不典型心梗的心电图诊断课件

不典型心梗的心电图诊断河南科技大学第一附属医院心内科杨旭明不典型心梗的心电图诊断河南科技大学第一附属医院心内科1与不典型心梗有关的心电图新概念一.心肌梗死新分类及不典型心梗的含义二.病理性Ｑ波新标准及形成条件三.等位性Ｑ波的概念及心电图表现四.位置性Ｑ波的概念及心电图表现五.“巨型R波”心电图综合征与不典型心梗有关的心电图新概念一.心肌梗死新分类及不典型心梗2心肌梗死的范围病理变化：缺血性梗死。根据梗死范围可分为：

心内膜下梗死（薄层梗死）厚层梗死全层梗死或透壁性梗死

小面积：≤10%中面积10%：＜面积≤30%大面积＞30%心肌梗死的范围病理变化：缺血性梗死。3心梗心肌主要病变血管左冠状动脉主干左前降支左回旋支右冠状动脉左旋支右冠状动脉左主干左前降支心梗心肌主要病变血管左冠状动脉主干左旋支右冠状动脉左主干4一.心肌梗死的新分类1.传统的分类方法：①Q波型心肌梗死：Q波＞0.04s,＞1/4R波-典型心梗。

病理解剖发现：Q波型心肌梗死既可是透壁性，亦可是非透壁性。②非Q波型心肌梗死：过去称为“非透壁性心梗”或“心内膜下心梗”。指部分患者发生急性心肌梗死后，心电图可只表现为ST段抬高或压低及T波倒置，ST-T改变可呈规律性演变，但不出现异常Q波，需要根据临床表现及其它检查指标明确诊断。近年研究发现：非Q波型心肌梗死既可是非透壁性，亦可是透壁性，多见于多支冠脉病变。一.心肌梗死的新分类1.传统的分类方法：5心肌梗死的新分类2.近年的分类方法：①ST段抬高心肌梗死：大部分有Q波形成，小部分无Q波形成，病变血管内红色血栓形成，成份为纤维蛋白。从心电图角度上看，临床容易确诊，治疗及时。应当给予积极的介入及融栓治疗。②非ST段抬高心肌梗死：大部分无Q波形成，小部分有Q波形成，病变血管内白色血栓形成，成份为血小板。心电图表现不典型，临床较常漏诊误诊，治疗延误。一般不提倡融栓，而提倡抗血小板治疗，少数高危患者全面评估后也可进行介入治疗。心肌梗死的新分类2.近年的分类方法：6急性冠脉综合征概述发病机制凝血酶猝死冠脉不全闭塞(40％~75％)白色血栓冠脉完全闭塞（>90%）红色血栓心电不稳定无ST段抬高不稳定心绞痛无ST段抬高的急性心梗ST段抬高的急性心梗ST段抬高冠脉血栓形成斑块破裂各种因素作用易损斑块血小板激活急性冠脉综合征概述发病机制凝血酶猝死冠脉不全闭塞冠脉完全7急性冠脉综合征概述急性冠脉综合征ST段抬高无ST段抬高伴心肌酶学升高心肌酶学正常伴心肌酶学升高非Q波性心肌梗死不稳定心绞痛Q波性心肌梗死大部分小部分心电图诊断心肌酶学诊断心电图诊断小部分大部分急性冠脉综合征概述急性冠脉综合征ST段抬高无ST段抬高伴心肌8病理性Q波传统标准：时限≥0.04s振幅≥同导联的1/4R波病理性Q波新标准：时限≥0.03s振幅≥0.1mV需要在相邻的两个导联出现。病理性Q波的标准不适合用在Ⅲ和aVR导联，因为正常时这两个导联可出现“病理性Q波”二.病理性Q波新标准病理性Q波传统标准：二.病理性Q波新标准9心室除极的全过程心室除极的时间一般为：0.08～0.10秒。心室除极的过程：正常心室除极的第0.01秒是从室间隔开始，其激动方向从左后上向右前下进行，通过左、右束支激动左、右心室，最后激动左室后基底部与右室肺动脉圆锥部。心室除极的全过程心室除极的时间一般为：0.08～0.10

某部位心肌坏死，其产生的除极向量消失，导致心室除极综合向量背离该部位，形成梗死向量，在心电图上产生Q波。①心肌梗死的直径＞2.5cm，临床约10％的病例为小面积心梗，形成不了病理性Q波。②梗死心肌的厚度＞左室壁的50％或厚度＞0.5～0.7cm。③梗死心肌除极时间是心室除极起始的40ms之内，约10％的病例梗死心肌的除极时间不在这个范围，不能形成病理性Q波。这些因素造成相当比例的心肌梗死在心电图不出现病理性Q波。病理性Ｑ波形成条件某部位心肌坏死，其产生的除极向量消失，导致心室除极综11心肌梗死不出现Q波的机理

形成病理性Q波的心肌梗死必须具备一定的条件，不符合条件的心肌梗死则不产生病理性Q波，常见的机理如下：①梗死的面积过小，直径≤25mm一般不出现病理性Q波，但可出现等位性Q波。②梗死的深度＜左室厚度50%或＜5mm一般也不出现病理性Q波，但可引起QRS波型的改变，如：R波振幅降低、出现顿挫、切迹等。③某些部位的心肌梗死

左室高侧壁、左室后壁和后基底部都在QRS起始0.04～0.05s之后除极，故这些部位发生心肌梗死一般不会产生病理性Q波（可以有小q波）。④其他因素

多支冠脉血管阻塞引起的较大面积心肌梗死,产生梗死的向量可互相抵消,而不形成病理性Q波,但可引起QRS电压降低和时间增宽:

多部位的小灶性梗死也不会形成病理性Q波,也可能引起QRS电压降低。心肌梗死不出现Q波的机理形成病理性Q波的心肌梗死必12不典型心梗的含义1.症状体征不典型2.心电图表现不明显

