(传染病学)疟疾课件

(传染病学)疟疾(传染病学)疟疾1疟疾是由按蚊叮咬传播疟原虫引起的寄生虫病。间日疟和卵形疟隔日发作，常有复发；三日疟每三日发作一次；恶性疟发热不规则，常无复发，严重者可导致脑型疟疾。概述疟原虫→人血→肝细胞内寄生繁殖→红细胞内繁殖→红细胞成批破裂→间歇性寒战、高热、大汗后缓解。疟疾是由按蚊叮咬传播疟原虫引起的寄生虫病。间日疟和卵形疟隔日2

疟疾（malaria)

广泛流行于世界热带、亚热带及温带地区。全世界每年约有300万人死于本病。居寄生虫病之最。疟疾（malaria)广泛流行于世界热带、亚热带及温3(传染病学)疟疾课件4一、病原学间日疟原虫P.v48小时卵形疟原虫P.o48小时三日疟原虫P.m72小时恶性疟原虫P.f36--48小时以间日疟原虫在我国最为常见一、病原学间日疟原虫P.v48小时5间日疟原虫血片左间日疟裂殖体右间日疟配子体间日疟原虫血片左间日疟裂殖体右间日疟配子体6三日疟原虫血象（集中视野）1、环状体2、滋养体3、裂殖体4、雄配子体5、雌配子体6、中性粒细胞7、淋巴细胞三日疟原虫血象（集中视野）1、环状体2、滋养体3、裂殖体4、7恶性疟骨髓片（集中视野）1、环状体2、滋养体3、裂殖体4、雄配子体5、雌配子体6、早幼粒细胞7、晚幼粒细胞恶性疟骨髓片（集中视野）1、环状体2、滋养体3、裂殖体4、雄8二、生活史两阶段无性生殖（人体内）有性生殖（蚊体内）两宿主中间宿主（人）终末宿主（蚊）二、生活史两阶段9疟原虫在人体内的发育阶段

肝细胞内的发育红细胞内的发育疟原虫在人体内的发育阶段

肝细胞内的发育10肝细胞内的发育蚊子唾液中的子孢子→血液→肝脏→

裂殖体→裂殖子→血液↓单核－吞噬细胞系统吞噬肝细胞内的发育蚊子唾液中的子孢子→血液→肝脏→11

肝细胞内的发育迟发型：间日疟、卵型疟肝细胞内的12子孢子子孢子13裂殖体裂殖体14裂殖体裂殖体15红细胞内的发育（1）裂体增殖

裂殖子—环状体－小滋养体－大滋养体－裂殖体－裂殖子小部分裂殖子侵入其他红细胞重复上述裂体增殖引起间歇性临床发作红细胞内的发育16红细胞内的发育红细胞内的发育17环状体环状体18环状体环状体19滋养体

滋养体

20滋养体滋养体21滋养体滋养体22滋养体和早期裂殖体滋养体和早期裂殖体23裂殖体裂殖体24裂殖体裂殖体25被破坏的红细胞

被破坏的红细胞26（2）配子体形成上述裂体增殖3—6代后，部分裂殖子分别发育成雌雄配子体，配子体可生存30--60天，如被按蚊吸入胃内，则在蚊体内进行有性生殖（2）配子体形成上述裂体增殖3—6代后，部分裂殖27疟原虫在蚊体内发育阶段1、有性生殖

