泌尿系统疾病患者课件

泌尿系统疾病患者的重症护理重症医学科夏海艳泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有关的血管神经等组成。肾脏的实质分为皮质和髓质，由肾单位、肾小球旁器、肾间质、血管和神经等组成。肾单位是肾脏的功能单位，由肾小体和肾小管组成，是制造尿液的主要场所，每个肾脏约有100万个肾单位。肾小球的滤过功能是肾脏排泄和调节水、电解质、酸碱平衡的主要方式。血液流过肾小球毛细血管时，除血细胞、大分子蛋白和蛋白质负离子相平衡的少量钙、镁离子外，其他血浆成分均可通过滤过膜到肾小囊内形成原尿。原尿的形成取决于肾小球的滤过面积、通透性、有效滤过压和肾血流量。原尿流经肾小管，绝大多数物质，包括葡萄糖、氨基酸、蛋白质、维生素、钾、钙、纳、水、无机磷等被近曲小管重吸收进入血液循环，药物、毒物和代谢废物不被重吸收或部分重吸收后，随尿液排出体外。同时，远曲小管又可以将人体不需要的代谢产物和其他物质排泄到尿中排出体外，如k+、H+、NH3+、肌酐等，肾脏通过重吸收、再分泌和排泄等途径实现尿液的浓缩和稀释功能，调节和维持机体平衡。﹢护理评估一、病史和临床表现的评估 1.病因及临床症状评估患者入院的主要原因，重点评估目前的主要症状，发生的时间、部位、持续时间、减轻或加重的因素及其严重程度。常见症状及特点有：⑴水肿：评估水肿的部位、程度、水肿是否与体位有关等；有无胸腔积液、腹水症状，如胸闷、憋气、腹胀等；有无影响呼吸和睡眠。⑵高血压：评估患者有无头晕、头痛等症状；有无高血压危象、高血压脑病的表现，如烦躁不安、剧烈头痛、恶心、呕吐、视物模糊，甚至意识障碍。⑶排尿异常：评估患者尿液性状有无异常如血尿、蛋白尿；有无尿量异常，如尿量增加、减少等；有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状等。①膀胱刺激征：包括尿急、尿频、尿痛、排尿不尽感及下腹坠痛。多为挛缩样疼痛或烧灼痛。尿路刺激征是炎症刺激的重要症状，各种原因引起的泌尿系统感染与非感染性炎症，如急性膀胱炎、化疗药物﹙环磷酰胺﹚刺激粘膜、膀胱结石、膀胱癌等均可类似症状。②尿潴留：是指尿潴留于膀胱内不能排出。根据发病的缓慢可分为急性尿潴留和慢性尿潴留。常见于尿道狭窄、梗阻、膀胱疾病或功能障碍。③尿失禁：是指尿液不受主观控制而自尿道口点滴而出或流出。正常排尿过程是受意识控制的动作，需要完善的神经系统和健全的控制排尿的肌肉共同协调完成。常见于膀胱逼尿肌持续性张力增高和尿道括约肌过于松弛，如尿路感染、结石、肿瘤等持续刺激膀胱引起收缩，使尿液不自主流出。④尿量异常：正常人每日尿量1000～2000ml，平均1500ml/24h。尿量<400ml/24h,为少尿。尿量<100ml/24h,为无尿。完全无尿称尿闭。尿量>2500ml/24h,为多尿。多尿见于多种原因引起的肾小管功能不全。少尿或无尿主要为肾小球滤过率降低，有肾前性、肾实质性和肾后性三类因素引起。⑤血尿：血尿可由泌尿系统疾病、全身性疾病引起，可能是泌尿系统严重病变的警报。因此，即使是轻微血尿，也要引起足够重视。临床常将血尿分为肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿，前者常伴有水肿、蛋白尿、红细胞管型，尿红细胞形态呈多形性；后者常伴有尿路刺激征或菌尿。⑥蛋白尿：成人24h尿蛋白总量小于150mg，青少年略高，但不超过300mg/24h，当尿中蛋白总量超过以上数值而被检出时，称为蛋白尿。