两癌培训之宫颈癌课件

重大公共卫生项目——农村妇女“宫颈癌”检查项目山东省肿瘤医院李庆水138541581171重大公共卫生项目——农村妇女“宫颈癌”检查项目山东省肿瘤医院1概况宫颈癌已成为威胁妇女健康的常见疾病，位居全球女性癌症发病率之首。据世界卫生组织国际癌症研究中心和世界卫生组织最新估计，每年我国女性宫颈癌新发病例约13.15万人，约有３万名妇女死于宫颈癌。对宫颈癌进行定期筛查，及早发现癌前病变或早期癌症，已被公认是恶性肿瘤防治中最能有效地提高患者生存率和降低死亡率的措施。因此，开展普遍性的妇女宫颈癌检查是关注公共卫生和提高妇女健康水平的重要举措。1概况宫颈癌已成为威胁妇女健康的常见疾病，位居全球女性癌症发病2宫颈癌普查卫生部在31个省、自治区、直辖市的221个县（区）开展的宫颈癌检查项目，工作的主要内容包括：对目标人群开展健康教育及问卷调查、妇科检查、辅助检查、对可疑或异常病例进行进一步诊断和追踪随访，并对相关信息进行收集和上报等。1宫颈癌普查卫生部在31个省、自治区、直辖市的221个县（3宫颈癌检查健康教育知识知晓状况调查在项目地区利用大众传媒和开发健康教育材料等多种途径，对妇女常见病防治的重要意义和防治知识开展广泛的健康教育和宣传活动，使对本项目的目的和内容家喻户晓，同时提高广大适龄妇女常见病防治知识知晓率和宫颈癌检查参与率。并对所有接受宫颈癌检查的妇女进行宫颈癌防治知识核心信息的问卷调查。按照国家统一制定的宫颈癌防治知识问卷（详见附录2）及回答正确率达70%以上为知晓，≥40%～＜70%为部分知晓，＜40%为不知晓的评价标准进行知识知晓率的评价。1宫颈癌检查健康教育知识知晓状况调查在项目地区利用大众传媒和开4妇科检查（一）询问病史包括月经史、性生活史、避孕史、生育史、既往病史（妇科及乳腺病史）、家族史（家族肿瘤史）等。1妇科检查（一）询问病史15妇科检查（二）盆腔检查注意事项1.接受检查前72小时，禁止性生活，避免阴道冲洗及上药。2.检查当日清晨排空大便，检查前10分钟排空小便。3.月经期不宜做盆腔检查。4.每人专用一次性臀垫、手套、窥器。5.手套及窥器插入阴道前，宜蘸生理盐水润滑后再行操作，以减轻受检者的不适。6.阴道不规则流血者，在行盆腔检查前，需消毒外阴，使用无菌手套及器械进行检查，以防感染；做宫颈涂片前应用无菌棉棒轻轻拭净积血(如无必要，无须常规擦拭宫颈阴道)再取材。7.老年妇女宜采用小号窥器。8.盆腔检查应在阴道分泌物取材、宫颈脱落细胞学检查取材完成后进行。1妇科检查（二）盆腔检查注意事项16妇科检查操作顺序及内容1.外阴部检查：以视、触诊为主。观察外阴形状、阴毛分布、皮肤颜色等；判断有无炎症、色素减退、溃疡、赘生物及结构异常；嘱受检者用力向下屏气，观察有无子宫脱垂及阴道壁膨出。1妇科检查操作顺序及内容1.外阴部检查：以视、触诊为主。17妇科检查操作顺序及内容2.阴道窥器检查观察阴道壁及宫颈的形状结构、粘膜颜色；阴道分泌物性状。阴道壁：有无充血、出血点、红肿、溃疡、赘生物。宫颈：观察宫颈大小、颜色、外观有无撕裂、息肉、腺体囊肿、宫颈柱状上皮异位(以往称“糜烂”，如有“糜烂”是否为对称或不对称性糜烂)、触血；宫颈管外口有无脓性分泌物排出；同时于宫颈外口鳞柱状上皮交界处(移行带)和宫颈管内刷取脱落细胞，送宫颈细胞学检查。1妇科检查操作顺序及内容2.阴道窥器检查18妇科检查操作顺序及内容3.双合诊检查左手(或右手)的食指和中指插入阴道内，另一手扪压下腹部，双手配合检查。按顺序分别触及和感知下列部位：阴道壁软硬度、是否光滑、有无不平、结节及赘生物；宫颈软硬度、有无触痛、举痛；有无接触性出血；子宫位置、大小、形状、软硬度及活动度，有无突出结节，有无触痛；双侧附件区有无压痛、增厚及包块。1妇科检查操作顺序及内容3.双合诊检查19妇科检查操作顺序及内容4.三合诊检查当盆腔肿物触诊不清或疑有宫颈癌宫旁浸润时，需行三合诊检查。左手(或右手)食指插入阴道内，中指插人直肠，另一手扪压下腹部，三个方向配合检查。按顺序分别触及和感知阴道、宫颈、宫体、宫旁、双侧附件区及盆壁等部位。对于盆腔检查中发现的盆腔包块应注意包块的大小、位置、质地、边界是否清楚、与盆腔脏器的关系、活动度、有无压痛等,以便初步判断包块的来源、性质等，并可结合腹部或阴道B超来协助诊断。1妇科检查操作顺序及内容4.三合诊检查110四、宫颈脱落细胞检查（一）取材及涂片方法充分暴露宫颈，以宫颈外口为圆心，在宫颈外口鳞柱上皮交界处和宫颈管内，用宫颈细胞刷刷取1～2周，应尽量避免损伤宫颈引起出血，影响检查结果。若白带过多，应先用无菌干棉球轻轻擦净粘液，再刷取标本。再次核对病人姓名，载玻片的编号。如做常规巴氏涂片需立即将刷取的标本涂在干净载玻片上，然后将涂片放入95%酒精中固定至少15分钟。涂片时应顺同一方向轻轻均匀推平，不宜太厚，切忌来回涂抹。如做液基薄片需立即将取材器上的细胞洗入保存液小瓶中,以备液基制片。如集体普查，应将固定的玻片装盒后送检。用于固定涂片的酒精，浓度不应低于90%。1四、宫颈脱落细胞检查（一）取材及涂片方法111宫颈脱落细胞检查图1宫颈细胞刷图2宫颈细胞刷涂片方法1宫颈脱落细胞检查图1宫颈细胞刷图2宫颈细胞刷涂片方法112宫颈脱落细胞检查（二）固定标本涂好后或液基制片后应立即放入95%的酒精固定液内固定，以涂片潮湿时固定为宜，切忌晾干后固定，否则会引起细胞肿胀性退变。固定时间一般为15～30分钟，时间不宜过短或过长。固定不充分可引起细胞退变，固定时间过长可影响核着色。如几个人的标本放在同一容器里固定应分隔开来。用于固定涂片的酒精浓度不应低于90%。如集体普查，将固定好的涂片取出、分隔开，装盒后送检。1宫颈脱落细胞检查（二）固定113宫颈脱落细胞检查（三）巴氏染色法染液配制巴氏染色步骤（四）阅片宫颈脱落细胞检查阅片分为TBS诊断系统和巴氏分级系统。宫颈/阴道细胞学诊断已不建议应用巴氏分级系统,自1988年以来宫颈/阴道细胞学的TBS诊断系统已在世界范围内广泛推广。TBS系统强调细胞学报告为医学会诊单：①评估并报告细胞学标本的满意度，将标本质量信息反馈给临床以获得对病变的正确评价和有效的标本质量改进。②诊断术语标准化。③提出适当建议供临床参考。1宫颈脱落细胞检查（三）巴氏染色法114五、醋酸和复方碘液染色肉眼观察法(VIA和VILI)(一)醋酸肉眼观察法（VIA）1.VIA的基本原理正常鳞状上皮呈明亮的粉色。正常柱状上皮呈红色。异常上皮组织，尤其是宫颈上皮内瘤变（CIN），在应用醋酸后呈白色，称为醋白反应，即VIA阳性，可能提示宫颈异常，应进一步阴道镜检查；如无醋白改变，为VIA阴性，可能提示宫颈正常。VIA原理为涂醋酸后细胞出现暂时性脱水、上皮肿胀现象，细胞核蛋白和角蛋白凝固沉淀，阻碍光线传导透过上皮层，使上皮下血管模糊不清，上皮呈白色，其白色程度与病变程度呈正相关。注意鉴别未成熟鳞状上皮化生、炎症、上皮修复与再生等的“一过性”醋白反应。1五、醋酸和复方碘液染色肉眼观察法(VIA和VILI)(一)15醋酸肉眼观察法（VIA）2.5%醋酸溶液的配制（1）成分：醋酸5ml，蒸馏水95ml（2）配制：5ml冰醋酸小心加入95%蒸馏水中充分混合。（3）储存：当天未用完的醋酸应丢弃。（4）标签：应标注5%醋酸溶液。（5）注意：记住要稀释冰醋酸，因为未稀释的醋酸可导致上皮严重的化学烧伤。1醋酸肉眼观察法（VIA）2.5%醋酸溶液的配制116醋酸肉眼观察法（VIA）3.操作步骤将浸泡5%的醋酸棉球均匀涂抹于宫颈表面，1分钟后（用手表计时）在白色光源的灯光（80W～100W的白炽灯）下，肉眼直接观察(2～3分钟)宫颈染色情况，建议按宫颈4象限检查及记录（见图示）。