①时间过早如心梗出现的极早期，心电图还未出现典型的QRS-ST-T的所有改变。

②部位特殊如梗死出现在心电图记录盲区，如左心室后基底部。

③类型不同如ST段不升反降，非Q波心梗。④多部位梗死异常图形可相互抵消。

⑤被其它异常心电图掩盖如伴左束支传导阻滞。3.实验室指标不明确不典型心梗的含义1.症状体征不典型13三.等位性Ｑ波的概念

由于梗死的部位、面积、厚度等因素或因描记时间过早，心肌梗死可不出现典型的心电图改变，给诊断造成很大困难。近年来国内外学者提出一些诊断新指标，可统称为等位性Q波（相当于Q波）。掌握这些新指标对诊断早期和不典型心肌梗死颇有价值。三.等位性Ｑ波的概念由于梗死的部位、面积、厚度等因素14等位性Ｑ波的分类1.小Q波(q波)2.进展性Q波3.病理性Q波区4.QRS波群起始部的切迹、顿挫5.心电图一过性伪正常化6.R波振幅变化7.线型r波等位性Ｑ波的分类1.小Q波(q波)151.小Q波(q波)

当梗死区位于左室除极化40ms处（QRS波群起始4Oms处)，因梗死面积过小，故产生的Q波达不到诊断病理性Q波的标准，但与病理性Q波有等同的诊断价值。常见的表现有以下几种：①Q波深度不及后继R波的1/4，但宽度≥0.03s，且Q波内出现粗钝与切迹。②Vl、V2导联rS型波之前出现小q波，提示室间隔梗死的存在，但应在排除右室肥厚和左前分支阻滞等。1.小Q波(q波)当梗死区位于左室除极化40ms处（16小Q波(q波)③V3～V6导联的Q波未达到病理性Q波的诊断标准,但Q波的深度和宽度超过下一个导联的Q波。如：QV3＞QV4，QV4＞QV5，QV5＞QV6。（称小灶性心梗：深度有，面积小）④Ⅲ导联的Q波达到病理性Q波的诊断标准，aVF导联的Q波宽度=0.02s，II导联能看到小q波。陈旧性下壁心肌梗死，II、Ⅲ、aVF导联的Q波很少都能达到病理性Q波的诊断标准。aVR导联若出现起始的r波（反映QRS起始向量向上，背离下壁）呈rS型，对下壁心肌梗死也很有诊断价值（需结合临床）。小Q波(q波)③V3～V6导联的Q波未达到病理性Q波的诊断标17小Q波(q波)小Q波(q波)182.进展性Q波

观察过程中，Q波出现动态变化，如Q波加深和加宽；原无Q波的导联出现小q波等，称为进展性Q波。注意对比以前心电图，并需进行鉴别诊断。短暂性Q波又称心肌震荡综合征：冠心病心绞痛患者发作时多个导联出现异常Q波，发作之后Q波可以消失，R波可以恢复，并未发生急性心梗。①持续时间多为数分钟至数天（一般不超过7天）。②Q波深度＜1/4R，V1V3导联多见。③无病理性Q波演变规律。④实验室指标多无明显改变。2.进展性Q波观察过程中，Q波出现动态变化，如Q波1904.3.249.00胸闷后1小时04.3.2414.00胸闷后6小时04.3.27PTCA术前04.3.29PTCA术后2天男47岁冠造：左回旋支次全闭塞进展性Q波04.3.249.0004.3.2414.0004.3.203.病理性Q波区

如果某导联（V1～V2）的Q波达到病理性Q波的诊断标准，可在该导联的上下左右（上一肋间、下一肋间，左右轻度偏移）描记，如均能描记出Q波，则反映存在病理性Q波区，为诊断心肌梗死有力佐证。

许多非梗死性Q波不存在Q波区，如左前分支阻滞、肺气肿患者。3.病理性Q波区如果某导联（V1～V2）的Q波达到病214.QRS波群起始部的切迹、顿挫Selvester等提出：在QRS波群起始40ms内，V4～V6导联上R波出现≥0.05mV负向波，和小面积心梗有关。Chapman征：IaVL和V1导联R波切迹。4.QRS波群起始部的切迹、顿挫Selvester等提出：在22QRS波群起始部的切迹、顿挫≥0.05mV负向波QRS波群起始部的切迹、顿挫≥0.05mV负向波23不典型心梗的心电图诊断课件245.心电图一过性伪正常化

新近报道，急性后侧壁心肌梗死发病12～24小时可能出现心电图一过性伪正常化。临床遇到胸痛发作12～24小时的患者心电图正常时，应想到可能是一过性伪正常化，继续观察可出现有诊断意义的心电图变化。注意：需与多支冠脉病变，多部位心梗的心电图伪正常化进行鉴别。5.心电图一过性伪正常化新近报道，急性后侧壁心肌25AMI伪改善

指AMI期心电图暂时改善的一种现象，大约在AMI10天内偶可出现意外的心电图改善，坏死的Q波消失，ST段有所恢复，倒置T变浅、平坦或直立，以后又出现QRS-T演变过程。认为是某原因可能与侧支循环代偿或某些药物治疗措施有关，还可能与AMI后冠脉血栓自溶、冠脉再通使坏死心肌周围的心肌缺血得以改善有关。本现象出现，可能是机体自身或对治疗等因素的一种积极反应。AMI伪改善指AMI期心电图暂时改善的一种现象，大约266.R波振幅变化

此种情况也见于面积过小的心肌梗死或正后壁心肌梗死，常见的情况有：①R波振幅进行性降低在观察过程中R波振幅进行性降低，对心肌梗死有一定诊断价值，如同时伴有ST-T变化，诊断价值更大。注意胸前导联电极安放的位置必须固定。②胸前导联R波递增不良

正常情况下，Vl～V4（V5）导联R波应该逐导递增，若出现递增不良，如RVl＞RV2、RV3＞RV4或RV4＞RV5，提示心肌梗死的存在，若同时伴有ST-T改变，则可确诊。6.R波振幅变化此种情况也见于面积过小的心肌梗死或正27R波振幅变化③V1、V2导联R波振幅增大

正后壁心肌梗死时，胸前导联可出现心肌梗死的镜面像，由于后壁产生的向量消失，向前的向量增大，V1或V2导联R波振幅大。④胸前相邻两个联R波振幅相差>50%

如：RV3＞1/2RV4R波振幅变化③V1、V2导联R波振幅增大28前间壁心肌梗塞R波丢失：V4与V5导联R波振幅相差>50%前间壁心肌梗塞R波丢失：V4与V5导联R波振幅相差>50%297.线性r波