蛋白尿是肾脏疾病常见临床表现，排尿时常可见到排出尿液产生大量泡沫。肾小球性蛋白尿最多见，尿中蛋白量大，以白蛋白为主。肾小管性蛋白尿是由于肾小管吸收障碍所致，尿中蛋白量较少，以小分子蛋白为主。⒊日常生活及自理程度询问近期有无剧烈运动的情况，剧烈运动也可能诱发肾脏损害。询问饮食习惯，评估患者是否能按规定饮食，高蛋白饮食或服用蛋白粉可以诱发肾功能损害。评估患者生活自理程度，肾功能不全常常因乏力、水肿、心功能受损而出现自理能力下降。⒋心理-社会情况肾脏危重症往往病情发展迅速，患者和家属没有充分的心理准备，因此感到焦虑，甚至恐惧。⑵手背静脉：下垂手臂，手背静脉超过5秒不能充盈，提示体液不足。上抬手臂，手背静脉充盈应在5秒内消失。如果充盈在手臂上举后5秒仍未消失，提示体液过多。⑶皮肤弹性：如果体液不足，皮肤皱褶数秒不能恢复原状。由于老年人前臂皮肤弹性下降，这种方法不能准确反映体液情况。而老年人肩部皮肤的弹性仍较好，可以通过评估肩部皮肤弹性来判断。⑷口腔的观察：当液体不足时，口腔黏膜变干燥。⒊水肿水肿往往提示液体过多。水肿可能在身体下垂部位明显，如下肢和足部；也可能出现在眼睑、颜面。但在一些情况下，体液正常或容量不足也可能出项水肿，特别是一些危重症患者。由于营养不足，血浆蛋白下降出现水肿，如外科手术后、烧伤、颅脑外伤。水肿还可能是静脉回流受阻的表现。常用监测技术一、泌尿系统一般检测项目㈠生命体征尿路感染常出现体温升高；肾脏是调节血压的重要器官，多种急慢性肾脏疾病，均可表现血压升高；心率增快、血压下降、脉压减少，常常在体液不足早期就有反应，若能及时发现，可避免低血容量对肾脏的损害，以及急性肾衰竭发生。㈡神经及精神状态在肾脏疾病，特别是肾衰竭患者，由于代谢废物蓄积的毒性作用和电解质紊乱，均可能导致异常神经精神症状的出现。㈢体重对危重监护室中的肾脏泌尿系统疾病患者，体重是每天必需监测的重要体征。正常情况下体重增加或下降不应超过0.5～1kg/d,如果超过1kg/d,有可能存在液体或营养的问题，1kg体重变化大约相当于1000ml液体的出入。对危重症监护室中治疗的肾脏疾病患者进行体重监测时，应将患者的体重与治疗前1～2周的体重进行对比，判断治疗效果。体重变化平稳后，可以与前一天比较。应注意测量体重时患者穿衣厚度﹙重量﹚一致，在每一天的同一时间进行。有条件的危重监护室，对卧床患者使用带体重测量功能的病床，可直接进行体重监测。透析患者计算体重变化，可以反映透析的效果。㈣出入量出入量是肾脏危重症患者监测的重要内容，护士应进行准确记录并计算，维持其平衡，为治疗提供重要依据。⒈水的排出肾脏通过调节尿量和尿比重来维持体液平衡，尿量和尿比重大小取决于摄水量、代谢产物生成量和肾脏浓缩功能的强弱。摄水量少、代谢产物生成多、肾脏浓缩功能强，尿量少、比重大；反之，尿量多、比重小。肾脏疾病患者的出入量常常还包括呕吐、腹泻、引流、透析、出血的液量，注意准确记录。⒉出入量失衡如果入量大于出量，如大量静脉输液、尿量下降，导致液体正平衡；肾功能受损时，液体正平衡导致体液过多。如果出量大于入量，如禁食、发热、呼吸增快、多汗、呕吐、腹泻、利尿剂使用等，则导致液体负平衡。负平衡可导致肾前性肾衰竭;低血容量持续可引起急性肾小管坏死，导致肾实质性肾衰竭。⒊中心静脉压有条件可进行持续监测，能最准确反映体液情况。二.实验室监测技术和项目㈠血常规检查如肾功能损害患者有血尿等症状，可能导致血红蛋白下降；危重症患者常有感染，白细胞可能升高，并出现核左移现象。