VIA检查完成后，用干棉棒或棉球擦去残留在阴道后穹窿的醋酸溶液。1醋酸肉眼观察法（VIA）3.操作步骤117(一)醋酸肉眼观察法（VIA）4.检查结果（1）正常宫颈无白色改变。（2）低度鳞状上皮内病变（LSIL，CIN1）为淡而浅的白色病变，可以在鳞柱交界上转化区内。（3）高度鳞状上皮内病变（HSIL，包括CIN2～3）表现为厚的白色病变、边界明显、邻接鳞柱交界转化区内。（4）可疑癌可为表面不规则的肿物，呈白色或黄白色。1(一)醋酸肉眼观察法（VIA）4.检查结果118(一)醋酸肉眼观察法（VIA）5.VIA判断标准（1）VIA阴性①没有醋白上皮。②兰白色、微小斑片样病变或没有明确边界的可疑白色区。③宫颈息肉表面的醋白改变。④纳囊表面的醋白。⑤鳞状交界处轻微的线样醋白。⑥远离转化区（TZ）的醋白。⑦条纹样的醋白。⑧宫颈管内的点状醋白(为柱状上皮的葡萄样结构被醋酸染色的结果)。1(一)醋酸肉眼观察法（VIA）5.VIA判断标准119(一)醋酸肉眼观察法（VIA）（2）VIA阳性①锐利、清晰、边界清楚、致密的（不透明的/灰暗的或牡蛎白）醋白上皮区域，有或没有隆起的边界。②转化区（TZ）内接近鳞状交界（SCJ）的醋白病变。③柱状上皮内或靠近宫颈口的致密醋白上皮。④接近鳞状交界（SCJ）的湿疣或白斑在醋酸作用下变得更白。1(一)醋酸肉眼观察法（VIA）（2）VIA阳性120(二)复方碘液染色肉眼观察法（VILI）1.VILI基本原理宫颈的原始鳞状上皮和成熟化生上皮含有糖原，由于糖原和碘有亲和力，故用碘液后含糖原的上皮可吸碘，呈棕褐色或黑色。而CIN和宫颈癌几乎不含或没有糖原、柱状上皮不含糖原，未成熟的化生鳞状上皮或炎症通常没有或偶有糖原，因此，涂碘后有不同程度的不着色（不染色），或呈淡黄色、桔黄色、芥茉黄或暗黄色等。1(二)复方碘液染色肉眼观察法（VILI）1.VILI基本21(二)复方碘液染色肉眼观察法（VILI）2.5%卢戈氏液（Lugol）碘溶液的配制（1）成分：碘化钾10g，蒸馏水100ml，碘（晶体）5g。（2）配制：10g碘化钾加入100ml蒸馏水中，慢慢加入5g碘，摇动混合，最后滤过和储存在棕色瓶中，拧紧。（3）储存：1个月。（4）标签：应标注Lugol碘溶液及应用日期1(二)复方碘液染色肉眼观察法（VILI）2.5%卢戈氏液（22(二)复方碘液染色肉眼观察法（VILI）3.操作步骤将浸泡5%的碘液棉球均匀涂抹在宫颈表面，观察(1～2分钟)宫颈上皮的染色反应，建议按宫颈4象限检查及记录（见附件１图示）。检查结束后，用干棉球擦去阴道内过多的碘液。1(二)复方碘液染色肉眼观察法（VILI）3.操作步骤123(二)复方碘液染色肉眼观察法（VILI）4.检查结果（1）含糖原的鳞状上皮涂碘液后可染成棕褐色或黑色。（2）柱状上皮不染色，可有薄层碘液覆盖，可见略有染色。（3）未成熟的化生鳞状上皮区不染色或仅部分染色。（4）因炎症导致鳞状上皮缺失或糜烂，涂碘后不着色或在黑色或褐色背景周围还有一些的无色区。（5）CIN和宫颈浸润癌不吸碘、呈现致密的芥末黄或红褐色区。（6）白斑不着色。（7）湿疣不着色或偶见部分着色。1(二)复方碘液染色肉眼观察法（VILI）4.检查结果124(二)复方碘液染色肉眼观察法（VILI）5.判断标准（1）正常①正常宫颈，用碘后鳞状上皮呈棕褐色或黑色，柱状上皮不变色。②转化区内斑块状、不清晰、不明确的、无色或部分碘着色区（棕色）。③豹皮样表现。④宫颈上有散在的、不规则的、模糊的不吸碘区(可延伸至阴道)。⑤远离鳞状交界的淡黄色的不吸碘区，边缘呈角状或指状的地图样改变。（2）异常①接近鳞状交界的浓厚的芥末黄色或橘黄色的不吸碘区（在转化区内）。②宫颈上皮大面积呈清晰浓厚的黄色病变。③可疑癌：表面不规则的肿块，呈致密的黄色。1(二)复方碘液染色肉眼观察法（VILI）5.判断标准125VIA/VILI诊断要点与注意事项1.VIA：观察整个鳞状交界（SCJ）和转化区（TZ）内有无浓厚的醋白病变包括：醋白的部位；醋白病变的范围与大小；醋白的强度；醋白的边界与轮廓；是否邻接鳞状交界（SCJ）。1VIA/VILI诊断要点与注意事项1.VIA：观察整个鳞状26（三）VIA/VILI诊断要点与注意事项2.VILI：观察宫颈上皮对复方碘的反应包括：不着色的部位；不着色的范围与大小；黄色的强度；边界与轮廓；是否邻接鳞状交界（SCJ）。1（三）VIA/VILI诊断要点与注意事项2.VILI：观察27（三）VIA/VILI诊断要点与注意事项3.注意事项（1）醋酸和复方碘的配制与保存；（2）浸泡溶液的棉球均匀覆盖宫颈表面；（3）重视醋酸作用和观察的时间，复方碘的观察时间；（4）须结合临床全面观察和综合评价；（5）肉眼观察的结果不能作为诊治依据，阳性者需进一步检查确诊；（6）间隔时间要短，一年一次。1（三）VIA/VILI诊断要点与注意事项3.注意事项128六、阴道镜检查（一）适应证宫颈筛查结果异常者均须经阴道镜检查，确诊有无宫颈癌及癌前期病变。1.宫颈细胞学检查结果异常（1）不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）（2）不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变(ASC-H)（3）低度鳞状上皮内病变（LSIL）（4）高度鳞状上皮内病变（HSIL）（5）鳞状细胞癌（SCC）（6）不典型腺上皮细胞(AGC)（7）腺原位癌(AIS)（8）腺癌（9）巴氏分级标准中≥巴氏ⅡB级及以上的结果。（10）高危型HPV检测结果阳性（需注明HPV检测方法，如：HC-2法、凯普HPV基因分型法、PCR法等）2.裸眼醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察（VIA/VILI）结果异常。3.裸眼直观为宫颈溃疡、肿块或可疑宫颈浸润癌。1六、阴道镜检查（一）适应证129（二）阴道镜检查的基本内容与技术操作规范1.阴道镜检查的时间阴道镜检查的最佳时间是月经干净后的7～10天内。如果必要，阴道镜检查也可以在月经期的任何时间进行，但不应在月经最大出血期进行。阴道镜检查前，受检者24小时内禁止阴道性交、冲洗和上药。2.阴道镜检查的禁忌证没有阴道镜检查的绝对禁忌证。急性下生殖道感染或出血，影响阴道镜检查的准确性，因此，应在治疗炎症后再行阴道镜检查。1（二）阴道镜检查的基本内容与技术操作规范1.阴道镜检查的时30（二）阴道镜检查的基本内容与技术操作规范3.阴道镜检查的操作流程阴道镜检查应在5%醋酸溶液湿敷宫颈/阴道一分钟后，用放大技术（5-40倍）检查记录宫颈/阴道被覆上皮有无癌及癌前病变，并在其指引下对可疑病变部位取活检标本。对转诊患者的首次阴道镜检查，建议使用三种化学试剂，即：生理盐水、5%醋酸溶液和复方碘溶液，按照前后顺序进行阴道镜检查。1（二）阴道镜检查的基本内容与技术操作规范3.阴道镜检查的31（三）阴道镜检查的诊断标准１.阴道镜检查满意的标准宫颈转化区全部位于宫颈外口处，阴道镜下可以看到全部转化区及病变区域的全部边界（Ⅰ型转化区）。２.阴道镜检查不满意的标准宫颈转化区部分/或全部位于宫颈管内，阴道镜下仅能看到部分转化区及部分病变区域（Ⅱ型转化区）/或转化区与病变区域全部不可见（Ⅲ型转化区）。1（三）阴道镜检查的诊断标准１.阴道镜检查满意的标准132３．