食管癌的综合治疗

食管癌2022/12/1112/11/2022

1、食管癌流行病学特征

2、食管癌分类、分段和分期

3、食管癌临床表现

4、食管癌诊断方法

5、食管癌综合治疗

6、食管癌分期治疗模式

7、随访食管癌2022/12/1112/11/2022食管癌流行病学特征食管癌是世界和我国最常见的恶性肿瘤之一，其发病具有明显的地区性。我国食管癌发病率男性居各类恶性肿瘤第四位，女性为第七位，而死亡率男女均居第四位。2022/12/1112/11/2022组织学类型上，我国及亚太地区仍以食管中段鳞癌为主，占90%以上，而美国和欧洲的下段腺癌为主，占50%以上。腺癌的发病率升高,鳞癌发病率无明显改变。2022/12/1112/11/2022病因方面，吸烟和重度饮酒是引起食管癌的重要因素。国外研究显示：对于食管鳞癌，吸烟者的发生率增加3-8倍，而饮酒者增加7倍左右。在我国食管癌高发区，主要致癌危险因素是致癌性亚硝胺及其前体物和某些霉菌及其毒素。

2022/12/1112/11/2022

1、食管癌流行病学特征

2、食管癌分类、分段和分期

3、食管癌临床表现

4、食管癌诊断方法

5、食管癌治疗原则

食管癌2022/12/1112/11/2022食管癌的分段、分类和分期（一）食管癌的分段：颈段胸段（上、中、下段）

2022/12/1112/11/2022（二）食管癌的分类

1、食管癌的大体分型

早期食管癌：包括隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。

中晚期食管癌：包括髓质型（最多见）、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型。2022/12/1112/11/2022

2、组织学分类：分为食管上皮来源的癌（包括鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌、未分化癌等）与非长皮来源的肉瘤。2022/12/1112/11/2022（三）食管癌的分期：主要采用TNM分期2022/12/1112/11/20221）原发肿瘤（T）

TX原发肿瘤不能评估

T0无原发肿瘤的证据。

Tis重度不典型增生。

T1肿瘤侵及粘膜固有层、黏膜肌层或粘膜下层

T1a肿瘤侵及粘膜固有层、黏膜肌层T1b肿瘤侵及粘膜下层

T2肿瘤侵及食管肌层

T3肿瘤侵及食管纤维膜

T4肿瘤侵及邻近结构

T4a肿瘤侵及胸膜、心包或膈肌（可手术切除）T4b肿瘤侵及其他邻近结构如主动脉、椎体、气管等（不能手术切除）2022/12/1112/11/20222）区域淋巴结（N）

NX区域淋巴结不能评估

N0：无区域淋巴结转移N1：1～2枚区域淋巴结转移N2：3～6枚区域淋巴结转移N3：≧7枚区域淋巴结转移2022/12/1112/11/20223）远处转移（M）

MX远处转移不能评估M0无远处转移M1有远处转移

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1、食管癌流行病学特征

2、食管癌分类、分段和分期

3、食管癌临床表现

4、食管癌诊断方法

5、食管癌综合治疗

6、食管癌分期治疗模式

7、随访食管癌2022/12/1112/11/2022食管癌临床表现早期食管癌：主要有胸骨后不适、吞咽时轻度哽噎感、异物感、闷胀感、烧灼感、食管腔内轻度疼痛、或者进食后食物停滞等。进展期食管癌：进行性吞咽困难；胸骨后疼痛；呕吐；贫血、体重下降。2022/12/1112/11/2022晚期食管癌：该期症状与肿瘤压迫、浸润周围组织器官或远处转移有关，包括：

⑴压迫气管；

⑵侵犯喉返神经；

⑶侵犯膈肌；

⑷肿瘤溃破或侵犯大血管；

⑸远处转移；

⑹恶病质。2022/12/1112/11/2022

1、食管癌流行病学特征

2、食管癌分类、分段和分期

3、食管癌临床表现

4、食管癌诊断方法

5、食管癌治疗原则

食管癌2022/12/1112/11/2022食管癌诊断方法1、血液生化检查

对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。食管癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。

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2、影像学检查

（1）食管造影检查：食管、胃钡餐造影X线透视检查是可疑食管癌患者影像学诊断的首选。（2）CT检查：颈、胸、腹部增强CT应作为食管癌术前的常规检查，主要用于食管癌临床分期、可切除性评价、手术路径的选择以及术后随访。2022/12/1112/11/2022（3）超声检查：主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移。（4）MRI和PET-CT：均不作为常规应用。MRI和PET-CT有助于鉴别放化疗后肿瘤未控、复发和瘢痕组织；PET检查还能发现胸部以外更多的远处转移。

2022/12/1112/11/20223、细胞、组织病理学检查（1）食管拉网细胞学检查：大面积普查的首选方法。（2）纤维胃（食管）镜检查：直视下观察腔内肿瘤大小、解剖定位并获取必要的病理诊断。（3）食管内镜超声（EUS）：是评价食管癌临床分期最重要的检查手段，可准确判断食管癌外侵程度。（4）其他：色素内镜、支气管镜、锁骨上淋巴结活检等。2022/12/1112/11/2022

1、食管癌流行病学特征

2、食管癌分类、分段和分期

3、食管癌临床表现

4、食管癌诊断方法

5、食管癌治疗原则

食管癌2022/12/1112/11/2022食管癌治疗原则

根据患者的一般身体情况、年龄、分期、病变部位采取综合治疗手段。临床实践参考美国NCCN食管癌治疗指南，并需要结合个体化特征进行治疗。1、根据术前分期决定治疗模式Ⅰ-Ⅲ期，建议进行多学科评估并关注患者的营养状况。Tis或T1a：首选内镜下黏膜切除术，（EMR），或者食管癌根治术，如果行EMR，术后需内镜随诊。T1bN0:食管癌根治术。

