智能审核系统规则介绍课件

智能审核系统规则介绍省新农合管理中心2016.3内容规则简介详细说明注意事项规则简介此次智能审核系统上线规则共24条第一批9条，其中6条前期已经在医院端部署运行，其余3条本月底前首先在管理端上线，医院端延后2周上线第二批15条，其中10条规则本月底前在管理端上线，剩余5条开发调试完成后大约4月中旬上线，医院端延后2周上线规则依据主要为新农合药品目录和《豫卫基层〔2015〕8号》河南省第二批智能审核规则规则类别规则分类规则名称规则编码规则描述医院端管理端审核级别诊疗类新农合诊疗目录乙型肝炎五项高端检验方法使用限制ZL0200100S3A乙型肝炎五项（250403097）使用酶联免疫吸附法阳性者，方可使用化学发光法、电化学发光法、微粒子发光法、联合试验等高端检验方法。√√A新农合诊疗目录丙型肝炎抗体测定高端检验方法使用限制ZL0200200S3A丙型肝炎抗体测定（250403014）使用酶联免疫吸附法阳性者，方可使用化学发光法、电化学发光法、微粒子发光法、联合试验等高端检验方法。√√A新农合诊疗目录梅毒螺旋体特异性抗体测定高端检验方法使用限制ZL0200300S3A梅毒螺旋体特异性抗体测定（2504030531）使用酶联免疫吸附法阳性者，方可使用化学发光法、电化学发光法、微粒子发光法、联合试验等高端检验方法。√√A新农合诊疗目录人免疫缺陷病毒抗体测定高端检验方法使用限制ZL0200400S3A人免疫缺陷病毒抗体测定（2504030190）使用酶联免疫吸附法阳性者，方可使用化学发光法、电化学发光法、微粒子发光法、联合试验等高端检验方法。√√A药品类临床药品中成药祛瘀剂联用限制YP0100800S3B同一住院日，中成药祛瘀剂同时使用不得超过3种（含3种）。√√B新农合药物目录预防性应用质子泵抑制剂YP0200900S3A纳入新农合乙类报销范围的质子泵抑制剂（埃索美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑的口服及注射剂型）均不得作为预防性用药。√√A新农合药物目录质子泵抑制剂二线用药限制YP0201000S3A纳入新农合乙类报销范围的质子泵抑制剂（埃索美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑的口服及注射剂型）作为治疗用药时限二线使用。√√A新农合药物目录果糖注射液使用限制YP0201100S3A限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者√√A新农合药物目录转化糖注射液使用限制YP0201200S3A限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者√√A新农合药物目录转化糖电解质注射液使用限制YP0201300S3A限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖、电解质失衡的抢救患者√√A新农合药物目录果糖二磷酸钠注射液使用限制YP0201400S3A限急救√√A新农合药物目录钠钾镁钙葡萄糖注射液使用限制YP0201500S3A限手术期电解质失衡√√A新农合药物目录依达拉奉注射液使用限制YP0201600S3A限三级医院使用√√A新农合药物目录氟达拉滨注射液使用限制YP0201700S3A限三级综合、肿瘤专科医院二线用药√√A新农合药物目录伊立替康注射液使用限制YP0201800S3A限三级综合、肿瘤专科医院二线用药√√A规则类别说明YP药品类（临床药品01、新农合药品目录（2013版）02、抗生素03）ZL诊疗类（临床诊疗01、新农合诊疗目录（2015版）02、耗材类03）JB疾病类（重大疾病01、按病种付费02、按床日付费03、DRGS04）QT其它类（00）规则简介此次上线规则药品类19条，诊疗类5条编码名称编码说明规则类别编码类别名称后两个字首拼音为编码。如（药品类编码为YP）分类编码分类编码在同一类别名称下从01开始编码到99.如（临床药品编码为01）规则序号规则序号在同一分类下从001开始到999.规则扩展流水号在规则需要基础上扩展从00开始到99.监控过程标识监控过程标识：事前-S1、事后-S2、事前和事后-S3。等级编码等级编码按照等级程度分：明确违规：A,高度可疑：B,轻度可疑：C.规则简介此次上线的所有规则监控过程标识均为S3，除祛淤剂规则外，等级编码均为A内容规则简介详细说明注意事项说明规则依据为《河南省新农合药物目录》以上规则前期已在试点医疗机构上线，此次为管理端上线疾病诊断编码以ICD10为准，由于对码不准确或诊断上传不全导致扣款由医院负责药品清单以新农合药物目录为准限肝癌编号名称522平消胶囊（片）527肝复乐胶囊（片）539槐耳颗粒编号中文名称英文名称剂型★（280）碳酸钙D3(维生素D3碳酸钙)CalciumCarbonateandVitaminD3颗粒剂限佝偻病第一批--限儿童类规则规则编码规则名称规则描述规则依据违规描述判断依据YP0200800S3A限儿童以新农合基金支付超出对应限定条件的药品《河南省新农合药物目录》疑似违反“限儿童”支付规则，涉及*次。依据《河南省新农合药物目录》。该患者年龄不符合药物限儿童支付的规定。ZL0100100S3A单次就诊限儿童使用诊疗项目就诊时成人使用儿童专用的诊疗项目临床诊疗规范疑似违反“儿童使用诊疗项目”支付规则，涉及*次。该患者年龄不符合药物诊疗限儿童支付的规定。说明规则依据为《河南省新农合药物目录》、临床诊疗规范儿童定义为14周岁（含）以下（处方日期在15周岁生日前）新生儿随母亲同时住院报销的，系统可识别，不会抓取违规对于随母亲参保，幼儿单独住院的情况，如果系统检出违规，医院可申诉两家公司抓取逻辑略有差异（判断儿童相关诊疗项目）西药中成药编号中文名称英文名称剂型139金刚乙胺Rimantadine口服常释剂型