阴道镜检查评估印象（拟诊或诊断）（1）正常阴道镜所见①原始鳞状上皮多数位于宫颈外口的远端，呈光滑的淡粉色，其表面无柱状上皮、无腺体开口、无纳氏囊肿；醋酸试验呈阴性反应；碘试验呈阳性反应。②原始柱状上皮位于宫颈管内或外，呈单层高柱状，有腺体分泌粘液，醋酸试验后可见到典型的“葡萄串”状结构。③原始鳞柱交界（OSCJ）位于转化区的最远端。阴道镜下的典型标志是：应用醋酸后，在原始鳞状上皮与鳞状化生上皮之间，形成一条或清晰或不清晰的白线；紧靠这条白线的内侧，如果见到宫颈的腺体开口，则为OSCJ的显著标志。某些先天性大转化区的妇女，其OSCJ可位于宫颈外口远端达阴道穹窿处。④新的鳞柱交界(NSCJ)位于转化区的最近端。阴道镜下的典型标志是：应用醋酸后，在鳞状化生上皮与柱状上皮之间，形成一条或清晰或不清晰的白线。⑤转化区（TZ）又称移行带，位于原始鳞柱交界（OSCJ）与新的鳞柱交界（NSCJ）所环绕的区域内。⑥正常转化区依次应用生理盐水、5%醋酸溶液与复方碘溶液，反复验证转化区的正确位置；识别原始鳞状上皮与柱状上皮、原始鳞柱交界与新的鳞柱交界。1３．阴道镜检查评估印象（拟诊或诊断）（1）正常阴道镜所见133阴道镜检查评估印象（2）异常阴道镜所见①醋酸白上皮应用醋酸后，在细胞核密度增高的区域可出现醋酸白上皮，白色上皮持续的时间愈长，提示病变愈严重。应当注意：未成熟鳞状化生上皮与下生殖道的急性炎症，均可出现醋酸白上皮，其特征是：出现得慢，消失得快。②点状血管特指毛细血管的点状图像。细点状血管多提示LSIL或不成熟化生，粗点状血管则提示HSIL。③镶嵌镶嵌是由新生血管构成的图像，因新生血管成角，故而形成“瓦块状”图像。细小的镶嵌多提示LSIL或不成熟化生,粗大而不规则的镶嵌则提示HSIL。④碘试验阴性不被复方碘溶液染色的区域可见于柱状上皮、不成熟化生上皮、萎缩退变的鳞状上皮（雌激素水平低落），也可见于CIN或浸润癌。醋酸白上皮被碘染成斑点状多提示为不成熟化生或LSIL。致密厚重的醋酸白上皮被碘染成肮脏的“芥末黄”时，多提示为HSIL。成熟富含糖原的鳞状上皮，可被复方碘染成深褐色，称为碘试验阳性。⑤异型血管异型血管既不是指点状血管，也不是指镶嵌，更不是正常上皮内具有细小分支的毛细血管，而是形态极不规则的异常血管，如粗大僵硬的、走向突然中断的、逗号状的、螺旋状的、意大利面条状的血管图像等。异型血管的出现多为宫颈浸润癌的警示征。1阴道镜检查评估印象（2）异常阴道镜所见134阴道镜检查评估印象⑥低度鳞状上皮内病变（LSIL）A．病变的边界模糊、不规则，但表面光滑。B．醋酸白上皮出现得慢，消失得快（动态观察）。C．碘试验在醋酸白区域内大部分呈阳性，小部分呈斑点状。D．细点状血管和细而规则的镶嵌。⑦高度鳞状上皮内病变（HSIL）A．病变的边界轮廓分明，但表面多光滑。B．醋酸白上皮呈致密厚实的牡蛎灰色，出现得快，消失得慢（动态观察）C．碘试验在醋酸白区域内全部呈阴性反应，碘染色呈“芥末黄”，可见粗点状血管和/或粗镶嵌。D．柱状上皮开口处被覆致密厚实的醋酸白环，提示病变累及腺体。⑧宫颈浸润癌（有些宫颈癌可表现为以下特征）A．宫颈管外口小而粗糙的隆起或红色肉芽。B．外生型宫颈癌的外观呈结节状、菜花状、或有赘生物；宫颈质地硬、脆、易接触性出血。C．宫颈被覆上皮因剥脱、坏死呈紫红色或黄赭色；宫颈溃疡可呈空洞型或火山口状。D．内生型宫颈癌的子宫颈呈筒状增粗，增生的癌组织可从宫颈管内延伸至宫颈管外。1阴道镜检查评估印象⑥低度鳞状上皮内病变（LSIL）135（四）经阴道镜指引下的宫颈活检术1.阴道镜指引下取宫颈活检的适应证要点：只要怀疑为宫颈浸润癌或HSIL者必须取宫颈活检。（１）对阴道镜检查结果满意且怀疑为CIN2,3或宫颈浸润癌者宜在病变最严重的部位多点取材。如果阴道镜检查者经验不足，宜选择转化区内、新鳞柱交界3、6、9、12四点处取材。（２）对阴道镜检查结果不满意且怀疑为CIN2,3或宫颈浸润癌者除需在宫颈管外口病变最严重的部位取多点活检外，还应行宫颈管内膜刮取术（ECC）。无宫颈锥切术禁忌症时，可直接选择LEEP行诊断性宫颈锥切术。1（四）经阴道镜指引下的宫颈活检术1.阴道镜指引下取宫颈活检36阴道镜指引下取宫颈活检的适应证（３）宫颈细胞学结果为不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变(ASC-H)、高度鳞状上皮内病变(HSIL)、不典型腺上皮细胞(AGC)，即使阴道镜检查未发现异常，也必须取宫颈活检，这包括以下两种情况：①阴道镜检查结果满意：选择转化区内、新鳞柱交界3、6、9、12四点处取材。②阴道镜检查结果不满意：无宫颈锥切术禁忌症时，可直接选择LEEP行诊断性宫颈锥切术。也可以行ECC。（4）对绝经期后的妇女绝经期后女性体内雌激素水平下降，宫颈鳞柱交界多上移至宫颈管内，阴道镜检查结果多数为不满意。对其阴道镜检查与宫颈活检，宜转诊给临床经验丰富的医生处理。为准确评估宫颈管内的病变，可以适度放宽诊断性宫颈锥切术的指征。1阴道镜指引下取宫颈活检的适应证（３）宫颈细胞学结果为不典型鳞37取宫颈活检的方法宫颈转化区部位的活检首选最异常的区域。活检钳可直接放在欲取活检的病变位置上，通常是先取宫颈后唇，后取前唇，以免前唇活检创面流出的血液遮蔽后唇。在靠近鳞柱交界（SCJ）的区域取宫颈活检，较少失误，因为这常常是病变最严重的区域。取活检的数量取决于病变的大小、严重程度和数量，所谓多点活检，通常需要取2～4个活检标本。CIN的活检没有必要获取毗邻的正常上皮。但如果欲取溃疡的活检，则必须包括毗邻溃疡周边的异常上皮，因为坏死的、非诊断性的材料往往占据溃疡的中心。多数情况下宫颈活检仅需2-3mm深，约绿豆大小，当怀疑浸润癌时，活检应略深些。1取宫颈活检的方法宫颈转化区部位的活检首选最异常的区域。活检钳38阴道镜检查后可以不取宫颈活检的建议（1）宫颈细胞学结果为不典型鳞状上皮细胞(ASC-US)；阴道镜检查结果为满意/或不满意、阴道镜检查所见为正常者可以不取宫颈活检，允许6-12个月后复查宫颈细胞学。（2）宫颈细胞学结果为低度鳞状上皮内病变(LSIL)；阴道镜检查结果为满意、阴道镜检查所见为正常或为小灶性LSIL者可以不取宫颈活检，允许6个月后复查宫颈细胞学。（3）对妊娠期妇女①宫颈细胞学结果为ASC-US、LSIL，可以将阴道镜检查推迟至产后6周。②宫颈细胞学结果为AGC，禁止行ECC检查。③宫颈细胞学结果≥HSIL(高度鳞状上皮内病变)、经活检确诊为CIN2,3的处理：在有经验的医生排除了宫颈浸润癌后，对CIN2,3的治疗，原则上推迟至产后6周评估处理。1阴道镜检查后可以不取宫颈活检的建议（1）宫颈细胞学结果为不典39（五）对阴道镜检查图文报告的要求１.阴道镜检查图文报告必需记录的内容（1）患者姓名、年龄、出生日期、阴道镜检查日期、末次月经/或绝经年限、G/P。（2）阴道镜检查指征、既往宫颈活检的结果、简要的临床症状（如：性交出血/阴道排液等）。（3）阴道镜检查结果满意/或不满意（解释原因，如转化区的类型、检查触血、急性炎症、阴道上药/或冲洗、性交等）。（4）阴道镜检查的结论（拟诊/或诊断）1（五）对阴道镜检查图文报告的要求１.阴道镜检查图文报告必需40阴道镜检查图文报告必需记录的内容主要诊断：正常宫颈转化区宫颈管外：鳞状上皮内病变(SIL)、LSIL、HSIL、SCC、SCC宫颈管内：SILHSIL腺上皮病变次要诊断：宫颈息肉宫颈管平滑肌瘤宫颈子宫内膜异位症阴道炎1阴道镜检查图文报告必需记录的内容主要诊断：141２.