ICU患者镇静镇痛治疗课件

ICU患者镇静镇痛治疗ICU患者镇静镇痛治疗1提纲为什么ICU患者要镇痛镇静？如何选择镇痛镇静药？如何选择镇痛镇静方法?如何评估镇痛镇静效果？持续镇静还是间断停药唤醒?提纲为什么ICU患者要镇痛镇静？2为什么要镇痛镇静呢ICU的封闭管理—产生幽闭综合症环境陌生、机器设备众多、噪音焦虑、紧张、恐惧有创检查和治疗术后疼痛为什么要镇痛镇静呢ICU的封闭管理—产生幽闭综合症3危重、术后患者集中的地方危重、术后患者集中的地方4特殊操作集中特殊操作集中5疼痛—第五生命体征

疼痛会让人“夜不能寐，食不甘味，坐立不安”，严重影响着人们的生活质量要求镇痛是人类的权利在一穷二白的年代，老一辈常常教导我们，痛有什么了不起，咬咬牙忍忍就是了，而在现代开放的社会和“以人为本”的今天，我们应该把病人的疼痛反应降到最低，应该让患者舒适的渡过最痛苦艰难的阶段疼痛—第五生命体征

疼痛会让人“夜不能6舒适受到关注

比起老一辈们的观点,我们现在强调的是预见性的治疗和护理,尽量让患者感觉不到疼痛、焦虑或是烦躁舒适受到关注

比起老一辈们的观点,我们现在强调的是预见性的治7高度应激导致种种不良后果应激源疼痛恐惧手术刺激睡眠障碍陌生的环境丧失自理能力应激反应焦虑自行拔管切口裂开血压升高心律失常心肌缺血神经内分泌紊乱高度应激导致种种不良后果应激源应激反应8镇静和镇痛是ICU治疗的基础呼吸循环支持其他抗感染其他

抗焦虑镇静遗忘催眠镇痛镇静和镇痛是ICU治疗的基础循环支持其他抗感染其他抗焦9对患者身心全面保护医患更好地配合减少意外事件的发生患者得到更好的恢复没有痛苦的记忆,患者更舒适耐受ICU镇痛镇静能满足以下需求增加患者的舒适感消除焦虑，促进睡眠控制机械通气时的人机对抗降低患者应激反应降低氧耗，缓解氧供与氧耗的矛盾，预防MODS对患者身心全面保护ICU镇痛镇静能满足以下需求增加患者的舒适10ICU镇静

“使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医护人员的普遍追求和目标......用镇静药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中最基本的环节，在医疗上必需经常对机械通气病人实施镇静”《美国危重病患者镇静镇痛药物持续实践指南》ICU镇静

“使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所11不镇静的后果不配合拔管4个人按不住不镇静的后果12理想的镇痛镇静药物

理想镇静药物包括：快速起效停药后快速恢复无肝肾副作用（无活性代谢产物）性价比优无药物间相互作用较宽的治疗剂量空间理想的镇痛镇静药物

理想镇静药物包括：13常用镇静药物

丙泊酚(异丙酚)咪唑安定(力月西)地西泮(安定)常用镇静药物

丙泊酚(异丙酚)14丙泊酚的优点在ICU中能有效镇静易于短期调整较咪唑安定可维持更满意、充分的镇静较咪唑安定者更快脱离呼吸机适用于范围更广的机械通气患者1,2,例如颅脑外伤者、心脏手术康复者1.FarlingPAetal.Anaesthesia1989;44:222.AN111502.MegaertCetal.EurJAnaesthesiol1991;8:324.AN19820丙泊酚的优点在ICU中能有效镇静15丙泊酚的缺点对肝脏的影响问题脂肪代谢的问题对心血管的影响血压下降心肌血液灌注下降丙泊酚的缺点对肝脏的影响问题16咪唑安定的特点

