民政医院普法培训稿件课件

医护人员法律风险管理与预防策略陈银鹏河北齐心律师事务所本次课程的中心目的1、提高医护人员的法律意识了解权利义务、证据意识、多咨询!2、能防范一些简单的法律风险

运用法律把风险化解在萌芽状态!开篇案例患者：李某经过：患者于2003年11月19日诊断为“先天性心脏病，房间隔缺损，动脉导管未闭”，于2004年10月在某院行手术治疗。2005年8月出院。患者于2006年8月30日因心脏不适去省立医院检查，诊断为“房间隔缺损、动脉导管未闭术后”．该患者对手术提出异议，单方经卫生局委托医学会行医疗事故技术鉴定。解剖案例分析原因1、患者对诊疗效果期望值过高；

2、多层次医疗保障体系不健全，医疗费用自付比例过高；

3、个别医务人员的自身因素。业务素质不高，责任心不强，基本功不扎实，工作作风不严谨及法律意识淡薄。

在医疗事故鉴定和法院诉讼中经常遇到的问题：

（1）记录不全、病历书写不规范，各项检查不到位。

有的药物应用了没医嘱，无抢救记录，无手术前讨论，自动出院病人没有签字。没有科主任的查房意见，给病人交代病情未记录。病历中没有体现三级查房记录。有的没有血常规、血生化及血糖检查，应该做的检查没做，在诉讼中造成被动在医疗事故鉴定和法院诉讼中经常遇到的问题：（2）记录与事实不符。

医生与护士的记录时间不准确，病情的变化、死亡的时间不统一。麻醉记录与手术医生的记录不一样。（3）粗心潦草。

名字写错、左右颠倒、使用内固定物数目写错。（4）涂改和修改病历比较严重。造成患方对病历不认可，使医院败诉。在医疗事故鉴定和法院诉讼中经常遇到的问题：5）履行告知义务不全面。

缺少注意义务、交代义务和避免义务，特别是危重病人交代不够，死亡病人仍然是二级护理，没有病危医嘱，没有病危告知书，出院的病人注意事项告知不全，履行观察义务不地位，而往往是在观察不到位产生纠纷。部分医生缺乏依法行医意识，甚至是法盲。要想到、说到、更要写到。告知就是风险转移。也是依法行医自我保护的重要部分。（8）跨科室、跨专业收治患者，导致疾病得不到系统的治疗而死亡引发的纠纷。（9）擅自扩大手术范围及改变手术方式，造成纠纷。（10）医疗质量（医疗技术、器械的质量、医务人员的责任心）及缺乏沟通技巧等等。

A—个别医生医疗技术差：手术失败、诊断服务过程中频频失误、出现漏诊和误诊、产前优生优育筛选准确率达不到要求等问题。因钢板断裂产生的纠纷比较突出，每年达4-6起。是质量问题？患者本身的问题？还是医生的操作问题？医护人员学习法律的意义随着法制社会的推进,人民群众法律意识和维权观念不断增强;同时,经济水平的发展使得人们对医疗服务质量安全的要求越来越高;此外,在医疗服务中还存在这大量的缺陷和过失行为。各种原因使得医疗纠纷数量明显增多,由此而引发的医疗纠纷诉讼也大幅上升。我们在工作中研究发现,医务人员缺乏法律意识是目前医疗纠纷明显增多的最主要因素之一。齐心律师建议1、以病人为中心的服务观念已成为医院管理的基本模式。由于文化素质和生活水平的提高,人们在就医过程中对医院整体服务,技术水平和医护质量提出了更高的要求。而且在治疗,护理上患者不再言听计从,相反他们的参与意识和监督意识以及自我保护意识明显增强。医务人员不再是高高在上的服务者,而只是平等主体之间医疗服务合同关系的一方。因此我们应重新角色定位。齐心律师建议注重追求技术上、学术上的成果的同事应在法律意识上培养和提高。有些医护人员不依法行医,不严格按照规章制度和操作规程办事,当出现医疗差错、事故,缺乏慎独精神,不及时履行报告制度,而是采取大事化小,小事化无的隐瞒态度。这样不但引起了医患纠纷,还影响了医院的声誉,更影响了社会主义医疗卫生事业的正常发展。这些都与传统的医学教育体系缺乏法律知识学习有很大的关系。齐心律师建议明确权利义务关系,充分尊重法律赋予患者的各项权利通过学习,明确医患双方的权利义务,关键是患方权利和医方义务。权力可以放弃,义务必须履行,否则就要承担责任。《医疗事故处理条例》明确规定了患者权利主要有生命健康权、身体权、平等的医疗权、疾病认知权、知情同意权、保护隐私权、诉讼求偿权。医疗实践中,很多案例是医务人员没有履行告知义务侵犯了患者的知情同意权而使院方承担了相应的赔偿责任。齐心律师建议要有证据意识,客观、真实、准确、及时、完整的记录病例证据,诉讼的核心。很多情况下,原被告双方的较量,实质是双方证据能力强弱的比较。病历直接产生于医疗活动之中,是来自临床的第一手资料,是医疗行为的原始证据和直接证据,具有完全的证明力。病历所表现出来的证据属性是对医患双方权利义务发生影响的基础,是处理医疗纠纷并依法确定医患双方的民事、行政和刑事责任的法定证据。因而为了确保病历的规范性制作,国务院及卫生部采取制定行政法规、规章的形式,对病历的制作和管理等技术性规范均作出了明确规定。医务人员要严格按《病历书写规范》书写病历。一、现代医患关系的现实及特征1、令人担忧的医患冲突