指胸前导联r波振幅较小，一般＜0.15mV，且呈升支及降支合为一条线型，故称线型r波。若连续两个导联则意义明显。研究表明：V1、V2呈线型r波与r波振幅逐渐降低时有相同的意义。如：V1呈QS型，V2呈线性r波的rS型，则意义明显。胚胎r波：心梗后面向心梗部位导联的QS波中出现向上的r波，时限多＜10ms,电压很小，常不超过基线，提示陈旧性心梗坏死的心肌中有小面积存活的心肌组织，以后甚至可恢复为原有的R波或r波高度。7.线性r波指胸前导联r波振幅较小，一般＜0.130

胚胎r波胚胎r波31四.位置性Ｑ波的概念

由于心脏位置不同及变化，正常人在某些导联也可出现超过正常标准的Q波，如：aVL、Ⅲ、aVF、V1、V2等导联出现QS型或QR型（Q波时限≥30ms，振幅≥l／4R），称为心脏位置性Q波（positionalQwave）。位置性Q波一般可表现为三种形式。临床意义：位置性Q波不属于病理性Q波，其不是因心肌梗死或其它器质性疾病引起，无病理性临床意义。四.位置性Ｑ波的概念由于心脏位置不同及变化，正常32位置性Ｑ波的心电图表现1.Ⅱ、Ⅲ、aVF导联位置性Q波①仅Ⅲ或aVF导联出现Q波Ⅲ导联与心电轴大致垂直，心脏位置稍有变化(如呼吸动作引起隔肌升降，平卧或直立对心脏位置的影响等)，则可形成Q波，仅有Ⅲ导联出现Q波大多数是正常的。如果仅有aVF导联出现Q波，同时电轴左偏（QRS波群的主波向下)也属正常。②Ⅲ、aVF导联出现Q波当Ⅲ、aVF导联都存在Q波时，aVR导联的QRS波群的形态对鉴别诊断很有价值。若aVR导联出现rS型，则多为病理性；若aVR导联出现QR型，则提示其为位置性Q波；若aVR导联出现QS型，则无鉴别诊断的价值。位置性Ｑ波的心电图表现1.Ⅱ、Ⅲ、aVF导联位置性Q波33位置性Ｑ波的心电图表现③当Ⅱ、Ⅲ、aVF导联同时出现Q波首先应排除陈旧性下壁心梗的可能性，其次看其是否达到小q波的诊断标准，特别注意：Ⅲ导联的Q波是否达到病理性Q波的诊断标准，aVF导联的Q波宽度是否等于0.02s，II导联能否看到小q波。其它左胸导联是否也同时出现Q波。鉴别时还可作屏气试验。在深吸气后屏住不呼出，如Ⅲ导联的Q波消失或明显缩小，则是正常。位置性Ｑ波的心电图表现③当Ⅱ、Ⅲ、aVF导联同时出现Q波34不典型心梗的心电图诊断课件35位置性Ｑ波的心电图表现2.V1、V2导联位置性Q波①在右胸前大部分位置能记录到Q波，其边缘接近于V1导联的部位，因此该电极位置稍有变动，即可在V1导联记录到Q波或QS波。②心脏横位或心后壁心包积液时，V1、V2导联可录到QS波。在深吸气末，可描记出正常的rS波。③高度肺气肿时由于膈肌下降，此时V1、V2甚至V3导联都可记录到QS波，在这种情况下，将各胸导联向下移动一个肋间，便可描记出正常的rS波。④右侧气胸或胸腔积液时，由于心脏向左移位，V1、V2甚至V3导联都可记录到QS波。位置性Ｑ波的心电图表现2.V1、V2导联位置性Q波36位置性Ｑ波的心电图表现3.I、aVL、V5、V6导联位置性Q波

当QRS波群初始向量与额面电轴接近+90°时，QRS波群的初始向量与aVL导联轴几乎垂直、投影在aVL的负侧，使QRS波群呈QS型、偶呈Qr型，其属于一种正常变异，此种情况总伴有P波和T波的倒置，I导联和V5、V6导联无Q波，不伴有ST段的改变。位置性Ｑ波的心电图表现3.I、aVL、V5、V6导联位置性Q37五.“巨型R波心电图综合征”的概念

1960年，Prinzmental在变异型心绞痛患者中发现并命名了“巨型R波心电图综合征”。此后，将“巨型R波心电图综合征”和巨大高耸、双支对称的T波作为心肌梗死超急性期心电图的特征性改变。1993年，Madias首先提出“巨R形ST段抬高”的概念，其常见于心肌梗死超急性期，尤其是前壁心肌梗死，偶见于下壁。此外，还可见于心肌急性严重缺血时，如不稳定型、变异型心绞痛、运动负荷试验、心房起搏及PTCA术中。五.“巨型R波心电图综合征”的概念1960年，Prin38“巨型R波心电图综合征”的心电图表现

1.三角形改变

QRS波与ST-T融合在一起，ST段呈尖峰状抬高或下斜，J点消失。R波下降支与ST-T融合浑然成一斜线下降，致使QRS波、ST段与T波形成单个三角形，呈峰尖、边直、底宽的宽波，难以辨认各波段的交界，酷似“巨型R波”，称之为“巨型R波心电图综合征”。“巨型R波心电图综合征”的心电图表现1.三角形改变39“巨型R波心电图综合征”的心电图表现2.巨R形常出现在ST段抬高最明显的导联，这与ST向量的方向不同有关。ST向量指向缺血坏死区域的导联ST段抬得最高，最易出现巨R形，而与心肌缺血坏死垂直描记的导联，ST段偏移最小，R波振幅变化亦小甚或正常。3.急性心肌缺血损伤时，R波增高的幅度变化范围很大，可以是轻中度增高，亦可形成巨R形ST段。需有缺血发作前心电图对照，才能准确判断增高幅度。“巨型R波心电图综合征”的心电图表现2.巨R形常出现在ST段40“巨型R波心电图综合征”的心电图表现4.出现巨R形ST段时，S波减小，且ST段抬高与S波减小呈正比。凡ST段抬高最显著导联S波减小也最明显甚或消失，但在一系列心电图改变中，QRS波起始向量不变。5.QRS波本身时限可略增宽，Q-T间期亦可相应轻微延长。“巨型R波心电图综合征”的心电图表现4.出现巨R形ST段时，41冠脉痉挛前冠脉痉挛时患者男75岁，胸痛伴晕厥病例冠脉痉挛前冠脉痉挛时患者男75岁，胸痛伴晕厥病例42鉴别诊断如在束支传导阻滞时，规则的巨R形连续出现，特别当心率增快，P波融合于前面T波中不易辨认，易误诊为室速或室上速伴束支阻滞（或室内差异性传导），需要加以鉴别，如能同步描记12导联并仔细分析不难判断。室速或室上速者各个导联均见异常快速激动，而巨R形仅见于病变受累导联，如某一导联可辨认出P波或可见R波与ST-T融合的切迹。鉴别诊断如在束支传导阻滞时，规则的巨R形连续出现，特43临床意义