口服液体剂

颗粒剂★（168）布洛芬Ibuprofen栓剂281四维葡钙PediatricFourVitaminsandCalciumGluconate颗粒剂291复方氨基酸(19AA-1)CompoundAminoAcid(l9AA-1)注射剂★（546）哌甲酯Methylphenidate缓释控释剂型713消旋卡多曲Racecadotril口服常释剂型

颗粒剂编号药品名称50小儿热速清糖浆97苍苓止泻口服液125清宣止咳颗粒143肺力咳合剂（胶囊）381王氏保赤丸385化积口服液612小儿鼻炎片621开喉剑喷雾剂第一批--中药饮片应用限制规则规则编码规则名称规则描述规则依据违规描述判断依据YP0200600S3A中药饮片单味不予支付以新农合基金支付超出对应限定条件的药品《河南省新农合药物目录》疑似违反“中药饮片单味不予支付”规则，涉及*次。依据《河南省新农合药物目录》。该患者用药不符合中药饮片单味不予支付的规定YP0200700S3A中药饮片单复方均不予支付以新农合基金支付超出对应限定条件的药品《河南省新农合药物目录》疑似违反“中药饮片单复方均不予支付”规则，涉及*次。依据《河南省新农合药物目录》。该患者用药不符合中药饮片但单方均不予支付的规定说明规则依据为《河南省新农合药物目录》系统针对药品名称进行判断对码不准确，未按照编码对照录入导致系统检出扣款的，由医院负责“可报销中成药”只有在省外就医回当地报销时候方可使用，否则属于违规。例如：某医院将自制药品录入“可报销甲类中成药”中对码错误导致违规，例如：“红花针”对码错误为“红花”，触发“中药饮片单味不予支付”规则，检出违规不予支付中药饮片（一）单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材白糖参、朝鲜红参、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、蛤蚧、狗宝、海龙、海马、红参、猴枣、琥珀、灵芝、羚羊角尖粉、鹿茸、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、西红花、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠（粉）、紫河车各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨（二）单味使用不予支付费用的中药饮片及药材阿胶、阿胶珠、八角茴香、白果、白芷、百合、鳖甲、鳖甲胶、薄荷、莱菔子、陈皮、赤小豆、川贝母、代代花、淡豆豉、淡竹叶、当归、党参、刀豆、丁香、榧子、佛手、茯苓、蝮蛇、甘草、高良姜、葛根、枸杞子、龟甲、龟甲胶、广藿香、何首乌、荷叶、黑芝麻、红花、胡椒、花椒、黄芥子、黄芪、火麻仁、核桃仁、胡桃仁、姜（生姜、干姜）、金钱白花蛇、金银花、橘红、菊花、菊苣、决明子、昆布、莲子、芦荟、鹿角胶、绿豆、罗汉果、龙眼肉、马齿苋、麦芽、牡蛎、南瓜子、胖大海、蒲公英、蕲蛇、芡实、青果、全蝎、肉苁蓉、肉豆蔻、肉桂、山楂、桑椹、桑叶、沙棘、砂仁、山药、生晒参、石斛、酸枣仁、天麻、甜杏仁、乌梅、乌梢蛇、鲜白茅根、鲜芦根、香薷、香橼、小茴香、薤白、饴糖、益智、薏苡仁、罂粟壳、余甘子、鱼腥草、玉竹、郁李仁、枣（大枣、酸枣、黑枣）、栀子、紫苏说明规则依据为《中成药临床应用指导原则》一次就诊过程中，住院当日处方明细中，中成药祛瘀剂同时使用大于等于3种，则判定违规祛瘀剂包括新农合药品目录1.12祛瘀剂中所有药品（编号从272至351）对于出院前开具多种药品当日并未使用的情况系统将检出违规，医院可申诉此规则还在完善，暂不上线1.12祛淤剂

