金匮要略-14课件

妇人妊娠病脉证并治第二十本篇专门讨论了妇女妊娠期间的常见疾病，包括妊娠早期诊断、妊娠与癥瘕的鉴别与治疗，妊娠呕吐（恶阻）、腹痛、下血、小便难、水气等病证的诊断与治疗，以腹痛、下血、癥病为重点，最后，还提出了安胎养胎的方法。对妊娠病的治疗，本篇充分注意到了妊娠的特点，注重顾护胎元，慎用峻药。但又不谨小慎微，只要方证相对，也有附子、半夏之用。一、妊娠恶阻：

1.气血阴阳不和之恶阻证治（1）

2.胃虚寒饮内停之恶阻证治（6）二、妊娠下血：

1.癥病下血证治（2）

2.虚寒下血证治（4）三、妊娠腹痛：

1.阳虚寒盛腹痛证治（3）

2.肝脾不和腹痛证治（5）于法六十日当有此证，设有医治逆者，却一月加吐下者，则绝之。(一)妇人妊娠恶阻，多为胎气上逆所致，一般可发生在怀孕后两个月左右，故“于法六十日当有此证。”此证基本上可自行缓解，亦有少数较重的，经过用药调治，恶阻也就很快解除。妊娠恶阻一般出现在妊娠二个月左右，脉象变化不明显，腹部外形变化也不明显，月经刚断不久，容易误诊误治，越治越重，一个月后反出现呕吐、下血，这就是胎漏、流产先兆了。关于“则绝之”对“则绝之”的理解，历代注家主要有三种观点：一作断绝病根解，提出勿拘泥于安胎之法；二作绝其医药解，主张采取饮食消息之治法；三作绝胞胎，认为此指误吐误下致胎动而堕的后果。辨证要领与思路

妊娠期不同，其脉象也可不同。妊娠初期，胎元初结，胎气未盛，精血聚于下以养胎，故脉平稍弱，妊娠三、四个月后，胎气已盛，脉当滑。由此可见，临床上不能拘泥于妊娠脉滑之说，须知妊娠各期有气血虚实的不同，其脉象亦会有相应的变化。桂枝汤证调治恶阻轻证的辨证要点是：妊娠早期不能食，口渴但饮水不多，或恶心呕吐，神疲体倦，舌淡红、苔薄白润，脉象无明显异常。本方除可治妊娠恶阻外，还可用于滑胎、妊娠背冷、妊娠癃闭、乳汁自溢等，其病机总与脾胃虚弱，气血阴阳失调有关。胃虚寒饮内停之恶阻妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。(六)干姜人参各一两半夏二两上三味，末之，以生姜汁糊为丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服。妊娠呕吐，本是妇人怀孕之后大多数人可见的现象；但若“呕吐不止”，则又恐伤胎元，所以应采取适当的措施加以处理。妊娠呕吐不止，是比较严重的妊娠反应，持续时间较长，无自愈趋势，恐伤及胎儿，用干姜人参半夏丸温胃止呕，可知本条呕吐是胃虚有寒饮，浊气上逆使然。故方用干姜温中散寒，人参扶正补虚，半夏、姜汁涤饮降逆。从本方用药来看，本证病机非胃虚有热，而是胃虚有寒饮，浊气上逆所致。原方制剂特点值得借鉴。本方以生姜糊为丸剂，一是藉生姜汁化饮降逆之功，增强疗效；二是便于受纳。现在临床多改作汤剂，在服药时加入生姜汁数滴。若呕吐剧烈，汤丸难下，可将诸药碾为细末，频频用舌舔服。癥病下血证治妇人宿有癥病，经断末及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。(二)本条妊娠与癥病的鉴别应从三方面考虑：（1）停经前月经是否正常；（2）胎动出现的时间及部位是否与停经月份相符合；（3）小腹按之柔软不痛还是疼痛有块。癥病下血的辨证要点有三：（1）是素有癥病史，如常见小腹胀满疼痛或有癥块；（2）是经行异常，如闭经数月后又出现漏下不止；（3）是伴有下血色暗夹块及舌质紫暗等瘀血症状。虚寒下血的证治师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。(四)妇人下血之证常见于以下三种病情：漏下——指非经期而下血，量少淋漓不断。半产——指未足月而产，亦有作三月前为小产，三月后为半产。胞阻——为妊娠下血而又腹中痛，乃冲任失调，阴血下漏，以致不能入胞养胎，故称为胞阻或胞漏。三者虽其原因有异，但其病机相同，总由冲任脉虚，阴气不能内守所致。故均用胶艾汤治疗。川芎阿胶甘草各二两艾叶当归各三两芍药四两干地黄四两上七味，以水五升，清酒三升，合煮取三升，去滓，内胶，令消尽，温服一升，日三服。不差，更作。芎归胶艾汤四物汤——养血和血阿胶——补血止血艾叶——温经暖胞调补冲任，固经养血。甘草——调和诸药清酒——助行药力本方既和血止血，又暖宫调经，亦治腹痛，安胎。对于阴血亏虚，冲任虚损所致的崩漏、胞阻或胎动不安，均有一定的疗效。对三种下血病，以冲任虚损，血虚兼寒最为适宜。为妇科中之要方。阳虚寒盛妊娠腹痛妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。方未见。(三)