优点：–ICU内可有效镇静–对血压影响较小–对不愉快经历的顺行性遗忘缺点：–镇静蓄积，导致清醒延迟延迟脱机和拔管咪唑安定的特点

优点：17地西泮(安定)为苯二氮类的典型代表药物,也是目前临床常用的镇静药治疗指数高,对呼吸影响小,安全范围大对肝药酶无诱导作用,不影响其他药物代谢依赖性戒断症状较轻地西泮(安定)为苯二氮类的典型代表药物,也是目前临床常用的镇18阿片类药物－非甾体类药物－阿片类药物－非甾体类药物－19常用镇痛药物镇痛药外周部位的解热镇痛药

中枢镇痛药麻醉镇痛药（作用于阿片受体）非麻醉镇痛药（曲马多）阿片受体激动药阿片受体激动—拮抗药阿片受体拮抗药吗啡、芬太尼、哌替啶、可待因常用镇痛药物镇痛药外周部位的中枢镇痛药麻醉镇痛药非麻醉镇痛药20常用镇痛药物从大部分相关报道来看,目前阿片类镇痛药物仍然受到青睐,例如吗啡、芬太尼或舒芬太尼、哌替啶等等,但是我们却选择曲马多和氟比洛芬作为常规镇痛用药药物本身的特点和疾病特点常用镇痛药物从大部分相关报道来看,目前阿片类镇痛药物仍然受到21常用镇痛药物曲马多氟比洛芬复方双氯芬酸钠常用镇痛药物曲马多22三种镇痛药物比较等效剂量镇痛成瘾性副作用吗啡10mg弱强组织胺释放血管扩张哌替定50mg强强组织胺释放血管扩张曲马多100mg强弱对心血管无明显影响三种镇痛药物比较等效剂量镇痛23曲马多的特点

曲马多为人工合成的非阿片类中枢性镇痛药，主要用于急性和慢性疼痛曲马多成瘾性较小,更为安全且符合疾病特点

镇痛效果可曲马多的特点

24氟比洛芬非甾体消炎镇痛药通过在脊髓和外周抑制环氧化酶(COX)减少前列腺素（PG）的合成减轻手术创伤引起的过度应激反应，促进患者恢复氟比洛芬非甾体消炎镇痛药25复方双氯芬酸钠其中双氯芬酸钠为苯基乙酸衍生物，具有镇痛、抗炎、解热镇痛作用其镇痛作用比阿司匹林和吲哚美辛强，约为阿司匹林的26～50倍，系外周型镇痛药特点为药效强，不良反应轻，剂量小，个体差异小复方双氯芬酸钠其中双氯芬酸钠为苯基乙酸衍生物，具有镇痛、抗炎26ICU患者镇静镇痛治疗课件27给药方法与方式方法口服给药肌肉注射椎管内给药静脉给药方式持续必要时联合单独给药方法与方式方法28微量泵微量泵29自控式自控式30术前访视时告知镇痛镇静相关知识ICU患者镇静镇痛治疗课件31我的地盘我做主我的地盘我做主32合理选择镇静镇痛方法非人工气道患者手术后48h内

手术48h后人工气道患者手术患者

非手术患者合理选择镇静镇痛方法非人工气道患者手术后48h内33术后48h内的非人工气道患者持续静脉椎管内给药镇痛联合镇静咪唑安定10mg+曲马多0.2g+氟比洛芬100mg+生理盐水经微量泵持续给药术后48h内的非人工气道患者持续34术后48h后的非人工气道患者必要时或间断静脉肌肉注射或是口服单纯镇痛或是单纯镇静安定10mg肌肉注射曲马多或复方双氯芬酸钠肌肉注射咪唑安定片口服术后48h后的非人工气道患者必要时或间断安定10mg肌肉注射35人工气道的手术患者持续静脉镇痛联合镇静强调深镇静咪唑安定30mg+曲马多0.2g+氟比洛芬100mg+生理盐水经微量泵持续给药可用丙泊酚泵联合使用人工气道的手术患者持续36人工气道的非手术患者持续静脉单纯深镇静咪唑安定30mg+生理盐水持续经微量泵给药联合丙泊酚泵实施深镇静人工气道的非手术患者持续37镇痛镇静不足的问题代谢亢进水钠潴留脂解作用心血管症状氧耗增加胃肠蠕动的改变凝血系统改变伤口愈和不良镇痛镇静不足的问题代谢亢进38过度镇静的问题