急性严重冠脉缺血，但心肌仍处于可逆阶段，及早诊断治疗，可不发展为心肌梗死，降低死亡率、猝死率及恶性心律失常的发生率。临床意义急性严重冠脉缺血，但心肌仍处于可逆阶段，及44心电图诊断心梗的几大难点1.合并束支传导阻滞2.合并预激综合征3.右心室心梗4.孤立正后壁心梗5.室间隔心梗6.心内膜下心梗7.多支冠脉同时梗死，多部位心梗心电图诊断心梗的几大难点1.合并束支传导阻滞451.合并束支传导阻滞①右束支阻滞前间壁MI：V1导联由rsR’型→QR型，广泛S波宽钝前壁MI：V4～V6导联呈QS型或QRS/QrS型，S波宽钝下壁MI：II、III、aVF导联呈QS型或QR/Qr型右室MI：V1导联呈rsR’型+V3R～V6R导联ST段抬高。

V4R导联敏感性、特异性、准确性最高。正后壁MI：V1、V2导联ST段抬高及T波直立、对称、箭头样变化。1.合并束支传导阻滞①右束支阻滞46不典型心梗的心电图诊断课件47不典型心梗的心电图诊断课件48合并束支传导阻滞②左束支阻滞诊断线索：A.I、aVL、V5、V6导联出现q波或Q波B.胸前导联R波逐渐降低，即：RV1＞RV2＞RV3＞RV4C.胸前导联V3～V5导联S波出现向上的切迹，即

Cabrera征D.V1～V3导联ST段压低≥0.1mVE.QRS主波为负时，ST段抬高≥0.5mVF.QRS主波为正时，ST段抬高≥0.1mV合并束支传导阻滞②左束支阻滞49合并束支传导阻滞②左束支阻滞：前间壁MI：V1～V3/V4导联均呈QS型，一般V3/V4导联应为rS型，ST段抬高≥0.8mV或同导联T波的1/2，广泛R波宽钝。前壁MI：V5～V6导联均呈QS/qRS型，一般V5/V6导联为R型，无Q波或S波。下壁MI：II、III、aVF呈QS/QRS型，一般左束支阻滞时，肢体导联多表现为RS/rS型。右室MI：V1～V3导联均呈QS/rS型，V3R～V6R导联ST段抬高。合并束支传导阻滞②左束支阻滞：50不典型心梗的心电图诊断课件512.合并预激综合征

预激波（δ波）可使QRS起始部分顿挫，常常掩盖心梗的图形。①前间壁MI：A型W-P-W预激综合征的V1～V4导联主波向上，常常掩盖前间壁心梗，如出现R波从V1-V4有所下降可疑合并心梗。②前侧壁MI：B型W-P-W预激综合征的V5～V6导联主波向上，常常掩盖前侧壁心梗，如出现胸前导联R波递增不良可疑合并心梗。③下壁MI：如II、III、aVF预激主波向上,常常掩盖下壁心梗，需结合临床资料来判断。

在部分导联δ波可表现为Q波，极易误诊。2.合并预激综合征预激波（δ波）可使QRS起始部分顿52不典型心梗的心电图诊断课件533.右心室心梗①下壁心梗的ECG改变，因常同时合并右心室心梗。②V3R～V6R导联ST段抬高≥0.05ｍV，其中以V4R导联敏感性、特异性、准确性最高，但约半数患者在胸痛后10小时ST段抬高即消失。③V3R、V4R导联R波消失，以V3R更有意义。④V1～V5导联ST段递减性抬高，以V1导联为明显。⑤II导联ST段抬高≥0.1mV伴ST：III/II＞1。⑥V2导联ST段压低/aVF导联ST段抬高≤50%。⑦I、aVL、V5、V6导联q波（室间隔q波）消失。3.右心室心梗①下壁心梗的ECG改变，因常同时合并右心室心梗544.孤立正后壁心梗

因左室正后壁与左室前间壁呈镜面对称，所以在ECG上可出现镜面关系。诊断要点：①V7～V9导联出现病理性Q波与相应的ST-T改变②V1、V2导联R波增高增宽，R/S＞1③V1、V2导联ST段压低，凹面向上④V1、V2导联T波高耸，直立而对称注意点：需排除儿童、消瘦身材、右室增大、右束支传导阻滞及预激综合征。4.孤立正后壁心梗因左室正后壁与左室前间壁呈镜面对称555.室间隔心梗

心向量学认为，室间隔q波大部分是由室间隔除极向量形成，发生左前降支近端梗死时可导致室间隔q波减小或消失。但不是所有室间隔q波减小或消失都是室间隔心梗，如急性下壁心梗时，如合并有室间隔q波消失多为右冠动脉近端梗死。5.室间隔心梗心向量学认为，室间隔q波大部分是由室间56室间隔不同部位心梗的心电图表现①室间隔中部梗死很罕见，V1V2导联r波消失，呈QS型，V5V6导联起始q波消失。②室间隔下部梗死，V1V2导联存在小r波，V3V4导联起始r/R波消失，呈QS型或Qr/QR型。③室间隔前下1/3梗死，在窦性心律时，该部位与左室游离壁同时除极，后者向量占优势，致使室间隔前下1/3梗死在常规心电图上不易反映出来，只有在心室除极不同步时（室早或束支传导阻滞时）才能表现出来。一般认为，起源右室的室早，V1呈QS型，V5呈QR型；起源左室的室早，V1呈QR型，V5呈QS型时，高度提示室间隔前下1/3梗死。室间隔不同部位心梗的心电图表现①室间隔中部梗死很罕见，V1V576.心内膜下心梗