甲类272参松养心胶囊

甲类273麝香保心丸

甲类274通心络胶囊

甲类275血栓心脉宁胶囊

甲类276脑安颗粒（胶囊、片、滴丸）

甲类277脑心通丸（胶囊、片）

甲类278益心舒颗粒（胶囊、片）

乙类279复方地龙胶囊（片）

乙类280诺迪康口服液

乙类281芪参胶囊

乙类282芪参益气滴丸

乙类283肾衰宁颗粒（胶囊、片）

乙类284消栓颗粒（肠溶胶囊）

乙类285益心丸（颗粒、胶囊）

乙类286心舒宝胶囊

乙类287益心通脉颗粒

乙类288芪芎通络胶囊

1.12.2行气活血剂

甲类289地奥心血康胶囊

。。。。。。说明规则依据为《豫卫基层〔2015〕8号》一次就诊过程中，住院期间处方明细中，只有高端的化验项目，无低端化验项目，则判定违规“激素类及其他”作为筛选条件，需判断包含“乙肝、丙肝”等字段的项目（尚在完善），部分医疗机构未做进一步细分，无法判断有相关疾病诊断的视为合理，申诉时需提交阳性结果记录，病程记录等资料高端项目编码直接使用乙型肝炎五项定量测定（s250403003）、激素类及其他（250310053），则视为违规直接使用丙型肝炎病毒抗体测定(Anti-HCV）（2504030141）、丙型肝炎病毒抗体测定（2504030142）、激素类及其他（250310053）则视为违规。直接使用梅毒螺旋体特异抗体测定（2504030532）、梅毒螺旋体特异抗体测定（2504030533）、激素类及其他（250310053）则视为违规。直接使用人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV)（2504030191）、（2504030192）、（2504030193）、（2504030194）、（250310053）、则视为违规。第二批--质子泵抑制剂应用限制规则规则编码规则名称规则描述规则依据违规描述判断依据YP0200900S3A预防性应用质子泵抑制剂纳入新农合乙类报销范围的质子泵抑制剂（埃索美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑的口服及注射剂型）均不得作为预防性用药。《豫卫基层〔2015〕8号》疑似违反“预防性应用质子泵抑制剂”支付规则，涉及*次。依据“豫卫基层〔2015〕8号”，纳入新农合乙类报销范围的质子泵抑制剂（埃索美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑的口服及注射剂型）均不得作为预防性用药。YP0201000S3A质子泵抑制剂二线用药限制纳入新农合乙类报销范围的质子泵抑制剂（埃索美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑的口服及注射剂型）作为治疗用药时限二线使用。《豫卫基层〔2015〕8号》疑似违反“质子泵抑制剂二线用药限制”支付规则，涉及*次。依据“豫卫基层〔2015〕8号”，纳入新农合乙类报销范围的质子泵抑制剂（埃索美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑的口服及注射剂型）作为治疗用药时限二线使用。此规则尚未上线15.1.2.2质子泵抑制药物