●医疗纠纷案例的成倍增长

●医患冲突不断升级而夹杂“血腥味”

●不断攀升的巨额赔偿

●现行法律的不完善，对医方的压力

医患关系紧张的原因●医患沟通的欠缺

技术上的沟通（知情同意）；情感（服务）上的沟通

●服务态度问题

80～90%的医疗纠纷与服务态度有关医界普遍存在冷漠症（新华社报道）

吴阶平语：“好医生首先是一个好人，不但要一切为病人，还要为病人一切，为一切病人。”

医患关系和谐的佳径：人性化的尊重服务

1、医乃仁术与医学人道主义

○无恒德者，不可为医

○医学是一门需要博学的人道职业

○医学人道主义的本质：是一种把病人和病人的健康价值（包括病人的尊严、利益、自主、权利等）放在第一位的价值观念。核心是尊重。

不为良相，则为良医，医者父母心，患者从医者身上找不到父母那样的关怀！医院如何防范医疗纠纷医疗纠纷多发的原因

医疗纠纷发生后的处理医疗纠纷的预防

医护人员和律师的工作有相似之处律师在诉讼中最大的成功不是不赢官司是赢得当事人的信赖。输了官司当事人照样愿意委托你。医护人员最大的成功也应该是赢得患者的认可。医疗损害赔偿案件审理现状？审理中1、证据认定难；病历内容多、专业性强、法官不懂、须求助第三方人士。2、审限内结案难

对病历真实性争议大，须询问证人和进行笔迹和书写时间鉴定，部分案件还须调取输血记录和进行全血检验。3、患者对鉴定结果寻求权威，不达目的不罢休4、矛盾化解难

患者家属情绪激动，提出非理性要求，调解难。5、鉴定采信难

不同鉴定机构出具不同的鉴定意见，有时还会相反。

医患关系与医疗纠纷1、医患关系首先是医患双方之间就医疗服务这种特殊商品的供求达成的合同关系。同时，在合同履行的过程中，当有侵害一方法定权利的事实发生时，又形成侵权损害赔偿的民事关系，出现合同责任与侵权责任的竞合。这两种责任竞合时应从有利于受害病人进行选择的原则，首先以侵权责任确定医疗事故纠纷的性质。

2、医疗纠纷（医患纠纷）

医患纠纷：医患双方在医疗服务合同及合同履行中发生的侵权损害赔偿之债中的权利和义务所生的争执。什么是医疗事故？是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

