直肠肛管损伤诊断及处理课件

直肠肛管损伤的诊断与治疗DiagnosisandTreatmentofAnorectalInjury【直肠损伤的特点】粪便大量细菌直肠周围间隙多血运较差合并损伤多（如骨盆骨折，尿道损伤等）感染处理困难扩散早期诊断与治疗重要【直肠肛管应用解剖】※直肠2曲(骶曲、会阴曲）

3襞（3个直肠横襞）；13cm、11cm、8cm血供直肠上动脉～肠系膜下动脉

直肠下动脉～髂内动脉前干

骶正中动脉※肛管外科肛管齿状线【直肠损伤的临床表现】※腹膜返折以上

下腹痛，腹膜炎（腹部压痛，反跳痛，肌紧张）

麻痹性肠梗阻表现※腹膜返折以下，肛提肌以上

会阴部疼痛，血便※肛提肌以下的肛门括约肌及周围皮肤损伤（肛管损伤）

会阴部疼痛，肛门出血【凡外伤以下情况需常规直肠指检】

下腹部，盆腔部，骶尾部，会阴部外伤

骨盆骨折

尿道断裂（尿闭）

伤后肛门流血，溢尿，阴道流血，溢粪，肛门胀坠感及疼痛，发热

直肠指检是诊断直肠肛管损伤的最简单有效的方法直肠肛管：80％以上阳性（Burch）直肠镜：88％以上阳性【凡是有以下情况需要考虑直肠损伤】1：下腹部，会阴部，臀部的伤口有粪便溢出2：臀部，会阴部的伤口径行向盆腔3：下腹部，会阴部损伤后肛门流血4：广泛骨盆骨折5：穿透伤轨道在骨盆边缘以下，或任何部位损伤其轨迹向骨盆方向6：肠镜检查后突发剧烈腹痛7：直肠指检及伤口或指套染血8：膀胱尿道损伤，尿内流血，粪便，或伤口内有尿粪，气体，直肠内有尿9：阴道流粪【直肠肛管损伤诊断】

外伤史(下腹部，骶尾部，会阴部）临床表现：下腹痛，腹膜炎表现，伤口流粪，便血，肛门口流血，流尿，阴道流便，骶尾部及会阴部疼痛及肿胀等直肠指检：及异物或血块，直肠壁肿胀，破口，触痛，指套染血直肠镜及乙状结肠镜检剖腹探察注意有无合并症

X片隔下游离气体，直肠内异物或合并骨盆骨折；

B超，CT，EUS腹腔穿刺：不凝血，粪质浑浊或血性液体，涂片见大量脓细胞改良Robertson直肠损伤分类法（1992）Ⅰ型单纯直肠损伤Ⅱ型复杂直肠损伤A腹膜返折以上A有腹内脏器合并伤B腹膜返折以上下B直肠广泛挫伤或难以控制的大出血C肛提肌以下的肛门扩约肌及周围皮肤损伤C直肠多处损伤【直肠肛管损伤治疗】手术治疗

目前无统一观念及术式

多发伤要遵循“损伤控制手术原则（DamageControlSurgery，DCS)

基本原则：早期清创止血，修补肠管，粪便转流，肠道冲洗，充分有效引流

注意合并伤处理【直肠肛管损伤治疗－－分级】Ⅰ期修补术（修补术或肠切除吻合术）适应症1：腹膜返折上Ⅰ，Ⅱ级损伤，腹膜返折以下Ⅰ级损伤2：伤后至手术时间＜6－8H（尤4h）3：无明显感染征象，污染轻4：术前休克不重，失血量＜正常血容量20％5：无合并其他脏器损伤【直肠肛管损伤治疗－－分级】直肠修补＋结肠造口，Ⅱ期造口回纳术适应症Ⅱ级以上腹膜返折线以下的直肠损伤及Ⅱ级以上腹膜返折线以下的损伤【直肠肛管损伤治疗－－分级】结肠造口，Ⅱ期消化道重建适应症Ⅲ级以上损伤或合并有其他脏器损伤，伤情重，可先行粪便转流，好转后再行Ⅱ期修复【直肠肛管损伤治疗－－部位】腹膜返折以上部位直肠损伤传统观念：直肠修补或肠管切除吻合＋远端关闭，近端造口，腹腔彻底冲洗现代观念：如腹腔污染轻，肠管水肿不明显，时间短，患者一般情况好，处理：肠管修补或术中近端结肠灌洗后Ⅰ期切除吻合，腹腔冲洗＋骶前引流【直肠肛管损伤治疗－－部位】腹膜返折以上部位直肠损伤结肠造口适应症1：单纯直肠损伤，腹腔污染重2：损伤时间长>6－8H3：合并有腹腔内脏器损伤4：合并骨盆，膀胱，尿道损伤5：女性患者合并阴道，卵巢，子宫的损伤6：合并休克【直肠肛管损伤治疗－－部位】Ⅱ期回纳适应症（2周）：

1：初次手术无合并伤2：术后恢复好3：全身情况好4：无腹壁切口感染5：BE证实远端裂口已愈合【直肠肛管损伤治疗－－部位】肛管损伤1小，污染轻：清创缝合裂口大，污染重：不行修补，引流术治疗单纯括约肌损伤：Ⅰ期缝合修补+引