对阴道镜检查报告插入图像的要求报告中应插入1～4幅图像，作为阴道镜诊断的重要依据。选择图像的标准：（1）选择图像应能显示阴道镜检查结果为满意或不满意。（2）选择图像应能指明病变的解剖学位置与面积大小。如：宫颈病变HSIL位于宫颈外口的右上象限、左上象限与左下象限。（3）选择图像应能指明病变的性质与级别。如：醋酸白上皮为致密厚实的牡蛎灰色，碘染色呈“芥末黄”，可见粗点状血管与粗镶嵌，提示宫颈病变为HSIL。（4）选择图像应能显示腺体开口的醋酸白环提示病变累及腺体。1２.对阴道镜检查报告插入图像的要求报告中应插入1～4幅图像42七、病理检查（一）宫颈癌组织病理诊断标准1．阴性/炎症正常宫颈鳞状上皮，慢性宫颈炎，鳞状上皮化生，良性的宫颈粘膜腺性病变，细胞学改变轻微不足以诊断CIN病变。2．CIN1CIN1级病变包括HPV感染所致的湿疣病变，其主要的形态特征是基底细胞增生和挖空细胞形成，这些挖空细胞主要分布在上皮的上半部分。其他组织学表现：鳞状上皮上2/3有成熟现象，表浅层细胞一般为轻度异型性，上皮全层有细胞核异型性，但异型性少，见于下1/3，分裂象不多，罕见病理核分裂。1七、病理检查（一）宫颈癌组织病理诊断标准143宫颈癌组织病理诊断标准3．CIN2鳞状上皮上1/2有成熟现象，上层和下层细胞核异型性均明显，分裂象局限于下2/3，可见病理核分裂。异型细胞累及鳞状上皮下1/2或至2/3，个别异型细胞可散在鳞状细胞上1/3，但表层上皮总体仍分化良好。4．CIN3包括旧命名的重度非典型增生和原位癌，CIN命名法已不再区分两者，都归入CIN3级。表现为鳞状上皮无成熟现象，或仅有表浅1/3有成熟现象，上皮2/3以上或全层为异型细胞所替代，但上皮基底膜仍清晰。分裂象多见，可出现各层，常见病理核分裂。1宫颈癌组织病理诊断标准3．CIN2鳞状上皮上1/2有成熟44宫颈癌组织病理诊断标准5.原位腺癌（AIS）其组织形态学特征为：宫颈粘膜保持正常腺体结构，细胞学表现恶性的上皮细胞累及全部或部分粘膜表面或腺腔上皮，这些细胞核增大，染色质粗糙，有小的单个或多个核仁，核分裂活性增加，可有不同程度的细胞核复层。6．微小浸润癌（包括鳞状细胞癌和腺癌）限定标准为浸润间质深度小于3毫米，横向扩展范围在7毫米以内。7.宫颈浸润癌（包括鳞状细胞癌和腺癌）具体诊断分类命名及形态学表现按照WHO诊断标准进行。8．其他上述病理诊断内容不能涵盖的病变，如小细胞癌，肉瘤等。1宫颈癌组织病理诊断标准5.原位腺癌（AIS）其组织形态学45农村妇女宫颈癌检查项目技术方案

（试行）一、确定检查对象（一）确定原则。本项目是以人群为基础开展宫颈癌检查工作，因此要求项目开展前明确检查对象。建议从当地乡（镇）或街道获得检查地区的总人口、妇女人数和结构的详细信息。合理计划和分配应接受检查的妇女人群，以保证每一位应接受检查的妇女在3年内接受一次检查。（二）确定检查地区和人群。在确定的县（区）中可优先选取工作基础较好的乡（镇）或街道作为检查地区。根据需要完成检查的妇女人数来选取开展工作的村或居委会。对居住在所选取的村或居委会，并符合要求的所有妇女均进行检查。如有不愿接受检查者，应记录其拒绝的原因。1农村妇女宫颈癌检查项目技术方案

（试行）一、确定检查对象146一、确定检查对象（三）检查人群入选条件。检查对象为35～59岁有性生活的妇女。入选条件为：在检查地区居住1年以上、自愿参加并且能接受检查者。因非宫颈癌或非宫颈病变原因行子宫全切术者除外。（四）检查人群编号。对所有接受检查对象的个人资料进行统一编码。编码共15位，第1～6位为项目地区编码，是由国家统一编制的行政区划代码，7～8为乡镇/街道编码，9～10为行政村/居委会编码，第11～15位为检查对象顺序编码（详见附件1）1一、确定检查对象（三）检查人群入选条件。147二、健康教育及知识问卷调查（一）健康教育。在项目地区对妇女常见病防治的重要意义和防治知识进行广泛宣传，提高广大适龄妇女常见病防治知识知晓率和宫颈癌检查参与率。（二）问卷调查。对所有接受宫颈癌检查的妇女进行宫颈癌防治知识问卷调查。（三）知晓率评价。按照国家统一制定的宫颈癌防治知识问卷及评价标准进行知识知晓率的评价。回答正确率达70%以上为知晓。1二、健康教育及知识问卷调查（一）健康教育。148三、检查内容及方法妇女宫颈癌检查内容包括妇科检查、阴道分泌物湿片显微镜/阴道分泌物或宫颈分泌物涂片革兰染色显微镜检查、宫颈脱落细胞检查，在资源匮乏、没有宫颈脱落细胞检查条件（包括人员和能力等）的地区，可采用醋酸染色（VIA）/复方碘染色后肉眼观察（VILI）进行检查。对宫颈脱落细胞检查或VIA/VILI结果可疑或异常者，需进一步进行阴道镜检查。对阴道镜检查结果可疑或异常者，需进一步进行组织病理学诊断。1三、检查内容及方法妇女宫颈癌检查内容包括妇科检查、阴道分泌物49四、检查程序（一）登记注册。街道（地区）办事处、乡镇政府、村委会组织有关人员，在公安、计生等部门的配合下，登记辖区内符合检查条件的适龄妇女，填写“宫颈癌检查登记册”（见附件2中表1），并动员检查，让知情同意者签署农村妇女宫颈癌自愿免费检查知情同意书，组织安排检查对象到指定的初检医疗机构进行检查，同时将“宫颈癌检查登记册”报送初检医疗机构。承担宫颈癌检查的初检医疗机构应为乡（镇）级卫生院/社区卫生服务机构（如无相应条件可选择县级医疗保健机构）。1四、检查程序（一）登记注册。150检查程序（二）进行问卷调查及宫颈癌检查。1.自愿检查的妇女持宫颈癌检查知情同意书、本人身份证或户口簿到指定初检医疗机构进行检查。2.所有自愿检查的妇女填写宫颈癌防治相关知识问卷。1检查程序（二）进行问卷调查及宫颈癌检查。151进行问卷调查及宫颈癌检查。3.初检医疗机构负责对妇女进行盆腔检查、阴道分泌物湿片显微镜/阴道分泌物或宫颈分泌物涂片革兰染色显微镜检查、宫颈脱落细胞检查的取材、涂片、固定或醋酸染色/复方碘染色后肉眼观察检查，填写“宫颈癌检查个案登记表”（见附件2中表2）。如进行宫颈脱落细胞检查，则集中将固定好的宫颈脱落细胞检查涂片标本、宫颈脱落细胞检查申请单送至指定的县级及以上医疗保健机构，进行宫颈脱落细胞检查涂片的染色及TBS分类或巴氏分级报告。如进行VIA/VILI检查，则通知VIA/VIVL可疑或异常者持阴道镜检查申请单到指定的县级及以上医疗保健机构进行进一步的阴道镜检查。1进行问卷调查及宫颈癌检查。3.初检医疗机构负责对妇女进行盆腔52进行问卷调查及宫颈癌检查4.指定的县级及以上医疗保健机构负责进行宫颈脱落细胞检查涂片的染色及阅片，按照TBS分类或巴氏分级标准填写宫颈脱落细胞检查报告单；对可疑或异常病例进行登记；将宫颈脱落细胞检查报告单反馈至初检医疗机构，使其完成“宫颈癌检查个案登记表”相关内容的填写。初检医疗机构负责将检查结果反馈给检查对象，并通知可疑或异常者持阴道镜检查申请单到指定的县级及以上医疗保健机构进行进一步的阴道镜检查。1进行问卷调查及宫颈癌检查4.指定的县级及以上医疗保健机构负责53进行问卷调查及宫颈癌检查。5.指定的县级及以上医疗保健机构负责对持有阴道镜检查申请单的妇女提供阴道镜检查。对阴道镜检查可疑或异常者进行进一步的组织病理学检查，并将阴道镜和病理检查结果进行登记，同时将检查结果报告单反馈至初检医疗机构。初检医疗机构继续完成“宫颈癌检查个案登记表”相关内容的填写，并负责将检查结果反馈给检查对象，督促确诊患者进行进一步的治疗。6.初检医疗机构负责对可疑或异常及确诊患者进行追访随访，并将追访结果记录在“宫颈癌检查个案登记表”中。1进行问卷调查及宫颈癌检查。5.