医疗事故的构成要件：

1、主体是○医务人员、○医疗机构、○机构内的非医务人员；（扩大内容）

2、必须有违法性和危害行为，且发生在规定的诊疗护理等医疗过程中；

3、主观上必须有过失；

4、有法定的不良后果；

5、违法行为与法定不良后果之间有因果关系。关于病历的涂改

涂改指医疗机构、医务人员或病人在病历书写完成后为掩盖原病历的真实性、违背客观事实所进行的涂沫、修改，目的是为逃避责任或谋取不正当利益。要与正常修改的严格区分。

病历涂改部分往往是医疗事故处理和技术鉴定中医患双方争论的焦点。对责任判断意义重大，事故发生后不得修改病历。

涂改的病历将失去证据的证明作用。新侵权责任法事实后涂改病历直接推定存在过错承担赔偿责任。

诉讼当中医院、患者要提交的证据病人（受害人）的举证责任

在因医疗行为引起的侵权诉讼中，受害人应当就自己受到损害的事实和接受过医疗过程的事实承担举证责任。

损害包括病员①生命健康损害；②病人本人和家属财产损害；③精神损害。接受医疗的事实主要由挂费、交费等诊疗手续来证明。

B、医疗机构的举证责任（倒置）

第一、病员的损害结果与医疗机构的医疗行为之间不存在因果关系。

第二、医疗机构不存在医疗过错

（1）损害结果属医疗意外。医疗意外是指医疗机构无法预料的原因造成的损害后果或医疗机构确实无法避免的医疗损害后果。

（2）出现难以预料和避免的并发症并发症是指在诊疗护理过程中，由于一种疾病而引发另一种或另几种疾病或病症。

（3）病员和家属不配合治疗。

（4）与病家负责协议的签订

在形成侵权责任和违约责任竞合之时，按照责任竞合应从有利于受害人进行选择的原则，应当按照侵权责任确定医疗事故责任的性质。

医疗机构以事先与病人或病员家属订立的协议书作为免除侵权责任的证据，依法不具有法律效力。

证据风险控制与对策建立现代医院证据制度，切实做好证据收集保存

鉴定的客观公正必然对医院、医生的行为、证据的客观、真实、完整提出了更为严格的要求。

●法官依据鉴定意见和结论作出裁判的风险最小。

①重视收集能够证明医疗行为必要性、合理性、安全性的资料。提高医护人员收集资料的能力和技巧。

②全面审查和严格执行诊疗护理常规、标准、方法，提出存在的主要问题。对一些侵袭性较大的诊疗护理措施进行一次重点审查。必须要向病人对这类措施实施的必要性、合理性及安全性问题进行说明。③实验性诊疗护理措施，严格按程序审批，新药、新疗法、新技术等应用，必须获得患者的同意方能实施。

④一切药品、血液、器械用品等采购时一定要索取并保存有关产品说明书、质量证明、合格证明、产品标准规范、安全资料。

⑤对死因有争议的，医方应主动、及时依法定程序报告，依法主动申请尸体解剖（病理检查）。要切忌“口头告知”。

⑥发生医疗纠纷，机构必须及时安排专门人员保存所有证据材料。

⑦确保病人病历的真实性、完整性和客观性。病历的改动（有意或无意）将无证据证明效力，承担败诉。⑧门诊病历问题：必须尽可能做得好一些，如首诊时的过敏史、漏问、漏写、无记录都属过失。

病历在医疗纠纷中意义重大1、记录诊断、治疗的过程及病情演变（临床）

2、医学教育的基本教材

（教学）

3、医学科学研究的重要资料

（科研）

4、医疗质量、医院管理评价依据

（管理）

5、是具有法律依据的第一手资料

（法律）病历是证据、是合同是判定医疗事故、医疗事故鉴定、责任程度的重要依据。

医疗机构、医生不存在医疗过错（最重要）。医疗机构不存在医疗过错的举证要点：

①损害后果属医疗意外——无法预料、无法避免

②出现难以预料的并发症

③病员的家属不配合治疗（术前禁食、尸检）

④与病家免责协议签定的法律效力。事故发生后医患双方不得修改病历第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。医疗机构、医生不存在医疗过错（最重要）医疗机构不存在医疗过错的举证要点：

