李经理PBL第二幕课件

PBL第二幕沈阳医学院陈建超听诊呼吸音时，当空气通过含有分泌物的气管，或通过因痉挛或肿胀而狭窄的支气管时，在呼吸音的基础上，又听到一种附加的呼吸杂音即啰音啰音概述：干啰音：一种持续时间较长的呼吸附加音，是由于气管、支气管或细支气管狭窄或不完全阻塞，气流吸入或呼出时发生湍流而产生的音响。一般分为两种：①低调性干啰音，又称鼾音，是低调而响亮的干啰音，似熟睡时的鼾声．多发生于气管或主支气管。②高调性干啰音，又称哨笛音、飞箭音或哮鸣音。是一种高调性干啰音，多起源于较小的支气管或细支气管。产生机制

—————于气管、支气管狭窄或部分狭窄，气流通过时发生漩涡，或管腔内粘稠分泌物受震动所致。基础病因：气管、支气管炎症使管壁粘膜肿胀、充血、分泌物增多。支气管平滑肌痉挛、收缩。管腔内有肿瘤侵入、异物或分泌物部分阻塞。管壁被肿大淋巴结或纵隔肿瘤压迫而狭窄湿啰音：湿性啰音（又称水泡音）产生机制：气流通过呼吸道内稀薄分泌物，形成的水泡破裂所产生的声音。因病变而关闭的中小支气管或肺泡因间质渗液而粘合力增强，或由于炎症使肺泡弹性减退，以致于呼气时相互粘合、萎陷而呈闭合状态。吸气时突然开放，产生爆裂样声音。听诊特点：是呼吸音以外的附加音。呈一连串不连续的水泡破裂音。多出现于吸气时，或在吸气终末更清楚，少数可出现于呼气早期。部位固定，(由于重力关系，多在肺底听到)。性质不易变。中、小水泡音可同时存在。咳嗽后可减轻或消失。

大水泡音，音强而调低；小水泡音，音弱而调高；中水泡音介于两者之间。小水泡音，最细者犹如捻发时产生的声音，称捻发音。大水泡音，多见于支气管扩张、肺结核空洞、肺水肿及昏迷等患者；中、小水泡音见于支气管肺炎、慢性支气管炎、肺间质纤维化等。血常规血常规是最一般，最基本的血液检验。血液由液体和有形细胞两大部分组成，血常规检验的是血液的细胞部分。血液有三种不同功能的细胞——红细胞（俗称红血球），白细胞（俗称白血球）、血小板。通过观察数量变化及形态分布，判断疾病。是医生诊断病情的常用辅助检查手段之一。血沉“红细胞沉降率”的俗称。将抗凝血放入血沉管中垂直静置，红细胞由于密度较大而下沉。通常以红细胞在第一小时末下沉的距离表示红细胞的沉降速度，称为红细胞沉降率，即血沉。血沉具体指一种生理化验行为血沉速度的快慢与血浆黏度，尤其与红细胞间的聚集力有关系。红细胞间的聚集力大，血沉就快，反之就慢。因此，临床上常用血沉作为红细胞间聚集性的指标。可以反映身体内部的某些疾病。血沉加快常与以下疾病有关△炎症性疾病，如急性细菌性炎症，2～3个小时就会出现血沉加快的现象；△各种急性全身性或局部性感染，如活动性结核病、肾炎、心肌炎、肺炎、化脓性脑炎、盆腔炎等；△各种胶原性疾病，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、动脉炎等；△组织损伤和坏死，如大范围的组织坏死或损伤、大手术导致的损伤，心肌梗死、肺梗死、骨折、严重创伤、烧伤等疾病亦可使血沉加快；△患有严重贫血、血液病、慢性肝炎、肝硬化、多发性骨髓瘤、甲亢、重金属中毒、恶性淋巴瘤、巨球蛋白血症、慢性肾炎等疾病时，血沉也可呈现明显加快趋势。尿常规检查尿常规在临床上是不可忽视的一项初步检查，不少肾脏病变早期就可以出现蛋白尿或者尿沉渣中有形成分。尿常规检查内容包括尿的颜色、透明度、酸碱度、红细胞、白细胞、上皮细胞、管型、蛋白质、比重及尿糖定性。一旦发现尿异常，常是肾脏或尿路疾病的第一个指征，亦常是提供病理过程本质的重要线索。做尿常规检查所得结果都是写在尿常规化验单上，其指标包括酸碱度（pH）、尿比重（SG）、尿胆原（URO）、隐血（BLO）、白细胞（WBC）、尿蛋白（PRO）、尿糖（GLU）、胆红素（BIL）、酮体（KET）、尿红细胞（RBC）、尿液颜色（GOL）。尿亚硝酸盐某些泌尿系统存在革兰氏阴性杆菌以将尿中蛋白质代谢产物硝酸盐还原为亚硝酸盐，因此测定尿液中是否存在亚硝酸盐就可以快速间接的知道泌尿系统细菌感染的情况检查介绍：当明显尿路感染者利用细菌能还原硝酸盐为亚硝酸盐的特性，酚类偶联产生红色为阳性反应。临床意义:其阳性率取决于尿液在膀胱中存留时间大于4小时，阳性率可达80%。阳性结果提示尿中存在细菌数100000/ml以上。尿亚硝酸盐阳性结果常见于：由大肠杆菌(大肠埃希氏菌)引起的肾盂肾炎其阳性率占到总数的三分之二以上；由大肠埃希菌等肠杆菌科等细菌引起的有症状或无症状的尿路感染膀胱炎菌尿症等。尿亚硝酸盐试验阴性时并不表示没有细菌感染只是由于某些不具备还原硝酸盐能力的细菌引起的泌尿系感染不能显示阳性这类细菌有不动杆菌等非发酵菌或尿液在膀胱中未能潴留4小时以上。注意：若尿路感染细菌不能使硝酸盐还原为亚硝酸盐，或尿在膀胱中存留较短，或尿中缺乏硝酸盐，也会产生阴性结果。血清碱性磷酸酶AKP正常范围