静脉血栓血压降低延长机械通气时间延长ICU入住时间增加治疗费用过度镇静的问题

静脉血栓39如何评估镇痛镇静效果镇痛镇静深度的评价对于指导ICU患者镇痛镇静治疗有重要价值如何评估镇痛镇静效果镇痛镇静深度的评价对于指导ICU患者镇痛40效果评价镇痛评分疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录镇静评分效果评价镇痛评分疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻41语言评分法(Verbalratingscale,VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。语言评分法(Verbalratingscale,VRS42语言评分法语言评分法43数字评分法(Numericratingscale,NRS)NRS是一个从0—10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛,其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。数字评分法(Numericratingscale,NR44数字评分法数字评分法45面部表情评分法：（FacesPainScale，FPS）由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像来反映最接近其疼痛的程度FPS与VRS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。

面部表情评分法：（FacesPainScale，FPS46面部表情评分法面部表情评分法47Ramsay分级

镇静分级病人状态1焦虑、激动2安静合作、有定向力3安静浅睡、对言语命令有反应4入睡、对光刺激灵敏5入睡、对光刺激反应迟钝6无反应

Ramsay分级镇静分级病人48持续镇痛镇静其实是一个动态的过程护理要点

持续镇痛镇静其实是一个动态的过程护理要点

49护理要点需要严密观察患者生命体征变化护理要点需要严密观察患者生命体征变化50护理要点定时评分掌握调整剂量以及停止镇痛镇静时机每2-4h评分1次,连续5次评分结果满意可考虑或是试停药注意各种不良反应护理要点定时评分掌握调整剂量以及停止镇痛镇静时机51不良反应1.呼吸抑制：最严重的副作用，过量导致死亡。呼吸抑制可给予纳络酮拮抗镇痛药的作用。2.恶心、呕吐：发生率为28-60%。常用治疗药物有胃复安等加强胃动力药物4.尿潴留：尿潴留作用持续15小时，与吗啡剂量无关。纳络酮能反转阿片类药物的呼吸抑制作用，但不能反转其对膀胱的作用。5.过度镇静阿片类药物引起的镇静是剂量依赖性的阿片，老年病人可出现镇静、睡眠障碍、幻觉、记忆力模糊的危险。不良反应1.呼吸抑制：最严重的副作用，过量导致死亡。呼吸抑52每日唤醒方法每日上午10点停药评估后以原剂量的半量泵入,并逐渐调整剂量,直至满意的效果每日唤醒方法53每日唤醒目的配合某些必须的治疗判断患者意识状态机械通气患者尽早撤机实施加速康复锻炼每日唤醒目的54小结理想的镇痛镇静应减少病人的疼痛，使病人感到舒适，促进病人康复，不影响正常生理功能，减少并发症需要医护人员不断的从临床工作中积累经验,运用科学方法更好地为患者实施镇痛镇静治疗小结理想的镇痛镇静应减少病人的疼痛，使病人感到舒适，促进病55ThankYou!ThankYou56ICU患者镇静镇痛治疗ICU患者镇静镇痛治疗57提纲为什么ICU患者要镇痛镇静？如何选择镇痛镇静药？如何选择镇痛镇静方法?如何评估镇痛镇静效果？持续镇静还是间断停药唤醒?提纲为什么ICU患者要镇痛镇静？58为什么要镇痛镇静呢ICU的封闭管理—产生幽闭综合症环境陌生、机器设备众多、噪音焦虑、紧张、恐惧有创检查和治疗术后疼痛为什么要镇痛镇静呢ICU的封闭管理—产生幽闭综合症59危重、术后患者集中的地方危重、术后患者集中的地方60特殊操作集中特殊操作集中61疼痛—第五生命体征

疼痛会让人“夜不能寐，食不甘味，坐立不安”，严重影响着人们的生活质量要求镇痛是人类的权利在一穷二白的年代，老一辈常常教导我们，痛有什么了不起，咬咬牙忍忍就是了，而在现代开放的社会和“以人为本”的今天，我们应该把病人的疼痛反应降到最低，应该让患者舒适的渡过最痛苦艰难的阶段疼痛—第五生命体征