指定的县级及以上医疗保健机构负54五、宫颈癌检查流程图见附件1五、宫颈癌检查流程图见附件155六、信息收集和管理负责填写“宫颈癌检查个案登记表”的初检医疗机构每月将“宫颈癌检查登记册”及“宫颈癌检查个案登记表”相关数据汇总后填写在“宫颈癌检查汇总表”（见附件2中表3）中，并于每季度第一个月的10日前将上一季度的“宫颈癌检查汇总表”上报至辖区妇幼保健机构。辖区妇幼保健机构对上报数据进行核实、整理和分析后，于每季度第一个月的15日前将本辖区上一季度的“宫颈癌检查汇总表”数据及工作进展情况上报县（区）卫生行政部门办公室和省（直辖市、自治区）妇幼保健机构。省（直辖市、自治区）妇幼保健机构每半年将本省“宫颈癌检查汇总表”数据上报省（直辖市、自治区）卫生行政部门和中国疾病预防控制中心妇幼保健中心，中国疾病预防控制中心妇幼保健中心汇总数据后上报卫生部妇社司。1六、信息收集和管理负责填写“宫颈癌检查个案登记表”的初检医疗56七、主要评价指标（一）工作完成率。实际检查人数占项目要求的应检查人数的比例。（二）患病率。在受检人群中检出生殖道感染、宫颈癌前病变及浸润癌的比例。（三）知识知晓率。在妇女中进行相关知识调查，知识知晓合格者占调查总人数的比例。1七、主要评价指标（一）工作完成率。157八、质量控制（一）工作管理。1.卫生部对项目的实施进行统一的领导和管理，并组织专家组定期检查、督导和评估。2.项目地区卫生行政部门负责领导协调及组织实施工作；确定项目地区妇幼保健机构作为实施本项目中宫颈癌检查的主要负责单位,并确定技术指导单位和专家。3.严格按照管理方案实施。项目地区卫生行政部门负责对承担宫颈癌检查工作的管理和技术人员进行统一培训，并组织考核，技术人员考核合格后方可参加项目实施工作。4.建立各级质量控制小组，实施质量考核和复核会诊制度，避免误诊、漏诊。1八、质量控制（一）工作管理。158八、质量控制（二）工作实施。1.项目工作开始之前，进行地区动员，完成各类专业技术人员的培训。应根据当地实际情况，进行工作程序的预实施。2.临床检查及辅助检查的各项操作应符合临床检查及辅助检查的操作规程。3.用于检查的仪器和设备应符合相关仪器设备的标准和要求，定期检查和校验相关技术指标和参数，以保证检查质量。4.严格按照项目方案进行宫颈癌检查和结果填写，完成各类检查表中的每项内容。5.在工作实施现场完成各种表（册）的初步审核，以保证基本信息的完整性和准确性。1八、质量控制（二）工作实施。159八、质量控制（三）质控标准和方法。1.宫颈脱落细胞检查的质量控制：阳性涂片按20%抽查，阴性涂片按5～10%抽查，抽取涂片全部由专家复核，涂片结果合格率应达到80%。2.妇科检查的质量控制：检查现场的消毒隔离状况，观察所有妇科检查人员的操作程序及卡册填写情况，现场复核5～10%的检查妇女，诊断结果符合率应达到80%。3.阴道镜检查的质量控制：分别抽查10%结果为正常的报告和5%的结果为异常的报告，由专家进行复核，报告结果规范率应达到90%。4.组织病理学检查的质量控制：抽查10%的病理切片，由专家进行复核，诊断结果符合率应达到90%。5.病例追访：对检查中发现的可疑或异常、确诊病例进行追访随访，追访率应达到90%。6.数据的质量控制：随机抽取上月3～5%的各类表册进行检查及复核，错漏项率应小于5%，完整率应达到95%。1八、质量控制（三）质控标准和方法。160重大公共卫生项目——农村妇女“宫颈癌”检查项目山东省肿瘤医院李庆水138541581171重大公共卫生项目——农村妇女“宫颈癌”检查项目山东省肿瘤医院61概况宫颈癌已成为威胁妇女健康的常见疾病，位居全球女性癌症发病率之首。据世界卫生组织国际癌症研究中心和世界卫生组织最新估计，每年我国女性宫颈癌新发病例约13.15万人，约有３万名妇女死于宫颈癌。对宫颈癌进行定期筛查，及早发现癌前病变或早期癌症，已被公认是恶性肿瘤防治中最能有效地提高患者生存率和降低死亡率的措施。因此，开展普遍性的妇女宫颈癌检查是关注公共卫生和提高妇女健康水平的重要举措。1概况宫颈癌已成为威胁妇女健康的常见疾病，位居全球女性癌症发病62宫颈癌普查卫生部在31个省、自治区、直辖市的221个县（区）开展的宫颈癌检查项目，工作的主要内容包括：对目标人群开展健康教育及问卷调查、妇科检查、辅助检查、对可疑或异常病例进行进一步诊断和追踪随访，并对相关信息进行收集和上报等。1宫颈癌普查卫生部在31个省、自治区、直辖市的221个县（63宫颈癌检查健康教育知识知晓状况调查在项目地区利用大众传媒和开发健康教育材料等多种途径，对妇女常见病防治的重要意义和防治知识开展广泛的健康教育和宣传活动，使对本项目的目的和内容家喻户晓，同时提高广大适龄妇女常见病防治知识知晓率和宫颈癌检查参与率。并对所有接受宫颈癌检查的妇女进行宫颈癌防治知识核心信息的问卷调查。按照国家统一制定的宫颈癌防治知识问卷（详见附录2）及回答正确率达70%以上为知晓，≥40%～＜70%为部分知晓，＜40%为不知晓的评价标准进行知识知晓率的评价。1宫颈癌检查健康教育知识知晓状况调查在项目地区利用大众传媒和开64妇科检查（一）询问病史包括月经史、性生活史、避孕史、生育史、既往病史（妇科及乳腺病史）、家族史（家族肿瘤史）等。1妇科检查（一）询问病史165妇科检查（二）盆腔检查注意事项1.接受检查前72小时，禁止性生活，避免阴道冲洗及上药。2.检查当日清晨排空大便，检查前10分钟排空小便。3.月经期不宜做盆腔检查。4.每人专用一次性臀垫、手套、窥器。5.手套及窥器插入阴道前，宜蘸生理盐水润滑后再行操作，以减轻受检者的不适。6.阴道不规则流血者，在行盆腔检查前，需消毒外阴，使用无菌手套及器械进行检查，以防感染；做宫颈涂片前应用无菌棉棒轻轻拭净积血(如无必要，无须常规擦拭宫颈阴道)再取材。7.老年妇女宜采用小号窥器。8.盆腔检查应在阴道分泌物取材、宫颈脱落细胞学检查取材完成后进行。1妇科检查（二）盆腔检查注意事项166妇科检查操作顺序及内容1.外阴部检查：以视、触诊为主。观察外阴形状、阴毛分布、皮肤颜色等；判断有无炎症、色素减退、溃疡、赘生物及结构异常；嘱受检者用力向下屏气，观察有无子宫脱垂及阴道壁膨出。1妇科检查操作顺序及内容1.外阴部检查：以视、触诊为主。167妇科检查操作顺序及内容2.阴道窥器检查观察阴道壁及宫颈的形状结构、粘膜颜色；阴道分泌物性状。阴道壁：有无充血、出血点、红肿、溃疡、赘生物。宫颈：观察宫颈大小、颜色、外观有无撕裂、息肉、腺体囊肿、宫颈柱状上皮异位(以往称“糜烂”，如有“糜烂”是否为对称或不对称性糜烂)、触血；宫颈管外口有无脓性分泌物排出；同时于宫颈外口鳞柱状上皮交界处(移行带)和宫颈管内刷取脱落细胞，送宫颈细胞学检查。1妇科检查操作顺序及内容2.阴道窥器检查168妇科检查操作顺序及内容3.双合诊检查左手(或右手)的食指和中指插入阴道内，另一手扪压下腹部，双手配合检查。按顺序分别触及和感知下列部位：阴道壁软硬度、是否光滑、有无不平、结节及赘生物；宫颈软硬度、有无触痛、举痛；有无接触性出血；子宫位置、大小、形状、软硬度及活动度，有无突出结节，有无触痛；双侧附件区有无压痛、增厚及包块。1妇科检查操作顺序及内容3.双合诊检查169妇科检查操作顺序及内容4.三合诊检查当盆腔肿物触诊不清或疑有宫颈癌宫旁浸润时，需行三合诊检查。左手(或右手)食指插入阴道内，中指插人直肠，另一手扪压下腹部，三个方向配合检查。按顺序分别触及和感知阴道、宫颈、宫体、宫旁、双侧附件区及盆壁等部位。