348β受体阻滞剂应用于二尖瓣置换术后心功能Ⅳ级患者一例课件

病例分享苏州大学附属第一医院心内科钱晓东病例分享苏州大学附属第一医院心内科基本情况童某，男性，56岁，常熟人。因“活动后胸闷气急十月”于2008年12月27日入我院心胸外科。基本情况童某，男性，56岁，常熟人。病史患者十月前出现活动后胸闷气急，爬二楼即有症状，伴有心悸，口服地高辛、速尿，症状可改善。既往否认高血压，糖尿病等慢性疾病史。病史患者十月前出现活动后胸闷气急，爬二楼即有症状，伴有心悸，体格检查BP

110/80mmHg。双肺未闻及干湿啰音。HR105次/分，二尖瓣听诊区闻及3/6级收缩期吹风样杂音,心尖区未及震颤。体格检查BP110/80mmHg。心超(2009-1-3)LVD65mmLAD53mmEF0.45左房左室增大二尖瓣前叶脱垂伴中度返流。心超(2009-1-3)LVD65mm诊断二尖瓣脱垂二尖瓣关闭不全心功能Ⅱ级诊断二尖瓣脱垂手术2009年1月5日全麻体外循环下行二尖瓣机械瓣置换术，手术顺利，术后安返。术后病理提示二尖瓣组织胶原化伴玻璃样变性。手术2009年1月5日全麻体外循环下行二尖瓣机械瓣置换术，手出院（2009-1-15）华法令（维持INR于2-3之间）未服其他任何药物。出院（2009-1-15）华法令（维持INR于2-3之间）第二次入院患者换瓣术后仍感活动后胸闷气急，并逐渐加重，不能进行任何体力劳动，休息时亦有胸闷症状2009年9月1日，患者第二次入院(心内科)第二次入院患者换瓣术后仍感活动后胸闷气急，并逐渐加重，不能进体格检查BP:105/65mmHg两肺底少量湿罗音心率108次/分，心界向左扩大，可闻及机械瓣音体格检查BP:105/65mmHg心超(2009-8-27)LVD71mmLAD48mmEF0.25全心增大左室收缩功能减退心超(2009-8-27)LVD71mm诊断二尖瓣脱垂二尖瓣置换术后心功能Ⅳ级诊断二尖瓣脱垂药物治疗（2009-9-1）培哚普利2mgqd倍他乐克zok11.875mgqd螺内酯20mgqd托拉塞米20mgIVprn华法令2.5mgqd患者自诉症状明显改善药物治疗（2009-9-1）培哚普利2mg药物治疗（2009-9-4）培哚普利2mgqd倍他乐克zok23.75mgqd螺内酯20mgqd托拉塞米20mgIVprn华法令2.5mgqd药物治疗（2009-9-4）培哚普利2mg药物治疗（2009-9-9）培哚普利4mgqd倍他乐克zok47.5mgqd螺内酯20mgqd托拉塞米20mgIVprn华法令2.5mgqd患者主诉干咳明显药物治疗（2009-9-9）培哚普利4mg第二次出院（2009-9-11）安博维150mgqd倍他乐克zok47.5mgqd螺内酯20mgqd呋塞米20mgqod华法令2.5mgqd氯化铵棕色合剂10mltid第二次出院（2009-9-11）安博维门诊随访(2010-1-14)患者诉休息时无胸闷气急，轻度体力活动无不适，仅剧烈活动后感胸闷不适查体：BP120/70mmHg，两肺无干湿罗音；HR90次/分，律齐，可闻及金属瓣音。门诊随访(2010-1-14)患者诉休息时无胸闷气急，轻度体心超(2010-1-14)LVD61mmLAD44mmEF0.28左右房及左室增大左室收缩功能减退心超(2010-1-14)LVD61mm门诊随访(2010-1-14)安博维150mgqd倍他乐克zok95mgqd螺内酯20mgqd呋塞米20mgqod华法令2.5mgqd门诊随访(2010-1-14)安博维门诊随访(2010-6-30)患者主诉休息时无胸闷气急，进行体力活动无不适查体：BP95/65mmHg，两肺无干湿罗音；HR80次/分，律齐，可闻及金属瓣音。门诊随访(2010-6-30)患者主诉休息时无胸闷气急，进行心超(2010-6-30)LVD55mmLAD44mmEF0.41左右房增大左室收缩功能减退心超(2010-6-30)LVD55mm病程回顾LVDLADEFNYHA分级ACEI/ARB倍他乐克ZOK09-1-365530.45ⅡNONO09-1-5手术NONO09-8-2771480.25Ⅳ培哚普利/安博维¼#~1#10-1-1461440.28Ⅱ安博维2#10-6-3055440.41Ⅰ安博维2#病程回顾LVDLADEFNYHA分级ACEI/ARB倍他乐克β受体阻滞剂改善心功能的机制降低心率，延长舒张期充盈时间及增加冠脉灌注降低心肌耗氧抑制儿茶酚胺介导的游离脂肪酸释放，改善心肌动力上调β肾上腺素能受体并减少心肌氧化反应负荷电生理机制β受体阻滞剂改善心功能的机制降低心率，延长舒张期充盈时间及增循证医学证据超过20项安慰剂对照的临床研究证实：有三种β受体阻滞剂可有效降低慢性心衰患者死亡危险→琥珀酸美托洛尔→比索洛尔→卡维地洛并非所有β受体阻滞剂都有效！循证医学证据超过20项安慰剂对照的临床研究证实：有三种β受体美托洛尔平片治疗HF？MDC试验主要终点死亡或临床恶化需心脏移植者，治疗组相对危险降低34%，再住院率也显著降低。但因样本量太小，未能达统计学差异（P=0.058）平片并非不能用于心衰患者！美托洛尔平片治疗HF？MDC试验β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识2009适用于所有慢性收缩性HF患者（Ⅰ类推荐，证据水平A）

→NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级病情稳定

→阶段B、NYHA心功能Ⅰ级（LVEF＜40%）

→NYHA心功能Ⅳ级HF患者，待病情稳定后应尽早开始应用一般应在利尿剂基础上加用β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识2009适用于目标剂量的确定应尽量达到临床试验推荐的目标剂量或患者能耐受的剂量。治疗宜个体化，一般以心率为准：清晨静息心率55～60次/min（不低于55次/min）即为达到目标剂量或耐受剂量。目标剂量的确定应尽量达到临床试验推荐的目标剂量或患者能耐受的时间nmol/L无1阻滞作用

过度1阻滞

阻滞2受体理想的1阻滞WikstrandJ.BasicResCardiol.2000;95(Suppl1):I46-51.血药浓度血药浓度与1-阻滞效应45400时间nmol/L无1阻滞作用过度1阻滞理想的1阻小结所有的慢性收缩性HF、NYHAⅡ～Ⅲ级或Ⅰ级伴LVEF<40%患者均需终身应用β阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。NYHAⅣ级患者在病情稳定后，在专科医师指导下也可应用。有液体潴留的患者必须先应用利尿剂，待液体潴留清除、处于体重稳定的“干重”状态方可应用。患者对β阻滞剂耐受剂量的监测指标是清晨静息心率，应在55～60次/min，不宜低于55次/min。小结所有的慢性收缩性HF、NYHAⅡ～Ⅲ级或Ⅰ级伴LVEF<谢谢！谢谢！病例分享苏州大学附属第一医院心内科钱晓东病例分享苏州大学附属第一医院心内科基本情况童某，男性，56岁，常熟人。因“活动后胸闷气急十月”于2008年12月27日入我院心胸外科。基本情况童某，男性，56岁，常熟人。病史患者十月前出现活动后胸闷气急，爬二楼即有症状，伴有心悸，口服地高辛、速尿，症状可改善。既往否认高血压，糖尿病等慢性疾病史。病史患者十月前出现活动后胸闷气急，爬二楼即有症状，伴有心悸，体格检查BP

