外科疾病的营养课件

外科病人的营养治疗一、概述外科病人营养缺乏的原因1、饮食中摄入量不足2、营养物质的吸收障碍3、营养物质的需要量增加4、营养素的丢失增加二、神经-内分泌反应首先交感神经高度兴奋，肾上腺髓质儿茶酚胺大量释放。儿茶酚胺除了引起心血管系统效应外，还引起一系列内分泌的改变，包括胰岛素，特别是胰高血糖素的释放增多。

其次是下丘脑-脑垂体轴的兴奋，促激素分泌增多，血液循环中糖皮质激素、醛固酮、生长素、甲状腺素出现明显的增高。手术、创伤感染后机体代谢的改变三、机体代谢的变化能量代谢变化蛋白质代谢变化糖代谢变化脂类代谢的变化矿物质和维生素的变化四、手术前营养治疗原则目的：供给充足合理的营养，增强机体的免疫功能，更好耐受麻醉及手术创伤。原则：1、术前一般营养供给（1）高能量、高碳水化合物：膳食能量达2000-2500kcal/d，碳水化合物占65%。（2）高蛋白质：蛋白质100-150g，或1.5-2.0g/kg，其中1/2以上为优质蛋白质。（3）脂肪供能占总能量15-20%，（4）高维生素：应从术前7-10天开始，补充VC、VA、VB1、VPP、VB6、VK等2、术前特殊情况营养需求（1）高血压（2）贫血及地蛋白血症（3）糖尿病（4）胃肠道手术（5）肝肾功能不全五、术后营养治疗原则以肠内营养为主，膳食多从要素营养剂开始供给，1、经清流食→普通流食→半流食→软食→普食的过渡，必要时辅以肠外营养，以补充部分营养素。2、采用高能量、高碳水化合物、高蛋白质、低脂肪膳食。3、充足的热能男性病人每日应供给能量2000kcal，女性为1800kcal，能下床活动后，应增加到2600-3000kcal，全天热能消耗:=BEE×活动系数×应激系数活动系数是：卧床1.2，轻度活动为1.3。不同手术或创伤时的应激系数创伤种类应激系数创伤种类应激系数外科小手术1.0-1.1骨折1.2-1.35外科大手术1.1-1.2复合型损伤1.6感染（轻度）1.0-1.2癌症1.1-1.45感染（中度）1.2-1.4烧伤1.5-2.0感染（重度）1.4-1.8脑外伤1.6食物的选择宜用食物：1非消化道手术：富含优质蛋白质的食物新鲜蔬菜水果2消化道手术肠功能恢复前采用肠外营养术后早期应用要素制剂肠功能回复后选用高蛋白、少渣食物几种常见外科疾病手术后营养（一）、口腔手术后的营养治疗1、治疗原则2、膳食种类及进食方法（二）、扁桃体切除手术后的营养治疗1、给予冷流食2、忌食过咸、过酸、过热的食物原则：1.少量多餐2.适量热能3.碳水化合物300g/d4.脂肪1-2g/d.kg5.蛋白质1-2g/d.kg6.充足维生素和矿物质短肠综合征的治疗一、概述1、概念2、病因及临床表现3、病理变化短肠综合症对营养素吸收的影响1、糖的吸收2、氨基酸的吸收3、脂肪的吸收二、营养治疗原则总原则：逐步过渡到高碳水化合物、高蛋白、低脂肪、少渣饮食，少量多餐。（一）肠外营养：1、热量30-40kcal/kg2、蛋白质占总热量15%3、

碳水化合物占42.5%4、脂肪42.5%（二）肠内营养：1、热能35-40kcal/kg2、蛋白质占总热能15%3、碳水化合物占75%4、脂肪30g（三）谷氨酰胺的应用饮食选择1、宜用食物：低蛋白低脂肪流食营养制剂（营养均衡型）2、忌用食物：高脂肪、高纤维

辛辣刺激性食物肠瘘的营养治疗一、概述肠瘘：是指肠管之间、肠管与其他脏器或者体外出现病理性通道，造成肠内容物流出肠腔，引起感染、体液丢失、营养不良和器官功能障碍等一系列病理生理改变。二、病因肠瘘的常见原因有手术、创伤、腹腔感染、恶性肿瘤、放射线损伤、化疗以及肠道炎症与感染性疾病等方面。