1、根据术前分期决定治疗模式

T1bN+或T2-T4a(N0-N+):能耐受手术者，目前有如下几种选择:食管癌根治术（非颈段食管癌）；术前同步放化疗后手术（放疗41.4-50.4GY+同步化疗）；对拒绝手术者或颈段食管癌患者，选择同步放化疗；④食管腺癌或食管鳞癌患者，术前新辅助化疗可作为首选的治疗方式。不能耐受手术者，可考虑化疗或同步放化疗或最佳支持治疗。1、根据术前分期决定治疗模式

T4b:能耐受化疗者，在食管癌侵及气管大血管或心脏时考虑单纯化疗，其他情况可选择同步放化疗。不能耐受化疗者，姑息放疗或最佳支持治疗。

Ⅳ期：根据ECOG评分选择治疗模式，ECOG≦分，首选化疗和（或）支持治疗，ECOG>2分选择最佳支持治疗或姑息治疗。

2、根据术后病理类型和分期决定辅助治疗模式

食管鳞癌术后病理类型提示R0：无论术后N0或N+：观察。食管腺癌术后病理类型提示R0：T1N0:术后观察。T2-T4aN0：术前未接受辅助化疗者，术后选择观察，术前接受新辅助化疗者，术后选择继续化疗。N+：可选择术后化疗，对未行术前同步放化疗者，可选择术后同步放化疗。2、根据术后病理类型和分期决定辅助治疗模式

食管癌术后病理提示R1：术前做过同步放化疗者，术后选择观察，至明确发现进展后治疗；未做术前同步放化疗者，选择术后同步放化疗。食管癌术后切缘为R2，同步放化疗或化疗为主的姑息治疗。3、食管癌化疗的原则

⑴新辅助化疗：近几年来，两个前瞻性Ⅲ期随机对照研究确定了新辅助化疗在食管鳞癌中的位置。

2009年英国医学研究协会报道：入组802例Ⅰ-Ⅲ期可手术切除的食管癌患者，2/3的患者为食管腺癌，1/3为食管鳞癌。新辅助化疗方案为DDP联合5-Fu，无论是腺癌还是鳞癌患者，化疗后手术组的总生存率都显著高于手术组。因此，术前化疗成为可手术切除食管癌治疗的新标准。一项来自日本的随机对照研究，对比了术前化疗与术后化疗的疗效，入组330例II-Ⅲ期（T4除外）食管鳞癌患者，化疗方案同前，结果为术前化疗组5年生存率明显高于术后化疗组。（55%￥43%）因此推荐术前采用2周期DDP联合5-Fu新辅助化疗作为II-Ⅲ期食管鳞癌患者的标准治疗方案。3、食管癌化疗的原则

食管腺癌围手术期化疗（术前化疗+术后化疗）的证据来自MAGIC研究。入组了503例II-Ⅲ期，可手术切除、无远处转移的胃癌、下段食管腺癌及食管胃交界处（ECG）腺癌患者，随机分为围术期化疗组及单纯手术组。化疗方案为EPI、DDP、5-Fu,围手术期治疗组5年生存率36%，单纯手术组23%。研究证实了术前新辅助化疗在胃癌中的作用，成为可切除的局部晚期的食管癌、胃癌治疗中的新标准。

2011年法国的随机对照研究，入组224例，75%患者为可手术切除的下段食管腺癌和ECG腺癌，25%的患者为可手术切除的胃癌，方案为DDP联合5-Fu，随诊5-7年，围手术期化疗（术前化疗+术后化疗）组5年生存率明显高于术后滑轮组（38%对24%）进一步证明可手术切除的段食管腺癌和ECG腺癌围手术期化疗的作用。3、食管癌化疗的原则

⑵辅助化疗目前食管鳞癌术后是否常规化疗存有争议。既往报道食管鳞癌术后辅助化疗方案多为DDP联合5-Fu，化疗周期数为2-3周期，建议食管鳞癌术后患者参与临床研究，进一步阐明新药的联合化疗在术后辅助化疗中的作用。食管腺癌术后化疗的证据来源于MAGIC研究和FNCLCC研究，术前新辅助化疗后手术，术后化疗方案沿用术前化疗方案。

3、食管癌化疗的原则

⑶转移性食管癌的化疗:

晚期食管鳞癌的化疗至今仍然未能确定标准化疗方案，DDP联合5-Fu持续静脉输注是联合化疗的基础，在DDP和（或）5-Fu基础上联合新药PTX或CPT-11或GEM等显示出较好的有效率和中位生存期，对经典的DDP联合5-Fu方案提出了挑战，但大多数结果来自II期临床试验，且病例数少，还需大型III期临床试验对比DDP和（或）5-Fu联合新药与DDP和（或）5-Fu的结果，以及含铂方案与不含铂方案得对比。3、食管癌化疗的原则

与食管鳞癌的化疗不同的是，大型III期临床研究在以GEJ腺癌和胃癌为主要入组研究的化疗领域做了相对充分的探索，常规的ECF及CF方案受到了挑战。3、食管癌化疗的原则

英国报道了一项III期随机对照研究，进行关于希罗达（X）和氟尿嘧啶（F）的比较，奥沙利铂（O）和顺铂（C）比较在晚期GEJ腺癌、胃癌中1002例患者中的应用，结果显示：实用奥沙利铂可以代替顺铂，希罗达可以代替氟尿