脉弦——阳气虚，寒气重

发热——阳虚外浮妊娠六七月其胎愈胀

腹痛恶寒子脏开故也（阳虚阴盛）

少腹如扇阳虚不能温煦胞宫，阴寒之气内盛，故自觉胎愈胀大，腹痛恶寒，少腹感觉冷如风吹之状。此处脉弦为虚寒之征，惟发热出现于一派阴寒之象中，显然既非外感，亦不是真热，而是虚阳外浮的假象。治疗当用温阳散寒，暖宫安胎，用附子汤。（方未见）后人主张用《伤寒论》附子汤（炮附子、茯苓、芍药、白术、人参）。附子辛热有毒，有耗津液、损胎元之弊，仲景用之，是本《内经》“有故无殒”之意。妊娠期使用附子应当注意两点：一是确属阳虚阴盛的腹痛才能用之；二是一定要与扶正安胎的人参（或党参）、白术等配伍应用。附子汤肝脾不和腹痛妇人怀娠，腹中疗痛，当归芍药散主之。（五）当归三两芍药一斤川芎半斤一作三两茯苓四两泽泻半斤白术四两上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。芍药——敛肝、和营、止痛当归、川芎——调肝和血养血疏肝，健脾利湿茯苓、白术、泽泻——健脾渗湿本条之疗痛是由于肝虚血滞，气机不调，脾虚湿盛，健运失常，以致肝脾不和所致。以药测证，本条除腹中拘急，绵绵作痛的主症外，当有小便不利，足跗肿等证。四、妊娠小便病变：

1.血虚热郁（7）

2.气化不利水气内停之子肿证治（8）五、养胎安胎

1.血虚湿热证治（9）

2.脾虚寒湿证治（10）

3.伤胎证治（11）妊娠小便难（子淋）妊娠小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。(七)当归贝母苦参丸方：男子加滑石半两。当归贝母苦参各四两上三味，末之，炼蜜丸如小豆大，饮服三丸，加至十丸。当归——养活血润燥；贝母——清热开郁下气；苦参——利湿热、除热结。妊娠以后血虚热郁，通调失职，兼膀胱湿热蕴结，导致小便不利。故治疗上以本方养血开郁，清热除湿。清肺而散膀胱之郁热子肿证治妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。（八）妊娠有水气，往往由于胎气的影响，后称为子肿。子肿一般多因于胎气影响，膀胱气化被阻，水湿停聚所致。本病的关键在于气化不行，小便不利，故以葵子茯苓散治之。由于水气为患，浸渍于肌肤，周身之气为水滞，故身体重。水道以通调为顺，水气阻滞，膀胱气化不行，故小便不利。外郁卫阳，则洒淅恶寒，上犯清阳，则起即头眩。葵子一斤茯苓三两上二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服，小便利则愈。葵子茯苓散葵子——滑利通窍茯苓——淡渗利水方中的葵子，又名冬葵子，性滑利，后世列为妊娠慎用药。临床须谨慎使用：一是服药量不可太大，原方虽用一斤，但每次只服方寸匕，用量并不大；二是不可久服，小便利则宜停服，以免造成滑胎；此外，若孕妇素体虚弱或有滑胎史者，则不宜用本方。通阳不在温，而在利小便血虚湿热胎动不安妇人妊娠，宜常服当归散主之。(九)当归黄芩芍药川芎各一斤白术半斤上五味，杵为散，酒饮服方寸匕，日再服，妊娠常服即易产，胎无疾苦。产后百病悉主之。当归、芍药——补肝养血川芎——理气解郁白术——健脾燥湿黄芩——坚阴清热以方测证，本方证为妊娠以后，肝脾不足，血虚而生内热，脾虚而生内湿，为肝脾不足而湿热内阻之证。养血健脾、清化湿热脾虚寒湿胎动不安妊娠养胎，白术散主之。(十)白术四分川芎四分蜀椒三分(去汗)牡蛎二分白术——健脾燥湿川芎——和肝舒气蜀椒——温中散寒牡蛎——除湿利水“妊娠养胎”是一句泛指词，但由于妇女体质上有差异，故在妊娠以后，也会出现相应的寒化或热化的病变。上一条为湿热不化所致，本条属脾虚寒湿逗留所致。白术散只适用脾虚而寒湿中阻之证，通过治病而达到保胎安胎的作用，无病则无需服用。健脾温血养胎镇逆固胎的作用对养胎二方做一个比较，二者都是通过调理肝脾来起作用的，但当归散侧重于调补肝血，多用于血虚而湿热不化之证；白术散重点在于温中健脾，多用于寒湿偏盛之证。临床选用时，除了细审病证外，还应考虑患者平素体质，方能确保无虞。养胎二方总结妊娠呕吐，又名恶阻。病因：胎气上逆，胃失和降治疗：初病，桂枝汤——调阴阳，和脾胃反应剧烈而呕吐不止的：（1）脾气虚寒：兼有停饮，用干姜人参半夏丸益气蠲饮，降逆止呕。（2）胃有虚热：胃热内扰，可参《呕吐、哕下利病篇》进行化裁。阳虚寒盛：温阳祛寒——附子汤冲任虚寒：温经暖宫——胶艾汤肝脾失调：调和肝脾——当归芍药散另，当归散、白术散，亦有调和肝脾，主治心腹疼痛之功，临证时可根据寒热偏盛的不同而选用。妊娠腹痛：妊娠下血：由于癥病所致，属瘀，属实——下瘀以止血，宜用桂枝茯苓丸；因冲任不调，属寒，属虚——温经、补血、摄血，用芎归胶艾汤，既可安胎止血，又可治腹痛，为妇科中之要方。妊娠小便难：血虚有热，气郁化燥者，用当归贝母苦参丸养血润燥，清热散结；由于气化受阻，有水气而小便不利者，治以葵子茯苓散利水通阳。安胎养胎原则：有病才致胎儿不安，