疼痛会让人“夜不能62舒适受到关注

比起老一辈们的观点,我们现在强调的是预见性的治疗和护理,尽量让患者感觉不到疼痛、焦虑或是烦躁舒适受到关注

比起老一辈们的观点,我们现在强调的是预见性的治63高度应激导致种种不良后果应激源疼痛恐惧手术刺激睡眠障碍陌生的环境丧失自理能力应激反应焦虑自行拔管切口裂开血压升高心律失常心肌缺血神经内分泌紊乱高度应激导致种种不良后果应激源应激反应64镇静和镇痛是ICU治疗的基础呼吸循环支持其他抗感染其他

抗焦虑镇静遗忘催眠镇痛镇静和镇痛是ICU治疗的基础循环支持其他抗感染其他抗焦65对患者身心全面保护医患更好地配合减少意外事件的发生患者得到更好的恢复没有痛苦的记忆,患者更舒适耐受ICU镇痛镇静能满足以下需求增加患者的舒适感消除焦虑，促进睡眠控制机械通气时的人机对抗降低患者应激反应降低氧耗，缓解氧供与氧耗的矛盾，预防MODS对患者身心全面保护ICU镇痛镇静能满足以下需求增加患者的舒适66ICU镇静

“使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医护人员的普遍追求和目标......用镇静药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中最基本的环节，在医疗上必需经常对机械通气病人实施镇静”《美国危重病患者镇静镇痛药物持续实践指南》ICU镇静

“使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所67不镇静的后果不配合拔管4个人按不住不镇静的后果68理想的镇痛镇静药物

理想镇静药物包括：快速起效停药后快速恢复无肝肾副作用（无活性代谢产物）性价比优无药物间相互作用较宽的治疗剂量空间理想的镇痛镇静药物

理想镇静药物包括：69常用镇静药物

丙泊酚(异丙酚)咪唑安定(力月西)地西泮(安定)常用镇静药物

丙泊酚(异丙酚)70丙泊酚的优点在ICU中能有效镇静易于短期调整较咪唑安定可维持更满意、充分的镇静较咪唑安定者更快脱离呼吸机适用于范围更广的机械通气患者1,2,例如颅脑外伤者、心脏手术康复者1.FarlingPAetal.Anaesthesia1989;44:222.AN111502.MegaertCetal.EurJAnaesthesiol1991;8:324.AN19820丙泊酚的优点在ICU中能有效镇静71丙泊酚的缺点对肝脏的影响问题脂肪代谢的问题对心血管的影响血压下降心肌血液灌注下降丙泊酚的缺点对肝脏的影响问题72咪唑安定的特点

优点：–ICU内可有效镇静–对血压影响较小–对不愉快经历的顺行性遗忘缺点：–镇静蓄积，导致清醒延迟延迟脱机和拔管咪唑安定的特点

优点：73地西泮(安定)为苯二氮类的典型代表药物,也是目前临床常用的镇静药治疗指数高,对呼吸影响小,安全范围大对肝药酶无诱导作用,不影响其他药物代谢依赖性戒断症状较轻地西泮(安定)为苯二氮类的典型代表药物,也是目前临床常用的镇74阿片类药物－非甾体类药物－阿片类药物－非甾体类药物－75常用镇痛药物镇痛药外周部位的解热镇痛药

中枢镇痛药麻醉镇痛药（作用于阿片受体）非麻醉镇痛药（曲马多）阿片受体激动药阿片受体激动—拮抗药阿片受体拮抗药吗啡、芬太尼、哌替啶、可待因常用镇痛药物镇痛药外周部位的中枢镇痛药麻醉镇痛药非麻醉镇痛药76常用镇痛药物从大部分相关报道来看,目前阿片类镇痛药物仍然受到青睐,例如吗啡、芬太尼或舒芬太尼、哌替啶等等,但是我们却选择曲马多和氟比洛芬作为常规镇痛用药药物本身的特点和疾病特点常用镇痛药物从大部分相关报道来看,目前阿片类镇痛药物仍然受到77常用镇痛药物曲马多氟比洛芬复方双氯芬酸钠常用镇痛药物曲马多78三种镇痛药物比较等效剂量镇痛成瘾性副作用吗啡10mg弱强组织胺释放血管扩张哌替定50mg强强组织胺释放血管扩张曲马多100mg强弱对心血管无明显影响三种镇痛药物比较等效剂量镇痛79曲马多的特点