㈡尿液检查⒈尿液收集采用清晨第一次尿，因此时尿液较浓不受饮食、活动的影响。收集的容器应清洁、防止细菌污染，留取后及时送检。女性在月经期不宜收集尿液标本。⒉尿液监测的项目⑴尿常规检查①颜色透明度气味酸碱度比重尿蛋白定性检查尿糖定性检查⑵尿细菌学检查㈢肾功能检查㈣水、电解质综合检查一、病因1.肾前性急性肾衰竭各种肾前性因素引起的血容量不足、有效循环血容量不足、循环功能不全、肾脏血流动力学的自身调节紊乱导致的肾功能损害。2.肾实质性急性肾衰竭肾小管疾病、肾小球疾病、急性肾间质疾病、肾微血管疾病、某些慢性肾脏疾病导致。3.肾后性急性肾衰竭由某些原因引起的急性尿路梗阻，如结石、肿瘤、前列腺肥大、血管堵塞等使上尿路压力增高，甚至出现肾盂积水，压迫肾实质，使肾功能急剧下降。二、发病机制1.肾小管损伤学说肾缺血或中毒引起肾小管急剧损伤时，使肾小管上皮细胞变性、坏死，肾小管基底膜断裂，变性、坏死的上皮细胞和微绒毛碎屑或血红蛋白、肌红蛋白等脱落入管腔内，阻塞肾小管，导致阻塞部位以上的肾小管内压力升高,使肾小球的有效滤过压降低，从而引起少尿。2.肾血流动力学改变肾缺血和肾毒素的作用使血管活性物质释放（肾上腺素、肾素-血管紧张素），使肾血管收缩，肾血灌注量减少，肾小球率过滤下降，导致急性肾衰竭。3.反漏学说指肾小管上皮细胞坏死脱落，肾小管管腔与肾间质直接相通，引起小管腔中原尿反流扩散到肾间质，致使间质水肿，压迫肾单位，加重肾缺血，肾小球滤过率更低。4.弥散性血管内凝血多由于败血症、流行性出血热、休克、产后出血、出血坏死性胰腺炎等原因引起。2.多尿期少尿期后尿量逐渐增加，当每日尿量超过500ml时，即进入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日3000－6000ml，甚至可达到10000ml以上。在多尿期初始，尿量虽增多，但肾脏清除率仍低，体内代谢产物的蓄积仍存在。约4－5天后，血尿素氮、肌酐等随尿量增多而逐渐下降，尿毒症症状也随之好转。钾、钠、氯等电解质从尿中大量排出可导致电解质紊乱或脱水，应注意少尿期的高峰阶段可能转变为低钾血症。此期持续1－3周。3.恢复期尿量逐渐恢复正常，3－12个月肾功能逐渐复原，大部分患者肾功能可恢复到正常水平，只有少数患者转为慢性肾功能衰竭。四、主要并发症1.感染最常见、最严重，存活率低。2.心血管系统并发症心率紊乱（房性早搏、心房纤颤、室性早搏等）、心力衰竭、心包炎等。3.神经系统并发症头痛、嗜睡、昏迷等4.消化系统并发症表现为厌食、恶心、呕吐、腹胀呕血或便血。5.血液系统并发症表现为轻度贫血，出血倾向。七、护理措施

1．密切观察病情变化注意体温、呼吸、脉搏、心率、心律、血压等变化。急性肾功能衰竭常以心力衰竭、心律紊乱、感染、惊厥为主要死亡原因，应及时发现其早期表现，并随时与医生联系。2．保证患者卧床休息休息时期视病情而定，一般少尿期、多尿期均应卧床休息，恢复期逐渐增加适当活动。3．营养护理少尿期应限制水、盐、钾、磷和蛋白质入量，供给足够的热量，以减少组织蛋白的分解。不能进食者从静脉中补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。透析治疗时患者丢失大量蛋白，所以不需限制蛋白质入量，长期透析时可输血浆、水解蛋白、氨基酸等。4．精确地记录出入液量口服和静脉进入的液量要逐项记录，尿量和异常丢失量如呕吐物、胃肠引流液、腹泻时粪便内水分等都需要准确测量，每日定时测体重以检查有无水肿加重。5.严格执行静脉输液计划输液过程中严密观察有无输液过多、过快引起肺水肿症状，并观察其他副作用。6．预防感染严格执行无菌操作，加强皮肤护理及口腔护理，定时翻身，拍背。病室每日紫外线消毒。7．做好家属及患者思想工作、稳定情绪，解释病情及治疗方案，以取得合作。慢性肾衰竭