研究发现，心室壁内层有一层菲薄的“电静止区”，不参与QRS波群的形成，如梗死发生在此区，则无QRS波群的改变，仅有ST-T的变化；当坏死达左室游离壁内面一半以上时，可出现梗死性QRS变化：也有报道广泛的内膜下梗死，只有T波倒置而无ST段或QRS波群的变化。心内膜下心梗按心电图改变可分为两种：①超急性内膜下损伤综合征：aVR或V1导联ST段抬高≥0.2mV，T波直立；I、II、V4～V6导联ST段压低≥0.2mV，T波倒置，深面宽，二支对称，尤其V3、V4导联。6.心内膜下心梗研究发现，心室壁内层有一层菲58心内膜下心梗②内膜下坏死综合征：A.室间隔左侧内膜下梗死，虽非穿壁性，在V1～V3导联即可表现为ST段抬高型或Q波型梗死的QS波群，也可表现为ST段压低型或非Q波型梗死的QS波群。B.左室游离壁内膜下梗死，当坏死超过“电静止区”的厚度，损伤与缺血累及心外膜下层时，可产生病理性Q波，左胸V4～V6导联呈Qr或QR型，有ST段弓背型抬高及T波倒置，而表现为ST段抬高型或Q波型穿壁性梗死的QS波群。心内膜下心梗②内膜下坏死综合征：597.多支冠脉同时梗死，多部位心梗左主干或三支血管病变常造成严重的心肌梗死，常因出现急性心衰与恶性心律失常，并发症多而预后差。在心电图上常仅表现出不典型心梗或单部位心梗图形形，易造成误诊和漏诊。镜像反映：RakifaL学者对急性下壁心梗研究后提出“镜像反映”的概念，认为前壁导联ST段压低是下壁梗死导联ST段抬高的镜像反映，现在认为还有邻近后侧壁心梗的作用。①前间壁与正后壁QRS-ST-T互为镜像②左室与右室ST-T互为镜像③下壁与前壁导联ST段互为镜像7.多支冠脉同时梗死，多部位心梗左主干或三支血管病变60急性前壁心梗

下壁与前壁导联ST段互为镜像急性前壁心梗

下壁与前壁导联ST段互为镜像61心电图与多支冠脉病变的关系1.广泛导联ST段的明显下降：左主干或三支血管病变。2.部分导联ST段抬高与部分导联ST段压低同时出现：①下壁导联ST段抬高，前壁导联ST段压低：右冠状动脉与左前降支均病变。②前壁导联ST段抬高，下壁导联ST段不压低：左前降支较长，血供前壁与下壁，下壁缺血引起ST段抬高与前壁缺血引起的下壁ST段继发性压低抵消，提示病变更严重。③前壁导联ST段抬高，下壁导联ST段压低：左前降支血供前壁与心尖，多为左前降支近端病变。3.ST段未见明显变化，需与以前的心电图对照比较，不能排除多支冠脉同时病变的可能。心电图与多支冠脉病变的关系1.广泛导联ST段的明显下降：左主62左主干病变左主干病变63右冠状动脉与左前降支均病变右冠状动脉与左前降支均病变64不典型心梗的心电图诊断课件65谢谢！谢谢！66不典型心梗的心电图诊断河南科技大学第一附属医院心内科杨旭明不典型心梗的心电图诊断河南科技大学第一附属医院心内科67与不典型心梗有关的心电图新概念一.心肌梗死新分类及不典型心梗的含义二.病理性Ｑ波新标准及形成条件三.等位性Ｑ波的概念及心电图表现四.位置性Ｑ波的概念及心电图表现五.“巨型R波”心电图综合征与不典型心梗有关的心电图新概念一.心肌梗死新分类及不典型心梗68心肌梗死的范围病理变化：缺血性梗死。根据梗死范围可分为：

心内膜下梗死（薄层梗死）厚层梗死全层梗死或透壁性梗死

小面积：≤10%中面积10%：＜面积≤30%大面积＞30%心肌梗死的范围病理变化：缺血性梗死。69心梗心肌主要病变血管左冠状动脉主干左前降支左回旋支右冠状动脉左旋支右冠状动脉左主干左前降支心梗心肌主要病变血管左冠状动脉主干左旋支右冠状动脉左主干70一.心肌梗死的新分类1.传统的分类方法：①Q波型心肌梗死：Q波＞0.04s,＞1/4R波-典型心梗。

病理解剖发现：Q波型心肌梗死既可是透壁性，亦可是非透壁性。②非Q波型心肌梗死：过去称为“非透壁性心梗”或“心内膜下心梗”。指部分患者发生急性心肌梗死后，心电图可只表现为ST段抬高或压低及T波倒置，ST-T改变可呈规律性演变，但不出现异常Q波，需要根据临床表现及其它检查指标明确诊断。近年研究发现：非Q波型心肌梗死既可是非透壁性，亦可是透壁性，多见于多支冠脉病变。一.心肌梗死的新分类1.传统的分类方法：71心肌梗死的新分类2.近年的分类方法：①ST段抬高心肌梗死：大部分有Q波形成，小部分无Q波形成，病变血管内红色血栓形成，成份为纤维蛋白。从心电图角度上看，临床容易确诊，治疗及时。应当给予积极的介入及融栓治疗。②非ST段抬高心肌梗死：大部分无Q波形成，小部分有Q波形成，病变血管内白色血栓形成，成份为血小板。心电图表现不典型，临床较常漏诊误诊，治疗延误。一般不提倡融栓，而提倡抗血小板治疗，少数高危患者全面评估后也可进行介入治疗。心肌梗死的新分类2.近年的分类方法：72急性冠脉综合征概述发病机制凝血酶猝死冠脉不全闭塞(40％~75％)白色血栓冠脉完全闭塞（>90%）红色血栓心电不稳定无ST段抬高不稳定心绞痛无ST段抬高的急性心梗ST段抬高的急性心梗ST段抬高冠脉血栓形成斑块破裂各种因素作用易损斑块血小板激活急性冠脉综合征概述发病机制凝血酶猝死冠脉不全闭塞冠脉完全73急性冠脉综合征概述急性冠脉综合征ST段抬高无ST段抬高伴心肌酶学升高心肌酶学正常伴心肌酶学升高非Q波性心肌梗死不稳定心绞痛Q波性心肌梗死大部分小部分心电图诊断心肌酶学诊断心电图诊断小部分大部分急性冠脉综合征概述急性冠脉综合征ST段抬高无ST段抬高伴心肌74病理性Q波传统标准：时限≥0.04s振幅≥同导联的1/4R波病理性Q波新标准：时限≥0.03s振幅≥0.1mV需要在相邻的两个导联出现。病理性Q波的标准不适合用在Ⅲ和aVR导联，因为正常时这两个导联可出现“病理性Q波”二.病理性Q波新标准病理性Q波传统标准：二.病理性Q波新标准75心室除极的全过程心室除极的时间一般为：0.08～0.10秒。心室除极的过程：正常心室除极的第0.01秒是从室间隔开始，其激动方向从左后上向右前下进行，通过左、右束支激动左、右心室，最后激动左室后基底部与右室肺动脉圆锥部。心室除极的全过程心室除极的时间一般为：0.08～0.76