营养治疗肠瘘的治疗目的是设法闭合瘘管，恢复肠管的连续性，纠正肠液外溢所致的各种病理生理改变。营养治疗目的：纠正水电解质和酸碱平衡紊乱；改善营养状况和适当的胃肠功能休息。

（包括消化液的大量丢失；严重腹腔感染所致的高分解代谢：胰岛素拮抗，糖利用障碍，出现高血糖；难以纠正的酸中毒；以及在肠瘘的治疗过程中，不恰当的营养支持和液体补充等）。营养治疗措施：有效的营养治疗不仅使患者营养状况改善，促进合成代谢，而且增强机体免疫力，使感染易于控制，提高肠瘘的治愈率。基本方法：肠外营养(PN)和肠内营养(EN)两种，但所用的营养成分组成和具体途径可以多种。一般首选肠外营养。

缺点：1、肠瘘大多并发严重的感染，全身营养和免疫功能较差，PN时导管败血症发生率较高2、在腹腔感染时，应用PN容易产生淤胆、PN性肝病等代谢并发症3、长期PN，还可引起肠黏膜萎缩，肠屏障功能受损和细菌易位；另外，PN的费用比较昂贵。

为了克服上述缺点，可以采取3个方面措施：一是严格的无菌技术，尽量缩短PN时间二是改变PN的配方，如添加特殊营养素、药物等，减少并发症三是尽快过渡到EN或肠瘘患者肠外营养的基本要求肠外营养的要求1、确定合理的热量、氮量：（1）选用适宜的能量制剂：一般应同时应用葡萄糖液和脂肪乳剂，糖：脂比例为1～2∶1。（2）选用合适的含氮制剂：一般选用含氨基酸种类较多的制剂，但应激较重者可选用含支链氨基酸(BCAA)较多的制剂。2、补充适当的电解质、维生素和微量元素肠内营养（EN）

概念：是将一些只需化学性消化或不需消化就能吸收的营养液通过消化道置管或造口注入到胃肠道内。这种方法供给的营养全面、均衡，符合胃肠道的正常生理要求，能够维持胃肠道和肝脏的正常功能，刺激肠黏膜增生，保护肠道屏障，防止细菌易位。而且并发症少，费用低，技术要求低，是一种合适的营养支持方式

采用肠内营养应注意以下几点：3、应用方法：应采取匀速输入，逐渐加量的原则。可用微量泵控制速度，初用50ml/h，第2天可加至70～80ml/h。总用量与PN的热量计算法相同。若供给热量不足，可用PN补充。另外，实施EN时应注意保温，输入的肠内营养液应在40℃左右，以减少腹胀、腹泻的发生。生物制剂和特殊营养物质的应用1、生长抑素：在TPN时，加用生长抑素可进一步减少胃肠液的分泌量，有利于腹腔感染的控制，纠正水和电解质紊乱，促进管状瘘的愈合。2、生长激素：生长激素是腺垂体分泌的一种蛋白质激素。应用基因工程技术人工合成生长激素(rhGH)已经应用于临床。rhGH具有促进合成代谢、促进蛋白质合成及促进伤口和瘘口愈合的作用。3、谷氨酰胺(Gln)：经静脉或肠道补充Gln。可促进蛋白质合成，促进肠黏膜细胞增殖，保护肠屏障功能。临床上应用谷氨酰胺二肽供肠外营养补充，用量为0.3～0.4g/(kg/d)。4、精氨酸(Arg)：Arg具有营养和免疫调节双重作用，经肠外或肠内补充Arg可促进蛋白质合成，增强机体免疫功能。5、ω-3多不饱和脂肪酸：研究表明ω-3PUFA可改变细胞膜结构，影响细胞的流动性、细胞信号传递和受体功能，具有免疫调节作用。