雌雄配子体受精—偶合子--动合子--囊合子2、孢子增殖

囊合子--孢子囊--子孢子子孢子大部分进入蚊唾液腺内，当蚊叮咬人时，随唾液进入人体疟原虫在蚊体内发育阶段28在蚊体内的发育阶段

在蚊体内的发育阶段29配子体配子体30(传染病学)疟疾课件31(传染病学)疟疾课件32配子体配子体33配子体配子体34附在蚊子肠道壁的孢子囊附在蚊子肠道壁的孢子囊35(传染病学)疟疾课件36疟原虫的生活史应明确以下几点：当疟原虫在人体肝细胞和红细胞内增殖时,临床上无明显表现.迟发型子孢子在肝细胞内的发育是复发的根源.间日疟和卵形疟有复发，恶性疟和三日疟无复发.红细胞破坏,大量裂殖子、疟色素及代谢产物释放入血,引起疟疾发作.疟原虫的生活史应明确以下几点：当疟原虫在人体肝细胞和红细胞内37疟原虫的生活史应明确以下几点：周期性发作:一部分裂殖子再侵入红细胞内增殖后再释放入血.裂殖子经3-6代增殖后发育成雌雄配子体时,具有传染性.人为中间宿主,蚊为终宿主.肝细胞内期：复发、潜伏期有关.红细胞内期：周期性发作有关.疟原虫的生活史应明确以下几点：周期性发作:一部分裂殖子再侵入38三、流行病学1、传染源疟疾患者及带疟原虫者（只有末稍血中存在成熟的雌雄配子体时才具传染性。

）2、传播途径（1）蚊虫叮咬按蚊（2）输血（3）垂直传播三、流行病学1、传染源疟疾患者及带疟原虫者（只有39(传染病学)疟疾课件40(传染病学)疟疾课件41

42

普遍易感3、人群易感性

有一定免疫力，免疫力不持久

各型疟疾间无交叉免疫性

多次感染后症状较轻

半免疫状态（带虫免疫）：原虫持续存在，免疫反应也不断发生。4、流行特征地区性：热带和亚热带>温带

流行分布：间日疟>恶性疟>三日疟>卵形疟

季节性：夏秋季

43四、发病机制与病理1、发病机制疟原虫在肝细胞和红细胞内发育阶段一般无症状。典型症状—成批细胞破裂（裂殖子、细胞因子及代谢产物入血）间歇性发作—裂殖子侵入新的红细胞。带疟原虫者—经反复发作或重复感染后可获得一定的免疫力，此时虽有小量疟原虫增殖，可无疟疾发作的临床症状。

四、发病机制与病理1、发病机制44

疟原虫在体内增殖引起强烈的吞噬反应，以致全身单核--巨噬细胞系统显著增生，肝脾肿大，骨髓增生疟原虫在体内增殖引起强烈的吞噬反应，以致全身单核--巨45疾病发病及症状的严重程度

取决于原虫血症的数量恶性疟原虫任何年龄RBC≥20％106/mm3

间日疟原虫卵形疟原虫年幼RBC≤25000/mm3三日疟原虫

衰老RBC≤10000/mm3疾病发病及症状的严重程度

取决于原虫血症的数量恶性疟原虫46疟原虫长期存在并持续传播的原因生活史的两个特点：繁殖周期产生巨大数量的子代抗原的多样性疟原虫长期存在并持续传播的原因生活史的两个特点：47半免疫状态，带虫免疫

（semi-immunestatus)

疟原虫感染虽不能激发机体产生足够的细胞免疫，却能够使在不断发生的再感染中，出现严重疟疾的危险性减小，而且可逐渐积累一定的免疫力，使感染后疟原虫的数量被抑制在临床发作水平以下，对此种不完全的免疫状态，称为半免疫状态。也称带虫免疫。机制：未激发机体足够的细胞免疫有效的体液免疫可以明显减少原虫血症，而彻底清除疟原虫感染主要依靠细胞免疫半免疫状态，带虫免疫

（semi-immunestatus48病理解剖RBC增大及粘附—微血管堵塞脑组织水肿，充血（脑型疟）肾损害肺水肿单核—巨噬细胞系统有明显疟色素沉着细胞因子的作用：TNF-α、γ-IFN