对于盆腔检查中发现的盆腔包块应注意包块的大小、位置、质地、边界是否清楚、与盆腔脏器的关系、活动度、有无压痛等,以便初步判断包块的来源、性质等，并可结合腹部或阴道B超来协助诊断。1妇科检查操作顺序及内容4.三合诊检查170四、宫颈脱落细胞检查（一）取材及涂片方法充分暴露宫颈，以宫颈外口为圆心，在宫颈外口鳞柱上皮交界处和宫颈管内，用宫颈细胞刷刷取1～2周，应尽量避免损伤宫颈引起出血，影响检查结果。若白带过多，应先用无菌干棉球轻轻擦净粘液，再刷取标本。再次核对病人姓名，载玻片的编号。如做常规巴氏涂片需立即将刷取的标本涂在干净载玻片上，然后将涂片放入95%酒精中固定至少15分钟。涂片时应顺同一方向轻轻均匀推平，不宜太厚，切忌来回涂抹。如做液基薄片需立即将取材器上的细胞洗入保存液小瓶中,以备液基制片。如集体普查，应将固定的玻片装盒后送检。用于固定涂片的酒精，浓度不应低于90%。1四、宫颈脱落细胞检查（一）取材及涂片方法171宫颈脱落细胞检查图1宫颈细胞刷图2宫颈细胞刷涂片方法1宫颈脱落细胞检查图1宫颈细胞刷图2宫颈细胞刷涂片方法172宫颈脱落细胞检查（二）固定标本涂好后或液基制片后应立即放入95%的酒精固定液内固定，以涂片潮湿时固定为宜，切忌晾干后固定，否则会引起细胞肿胀性退变。固定时间一般为15～30分钟，时间不宜过短或过长。固定不充分可引起细胞退变，固定时间过长可影响核着色。如几个人的标本放在同一容器里固定应分隔开来。用于固定涂片的酒精浓度不应低于90%。如集体普查，将固定好的涂片取出、分隔开，装盒后送检。1宫颈脱落细胞检查（二）固定173宫颈脱落细胞检查（三）巴氏染色法染液配制巴氏染色步骤（四）阅片宫颈脱落细胞检查阅片分为TBS诊断系统和巴氏分级系统。宫颈/阴道细胞学诊断已不建议应用巴氏分级系统,自1988年以来宫颈/阴道细胞学的TBS诊断系统已在世界范围内广泛推广。TBS系统强调细胞学报告为医学会诊单：①评估并报告细胞学标本的满意度，将标本质量信息反馈给临床以获得对病变的正确评价和有效的标本质量改进。②诊断术语标准化。③提出适当建议供临床参考。1宫颈脱落细胞检查（三）巴氏染色法174五、醋酸和复方碘液染色肉眼观察法(VIA和VILI)(一)醋酸肉眼观察法（VIA）1.VIA的基本原理正常鳞状上皮呈明亮的粉色。正常柱状上皮呈红色。异常上皮组织，尤其是宫颈上皮内瘤变（CIN），在应用醋酸后呈白色，称为醋白反应，即VIA阳性，可能提示宫颈异常，应进一步阴道镜检查；如无醋白改变，为VIA阴性，可能提示宫颈正常。VIA原理为涂醋酸后细胞出现暂时性脱水、上皮肿胀现象，细胞核蛋白和角蛋白凝固沉淀，阻碍光线传导透过上皮层，使上皮下血管模糊不清，上皮呈白色，其白色程度与病变程度呈正相关。注意鉴别未成熟鳞状上皮化生、炎症、上皮修复与再生等的“一过性”醋白反应。1五、醋酸和复方碘液染色肉眼观察法(VIA和VILI)(一)75醋酸肉眼观察法（VIA）2.5%醋酸溶液的配制（1）成分：醋酸5ml，蒸馏水95ml（2）配制：5ml冰醋酸小心加入95%蒸馏水中充分混合。（3）储存：当天未用完的醋酸应丢弃。（4）标签：应标注5%醋酸溶液。（5）注意：记住要稀释冰醋酸，因为未稀释的醋酸可导致上皮严重的化学烧伤。1醋酸肉眼观察法（VIA）2.5%醋酸溶液的配制176醋酸肉眼观察法（VIA）3.操作步骤将浸泡5%的醋酸棉球均匀涂抹于宫颈表面，1分钟后（用手表计时）在白色光源的灯光（80W～100W的白炽灯）下，肉眼直接观察(2～3分钟)宫颈染色情况，建议按宫颈4象限检查及记录（见图示）。VIA检查完成后，用干棉棒或棉球擦去残留在阴道后穹窿的醋酸溶液。1醋酸肉眼观察法（VIA）3.操作步骤177(一)醋酸肉眼观察法（VIA）4.检查结果（1）正常宫颈无白色改变。（2）低度鳞状上皮内病变（LSIL，CIN1）为淡而浅的白色病变，可以在鳞柱交界上转化区内。（3）高度鳞状上皮内病变（HSIL，包括CIN2～3）表现为厚的白色病变、边界明显、邻接鳞柱交界转化区内。（4）可疑癌可为表面不规则的肿物，呈白色或黄白色。1(一)醋酸肉眼观察法（VIA）4.检查结果178(一)醋酸肉眼观察法（VIA）5.VIA判断标准（1）VIA阴性①没有醋白上皮。②兰白色、微小斑片样病变或没有明确边界的可疑白色区。③宫颈息肉表面的醋白改变。④纳囊表面的醋白。⑤鳞状交界处轻微的线样醋白。⑥远离转化区（TZ）的醋白。⑦条纹样的醋白。⑧宫颈管内的点状醋白(为柱状上皮的葡萄样结构被醋酸染色的结果)。1(一)醋酸肉眼观察法（VIA）5.VIA判断标准179(一)醋酸肉眼观察法（VIA）（2）VIA阳性①锐利、清晰、边界清楚、致密的（不透明的/灰暗的或牡蛎白）醋白上皮区域，有或没有隆起的边界。②转化区（TZ）内接近鳞状交界（SCJ）的醋白病变。③柱状上皮内或靠近宫颈口的致密醋白上皮。④接近鳞状交界（SCJ）的湿疣或白斑在醋酸作用下变得更白。1(一)醋酸肉眼观察法（VIA）（2）VIA阳性180(二)复方碘液染色肉眼观察法（VILI）1.VILI基本原理宫颈的原始鳞状上皮和成熟化生上皮含有糖原，由于糖原和碘有亲和力，故用碘液后含糖原的上皮可吸碘，呈棕褐色或黑色。而CIN和宫颈癌几乎不含或没有糖原、柱状上皮不含糖原，未成熟的化生鳞状上皮或炎症通常没有或偶有糖原，因此，涂碘后有不同程度的不着色（不染色），或呈淡黄色、桔黄色、芥茉黄或暗黄色等。1(二)复方碘液染色肉眼观察法（VILI）1.VILI基本81(二)复方碘液染色肉眼观察法（VILI）2.5%卢戈氏液（Lugol）碘溶液的配制（1）成分：碘化钾10g，蒸馏水100ml，碘（晶体）5g。（2）配制：10g碘化钾加入100ml蒸馏水中，慢慢加入5g碘，摇动混合，最后滤过和储存在棕色瓶中，拧紧。（3）储存：1个月。（4）标签：应标注Lugol碘溶液及应用日期1(二)复方碘液染色肉眼观察法（VILI）2.5%卢戈氏液（82(二)复方碘液染色肉眼观察法（VILI）3.操作步骤将浸泡5%的碘液棉球均匀涂抹在宫颈表面，观察(1～2分钟)宫颈上皮的染色反应，建议按宫颈4象限检查及记录（见附件１图示）。检查结束后，用干棉球擦去阴道内过多的碘液。1(二)复方碘液染色肉眼观察法（VILI）3.操作步骤183(二)复方碘液染色肉眼观察法（VILI）4.检查结果（1）含糖原的鳞状上皮涂碘液后可染成棕褐色或黑色。（2）柱状上皮不染色，可有薄层碘液覆盖，可见略有染色。（3）未成熟的化生鳞状上皮区不染色或仅部分染色。（4）因炎症导致鳞状上皮缺失或糜烂，涂碘后不着色或在黑色或褐色背景周围还有一些的无色区。（5）CIN和宫颈浸润癌不吸碘、呈现致密的芥末黄或红褐色区。（6）白斑不着色。（7）湿疣不着色或偶见部分着色。1(二)复方碘液染色肉眼观察法（VILI）4.检查结果184(二)复方碘液染色肉眼观察法（VILI）5.判断标准（1）正常①正常宫颈，用碘后鳞状上皮呈棕褐色或黑色，柱状上皮不变色。②转化区内斑块状、不清晰、不明确的、无色或部分碘着色区（棕色）。③豹皮样表现。④宫颈上有散在的、不规则的、模糊的不吸碘区(可延伸至阴道)。⑤远离鳞状交界的淡黄色的不吸碘区，边缘呈角状或指状的地图样改变。（2）异常①接近鳞状交界的浓厚的芥末黄色或橘黄色的不吸碘区（在转化区内）。②宫颈上皮大面积呈清晰浓厚的黄色病变。③可疑癌：表面不规则的肿块，呈致密的黄色。1(二)复方碘液染色肉眼观察法（VILI）5.判断标准185VIA/VILI诊断要点与注意事项1.VIA：观察整个鳞状交界（SCJ）和转化区（TZ）内有无浓厚的醋白病变包括：醋白的部位；醋白病变的范围与大小；醋白的强度；醋白的边界与轮廓；是否邻接鳞状交界（SCJ）。