肝脏手术的营养一、肝脏的功能1、解毒功能2、代谢功能3、分泌胆汁4、造血、储血和调节循环血量的功能5、免疫防御功能肝脏手术的适应症1.肝肿瘤：良性肿瘤和恶性肿瘤2.肝外伤：肝内较大的血管破裂，使部分肝失去血液供应，大块组织离断、碎裂；肝组织严重挫裂伤，单纯缝合修补不能控制出血或已有严重感染者。3.肝脓肿：并存严重出血和长期共存治疗不愈的慢性坚壁肝脓肿，在条件许可时，可行肝切除术。4.肝内胆管结石：局限于一叶的肝内结石，病变严重，造成肝叶萎缩者。5.胆道出血：因恶性肿瘤侵蚀、肝内血管破裂或肝内局限性感染引起胆道出血不止时，可行肝切除出血，并去除病因。肝脏手术后的营养问题一、低血糖：

约70%以上有低血糖，因此应注意维持血糖的稳定。二、低蛋白血症：给予白蛋白（术后持续1-3周静脉注射）三、凝血因子合成减少：给予维生素K四、胆汁分泌减少：应注意禁食高脂肪食物肝移植手术后的营养治疗一、术前准备1.热能：每天30—35kcal/kg2.蛋白质:一般1.0—1.2/kg.d3.脂肪:占总热能的30-35%4.碳水化合物：占总热能的50-55%5.水：每天1000-1500ml6.盐:每天2-3g7.适当维生素和微量元素二、术后恢复术后早期的营养支持1.热能30-35kcal/kg2.蛋白质1.0—1.5g/kg3.碳水化合物50—55%4.脂肪30—35%术后3-4天：清流食—低脂半流食—软食—普食术后长期的营养治疗1.热能：30-35kcal/kg2.蛋白质：1.0-1.2g/kg3.碳水化合物：占总热能55-60%4.脂肪:占总热能30%左右食物选择宜用食物：1、优质蛋白质食物2、新鲜蔬菜水果3、术后早期用要素膳4、清淡食物忌用食物：1、动物油脂、油炸食物2、刺激性食物3、绝对禁酒4、少量多餐胰腺手术后的营养治疗胰腺的功能：

胰腺人体第二大消化腺，与肝胆、胃十二指肠和脾脏相邻。兼有内、外分泌功能的腺体，它的生理作用和病理变化都与营养代谢密切相关。

外分泌：强大的消化功能

胰腺分泌的胰液中的好几种消化酶在食物消化过程中起着“主角”的作用，特别是对脂肪的消化。

内分泌：

虽然胰腺体积小，但含有多种功能的内分泌细胞，如分泌胰高血糖素、胰岛素、胃泌素等。这些细胞分泌激素除了参与消化吸收物质之外，还负责调节全身生理机能。如果这些细胞病变，所分泌的物质过剩或不足，都会出现病症。

手术后营养代谢的影响1、外分泌功能不足导致多种营养物质吸收障碍，尤其蛋白质，脂肪吸收严重障碍，导致脂肪泻，蛋白泻，并带出大量的人体水分及电解质、矿物质、维生素2、内分泌功能障碍：糖代谢异常，主要是胰岛素分泌功能障碍。3、医源性胰液丢失：外分泌性胰液因治疗需要而引流或改道，导致大量酶剂丢失无法行使功能，同时丢失大量电解质，体液而致体液和酸碱平衡障碍。营养治疗原则营养治疗总原则：限制脂肪，适当的限制碳水化合物和蛋白质。