某部位心肌坏死，其产生的除极向量消失，导致心室除极综合向量背离该部位，形成梗死向量，在心电图上产生Q波。①心肌梗死的直径＞2.5cm，临床约10％的病例为小面积心梗，形成不了病理性Q波。②梗死心肌的厚度＞左室壁的50％或厚度＞0.5～0.7cm。③梗死心肌除极时间是心室除极起始的40ms之内，约10％的病例梗死心肌的除极时间不在这个范围，不能形成病理性Q波。这些因素造成相当比例的心肌梗死在心电图不出现病理性Q波。病理性Ｑ波形成条件某部位心肌坏死，其产生的除极向量消失，导致心室除极综77心肌梗死不出现Q波的机理

形成病理性Q波的心肌梗死必须具备一定的条件，不符合条件的心肌梗死则不产生病理性Q波，常见的机理如下：①梗死的面积过小，直径≤25mm一般不出现病理性Q波，但可出现等位性Q波。②梗死的深度＜左室厚度50%或＜5mm一般也不出现病理性Q波，但可引起QRS波型的改变，如：R波振幅降低、出现顿挫、切迹等。③某些部位的心肌梗死

左室高侧壁、左室后壁和后基底部都在QRS起始0.04～0.05s之后除极，故这些部位发生心肌梗死一般不会产生病理性Q波（可以有小q波）。④其他因素

多支冠脉血管阻塞引起的较大面积心肌梗死,产生梗死的向量可互相抵消,而不形成病理性Q波,但可引起QRS电压降低和时间增宽:

多部位的小灶性梗死也不会形成病理性Q波,也可能引起QRS电压降低。心肌梗死不出现Q波的机理形成病理性Q波的心肌梗死必78不典型心梗的含义1.症状体征不典型2.心电图表现不明显

①时间过早如心梗出现的极早期，心电图还未出现典型的QRS-ST-T的所有改变。

②部位特殊如梗死出现在心电图记录盲区，如左心室后基底部。

③类型不同如ST段不升反降，非Q波心梗。④多部位梗死异常图形可相互抵消。

⑤被其它异常心电图掩盖如伴左束支传导阻滞。3.实验室指标不明确不典型心梗的含义1.症状体征不典型79三.等位性Ｑ波的概念

由于梗死的部位、面积、厚度等因素或因描记时间过早，心肌梗死可不出现典型的心电图改变，给诊断造成很大困难。近年来国内外学者提出一些诊断新指标，可统称为等位性Q波（相当于Q波）。掌握这些新指标对诊断早期和不典型心肌梗死颇有价值。三.等位性Ｑ波的概念由于梗死的部位、面积、厚度等因素80等位性Ｑ波的分类1.小Q波(q波)2.进展性Q波3.病理性Q波区4.QRS波群起始部的切迹、顿挫5.心电图一过性伪正常化6.R波振幅变化7.线型r波等位性Ｑ波的分类1.小Q波(q波)811.小Q波(q波)

当梗死区位于左室除极化40ms处（QRS波群起始4Oms处)，因梗死面积过小，故产生的Q波达不到诊断病理性Q波的标准，但与病理性Q波有等同的诊断价值。常见的表现有以下几种：①Q波深度不及后继R波的1/4，但宽度≥0.03s，且Q波内出现粗钝与切迹。②Vl、V2导联rS型波之前出现小q波，提示室间隔梗死的存在，但应在排除右室肥厚和左前分支阻滞等。1.小Q波(q波)当梗死区位于左室除极化40ms处（82小Q波(q波)③V3～V6导联的Q波未达到病理性Q波的诊断标准,但Q波的深度和宽度超过下一个导联的Q波。如：QV3＞QV4，QV4＞QV5，QV5＞QV6。（称小灶性心梗：深度有，面积小）④Ⅲ导联的Q波达到病理性Q波的诊断标准，aVF导联的Q波宽度=0.02s，II导联能看到小q波。陈旧性下壁心肌梗死，II、Ⅲ、aVF导联的Q波很少都能达到病理性Q波的诊断标准。aVR导联若出现起始的r波（反映QRS起始向量向上，背离下壁）呈rS型，对下壁心肌梗死也很有诊断价值（需结合临床）。小Q波(q波)③V3～V6导联的Q波未达到病理性Q波的诊断标83小Q波(q波)小Q波(q波)842.进展性Q波

观察过程中，Q波出现动态变化，如Q波加深和加宽；原无Q波的导联出现小q波等，称为进展性Q波。注意对比以前心电图，并需进行鉴别诊断。短暂性Q波又称心肌震荡综合征：冠心病心绞痛患者发作时多个导联出现异常Q波，发作之后Q波可以消失，R波可以恢复，并未发生急性心梗。①持续时间多为数分钟至数天（一般不超过7天）。②Q波深度＜1/4R，V1V3导联多见。③无病理性Q波演变规律。④实验室指标多无明显改变。2.进展性Q波观察过程中，Q波出现动态变化，如Q波8504.3.249.00胸闷后1小时04.3.2414.00胸闷后6小时04.3.27PTCA术前04.3.29PTCA术后2天男47岁冠造：左回旋支次全闭塞进展性Q波04.3.249.0004.3.2414.0004.3.863.病理性Q波区

如果某导联（V1～V2）的Q波达到病理性Q波的诊断标准，可在该导联的上下左右（上一肋间、下一肋间，左右轻度偏移）描记，如均能描记出Q波，则反映存在病理性Q波区，为诊断心肌梗死有力佐证。