慢性肾衰竭(CRF)不是一种独立的疾病是各种原因引起的肾脏损害进展恶化达终末期的表现，肾功能接近正常人10％左右时，出现一系列综合征一般有比较长的病程，按其肾功能损害程度分肾功能不全代偿期；肾功能不全失代偿期又称氮质血症期；肾功能衰竭期；终末期又称尿毒症期肾病是一个隐匿性极强的疾病，很多患者的肾脏已经发生了巨大损伤，临床上才有症状表现，并且症状表现也是很缓慢的，往往容易跟其他疾病相混淆，如身体乏力被误认为劳累、脸色不好被认为贫血，到终末期肾衰竭引起消化不良被误诊为胃炎等。因为发生肾病时，这些症状一般不会一齐“冒”出来，有时可能同时出现，但是有的明显有的不明显，不明显的症状又容易被忽略。一、病因

1.慢性肾小球肾炎：如IgA肾病、膜增殖性肾小球肾炎、局灶阶段性硬化性肾小球肾炎和系膜增生性肾小球肾炎等；2.代谢异常所致的肾脏损害：如糖尿病肾病、痛风性肾病及淀粉样变性肾病等；3.血管性肾病变：如高血压病、肾血管性高血压、肾小动脉硬化症等；4.遗传性肾病：如多囊肾、Alport综合征等；5.感染性肾病：如慢性肾盂肾炎、肾结核等；6.全身系统性疾病：如狼疮性肾炎、血管炎肾脏损害、多发性骨髓瘤等；7.中毒性肾病：如镇痛剂性肾病、重金属中毒性肾病等；8.梗阻性肾病：如输尿管梗阻、反流性肾病、尿路结石等等。二、临床表现1、胃肠道：是最早、最常见症状厌食（食欲不振最早），恶心、呕吐、腹胀，舌、口腔溃疡，口腔有氨臭味，上消化道出血等2、血液系统：a.贫血：是尿毒症病人必有的症状。以贫血最多见主要原因是肾脏分泌刺激红细胞生成素减少以及血液中在抑制红细胞生成所致。b.出血倾向：可表现为皮肤、黏膜出血等,与血小板破坏增多，出血时间延长等有关,可能是毒素引起的，透析可迅速纠正c.白细胞异常：减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱,易发生感染，透析后可改善3、心血管系统：是肾衰最常见的死因a.高血压：大部分病人有不同程度高血压b.心衰：常出现心肌病的表现,水钠潴留,高血压；尿毒症性心肌病等所致c.心包炎：尿素症性或透析不充分所致，多为血性,一般为晚期的表现d.动脉粥样硬化：进展迅速，血透者更甚,冠脉、脑动脉、全身周围动脉均可发生,主要是由高脂血症和高血压所致4、神经、肌肉系统表现：a.早期：疲乏、失眠、注意力不集中等,性格改变,神经肌肉兴奋性增加，如肌颤、呃逆等,精神异常：谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等b.晚期：周围神经病变，感觉神经较运动神经显著,感觉异常：肢端袜套样分布的感觉丧失,肌无力：近端肌受累较常见c.透析失衡综合征：尿素氮降低过快，细胞内外渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿所致，表现恶心、呕吐、头痛，严重者出现惊厥。5、肾性骨病：是指尿毒症时骨骼改变的总称a.可引起自发性骨折b.有症状者少见，如骨酸痛、行走不便等6、呼吸系统表现：常引起肺过度换气，出现深大呼吸或潮式呼吸。7、皮肤症状：皮肤瘙痒、尿素霜沉积、尿毒症面容8、内分泌失调：9、易于并发严重感染：感染时发热没正常人明显10、代谢失调及其他：a.体温过低：体温低于正常人约1