外，痫病发作时，常伴有喉中发出如猪羊鸣叫的声音，多因风痰随气上逆所致。第十七页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学二、语言：主要是了解、分析病人语言表达和应答能力及吐字的清晰度，“言为心声”，语言的异常，主要是心神的病变。第十八页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学1．语言异常的一般规律：（1）沉默寡言、语声低微、时断时续——虚证、寒证。（2）烦躁多言，语声高亢有力——实证、热证。第十九页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学2．谵语和郑声的特点及其临床意义谵语——神识不清，语无伦次，声高有力——热扰心神之实证。郑声——神识不清，语言重复，时断时续，语声低弱模糊。——心气大伤之虚证。

第二十页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学3．独语、错语、呓语、狂言的特点及其临床意义：（1）独语：自言自语，喃喃不休，见人语止，首尾不续。多因心气不足或气郁痰结所致，见于癫病、郁证。第二十一页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学（2）错语：神识清楚，语言错乱，语后自知言错。虚证：多因久病体虚，年老体衰所致。实证：多为痰湿、瘀血、气滞阻遏心窍所致。第二十二页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学（3）呓语：梦中说话，吐词不清，意思不明，多因心火、胆热、胃气不和所致。亦有久病体衰者。（4）狂言——精神错乱，语无伦次，狂躁妄言。多因气郁化火，或痰火互结、内扰心神所致。多属阳证、实证，常见于狂病、伤寒蓄血证。第二十三页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学

值得注意的是，应掌握下述语言异常的临床意义，如：（1）神志清楚，语言蹇涩——中风先兆或中风后遗症。（2）语言低微，气短不续，欲言不能复言——夺气，为中气大伤之症。（3）神志昏迷，不知言语——中风、痫病、厥脱病、小儿惊风。第二十四页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学三、呼吸：

闻呼吸的要点主要是：呼吸节律均匀度、气息的强弱粗细、呼吸音的清浊三种情况。第二十五页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学（一）呼吸声的意义1、病人呼吸正常——形病气未病。2、病人呼吸异常——形气俱病。3、呼吸气粗，疾出疾入——热证、实证。4、呼吸气微，徐出徐入——寒证、虚证。第二十六页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学（二）病态呼吸：1、喘与哮的特征、区别与联系：喘——呼吸困难，短促急迫。哮——呼吸急促，喉间痰鸣。喘不兼哮，哮必兼喘喘分虚实，哮辨寒热a:

哮以声响言，喘以气息言。第二十七页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学喘分虚实：实喘——发病急骤，呼吸深长，气粗声高息涌，胸中胀满，惟以呼出为快——风寒袭肺，痰热壅肺。虚喘——病势缓慢，时轻时重，喘声低微，呼吸短促难续，得一长息为快，动则喘甚——肺肾亏虚。a:】“喘粗气热为有余，喘粗气寒为不足；息高者心肺有余，息弱者肝肾不足。”——徐灵胎

第二十八页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学2.少气与短气的特征及区别：少气、短气临床常见，故应理解并掌握之。（1）少气——呼吸微弱短促而声低，气少不足以息，纯虚无实。（2）短气——呼吸粗急短促，气苦有所窒，有虚实之分。

a:《医宗金鉴·杂病心法要决》说：“短气者，气短不能续息也，少气者，气少而不能称形也”。第二十九页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学四、咳嗽：

咳嗽，乃肺失肃降而上逆所表现的一种症状，可见是肺病的主要症状之一。但其它脏腑的病变亦可出现咳嗽，故《素问·咳论》中说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。第三十页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学

对于咳嗽，首先应注意分辨咳声和痰的色、质、量的变化，其次要参考时间、病史及兼症，主能正确辨别病证的寒热虚实性质。其咳声的特点及临床意义。第三十一页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学1、咳声重浊—实证（外感风寒或痰湿聚肺）。2、咳声低微—虚证（肺气虚损）。3、咳声不扬，痰黄稠难咯—热证（热邪犯肺，肺津被灼）。4、干咳无痰或少痰—燥邪犯肺或阴虚肺燥。5、咳有痰声，量多易咯—痰湿阻肺。第三十二页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学6、顿咳和白喉的咳声特征，尤其是白喉病情重危，必须治疗及时。（1）顿咳——咳声短促，呈现阵发性痉挛性，声音连续不断，咳后有鸣啼样回声。（风热痰搏结）（2）白喉——咳声如犬吠，声音嘶哑，吸气困难。（肺肾阴虚，火毒攻喉）第三十三页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学五、呕吐：