许多非梗死性Q波不存在Q波区，如左前分支阻滞、肺气肿患者。3.病理性Q波区如果某导联（V1～V2）的Q波达到病874.QRS波群起始部的切迹、顿挫Selvester等提出：在QRS波群起始40ms内，V4～V6导联上R波出现≥0.05mV负向波，和小面积心梗有关。Chapman征：IaVL和V1导联R波切迹。4.QRS波群起始部的切迹、顿挫Selvester等提出：在88QRS波群起始部的切迹、顿挫≥0.05mV负向波QRS波群起始部的切迹、顿挫≥0.05mV负向波89不典型心梗的心电图诊断课件905.心电图一过性伪正常化

新近报道，急性后侧壁心肌梗死发病12～24小时可能出现心电图一过性伪正常化。临床遇到胸痛发作12～24小时的患者心电图正常时，应想到可能是一过性伪正常化，继续观察可出现有诊断意义的心电图变化。注意：需与多支冠脉病变，多部位心梗的心电图伪正常化进行鉴别。5.心电图一过性伪正常化新近报道，急性后侧壁心肌91AMI伪改善

指AMI期心电图暂时改善的一种现象，大约在AMI10天内偶可出现意外的心电图改善，坏死的Q波消失，ST段有所恢复，倒置T变浅、平坦或直立，以后又出现QRS-T演变过程。认为是某原因可能与侧支循环代偿或某些药物治疗措施有关，还可能与AMI后冠脉血栓自溶、冠脉再通使坏死心肌周围的心肌缺血得以改善有关。本现象出现，可能是机体自身或对治疗等因素的一种积极反应。AMI伪改善指AMI期心电图暂时改善的一种现象，大约926.R波振幅变化

此种情况也见于面积过小的心肌梗死或正后壁心肌梗死，常见的情况有：①R波振幅进行性降低在观察过程中R波振幅进行性降低，对心肌梗死有一定诊断价值，如同时伴有ST-T变化，诊断价值更大。注意胸前导联电极安放的位置必须固定。②胸前导联R波递增不良

正常情况下，Vl～V4（V5）导联R波应该逐导递增，若出现递增不良，如RVl＞RV2、RV3＞RV4或RV4＞RV5，提示心肌梗死的存在，若同时伴有ST-T改变，则可确诊。6.R波振幅变化此种情况也见于面积过小的心肌梗死或正93R波振幅变化③V1、V2导联R波振幅增大

正后壁心肌梗死时，胸前导联可出现心肌梗死的镜面像，由于后壁产生的向量消失，向前的向量增大，V1或V2导联R波振幅大。④胸前相邻两个联R波振幅相差>50%

如：RV3＞1/2RV4R波振幅变化③V1、V2导联R波振幅增大94前间壁心肌梗塞R波丢失：V4与V5导联R波振幅相差>50%前间壁心肌梗塞R波丢失：V4与V5导联R波振幅相差>50%957.线性r波

指胸前导联r波振幅较小，一般＜0.15mV，且呈升支及降支合为一条线型，故称线型r波。若连续两个导联则意义明显。研究表明：V1、V2呈线型r波与r波振幅逐渐降低时有相同的意义。如：V1呈QS型，V2呈线性r波的rS型，则意义明显。胚胎r波：心梗后面向心梗部位导联的QS波中出现向上的r波，时限多＜10ms,电压很小，常不超过基线，提示陈旧性心梗坏死的心肌中有小面积存活的心肌组织，以后甚至可恢复为原有的R波或r波高度。7.线性r波指胸前导联r波振幅较小，一般＜0.196

胚胎r波胚胎r波97四.位置性Ｑ波的概念

由于心脏位置不同及变化，正常人在某些导联也可出现超过正常标准的Q波，如：aVL、Ⅲ、aVF、V1、V2等导联出现QS型或QR型（Q波时限≥30ms，振幅≥l／4R），称为心脏位置性Q波（positionalQwave）。位置性Q波一般可表现为三种形式。临床意义：位置性Q波不属于病理性Q波，其不是因心肌梗死或其它器质性疾病引起，无病理性临床意义。四.位置性Ｑ波的概念由于心脏位置不同及变化，正常98位置性Ｑ波的心电图表现1.Ⅱ、Ⅲ、aVF导联位置性Q波①仅Ⅲ或aVF导联出现Q波Ⅲ导联与心电轴大致垂直，心脏位置稍有变化(如呼吸动作引起隔肌升降，平卧或直立对心脏位置的影响等)，则可形成Q波，仅有Ⅲ导联出现Q波大多数是正常的。如果仅有aVF导联出现Q波，同时电轴左偏（QRS波群的主波向下)也属正常。②Ⅲ、aVF导联出现Q波当Ⅲ、aVF导联都存在Q波时，aVR导联的QRS波群的形态对鉴别诊断很有价值。若aVR导联出现rS型，则多为病理性；若aVR导联出现QR型，则提示其为位置性Q波；若aVR导联出现QS型，则无鉴别诊断的价值。位置性Ｑ波的心电图表现1.Ⅱ、Ⅲ、aVF导联位置性Q波99位置性Ｑ波的心电图表现③当Ⅱ、Ⅲ、aVF导联同时出现Q波首先应排除陈旧性下壁心梗的可能性，其次看其是否达到小q波的诊断标准，特别注意：Ⅲ导联的Q波是否达到病理性Q波的诊断标准，aVF导联的Q波宽度是否等于0.02s，II导联能否看到小q波。其它左胸导联是否也同时出现Q波。鉴别时还可作屏气试验。在深吸气后屏住不呼出，如Ⅲ导联的Q波消失或明显缩小，则是正常。位置性Ｑ波的心电图表现③当Ⅱ、Ⅲ、aVF导联同时出现Q波100不典型心梗的心电图诊断课件101位置性Ｑ波的心电图表现2.V1、V2导联位置性Q波①在右胸前大部分位置能记录到Q波，其边缘接近于V1导联的部位，因此该电极位置稍有变动，即可在V1导联记录到Q波或QS波。②心脏横位或心后壁心包积液时，V1、V2导联可录到QS波。在深吸气末，可描记出正常的rS波。③高度肺气肿时由于膈肌下降，此时V1、V2甚至V3导联都可记录到QS波，在这种情况下，将各胸导联向下移动一个肋间，便可描记出正常的rS波。④右侧气胸或胸腔积液时，由于心脏向左移位，V1、V2甚至V3导联都可记录到QS波。位置性Ｑ波的心电图表现2.V1、V2导联位置性Q波102位置性Ｑ波的心电图表现3.I、aVL、V5、V6导联位置性Q波

