社区获得性肺炎(CAP)病原学及致病菌耐药性变迁课件

社区获得性肺炎（CAP）病原学及致病菌耐药性变迁目录社区获得性肺炎病原构成特点呼吸道感染病原耐药性变迁及给治疗带来的影响抗菌药物在呼吸道感染流行病学变迁中的地位

CAP病原学变化概述病原学变化的结果病原菌菌谱改变病原体致病性改变对抗菌药物的敏感性改变病原学变化的原因社会人口老龄化慢性病及肿瘤发病率增加广谱抗生素使用机体免疫系统功能受抑制检测手段改进多个国家和地区CAP的病因学调查结果张劲农主编，循证呼吸病治疗学.武汉大学出版社.2007.肺炎链球菌是社区获得性感染中最重要的病原体国内CAP流行病学肺炎链球菌仍为国内CAP主要致病菌之一N=126N=63N=56N=40N=62

刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.阳性率(%)一项自2003年-2004年我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测结果，肺炎链球菌检出率日趋升高非典型病原体在CAP中呈上升趋势各国CAP中非典型病原体所占比例香港8.9%中非12%美国5-20%芬兰22%韩国20.9%西班牙18.1%中国27.3%亚洲7国30.8%非典型病原体在CAP中已具有重要地位7.刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006,29(1):3-8.8.ReimerLG,etal.ClinInfectDis,1998,26(3):7422748.9.JokinenC,etal.ClinInfectDis,2001,32(8):114121154.10.GutierrezF,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis,2005,24(6):3772383.11.ChanCH,etal.Chest,1992,101(2):442-446.12.LeeSJ,etal.JpnJInfectDis,2002,55(5):157-159.非典型病原体的患者群

——2007年IDSA/ATSCAP指南

混合感染情况——国内流调数据细菌合并非典型病原体混合感染占10.2%刘又宁等.中华结核和呼吸杂志.2006;29(l):3-8.共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例,故CAP致病原谱分析在610例样本中计算未检测病原体的患者为何种感染呢？约30%～60%的CAP患者测不到病原体国内2006年流调显示有46.9%的患者没有检出致病原

Q：这部分患者是何种病原体所致的感染呢？肺炎链球菌是未检测病原中的主要致病原检出率%一项研究，109例CAP患者，常规检测肺炎链球菌为第二位病原；应用经胸壁穿刺抽吸物继续检测未检出患者病原，结果病原体比例改变，肺炎链球菌为第一位致病原我国CAP致病原构成特点小结肺炎链球菌和流感嗜血杆菌仍为常见的致病菌非典型病原体尤其是肺炎支原体已上升为我国CAP的主要病原体混合感染常见，以细菌合并非典型病原体感染为多目录社区获得性肺炎病原构成特点呼吸道感染病原耐药性变迁及给治疗带来的影响抗菌药物在呼吸道感染流行病学变迁中的地位肺炎链球菌对青霉素耐药不断上升我国PNSP检出率逐年增多张秀珍等.中国感染与化疗杂志.2007;7(3):164-168王辉等.中国抗感染化疗杂志.2001;1(3)王辉等.中国抗感染化疗杂志.2004;27(3):155-160PNSP检出率(%)β-内酰胺类易发生交叉耐药耐药交叉耐药PNSP延长患者住院天数住院天数(天)研究表明：不同的抗菌药物治疗6个月，PNSP明显延长患者住院时间，增加患者负担RuheJ.etal.CID2003;36:1132–8.P=0.001P=0.199P=0.290一项自1996年1月-2001年10月开展的回顾性对照研究，目的在于评价不同抗菌药物治疗肺炎链球菌所致感染的临床差异，入选患者为303例因肺炎链球菌所致菌血症住院的儿童及成年患者。此结果为分析各抗菌药物组治疗PNSP或PSSP所致感染患者的住院天数研究分析表明青霉素耐药对临床预后有一定影响PNSP病死率比PSSP病死率高出30%PRSP病死率较PISP更高可帮助医生评估患者风险并改进治疗方案Tleyjehetal.CID2006:42(15March)788-798重视PNSP的流行病学的意义美国