成人32～92U／L；

儿童（小于10岁）36～213U／L。

检查介绍

碱性磷酸酶是一种磷酸单酯酶，广泛存在于人体组织和体液中，以骨、肝、乳腺、肠粘膜、肾，胎盘中。

临床意义

增高：

阻塞性黄疸、肝硬化、肝坏死，碱性磷酸酶明显升高（肝细胞性黄疸则升高不明显）。

原发性和继发性肝癌时碱性磷酸酶亦明显升高，与癌组织中或癌肿周围肝细胞合成碱性磷酸酶增加有关。

其他肿瘤如乳腺癌、肺癌、卵巢癌、骨细胞瘤、骨肉瘤等，碱性磷酸酶增高时，提示可能有肝脏转移。

变形性骨炎、成骨细胞癌、佝偻病、骨软化、甲状腺及甲状旁腺功能亢进、肾小管性酸中毒、遗传性磷酸酶过多症

很多药物可使碱性磷酸酶增高，如巴比妥类、抗生素（红霉素、庆大霉素、氯霉素、卡那霉素、氨苄青霉素等）。

减低：常见于重症慢性肾炎、乳糜泻、贫血、恶病质、儿童甲状腺功能不全或减退、维生素C缺乏症坏血病）。营养不良、呆小症、遗传性低磷酸酶血症。血清转铁蛋白

（serumtransferrin，TRF)转铁蛋白是正常血清中的一种蛋白成分，为β球蛋白中能和铁结合的一种糖蛋白，主要功能是转运铁，调节铁的吸收，防止铁中毒，并有抗细菌和抗病毒的功能。当机体受到急性感染或慢性感染时该蛋白的浓度可降低，而在缺铁性贫血和妊娠末期，转铁蛋白含量增高。检测方法：免疫比浊法、免疫扩散法、酶免疫法和放射免疫法测定。血清转铁蛋白正常参考值：免疫比浊法：28.6～51.9μmol/Lv。血清转铁蛋白临床意义：血清转铁蛋白测定可反映缺铁性贫血等多种疾病。多见于缺铁性贫血、急性肝炎、急性炎症、口服避孕药、妊娠后期。

乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶是一种糖酵解酶。乳酸脱氢酶存在于机体所有组织细胞的胞质内，其中以肾脏含量较高。乳酸脱氢酶是能催化乳酸脱氢生成丙酮酸的酶，几乎存在于所有组织中。同功酶有五种形式，即LDH－1（H4）、LDH-2（H3M）、LDH－3（H2M2）、LDH-4（HM3）及LDH-5（M4），可用电泳方法将其分离。LDH同功酶的分布有明显的组织特异性，所以可以根据其组织特异性来协用诊断疾病。还需进行的检查：

1、X线检查

X线检查是诊断肺癌最常用的重要手段。通过X线检查可以了解肺癌的部位和大小。早期肺癌病例X线检查虽尚未能显现肿块，但可能看到由于支气管阻塞引起的局部肺气肿、肺不张或病灶邻近部位的浸润性病变或肺部炎变。

2、支气管镜检查

支气管镜检查是诊断肺癌的一个重要措施。通过支气管镜可直接窥察支气管内膜及管腔的病理变化情况。窥见癌肿或癌性浸润者，可采取组织供病理切片检查，或吸取支气管分泌物作细胞学检查，以明确诊断和判定组织学类型。

5、剖胸探查术

肺部肿块经多种方法检查和短期试探性治疗仍未能明确病变的性质，肺癌的可能性又不能排除，如病人全身情况许可，应作剖胸探查术。术中根据病变情况及病理组织检查结果，给予相应治疗。这样可避免延误病情致使肺癌病例失去早期治疗的时机。