乙类673埃索美拉唑Esomeprazole口服常释剂型

乙类★（673)埃索美拉唑Esomeprazole注射剂

乙类674兰索拉唑Lansoprazole口服常释剂型

乙类★（674）兰索拉唑Lansoprazole注射剂

乙类675雷贝拉唑Rabeprazole口服常释剂型

乙类676泮托拉唑Pantoprazole口服常释剂型

乙类★（676）泮托拉唑Pantoprazole注射剂第二批--糖类/电解质应用限制规则规则编码规则名称规则描述规则依据违规描述判断依据YP0201100S3A果糖注射液使用限制限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者《河南省新农合药物目录》疑似违反“果糖注射液使用限制”支付规则，涉及*次。依据《河南省新农合药物目录》。该药品限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者支付。YP0201200S3A转化糖注射液使用限制限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者《河南省新农合药物目录》疑似违反“转化糖注射液使用限制”支付规则，涉及*次。依据《河南省新农合药物目录》，该药品限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者支付。YP0201300S3A转化糖电解质注射液使用限制限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖、电解质失衡的抢救患者《河南省新农合药物目录》疑似违反“转化糖电解质注射液使用限制”支付规则，涉及*次。依据《河南省新农合药物目录》，该药品限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖、电解质失衡的抢救患者支付。YP0201400S3A果糖二磷酸钠注射液使用限制限急救《河南省新农合药物目录》疑似违反“果糖二磷酸钠注射液使用限制”支付规则，涉及*次。依据《河南省新农合药物目录》，该药品限急救患者支付。YP0201500S3A钠钾镁钙葡萄糖注射液使用限制限手术期电解质失衡《河南省新农合药物目录》疑似违反“钠钾镁钙葡萄糖注射液使用限制”支付规则，涉及*次。依据《河南省新农合药物目录》，该药品限手术期电解质失衡患者支付。说明规则依据为《河南省新农合药物目录》除果糖二磷酸钠注射液加入急救条件外，其余四条系统全部检出通过病案首页信息和急救相关诊疗项目判断是否属于急救果糖、转化糖、转化糖电解质违规申诉时需同时满足胰岛素抵抗和抢救两个条件钠钾镁钙葡萄糖注射液违规申诉时需同时满足手术期和电解质失衡两个条件抢救、急救诊疗项目311400048烧伤复合伤抢救311400047烧伤抢救(小)311400045烧伤抢救(大)311400046烧伤抢救(中)311202012新生儿辐射抢救治疗310607005舱内抢救310607004急救单独开舱治疗120200001抢救费110400001院前急救费第二批—药品应用限制医院级别类规则规则编码规则名称规则描述规则依据违规描述判断依据YP0201600S3A依达拉奉注射液使用限制限三级医院使用《河南省新农合药物目录》疑似违反“依达拉奉注射液使用限制”支付规则，涉及*次。依据《河南省新农合药物目录》，