饮食食物、痰涎从胃中上涌，由口中吐出的症状。有呕、吐、干呕之不同。临床意义为胃气不降。（或曰“胃气上逆”）第三十四页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学1、吐势徐缓，声音微弱，吐物清稀——虚寒证。2、吐势较猛，声音壮厉，吐出粘痰黄水，或酸腐或苦水——实热证。3、喷射状呕吐——热扰神明，或脑外伤或脑瘤。a:呕吐之成因较多，辨证时应结合望、问、切诊，综合分析。此外，应了解食物中毒、霍乱、类霍乱的特点。第三十五页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学六、呃逆

1、含义：指胃气上逆，从咽而发，不由自主，声短而频，呃呃作响的一种冲击声。2、临床意义：胃气上逆。第三十六页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学（1）呃声频作，高亢而短，声响有力——实证，热证。（2）呃声低沉而长，声弱无力——虚证，寒证。（3）新病呃逆，其声有力——寒、热客胃。（4）久病重病呃逆不止，声低气怯——胃气衰败之危候。a:轻者，多可不治自愈。饮食刺激或偶感风寒亦可致短暂之呃逆，此不属病态。第三十七页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学七、嗳气

嗳气是胃中气体上出咽喉所发出的声响，其声长而缓，古代称为噫气。属胃气失和而上逆。饱食之后，偶有嗳气，无其它兼症时，不属病态，不治自愈。

第三十八页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学1、嗳气酸腐，兼脘腹胀满者，多为宿食停滞，属实证。2、嗳声频作而响亮，嗳气后脘腹胀减，嗳气发作因情志变化而增减者，多为肝气犯胃，属实证。3、嗳声低沉断续，无酸腐气味，兼见纳呆食少者，多为胃虚气逆，常见于老年人或久病体虚之人，属虚证。4、嗳气频作，无酸腐气体，兼见脘痛者，多为寒邪客胃，属寒证。第三十九页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学八、太息、呵欠、喷嚏1、太息是病人在情志抑郁时发出的长吁或短叹声，为肝气郁结所致。此熟悉之即可。2、突发喷嚏，兼恶寒发热，鼻流清涕者，属外感风寒之“表寒证”。若是久患外感或阳虚之人突发喷嚏，则是阳气回复，病趋好转之兆。第四十页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学3、呵欠：是张口深舒气，微有声响的一种表现。因困而欠者，不属病态。呵欠频频不止，称数欠，多为阴盛阳衰，体虚之故。第四十一页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学九、肠鸣(自学）肠鸣是腹中胃肠时蠕动漉漉作响的症状。其病理表现是“鸣声高亢而频急”。其病变原因有“水饮停聚于胃”、“中气不足”、“胃肠虚寒”、“感受风寒湿邪”、“胃肠气虚”、“胃肠气滞”等。可见引起病理性肠鸣的成因多多，辨证应注意结合望、问、切诊，综合判断。第四十二页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学鸣如水流声──水饮（流走肠间）鸣如气击声──中虚（肠胃空虚）鸣如雷鸣声──风寒湿邪（下迫肠间）第四十三页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学第二节嗅气味

嗅气味，是指嗅辨与疾病有关的气味，包括病室、病体、分泌物、排出物，如口气、汗气等。第四十四页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学人体气味是脏腑气化活动的产物，异常气味则是邪气干扰气化，气血津液发生质变的结果

嗅气味可以探测内脏气血津液的寒热，燥湿变化。第四十五页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学嗅气味一般规律是：气味酸腐臭秽——实热证。微有腥臭——虚寒证。第四十六页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学一、病体气味

（一）口鼻气味1.口气：口臭：多属消化不良，或有龋齿，或口腔不洁。口出酸臭气：内有宿食。口出臭秽气：胃热。口出腐臭气：多是内有溃腐疡疮。第四十七页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学

2.鼻臭：鼻出臭气，流浊涕经常不止的，鼻渊证。（二）汗气异常：汗出腥膻：（羊膻气）风湿热邪久蕴皮肤（风温、湿温热病）。汗出臭秽：瘟疫或暑热火毒炽盛。腋下随汗散发阵阵臊臭：湿热内蕴（狐臭病）。第四十八页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学（三）痰、涕之气：痰浊腥臭──热毒肺痈鼻涕腥臭──湿热鼻渊痰涎清淡──寒饮内停鼻涕清淡──风寒感冒第四十九页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学（四）二便之气1、大便之气──肠间病变腐臭难闻──热滞肠间淡腥臭微──脾胃虚寒酸臭如败卵──食滞肠间2、小便之气──膀胱与下焦病变臊甚──湿热下注淡甚──下焦虚寒第五十页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学（五）经、带、恶露之气气味重浊──下焦湿热气味腥淡──寒湿下注第五十一页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学（六）呕吐物之气淡清无味──虚寒气味酸馊──食滞秽浊酸臭──实热气味平淡──气滞第五十二页，共六十页，2022年，8月28日2022/12/11中医诊断学二、病室气味

病室臭气触人──瘟疫重症