①损害后果属医疗意外——无法预料、无法避免

②出现难以预料的并发症

③病员的家属不配合治疗（术前禁食、尸检）

④与病家免责协议签定的法律效力。。

举证责任倒置与对策

○强化医院管理力度；

○加强医务人员工作责任心

○规范病历质量管理

○提高病历书写质量，发挥病历的证据作用

1、学习、温习相关法律、医疗法规规章及医疗技术规范和标准。

2、提高法制意识，关注病历记录这一原始重要证据的真实性、客观性、完整性。

3、充分认识病***益，关注医疗非技术服务。

a.重视收集能够证明医疗行为必要性、合理性、安全性的资料，并加以记录入病历。

b.重点对病历中常见问题、漏洞的把握，如侵袭性大的诊疗护理、新技术应用中文字记录和程序的重点审查。

c.病历中尤其要注意：①病人就诊前病史的收集了解；②病人异常体质的询问记录；③专家证言的记录；④病人不服从医嘱、院规的记录。

d.病历的修改要尽量避免，涂改绝对禁止。

e.门诊病历要完善：首诊时的过敏史等。

f.急诊急救的病历书写规定。

诊疗过程中的合同形式○挂号完毕，合同成立——病历

○法律角度——医患形成权利义务的关系

○患者权利——医疗机构为他作出诊治

○患者义务——如实反映病情、配合医生、遵守规章

○医疗机构（人员）也得到相应的权利和义务

○医患双方的权利义务受法律保护、监督

医患执行合同中出现缺陷

○从法律上讲——轻者违约，承担违约责任

——重者侵权，承担侵权责任

○原因是患者方面——责任自负

○原因是医方的——承担后果

○原因双方——共同分担责任

关于签字的自主与代理

○具有完全民事行为能力——由病人本人签字——肯定病人（成年病人）签字的首位性、有效性。

○限制民事行为能力——急救状态等、重病状态下。

○无民事行为能力——法定代理人（亲属）

○签字权的转移——正常成年（有行为能力）病人可自由指定代理签字者。

○完整的同意书才具法律效力。

○手术的公证意义。

病历中的隐私a.病人不愿向外透露的诊疗信息（包括诊断、治疗、愈后的信息）

b.病人不愿向外泄露的病史（传染病、性病）

c.病人不愿向外泄露的生理和心理缺陷（同性恋、两性畸型）

d.病人不愿外界知道的个人纯隐私

医师尊重病人隐私的义务a.病历的保管：（防止被窃、遗失）

b.医生对所管病历内容信息的保护

c.强化医生对已知的病人隐私的尊重意识

——防止职业性、习惯性、无意的泄露。

几种常见的医疗纠纷原因1急诊及急救引发的医疗纠纷急诊是否依据专科特点向各科室合理分诊患者、“120”出车是否及时、心血管疾病患者急救过程是否符合诊疗原则、急诊科急诊抢救设备是否完好，急诊科人员的资质、结构是否符合要求、医护人员配备的比例是否合理、辅助科室接诊、危重病人抢救是否及时、用药是否合理等情况均为诉讼的焦点问题。例如，较常见有各种因素导致病人休克，需要进行气管插管，而急诊科当班医生不会此项技能，需等其他科的医生会诊，以致延误抢救而死亡的案件。几种常见的医疗纠纷原因2由于问诊及检查不全引发的医疗纠纷如老年患者，因反复昏迷就诊。既往史虽未记载糖尿病史，但接诊医生未考虑其处于该病高发年龄，也未对其血糖情况进行检测，便用葡萄糖溶液等能量支持，引发严重后果。几种常见的医疗纠纷原因3医源性传染性疾病引发的纠纷如医院消毒隔离措施未落实而致医源性传染性疾病的情况。产科纠纷

最为多见的是由于产式选择引发的纠纷。几种常见的医疗纠纷原因4儿科由于药量及输液反应引发的纠纷儿童具有发育不完善、个体差异大的特征，输液中医护人员观察不够，忽视已出现的输液反应，病历记载不全等均易引发纠纷。对新生儿常规筛查漏查引发的纠纷

几种常见法律纠纷原因5儿科由于药量及输液反应引发的纠纷儿童具有发育不完善、个体差异大的特征，输液中医护人员观察不够，忽视已出现的输液反应，病历记载不全等均易引发纠纷。对新生儿常规筛查漏查引发的纠纷几种常见医疗纠纷原因6由于麻醉意外引发的纠纷术后出现意识及运动障碍甚至死亡是此类案件的诉讼焦点。骨科因手术产生的纠纷骨科手术后出现肢体运动感觉障碍，甚至肢体畸形、坏死的纠纷多见于骨科手术术中处理不当、术后观察不够及麻醉失误。如对肢体末梢循环观察不细，术中检查断裂血管的最终修复情况不够等。几种常见纠纷原因7内科由于老药新用、运用新药引发的纠纷