由于癌细胞的生物学特征不同，医学上将肺癌分为小细胞肺癌与非小细胞肺癌两大类，后者又分为鳞癌、腺癌、大细胞肺癌等。

肺癌也和其他恶性肿瘤一样能产生一些激素酶、抗原、胎蛋白等生物性物质、但这些癌肿标记物对肺癌的确诊尚无应用价值，临床医师对中年以上久咳不愈或出现血痰以及肺部X线检查发现性质未明的块影或炎变的病例，均应高度警惕。肺癌患者应尽早发现，早诊断、早治疗，减少肺癌晚期转移与恶化的可能性。

6.

ECT检查

ECT骨显像比普通X线片提早3～6个月发现病灶，可以较早地发现骨转移灶。如病变已达中期骨病灶部脱钙达其含量的30%～50%以上，X线片与骨显像都有阳性发现，如病灶部成骨反应静止，代谢不活跃，则骨显像为阴性X线片为阳性，二者互补，可以提高诊断率。

7.纵隔镜检查

当CT可见气管前、旁及隆突下等(2，4，7)组淋巴结肿大时应全麻下行纵隔镜检查。在胸骨上凹部做横切口，钝性分离颈前软组织到达气管前间隙，钝性游离出气管前通道，置入观察镜缓慢通过无名动脉之后方，观察气管旁、气管支气管角及隆突下等部位的肿大淋巴结，用特制活检钳解剖剥离取得活组织。临床资料显示总的阳性率39%，死亡率约占0.04%，1.2%发生并发症如气胸、喉返神经麻痹、出血、发热等。长期大量吸烟长期大量吸烟是肺癌的一个重要致病因素纸烟燃烧时释放致癌物质（焦油、尼古丁、苯并芘）长年40支+/每日肺鳞癌、和小细胞癌发病率比不吸烟者4-10倍吸烟是肺癌首要致病因素，男性中有85％的肺癌是由吸烟所致。物理化学致癌因素工业部门和矿区工人肺癌发病率高长期接触：砷铬镍放射性物质可以诱发肺癌大气污染城市居民较农村发病率高与工业废气和烟尘中致癌物质污染大气有关城市居民较农村发病率高2倍解剖学分型中央型周围型弥散型中央型

最常见，癌发生于主支气管和叶支气管等大支气管，从支气管壁向周围肺组织浸润、扩展，可形成结节或巨块。沿淋巴道蔓延至支气管肺门淋巴结，在肺门部融合成环绕支气管的巨大肿块，有的癌组织沿支气管分支由肺门向周围扩展。解剖学分型X线检查（中央型肺癌）肿瘤向外生长肺门处不规则肿块周围型癌发生于段以下支气管，常在近胸膜的肺周边组织形成孤立的圆形或结节状癌结节，直径2-8cm，与周围肺组织境界较清楚，但无包膜，此型肺癌淋巴道转移中央型晚。周围型肺癌:右肺下叶背段球形肿块影分叶状左肺上叶周围型肺癌:上叶尖后段肿块影密度均匀边缘不规则较少见，癌组织起源于末梢肺组织，弥漫浸润部分或全部肺叶，肉眼呈多数粟粒大小的灰白色结节，颇似大叶性肺炎外观。弥漫型病理型分类鳞状细胞癌腺癌小细胞癌大细胞癌肉瘤样癌类癌鳞状细胞癌病理型分类约占肺癌的20-30%，为肺癌最常见类型。由段及段以上支气管黏膜上皮经鳞状上皮化生恶变而来。鳞状细胞癌鳞状细胞癌肿瘤中央空洞：可能因为肿瘤的生长速度过快超出了血液供应的能力而坏死腺癌上升趋势，已接近或超过鳞癌（30-40%）年龄较小、女性多见、多为非吸烟者多为周边型早期一般无症状多为X线发现（球型病变）生长较缓慢、可早期发生血行转移、淋巴转移晚放疗、化疗敏感性低腺癌肺泡细胞癌腺癌的一种类型、较少见起源于肺泡粘膜上皮或支气管粘膜上皮常常为周围型、分化程度较高、生长缓慢淋巴、血行转移晚，可直接播散分型：结节型：呈单个或多个结节灶弥漫型：形态类似支气管肺炎细支气管肺泡癌：双肺可见弥漫性大小不等片状影小细胞癌发病率仅次于鳞癌，约占原发性肺癌的15-20%年龄较轻40左右男性多于女性→与吸烟有关大多为中央型恶性程度高生长快较早出现淋巴(为主)血行广泛转移对放疗化疗敏感预后最差小细胞癌(燕麦细胞)中央型向周围广泛传播切面质地软分为小裂片颜色为白色到黑色的外观肿瘤引起左肺主支气管阻塞远端肺组织塌陷燕麦细胞癌具有很强的浸润性常在肺内原发部位长到一定体积之前就已广泛转移小细胞癌大细胞癌甚少见，约占浸润性肺癌的10%左右半数起源于大支气管细胞大胞浆丰富胞核形态多样细胞排列不规则分化程度低，恶性程度高，生长快，转移早预后很差常常脑转移后才被发现肉瘤样癌是一组分化差的，含有肉瘤或肉瘤样分化的非小细胞癌。少见，分化差，预后不好，肿瘤细胞呈多样性，可同时含有梭形细胞、巨细胞多形性细胞及鳞癌、腺癌等多种成分混杂在一起。类癌属低度恶性上皮性肿瘤，约占肺癌的1-5%，可见于各种年龄，平均诊断年龄为55岁，是儿童肺癌的常见类型，男女发病率相当，与吸烟无关。早期中央型肺癌的X线表现