当QRS波群初始向量与额面电轴接近+90°时，QRS波群的初始向量与aVL导联轴几乎垂直、投影在aVL的负侧，使QRS波群呈QS型、偶呈Qr型，其属于一种正常变异，此种情况总伴有P波和T波的倒置，I导联和V5、V6导联无Q波，不伴有ST段的改变。位置性Ｑ波的心电图表现3.I、aVL、V5、V6导联位置性Q103五.“巨型R波心电图综合征”的概念

1960年，Prinzmental在变异型心绞痛患者中发现并命名了“巨型R波心电图综合征”。此后，将“巨型R波心电图综合征”和巨大高耸、双支对称的T波作为心肌梗死超急性期心电图的特征性改变。1993年，Madias首先提出“巨R形ST段抬高”的概念，其常见于心肌梗死超急性期，尤其是前壁心肌梗死，偶见于下壁。此外，还可见于心肌急性严重缺血时，如不稳定型、变异型心绞痛、运动负荷试验、心房起搏及PTCA术中。五.“巨型R波心电图综合征”的概念1960年，Prin104“巨型R波心电图综合征”的心电图表现

1.三角形改变

QRS波与ST-T融合在一起，ST段呈尖峰状抬高或下斜，J点消失。R波下降支与ST-T融合浑然成一斜线下降，致使QRS波、ST段与T波形成单个三角形，呈峰尖、边直、底宽的宽波，难以辨认各波段的交界，酷似“巨型R波”，称之为“巨型R波心电图综合征”。“巨型R波心电图综合征”的心电图表现1.三角形改变105“巨型R波心电图综合征”的心电图表现2.巨R形常出现在ST段抬高最明显的导联，这与ST向量的方向不同有关。ST向量指向缺血坏死区域的导联ST段抬得最高，最易出现巨R形，而与心肌缺血坏死垂直描记的导联，ST段偏移最小，R波振幅变化亦小甚或正常。3.急性心肌缺血损伤时，R波增高的幅度变化范围很大，可以是轻中度增高，亦可形成巨R形ST段。需有缺血发作前心电图对照，才能准确判断增高幅度。“巨型R波心电图综合征”的心电图表现2.巨R形常出现在ST段106“巨型R波心电图综合征”的心电图表现4.出现巨R形ST段时，S波减小，且ST段抬高与S波减小呈正比。凡ST段抬高最显著导联S波减小也最明显甚或消失，但在一系列心电图改变中，QRS波起始向量不变。5.QRS波本身时限可略增宽，Q-T间期亦可相应轻微延长。“巨型R波心电图综合征”的心电图表现4.出现巨R形ST段时，107冠脉痉挛前冠脉痉挛时患者男75岁，胸痛伴晕厥病例冠脉痉挛前冠脉痉挛时患者男75岁，胸痛伴晕厥病例108鉴别诊断如在束支传导阻滞时，规则的巨R形连续出现，特别当心率增快，P波融合于前面T波中不易辨认，易误诊为室速或室上速伴束支阻滞（或室内差异性传导），需要加以鉴别，如能同步描记12导联并仔细分析不难判断。室速或室上速者各个导联均见异常快速激动，而巨R形仅见于病变受累导联，如某一导联可辨认出P波或可见R波与ST-T融合的切迹。鉴别诊断如在束支传导阻滞时，规则的巨R形连续出现，特109临床意义

急性严重冠脉缺血，但心肌仍处于可逆阶段，及早诊断治疗，可不发展为心肌梗死，降低死亡率、猝死率及恶性心律失常的发生率。临床意义急性严重冠脉缺血，但心肌仍处于可逆阶段，及110心电图诊断心梗的几大难点1.合并束支传导阻滞2.合并预激综合征3.右心室心梗4.孤立正后壁心梗5.室间隔心梗6.心内膜下心梗7.多支冠脉同时梗死，多部位心梗心电图诊断心梗的几大难点1.合并束支传导阻滞1111.合并束支传导阻滞①右束支阻滞前间壁MI：V1导联由rsR’型→QR型，广泛S波宽钝前壁MI：V4～V6导联呈QS型或QRS/QrS型，S波宽钝下壁MI：II、III、aVF导联呈QS型或QR/Qr型右室MI：V1导联呈rsR’型+V3R～V6R导联ST段抬高。

V4R导联敏感性、特异性、准确性最高。正后壁MI：V1、V2导联ST段抬高及T波直立、对称、箭头样变化。1.合并束支传导阻滞①右束支阻滞112不典型心梗的心电图诊断课件113不典型心梗的心电图诊断课件114合并束支传导阻滞②左束支阻滞诊断线索：A.I、aVL、V5、V6导联出现q波或Q波B.胸前导联R波逐渐降低，即：RV1＞RV2＞RV3＞RV4C.胸前导联V3～V5导联S波出现向上的切迹，即

Cabrera征D.V1～V3导联ST段压低≥0.1mVE.QRS主波为负时，ST段抬高≥0.5mVF.QRS主波为正时，ST段抬高≥0.1mV合并束支传导阻滞②左束支阻滞115合并束支传导阻滞②左束支阻滞：前间壁MI：V1～V3/V4导联均呈QS型，一般V3/V4导联应为rS型，ST段抬高≥0.8mV或同导联T波的1/2，广泛R波宽钝。前壁MI：V5～V6导联均呈QS/qRS型，一般V5/V6导联为R型，无Q波或S波。下壁MI：II、III、aVF呈QS/QRS型，一般左束支阻滞时，肢体导联多表现为RS/rS型。右室MI：V1～V3导联均呈QS/rS型，V3R～V6R导联ST段抬高。合并束支传导阻滞②左束支阻滞：116不典型心梗的心电图诊断课件1172.合并预激综合征

预激波（δ波）可使QRS起始部分顿挫，常常掩盖心梗的图形。①前间壁MI：A型W-P-W预激综合征的V1～V4导联主波向上，常常掩盖前间壁心梗，如出现R波从V1-V4有所下降可疑合并心梗。②前侧壁MI：B型W-P-W预激综合征的V5～V6导联主波向上，常常掩盖前侧壁心梗，如出现胸前导联R波递增不良可疑合并心梗。③下壁MI：如II、III、aVF预激主波向上,常常掩盖下壁心梗，需结合临床资料来判断。

在部分导联δ波可表现为Q波，极易误诊。2.合并预激综合征预激波（δ波）可使QRS起始部分顿11