一些药典中无记载，在临床实践中用于其他疾病治疗的药物、新药运用于临床而引发的诉讼，亦成为热点问题。医疗责任划分的纠纷外科由于手术本身引发合并症，医疗责任划分的难点问题纠纷：如甲状腺全切后的一系列影响内分泌功能的诉讼。几种常见医疗纠纷原因8由于病理切片诊断失误导致的医疗纠纷

如由于病理切片误将恶性度极高的子宫肉瘤诊断为良性子宫肌瘤，未进行常规的清扫及化疗，致使肿瘤全身广泛转移，最终死亡。医学美容所致纠纷由于手术不当所致畸形、粘连引发纠纷；另外由于美丑标准受社会、文化背景影响，当事人对美容效果不满意，但实际未见明显损伤的诉讼几种常见医疗纠纷原因9由于新技术开发操作不当所致纠纷

射频消融技术已广泛运用于临床肿瘤治疗。但在实际操作中导致邻近脏器损伤粘连，如妇科子宫肌瘤治疗操作失误引发子宫穿孔合并肠粘连的案例。人体内植入物质量引起的纠纷安装起搏器后由于电极质量问题引起漏电、钢板植入骨折部位后发生断裂或生锈等引发的纠纷。此外，植入物因故逾期未能取出亦常引发纠纷。几种常见医疗纠纷原因10病历书写的问题目前因病历书写存在的问题而引发医疗纠纷归纳为以下几点门诊病历记载不全引发医疗纠纷卫生部2002年9月1日颁发的《病历书写基本规范》(试行)明文规定：门(急)诊病历首页内容包含药物过敏史，初诊病历应包括诊断及治疗意见和医师签名。几种常见医疗纠纷原因11出院后医嘱不明确

如骨科手术后，因出院时医嘱未写门诊随诊，定期检查，患者1年未取钢板，因硬力性作用继发骨折而引起诉讼。不保留病历原貌，任意涂改病历涂改病历或重新改写病历，进入诉讼后为伪造证据的行为，改动者为直接责任人，情节严重者负法律责任。几种常见的医疗纠纷原因12接诊病人交接手续不全如外伤病人由急诊科处理转出时血压为80/60mmHg，患者意识清楚；而数分钟后转至某手术科室血压为0mmHg，深度昏迷后死亡。而病史中对此的记载又不详细，患者死亡后，双方对急诊阶段抢救措施是否得当发生争议。急诊室坚持病人转出时是好的，手术科室强调患者病情严重，手术效果不佳。病历记载交接时间模糊，未精确到分钟，给院方带来不必要的麻烦。几种常见的医疗纠纷原因13告知手续不全病情发生变化或手术后可能出现的并发症，在施行手术前未及时履行告知手续。依据病人主诉即出具诊断

如仅依据患者主诉头部钝性外力致伤后听力丧失或下降，就诊断为“外伤性神经性耳聋”。这类诊断一旦成立，致伤者是要负刑事责任的。齐心律师建议正当途径：协商、调解和诉讼

但是患方常常采取围攻、谩骂、纠缠的方式，最常见的是找媒体曝光，最恶劣的是寻找职业闹事者对你纠缠不清。对策：

利用社会力量，推进立法改进；地区内医院成立联盟，共同应对恶意讨钱；齐心律师建议医务科、主管院长定期听取律师及参与医疗纠纷处理过程的其他人员的建议和意见；建议医院与就近的公安机关发起共建活动，以防止治安事件的发生和及时正确处理；区域内成立医务科长联谊会，定期开诚布公地交流对策，及时交换信息，进行经验总结；齐心律师建议加强医患沟通提高医疗服务质量医患沟通不充分是纠纷发生的主要原因，尤其是涉及医疗、收费等方面的沟通（在当前形势下，尤其要注意收费问题）。齐心律师建议医患沟通的