曲马多为人工合成的非阿片类中枢性镇痛药，主要用于急性和慢性疼痛曲马多成瘾性较小,更为安全且符合疾病特点

镇痛效果可曲马多的特点

80氟比洛芬非甾体消炎镇痛药通过在脊髓和外周抑制环氧化酶(COX)减少前列腺素（PG）的合成减轻手术创伤引起的过度应激反应，促进患者恢复氟比洛芬非甾体消炎镇痛药81复方双氯芬酸钠其中双氯芬酸钠为苯基乙酸衍生物，具有镇痛、抗炎、解热镇痛作用其镇痛作用比阿司匹林和吲哚美辛强，约为阿司匹林的26～50倍，系外周型镇痛药特点为药效强，不良反应轻，剂量小，个体差异小复方双氯芬酸钠其中双氯芬酸钠为苯基乙酸衍生物，具有镇痛、抗炎82ICU患者镇静镇痛治疗课件83给药方法与方式方法口服给药肌肉注射椎管内给药静脉给药方式持续必要时联合单独给药方法与方式方法84微量泵微量泵85自控式自控式86术前访视时告知镇痛镇静相关知识ICU患者镇静镇痛治疗课件87我的地盘我做主我的地盘我做主88合理选择镇静镇痛方法非人工气道患者手术后48h内

手术48h后人工气道患者手术患者

非手术患者合理选择镇静镇痛方法非人工气道患者手术后48h内89术后48h内的非人工气道患者持续静脉椎管内给药镇痛联合镇静咪唑安定10mg+曲马多0.2g+氟比洛芬100mg+生理盐水经微量泵持续给药术后48h内的非人工气道患者持续90术后48h后的非人工气道患者必要时或间断静脉肌肉注射或是口服单纯镇痛或是单纯镇静安定10mg肌肉注射曲马多或复方双氯芬酸钠肌肉注射咪唑安定片口服术后48h后的非人工气道患者必要时或间断安定10mg肌肉注射91人工气道的手术患者持续静脉镇痛联合镇静强调深镇静咪唑安定30mg+曲马多0.2g+氟比洛芬100mg+生理盐水经微量泵持续给药可用丙泊酚泵联合使用人工气道的手术患者持续92人工气道的非手术患者持续静脉单纯深镇静咪唑安定30mg+生理盐水持续经微量泵给药联合丙泊酚泵实施深镇静人工气道的非手术患者持续93镇痛镇静不足的问题代谢亢进水钠潴留脂解作用心血管症状氧耗增加胃肠蠕动的改变凝血系统改变伤口愈和不良镇痛镇静不足的问题代谢亢进94过度镇静的问题

静脉血栓血压降低延长机械通气时间延长ICU入住时间增加治疗费用过度镇静的问题

静脉血栓95如何评估镇痛镇静效果镇痛镇静深度的评价对于指导ICU患者镇痛镇静治疗有重要价值如何评估镇痛镇静效果镇痛镇静深度的评价对于指导ICU患者镇痛96效果评价镇痛评分疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录镇静评分效果评价镇痛评分疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻97语言评分法(Verbalratingscale,VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。语言评分法(Verbalratingscale,VRS98语言评分法语言评分法99数字评分法(Numericratingscale,NRS)NRS是一个从0—10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛,其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。数字评分法(Numericratingscale,NR100数字评分法数字评分法101面部表情评分法：（FacesPainScale，FPS）由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像来反映最接近其疼痛的程度FPS与VRS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。

面部表情评分法：（FacesPainScale，FPS102面部表情评分法面部表情评分法103Ram