微血管病变、细胞破坏后释放的代谢产物、细胞因子有重要病理意义

病理解剖RBC增大及粘附—微血管堵塞49五、临床表现潜伏期间日疟卵形疟13--15天三日疟24—30d

恶性疟7一12d五、临床表现潜伏期50典型发作1、间日疟（1）发冷期：突起畏寒寒战，面苍白唇指发绀，持续20分钟至1小时（2）发热期：寒战开始后，体温迅速上升，此期持续2-6小时（3）出汗期：高热后期大汗淋漓，大汗后体温骤降至正常，此期30分钟-1小时（4）间歇期：两次典型发作期间有缓解间歇期

典型发作51

整个发作过程约6～12小时，典型者间歇48小时又重复上述过程。一般发作5～10次，因体内产生免疫力而自然终止。

52

多数病例早期发热不规律，可能系血内有几批先后发育成熟的疟原虫所致。部分病人在几次发作后，由于某些批疟原虫被自然淘汰而变得同步。

53

数次发作以后患者常有体弱，贫血，肝脾肿大。发作次数愈多，脾大，贫血愈著。由于免疫力的差异或治疗的不彻底，有的病人可成慢性。

542、三日疟发作与间日疟相似，但为三日发作一次。周期常较规则，每次发作时间稍长。三日疟易混合感染，此刻病情重很难自愈。儿童反复感染三日疟，可能发生肾病综合征，称疟疾肾病。2、三日疟发作与间日疟相似，但为三日发作一次。553、卵形疟与间日疟相似。多较轻。3、卵形疟与间日疟相似。564、恶性疟起病缓急不一，临床表现多变，其特点：起病后多数仅有冷感而无寒战；体温高，热型不规则；退热出汗不明显或不出汗；脾大、贫血严重；可致凶险发作；前驱期血中即可检出疟原虫，无复发。4、恶性疟起病缓急不一，临床表现多变，其特点：57（二）其他症状和体征脾肿大：反复多次发作后脾肿大显著且质地硬肝肿大：肝脏轻度肿大，肝细胞混浊肿胀与变性，Kupffer细胞大量增生，内含疟原虫及疟色素。贫血：恶性疟疾贫血较明显（二）其他症状和体征脾肿大：反复多次发作后脾肿大显著且质地硬58（三）非典型发作疟疾发作失去周期性和间歇性的规律原因：同种疟原虫的重复感染不同种疟原虫的混合感染机体免疫力的增强抗疟治疗不彻底（三）非典型发作疟疾发作失去周期性和间歇性的规律59（四）凶险发作脑型疟疾：恶性疟严重的临床类型，偶见于间日疟临床表现：发热，头痛，意识障碍病因：受染红细胞堵塞脑微血管低血糖：进食不足、疟原虫消耗、奎宁刺激胰岛素分泌细胞因子（四）凶险发作脑型疟疾：60（四）凶险发作脑型疟疾：脑脊液：压力增高，白细胞、蛋白质轻度增多，糖、氯化物正常易发生低血糖：进食不足，疟原虫消耗，奎宁刺激胰岛素分泌（四）凶险发作脑型疟疾：61（四）凶险发作超高热型：发冷发热起病后，体温迅速上升至42℃或更高，持续不退。（四）凶险发作超高热型：62（四）凶险发作

胃肠型：驰张热，有恶心呕吐、腹泻，水样便或血便。（四）凶险发作胃肠型：63（四）凶险发作肾功衰竭：高疟原虫血症阻塞微血管溶血：暗红色尿与少尿肺水肿：高疟原虫血症阻塞微血管

非心源性肺水肿贫血：大量红细胞破坏（四）凶险发作肾功衰竭：高疟原虫血症阻塞微血管64（五）再燃与复发再燃：疟疾初发后，由于免疫力不高或未经彻底的治疗，血中疟原虫未完全消失；一旦免疫力降低，原虫逐渐增殖，又引起临床发作。多见于病愈后1-4周。复发：间日疟与卵形疟距初发病3-6个月，由肝细胞的疟原虫再次侵入红细胞内引起的发作。（五）再燃与复发再燃：疟疾初发后，由于免疫力不高或未经彻底的65（六）输血后疟疾潜伏期：7-10天主要为间日疟临床表现与蚊传疟疾相同无肝内繁殖阶段，不产生迟发型裂殖体无复发（六）输血后疟疾潜伏期：7-10天66（七）婴幼儿疟疾