1VIA/VILI诊断要点与注意事项1.VIA：观察整个鳞状86（三）VIA/VILI诊断要点与注意事项2.VILI：观察宫颈上皮对复方碘的反应包括：不着色的部位；不着色的范围与大小；黄色的强度；边界与轮廓；是否邻接鳞状交界（SCJ）。1（三）VIA/VILI诊断要点与注意事项2.VILI：观察87（三）VIA/VILI诊断要点与注意事项3.注意事项（1）醋酸和复方碘的配制与保存；（2）浸泡溶液的棉球均匀覆盖宫颈表面；（3）重视醋酸作用和观察的时间，复方碘的观察时间；（4）须结合临床全面观察和综合评价；（5）肉眼观察的结果不能作为诊治依据，阳性者需进一步检查确诊；（6）间隔时间要短，一年一次。1（三）VIA/VILI诊断要点与注意事项3.注意事项188六、阴道镜检查（一）适应证宫颈筛查结果异常者均须经阴道镜检查，确诊有无宫颈癌及癌前期病变。1.宫颈细胞学检查结果异常（1）不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）（2）不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变(ASC-H)（3）低度鳞状上皮内病变（LSIL）（4）高度鳞状上皮内病变（HSIL）（5）鳞状细胞癌（SCC）（6）不典型腺上皮细胞(AGC)（7）腺原位癌(AIS)（8）腺癌（9）巴氏分级标准中≥巴氏ⅡB级及以上的结果。（10）高危型HPV检测结果阳性（需注明HPV检测方法，如：HC-2法、凯普HPV基因分型法、PCR法等）2.裸眼醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察（VIA/VILI）结果异常。3.裸眼直观为宫颈溃疡、肿块或可疑宫颈浸润癌。1六、阴道镜检查（一）适应证189（二）阴道镜检查的基本内容与技术操作规范1.阴道镜检查的时间阴道镜检查的最佳时间是月经干净后的7～10天内。如果必要，阴道镜检查也可以在月经期的任何时间进行，但不应在月经最大出血期进行。阴道镜检查前，受检者24小时内禁止阴道性交、冲洗和上药。2.阴道镜检查的禁忌证没有阴道镜检查的绝对禁忌证。急性下生殖道感染或出血，影响阴道镜检查的准确性，因此，应在治疗炎症后再行阴道镜检查。1（二）阴道镜检查的基本内容与技术操作规范1.阴道镜检查的时90（二）阴道镜检查的基本内容与技术操作规范3.阴道镜检查的操作流程阴道镜检查应在5%醋酸溶液湿敷宫颈/阴道一分钟后，用放大技术（5-40倍）检查记录宫颈/阴道被覆上皮有无癌及癌前病变，并在其指引下对可疑病变部位取活检标本。对转诊患者的首次阴道镜检查，建议使用三种化学试剂，即：生理盐水、5%醋酸溶液和复方碘溶液，按照前后顺序进行阴道镜检查。1（二）阴道镜检查的基本内容与技术操作规范3.阴道镜检查的91（三）阴道镜检查的诊断标准１.阴道镜检查满意的标准宫颈转化区全部位于宫颈外口处，阴道镜下可以看到全部转化区及病变区域的全部边界（Ⅰ型转化区）。２.阴道镜检查不满意的标准宫颈转化区部分/或全部位于宫颈管内，阴道镜下仅能看到部分转化区及部分病变区域（Ⅱ型转化区）/或转化区与病变区域全部不可见（Ⅲ型转化区）。1（三）阴道镜检查的诊断标准１.阴道镜检查满意的标准192３．阴道镜检查评估印象（拟诊或诊断）（1）正常阴道镜所见①原始鳞状上皮多数位于宫颈外口的远端，呈光滑的淡粉色，其表面无柱状上皮、无腺体开口、无纳氏囊肿；醋酸试验呈阴性反应；碘试验呈阳性反应。②原始柱状上皮位于宫颈管内或外，呈单层高柱状，有腺体分泌粘液，醋酸试验后可见到典型的“葡萄串”状结构。③原始鳞柱交界（OSCJ）位于转化区的最远端。阴道镜下的典型标志是：应用醋酸后，在原始鳞状上皮与鳞状化生上皮之间，形成一条或清晰或不清晰的白线；紧靠这条白线的内侧，如果见到宫颈的腺体开口，则为OSCJ的显著标志。某些先天性大转化区的妇女，其OSCJ可位于宫颈外口远端达阴道穹窿处。④新的鳞柱交界(NSCJ)位于转化区的最近端。阴道镜下的典型标志是：应用醋酸后，在鳞状化生上皮与柱状上皮之间，形成一条或清晰或不清晰的白线。⑤转化区（TZ）又称移行带，位于原始鳞柱交界（OSCJ）与新的鳞柱交界（NSCJ）所环绕的区域内。⑥正常转化区依次应用生理盐水、5%醋酸溶液与复方碘溶液，反复验证转化区的正确位置；识别原始鳞状上皮与柱状上皮、原始鳞柱交界与新的鳞柱交界。1３．阴道镜检查评估印象（拟诊或诊断）（1）正常阴道镜所见193阴道镜检查评估印象（2）异常阴道镜所见①醋酸白上皮应用醋酸后，在细胞核密度增高的区域可出现醋酸白上皮，白色上皮持续的时间愈长，提示病变愈严重。应当注意：未成熟鳞状化生上皮与下生殖道的急性炎症，均可出现醋酸白上皮，其特征是：出现得慢，消失得快。②点状血管特指毛细血管的点状图像。细点状血管多提示LSIL或不成熟化生，粗点状血管则提示HSIL。③镶嵌镶嵌是由新生血管构成的图像，因新生血管成角，故而形成“瓦块状”图像。细小的镶嵌多提示LSIL或不成熟化生,粗大而不规则的镶嵌则提示HSIL。④碘试验阴性不被复方碘溶液染色的区域可见于柱状上皮、不成熟化生上皮、萎缩退变的鳞状上皮（雌激素水平低落），也可见于CIN或浸润癌。醋酸白上皮被碘染成斑点状多提示为不成熟化生或LSIL。致密厚重的醋酸白上皮被碘染成肮脏的“芥末黄”时，多提示为HSIL。成熟富含糖原的鳞状上皮，可被复方碘染成深褐色，称为碘试验阳性。⑤异型血管异型血管既不是指点状血管，也不是指镶嵌，更不是正常上皮内具有细小分支的毛细血管，而是形态极不规则的异常血管，如粗大僵硬的、走向突然中断的、逗号状的、螺旋状的、意大利面条状的血管图像等。异型血管的出现多为宫颈浸润癌的警示征。1阴道镜检查评估印象（2）异常阴道镜所见194阴道镜检查评估印象⑥低度鳞状上皮内病变（LSIL）A．病变的边界模糊、不规则，但表面光滑。B．醋酸白上皮出现得慢，消失得快（动态观察）。C．碘试验在醋酸白区域内大部分呈阳性，小部分呈斑点状。D．细点状血管和细而规则的镶嵌。⑦高度鳞状上皮内病变（HSIL）A．病变的边界轮廓分明，但表面多光滑。B．醋酸白上皮呈致密厚实的牡蛎灰色，出现得快，消失得慢（动态观察）C．碘试验在醋酸白区域内全部呈阴性反应，碘染色呈“芥末黄”，可见粗点状血管和/或粗镶嵌。D．柱状上皮开口处被覆致密厚实的醋酸白环，提示病变累及腺体。⑧宫颈浸润癌（有些宫颈癌可表现为以下特征）A．宫颈管外口小而粗糙的隆起或红色肉芽。B．外生型宫颈癌的外观呈结节状、菜花状、或有赘生物；宫颈质地硬、脆、易接触性出血。C．宫颈被覆上皮因剥脱、坏死呈紫红色或黄赭色；宫颈溃疡可呈空洞型或火山口状。D．内生型宫颈癌的子宫颈呈筒状增粗，增生的癌组织可从宫颈管内延伸至宫颈管外。1阴道镜检查评估印象⑥低度鳞状上皮内病变（LSIL）195（四）经阴道镜指引下的宫颈活检术1.阴道镜指引下取宫颈活检的适应证要点：只要怀疑为宫颈浸润癌或HSIL者必须取宫颈活检。（１）对阴道镜检查结果满意且怀疑为CIN2,3或宫颈浸润癌者宜在病变最严重的部位多点取材。如果阴道镜检查者经验不足，宜选择转化区内、新鳞柱交界3、6、9、12四点处取材。（２）对阴道镜检查结果不满意且怀疑为CIN2,3或宫颈浸润癌者除需在宫颈管外口病变最严重的部位取多点活检外，还应行宫颈管内膜刮取术（ECC）。无宫颈锥切术禁忌症时，可直接选择LEEP行诊断性宫颈锥切术。1（四）经阴道镜指引下的宫颈活检术1.