1、术后1-2天完全肠外营养，肠蠕动回复后采用肠内营养，比如要素饮食。（肠外营养中添加谷氨酰胺有助于肠粘膜上皮功能的恢复）2、进食后：无脂清流食—低脂半流食—软食—普食3、少量多餐，每天5-6餐4、宜采用蒸、煮、烩等烹调方法。食物选择宜用食物：米汤、果汁、菜汁、藕粉、鱼、鸡蛋白、下任、豆腐、新鲜蔬菜水果等。忌用食物：含脂肪多的食物，比如：肥肉、点心、花生等果仁。胆囊切除术后的营养一、胆囊的功能储存和浓缩胆汁二、胆囊切除后的营养问题脂肪的消化能力减弱三、胆囊切除后的营养治疗1.低脂饮食2.术后肠蠕动开始给予饮食，必要时给予肠内营养。3.营养支持方式无脂清流食逐步过渡到低脂普食4.少量多餐肾移植的营养治疗一、术前准备：1.热能：以800-2000kcal/d2.蛋白质：30g/d3.脂肪适量，占总热能的30-35%4.碳水化合物：占总热能的60%5.维生素和矿物质6.钠盐、钾盐和水二、术后营养治疗营养支持方式：术后1-2天流食-半流食-软食-普食（1周）营养素的供给：1.热能：1500-1800kcal2.蛋白质：每日40-60g3.脂肪：占总热能的30%4.碳水化合物：占总人热能的50-60%食物选择宜用食物术前：1.可选用高碳水化合物食物。2.根据疾病分期，在蛋白质限量范围内选用优质蛋白质食物。3.视患者血钾情况适当选择蔬菜水果。术后参考肝移植忌用食物术前：1.含非必需氨基酸高的食物2.高血钾时慎用高血钾食物3.忌用动物内脏、油炸食物和刺激性食物。4.少用盐和酱油术后参考肝移植烧伤的营养治疗一、概述

机体总面积在30%以上严重烧伤病人，体内神经、内分泌系统、代谢和其他各系统均发生强烈反应。高代谢的基本反应是能源物质分解增加、合成减少，外周组织葡萄糖利用受限，脂肪动员和利用增高，以维持烧伤高代谢率的能量供应。二、主要表现低蛋白血症、贫血、水电解质紊乱、体重下降、维生素缺乏和免疫功能低下等三、烧伤代谢反应分期1、抑制期

烧伤后的第一个24h，大致与临床上的休克期相近，这一时期中，代谢率低、产热抑制。接着进入亢进期。2、亢进期

这一阶段的特征为代谢率增高、产热及氧耗增多、体温升高、心率增快、体重减轻等，可迁延数周到1～2个月，直到创面愈合3、回复期

合成代谢阶段，代谢转为正常，氮平衡由负氮平衡转为正氮平衡，体重增加四、烧伤后的营养代谢（一）、热能代谢（二）、碳水化合物代谢（三）、脂肪代谢（四）、蛋白质代谢（五）、矿物质代谢（六）、维生素代谢（七）、体重变化六、营养治疗原则（一）病程不同营养方式不同1、休克期：烧伤后1-2天，以肠外营养为主并辅助给予肠内营养2、亢进期：胃肠道功能基本恢复，应该以肠内营养为主，必要时给予肠外营养。3、回复期：从肠内营养过渡到经口摄食，给予高蛋白、高热能、高维生素的膳食。4、特殊营养：生长激素、Arg、鸟氨酸、支链氨基酸等。一、热能：烧伤面积>50%的病人，每日热能需要量可按以下公式计算：成人：Q=25kcal×体重（kg)+40kcal×燃烧面积%8岁以下儿童：Q=B×体重（kg)+35kcal×烧伤面积%B：1岁为100kcal/kg，随年龄增长而逐渐递减，至15岁为25kcal/kg。二、蛋白质成人：蛋白质需要量(g)=1.0×体重(kg)+3.0×烧伤面积(%)儿童：蛋白质需要量(g)=3.0×体重(kg)+1.0×烧伤面积(%)

对于严重烧伤病人，成人每日蛋白质摄入量最好维持在120～200g之间，其中优质蛋白质应占70%左右，若按每日每公斤体重计算：成人为2～3g/kg.d；

儿童为6～8g/kg.d；氮:热比值应为1:100～150Kcal。三、碳水化合物每日供给量为400～600g,并应注意复合碳水化合物的补给。四、脂肪脂肪摄入量应占总热能的30%左右，成年烧伤患者通常按2g/kg.d供给，严重烧伤者可增至3～4g/kg.d。五、维生素应大剂量补充各种维生素，尤其应注意维生素A、B、C、E的补充。六、矿物质对于钠、钾、磷、镁、锌、铁的供给应根据患者的病情予以补充或限制。七、水分

可按Samdell’s公式计算：（25+烧伤面积%）×体表面积m2=ml/h。必须注意的是：烧伤患者体温升高时，其丢失的水分也增加，其次，行气管切开者，水分蒸