1.无异常：2.局限性肺气肿：呼气相较好；3.阻塞性肺炎：早期最常见表现。中晚期

4.肺不张：息肉型易致；5.肺不张合并阻塞性肺炎；

6.单侧肺门阴影增大中央型肺癌CT表现（1）管内型表现为支气管管腔内软组织密度肿块影，肿块轮廓不光整，亦可光整。

（2）管壁型表现为支气管管壁增厚，管腔不规则狭窄，腔内凹凸不平。（3）管外型表现为围绕支气管环形肿块影，轮廓不规则，管腔环形狭窄。（4）出现相应肺叶或肺段的阻塞性肺气肿、肺不张或阻塞性肺炎、肺脓肿、支气管积液。周围型肺癌表现为肺叶内软组织肿块影。（1）形态：圆形、类圆形或不规则形。（2）边缘：多为不规则，有分叶切迹，可见小棘突和短毛刺征。（3）密度：可均匀一致，亦可有空泡征或密度坏死区，钙化少见。（4）癌性空洞：偏心性空洞、内壁凹凸不平、壁结节（5）胸膜凹陷征：因肿瘤内疤痕形成，牵拉局部形成一连接肿块与胸膜之间小三角状凹陷。增强扫描：有3种表现①病灶均匀强化，见于较小的肿瘤②外围强化，多见于3~4.5cm较大病灶；③不均匀强化，表现为结节状强化。肺外症状杵状指趾肥大性骨关节内分泌紊乱症状：多见于燕麦细胞癌神经肌肉综合症：多见于燕麦细胞癌杵状指趾和肥大性骨关节病前者：发生快疼痛剧烈甲床周围出现红晕为特点后者：长骨疼痛骨膜增生新骨形成关节疼痛常同时伴发多见于鳞癌切除肺癌后症状立即减轻消失肿瘤复发又可出现内分泌紊乱的症状癌肿分泌:促肾上腺皮质激素→满月脸、水牛肩

分泌甲状腺样激素:多尿、烦渴、便秘、心动过速心率失常、高钙血症、低磷血症

分泌促性腺激素:男性乳房肥大、常伴肥大性骨、关节病分泌抗利尿激素:稀释性低钠综合症、全身水肿、嗜睡、定向障碍、水中毒神经肌肉综合症重症肌无力小脑性运动失调眼球震颤精神改变可能与肿瘤产生箭毒样物质有关亦可能与自身免疫反应有关临床表现肺癌症状取决于发生部位大小是否压迫临近器官有无转移早期可无症状X线体检时发现中央型出现症状早周围型较晚咳嗽最常见症状刺激性咳嗽阵发性干咳仅有少量白色泡沫样痰肿瘤增大阻塞支气管→肺部感染:可有脓痰痰量多咯血癌组织血管丰富痰中带血血丝痰少量咳血大量咳血少见胸痛多为轻度钝痛癌肿侵犯胸膜时:尖锐胸痛侵及肋骨:固定压痛胸闷气急支气管狭窄阻塞所致中央型多见弥漫型肺泡细胞癌呼吸面积减少肺癌合并胸水时引起气急发热癌肿坏死:癌性发热抗菌素治疗无效癌肿阻塞支气管:阻塞性肺炎喘鸣

部分病人可出现喘鸣音特别在吸气阶段咳嗽后消失消瘦及恶病质感染疼痛肿瘤毒素引起体质消耗:晚期晚期肺癌压迫周围器官引起症状压迫侵犯膈神经:同侧膈肌麻痹（矛盾运动）压迫侵犯喉返神经:声带麻痹—声音嘶哑压迫上腔静脉:面颈上肢上胸部静脉怒张皮下组织水肿上肢静脉压升高侵犯胸膜:胸腔积液（血性胸水）晚期肺癌压迫周围器官引起症状侵犯纵隔压迫食管:吞咽困难肺上沟癌（P