阴道镜指引下取宫颈活检96阴道镜指引下取宫颈活检的适应证（３）宫颈细胞学结果为不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变(ASC-H)、高度鳞状上皮内病变(HSIL)、不典型腺上皮细胞(AGC)，即使阴道镜检查未发现异常，也必须取宫颈活检，这包括以下两种情况：①阴道镜检查结果满意：选择转化区内、新鳞柱交界3、6、9、12四点处取材。②阴道镜检查结果不满意：无宫颈锥切术禁忌症时，可直接选择LEEP行诊断性宫颈锥切术。也可以行ECC。（4）对绝经期后的妇女绝经期后女性体内雌激素水平下降，宫颈鳞柱交界多上移至宫颈管内，阴道镜检查结果多数为不满意。对其阴道镜检查与宫颈活检，宜转诊给临床经验丰富的医生处理。为准确评估宫颈管内的病变，可以适度放宽诊断性宫颈锥切术的指征。1阴道镜指引下取宫颈活检的适应证（３）宫颈细胞学结果为不典型鳞97取宫颈活检的方法宫颈转化区部位的活检首选最异常的区域。活检钳可直接放在欲取活检的病变位置上，通常是先取宫颈后唇，后取前唇，以免前唇活检创面流出的血液遮蔽后唇。在靠近鳞柱交界（SCJ）的区域取宫颈活检，较少失误，因为这常常是病变最严重的区域。取活检的数量取决于病变的大小、严重程度和数量，所谓多点活检，通常需要取2～4个活检标本。CIN的活检没有必要获取毗邻的正常上皮。但如果欲取溃疡的活检，则必须包括毗邻溃疡周边的异常上皮，因为坏死的、非诊断性的材料往往占据溃疡的中心。多数情况下宫颈活检仅需2-3mm深，约绿豆大小，当怀疑浸润癌时，活检应略深些。1取宫颈活检的方法宫颈转化区部位的活检首选最异常的区域。活检钳98阴道镜检查后可以不取宫颈活检的建议（1）宫颈细胞学结果为不典型鳞状上皮细胞(ASC-US)；阴道镜检查结果为满意/或不满意、阴道镜检查所见为正常者可以不取宫颈活检，允许6-12个月后复查宫颈细胞学。（2）宫颈细胞学结果为低度鳞状上皮内病变(LSIL)；阴道镜检查结果为满意、阴道镜检查所见为正常或为小灶性LSIL者可以不取宫颈活检，允许6个月后复查宫颈细胞学。（3）对妊娠期妇女①宫颈细胞学结果为ASC-US、LSIL，可以将阴道镜检查推迟至产后6周。②宫颈细胞学结果为AGC，禁止行ECC检查。③宫颈细胞学结果≥HSIL(高度鳞状上皮内病变)、经活检确诊为CIN2,3的处理：在有经验的医生排除了宫颈浸润癌后，对CIN2,3的治疗，原则上推迟至产后6周评估处理。1阴道镜检查后可以不取宫颈活检的建议（1）宫颈细胞学结果为不典99（五）对阴道镜检查图文报告的要求１.阴道镜检查图文报告必需记录的内容（1）患者姓名、年龄、出生日期、阴道镜检查日期、末次月经/或绝经年限、G/P。（2）阴道镜检查指征、既往宫颈活检的结果、简要的临床症状（如：性交出血/阴道排液等）。（3）阴道镜检查结果满意/或不满意（解释原因，如转化区的类型、检查触血、急性炎症、阴道上药/或冲洗、性交等）。（4）阴道镜检查的结论（拟诊/或诊断）1（五）对阴道镜检查图文报告的要求１.阴道镜检查图文报告必需100阴道镜检查图文报告必需记录的内容主要诊断：正常宫颈转化区宫颈管外：鳞状上皮内病变(SIL)、LSIL、HSIL、SCC、SCC宫颈管内：SILHSIL腺上皮病变次要诊断：宫颈息肉宫颈管平滑肌瘤宫颈子宫内膜异位症阴道炎1阴道镜检查图文报告必需记录的内容主要诊断：1101２.对阴道镜检查报告插入图像的要求报告中应插入1～4幅图像，作为阴道镜诊断的重要依据。选择图像的标准：（1）选择图像应能显示阴道镜检查结果为满意或不满意。（2）选择图像应能指明病变的解剖学位置与面积大小。如：宫颈病变HSIL位于宫颈外口的右上象限、左上象限与左下象限。（3）选择图像应能指明病变的性质与级别。如：醋酸白上皮为致密厚实的牡蛎灰色，碘染色呈“芥末黄”，可见粗点状血管与粗镶嵌，提示宫颈病变为HSIL。（4）选择图像应能显示腺体开口的醋酸白环提示病变累及腺体。1２.对阴道镜检查报告插入图像的要求报告中应插入1～4幅图像102七、病理检查（一）宫颈癌组织病理诊断标准1．阴性/炎症正常宫颈鳞状上皮，慢性宫颈炎，鳞状上皮化生，良性的宫颈粘膜腺性病变，细胞学改变轻微不足以诊断CIN病变。2．CIN1CIN1级病变包括HPV感染所致的湿疣病变，其主要的形态特征是基底细胞增生和挖空细胞形成，这些挖空细胞主要分布在上皮的上半部分。其他组织学表现：鳞状上皮上2/3有成熟现象，表浅层细胞一般为轻度异型性，上皮全层有细胞核异型性，但异型性少，见于下1/3，分裂象不多，罕见病理核分裂。1七、病理检查（一）宫颈癌组织病理诊断标准1103宫颈癌组织病理诊断标准3．CIN2鳞状上皮上1/2有成熟现象，上层和下层细胞核异型性均明显，分裂象局限于下2/3，可见病理核分裂。异型细胞累及鳞状上皮下1/2或至2/3，个别异型细胞可散在鳞状细胞上1/3，但表层上皮总体仍分化良好。4．CIN3包括旧命名的重度非典型增生和原位癌，CIN命名法已不再区分两者，都归入CIN3级。表现为鳞状上皮无成熟现象，或仅有表浅1/3有成熟现象，上皮2/3以上或全层为异型细胞所替代，但上皮基底膜仍清晰。分裂象多见，可出现各层，常见病理核分裂。1宫颈癌组织病理诊断标准3．CIN2鳞状上皮上1/2有成熟104宫颈癌组织病理诊断标准5.原位腺癌（AIS）其组织形态学特征为：宫颈粘膜保持正常腺体结构，细胞学表现恶性的上皮细胞累及全部或部分粘膜表面或腺腔上皮，这些细胞核增大，染色质粗糙，有小的单个或多个核仁，核分裂活性增加，可有不同程度的细胞核复层。6．微小浸润癌（包括鳞状细胞癌和腺癌）限定标准为浸润间质深度小于3毫米，横向扩展范围在7毫米以内。7.宫颈浸润癌（包括鳞状细胞癌和腺癌）具体诊断分类命名及形态学表现按照WHO诊断标准进行。8．其他上述病理诊断内容不能涵盖的病变，如小细胞癌，肉瘤等。1宫颈癌组织病理诊断标准5.原位腺癌（AIS）其组织形态学105农村妇女宫颈癌检查项目技术方案

（试行）一、确定检查对象（一）确定原则。本项目是以人群为基础开展宫颈癌检查工作，因此要求项目开展前明确检查对象。建议从当地乡（镇）或街道获得检查地区的总人口、妇女人数和结构的详细信息。合理计划和分配应接受检查的妇女人群，以保证每一位应接受检查的妇女在3年内接受一次检查。（二）确定检查地区和人群。在确定的县（区）中可优先选取工作基础较好的乡（镇）或街道作为检查地区。根据需要完成检查的妇女人数来选取开展工作的村或居委会。对居住在所选取的村或居委会，并符合要求的所有妇女均进行检查。如有不愿接受检查者，应记录其拒绝的原因。1农村妇女宫颈癌检查项目技术方案

（试行）一、确定检查对象1106一、确定检查对象（三）检查人群入选条件。检查对象为35～59岁有性生活的妇女。入选条件为：在检查地区居住1年以上、自愿参加并且能接受检查者。因非宫颈癌或非宫颈病变原因行子宫全切术者除外。（四）检查人群编号。对所有接受检查对象的个人资料进行统一编码。编码共15位，第1～6位为项目地区编码，是由国家统一编制的行政区划代码，7～8为乡镇/街道编码，9～10为行政村/居委会编码，第11～15位为检查对象顺序编码（详见附件1）1一、确定检查对象（三）检查人群入选条件。1107二、健康教育及知识问卷调查（一）健康教育。在项目地区对妇女常见病防治的重要意义和防治知识进行广泛宣传，提高广大适龄妇女常见病防治知识知晓率和宫颈癌检查参与率。（二）问卷调查。对所有接受宫颈癌检查的妇女进行宫颈癌防治知识问卷调查。（三）知晓率评价。按照国家统一制定的宫颈癌防治知识问卷及评价标准进行知识知晓率的评价。回答正确率达70%以上为知晓。