37.9%墨西哥

27.5%德国

16.2%西班牙35.3%加拿大

14.0%法国53.9%日本77.2%中国

73.9%全球肺炎链球菌对大环内酯的耐药形势严峻

Erythromycinresistant(MIC1mg/L).5、PROTEKTstudyHMR3647A/v001-2000/2001.6、songAAC2004我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药现状肺炎链球菌对红霉素呈高水平耐药2003年中国CHINET：超过70%

2005年升至83.7%肺炎链球菌对阿奇霉素的不敏感率也很高2003～2004年为75%因此，在怀疑肺炎链球菌所致的CAP时，不宜单独应用大环内酯类王辉,等.中华检验医学杂志.2006;29(10):873-877.刘又宁,等.中华结核和呼吸杂志2006;(29)1:3-8.已有耐大环内酯类药物的肺炎支原体出现我国上海分离的肺炎支原体耐药情况2005年10月-2008年2月间，中国上海儿科患者中分离的53株肺炎支原体的耐药情况，其中83%的肺炎支原体对红霉素、阿奇霉素和克拉霉素耐药1/66/624/2413/17LiuY,YeX,ZhangH,etal.AntimicrobAgentsChemother.2009MarchQ：大环内酯耐药的肺炎支原体对临床带来什么样的影响？肺炎支原体对大环内酯类耐药的影响耐药的可能原因：

药物本身容易发生耐药

用药方式不合理耐药机制有待进一步的研究耐药的影响：肺炎支原体耐药株的出现，造成原本有效抗生素的失效,影响临床转归避免耐药的措施：尽量避免使用对病原菌无活性或仅有轻度活性的药物，制定合理的用药措施目录社区获得性肺炎病原构成特点呼吸道感染病原耐药性变迁及给治疗带来的影响抗菌药物在呼吸道感染流行病学变迁中的地位

-内酰胺类特点缺点合理用药对G+球菌、G-杆菌和螺旋体感染有效广谱、快速杀菌、安全和可口服广泛大量使用致细菌耐药率不断增加（如PNSP）交叉耐药：口服头孢菌素已不足以治疗有中度耐药肺炎链球菌引起的CAP不能覆盖近年来由非典型病原菌引起的CAP谨慎单用，目前提倡联合用药联用大环内酯/喹诺酮类药物以覆盖细胞外病原体（包括耐药）和细胞内非典型病原体注意菌群失调，合理用药

特点耐药增多合理用药广谱抑菌剂，广泛应用于呼吸道感染治疗CAP的主要优势：可覆盖非典型病原体，肺组织浓度高近年肺炎链球菌对其耐药发生率极高，且为高水平耐药该药物治疗CAP失败报道多，单用其治疗CAP已经不适合2007年IDSA/ATS指南对使用大环内酯的推荐：既往健康且三个月内未使用抗生素者可单用高水平（MIC≥16mg/ml）MRSP（>25%）的高发地区，单用呼吸喹诺酮类或与β内酰胺类联用住院患者，大环内酯的推荐仅限于与β内酰胺类联合应用与β内酰胺类联合治疗CAP可减少住院时间、降低死亡率大环内酯类呼吸喹诺酮类地位上升

——莫西沙星、吉米沙星及左氧氟沙星治疗呼吸道感染特点优势用药：单用联用抗菌谱广，对肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等非典型病原体以及厌氧菌有较强的抗菌能力呼吸道组织穿透力强和较高的肺组织浓度对不断增多的PRSP、MRSP和非典型病原体抗菌活性好发现其对肺炎链球菌的PK/PD、防耐药突变浓度（MPC）参数较佳，MSW小，可有效防止细菌对其耐药2007年IDSA/ATS指南推荐：高水平MRSP高发地区的门诊CAP、非ICU住院CAP一线用药ICU患者有铜绿假单孢菌感染危险因素的联合用药莫西沙星对肺炎链球菌保持着优秀的抗菌活性

张秀珍等。中国感染与化疗杂志。2007

;7(3)

:164-168敏感率(%)莫西沙星的耐药发展缓慢且可能会降低耐药左氧氟沙星耐药率耐药菌株(%)数据来源于加拿大细菌耐药监测中心加拿大连续近20年耐药监测显示莫西沙星耐药率目录社区获得性肺炎病原构成特点呼吸道