110/80mmHg。双肺未闻及干湿啰音。HR105次/分，二尖瓣听诊区闻及3/6级收缩期吹风样杂音,心尖区未及震颤。体格检查BP110/80mmHg。心超(2009-1-3)LVD65mmLAD53mmEF0.45左房左室增大二尖瓣前叶脱垂伴中度返流。心超(2009-1-3)LVD65mm诊断二尖瓣脱垂二尖瓣关闭不全心功能Ⅱ级诊断二尖瓣脱垂手术2009年1月5日全麻体外循环下行二尖瓣机械瓣置换术，手术顺利，术后安返。术后病理提示二尖瓣组织胶原化伴玻璃样变性。手术2009年1月5日全麻体外循环下行二尖瓣机械瓣置换术，手出院（2009-1-15）华法令（维持INR于2-3之间）未服其他任何药物。出院（2009-1-15）华法令（维持INR于2-3之间）第二次入院患者换瓣术后仍感活动后胸闷气急，并逐渐加重，不能进行任何体力劳动，休息时亦有胸闷症状2009年9月1日，患者第二次入院(心内科)第二次入院患者换瓣术后仍感活动后胸闷气急，并逐渐加重，不能进体格检查BP:105/65mmHg两肺底少量湿罗音心率108次/分，心界向左扩大，可闻及机械瓣音体格检查BP:105/65mmHg心超(2009-8-27)LVD71mmLAD48mmEF0.25全心增大左室收缩功能减退心超(2009-8-27)LVD71mm诊断二尖瓣脱垂二尖瓣置换术后心功能Ⅳ级诊断二尖瓣脱垂药物治疗（2009-9-1）培哚普利2mgqd倍他乐克zok11.875mgqd螺内酯20mgqd托拉塞米20mgIVprn华法令2.5mgqd患者自诉症状明显改善药物治疗（2009-9-1）培哚普利2mg药物治疗（2009-9-4）培哚普利2mgqd倍他乐克zok23.75mgqd螺内酯20mgqd托拉塞米20mgIVprn华法令2.5mgqd药物治疗（2009-9-4）培哚普利2mg药物治疗（2009-9-9）培哚普利4mgqd倍他乐克zok47.5mgqd螺内酯20mgqd托拉塞米20mgIVprn华法令2.5mgqd患者主诉干咳明显药物治疗（2009-9-9）培哚普利4mg第二次出院（2009-9-11）安博维150mgqd倍他乐克zok47.5mgqd螺内酯20mgqd呋塞米20mgqod华法令2.5mgqd氯化铵棕色合剂10mltid第二次出院（2009-9-11）安博维门诊随访(2010-1-14)患者诉休息时无胸闷气急，轻度体力活动无不适，仅剧烈活动后感胸闷不适查体：BP120/70mmHg，两肺无干湿罗音；HR90次/分，律齐，可闻及金属瓣音。门诊随访(2010-1-14)患者诉休息时无胸闷气急，轻度体心超(2010-1-14)LVD61mmLAD44mmEF0.28左右房及左室增大左室收缩功能减退心超(2010-1-14)LVD61mm门诊随访(2010-1-14)安博维150mgqd倍他乐克zok95mgqd螺内酯20mgqd呋塞米20mgqod华法令2.5mgqd门诊随访(2010-1-14)安博维门诊随访(2010-6-30)患者主诉休息时无胸闷气急，进行体力活动无不适查体：BP95/65mmHg，两肺无干湿罗音；HR80次/分，律齐，可闻及金属瓣音。门诊随访(2010-6-30)患者主诉休息时无胸闷气急，进行心超(2010-6-30)LVD55mmLAD44mmEF0.41左右房增大左室收缩功能减退心超(2010-6-30)LVD55mm病程回顾LVDLADEFNYHA分级ACEI/ARB倍他乐克ZOK09-1-365530.45ⅡNONO09-1-5手术NONO09-8-2771480.25Ⅳ培哚普利/安博维¼#~1#10-1-1461440.28Ⅱ安博维2#10-6-3055440.41Ⅰ安博维2#病程回顾LVDLADEFNYHA分级ACEI/ARB倍他乐克β受体阻滞剂改善心功能的机制降低心率，延长舒张期充盈时间及增加冠脉灌注降低心肌耗氧抑制儿茶酚胺介导的游离脂肪酸释放，改善心肌动力上调β肾上腺素能受体并减少心肌氧化反应负荷电生理机制β受体阻滞剂改善心功能的机制降低心率，延长舒张期充盈时间及增循证医学证据超过20项安慰剂对照的临床研究证实：有三种β受体阻滞剂可有效降低慢性心衰患者死亡危险→琥珀酸美托洛尔→比索洛尔→卡维地洛并非所有β受体阻滞剂都有效！循证医学证据超过20项安慰剂对照的临床研究证实：有三种β受体美托洛尔平片治疗HF？MDC试验主要终点死亡或临床恶化需心脏移植者，治疗组相对危险降低34%，再住院率也显著降低。但因样本量太小，未能达统计学差异（P=0.058）平片并非不能用于心衰患者！美托洛尔平片治疗HF？MDC试验β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识2009适用于所有慢性收缩性