热型多不典型。多有吐泻、抽搐或微循环障碍。病死率高。检查有脾大、贫血、血中有大量疟原虫。（七）婴幼儿疟疾67（八）并发症1.溶血尿毒综合征(hemolyticurinemicsyndrome）亦称黑尿热发生原因：为大量的红细胞在血管内溶解破坏加之疟原虫本身及其释放的毒素造成的直接微血管病变所致,抗疟药物(如奎宁及伯氨喹)亦可诱发.临床表现：寒战、高热、腰痛、酱油色尿等急性血管内溶血症状，严重者出现中度以上贫血、黄疸，甚至发生急性肾功衰竭.（八）并发症1.溶血尿毒综合征(hemolyticurin68（八）并发症2.疟疾性肾病（1）急性肾功能衰竭：恶性疟反复发作，可出现进行性少尿和无尿，无明显溶血和血红蛋白尿。抗疟治疗及血透治疗有效。（2）肾病综合征：主要见于三日疟，也见恶性疟，表现为进行性蛋白尿、贫血与水肿。（八）并发症2.疟疾性肾病69六、诊断流行病学资料到过疟疾流行区近期有无输血史临床表现：间歇性寒战、高热与大量出汗贫血、脾大脑型疟在疟疾发作数日后出现神志改变溶血尿毒综合征实验室检查诊断性治疗：试用氯喹治疗3日，一般在服药后24-48小时发热被控制而未再发作者可能为疟疾六、诊断流行病学资料70七、实验室检查血常规：红细胞和血红蛋白在多次发作后下降，恶性疟尤重；白细胞总数初发时可稍增，后正常或稍低，白细胞分类单核细胞常增多，并见吞噬有疟色素颗粒。血涂片（薄片及厚片）：吉姆萨染色骨髓穿刺涂片（阳性率高）其他实验室检查：荧光染色、DNA探针杂交、PCR、血清学方法七、实验室检查血常规：红细胞和血红蛋白在多次发作后下降，恶性71八、鉴别诊断与发热疾病鉴别：病原学的确定伤寒败血症钩端螺旋体急性血吸虫病脑型疟疾与神经系统疾病鉴别中毒性菌痢流行性乙型脑炎八、鉴别诊断与发热疾病鉴别：病原学的确定72九、治疗（一）抗疟原虫治疗1、主要控制发作的药物氯喹：对红细胞内裂殖体有迅速的杀灭作用，是控制发作的首选药物，口服吸收快，排泄慢，作用持久，副作用轻，老年人和心脏病者慎用。口服3天。3日总量1200mg。甲氟喹青蒿素及衍生物：作用与原虫膜系结构，损害核膜、线粒体外膜等而起抗疟作用。起效快，尤其适用于孕妇和脑型疟疾患者。九、治疗（一）抗疟原虫治疗73九.治疗（一）抗疟原虫治疗2、主要用于防止复发与传播的药物伯氨喹：能杀灭肝细胞内的裂殖体和“休眠子”，杀灭各种疟原虫的配子体3、主要用于预防的药物乙胺嘧啶：对已成熟的各种裂殖体无效九.治疗（一）抗疟原虫治疗74九、治疗1.间日疟治疗药物一线药物：氯喹，磷酸哌喹、伯氨喹二线药物：蒿甲醚，青蒿琥酯，双氢青蒿素，咯萘啶。2.恶性疟及重症疟疾治疗药物一线药物：蒿甲醚，青蒿琥酯，双氢青蒿素，咯萘啶。二线药物：以青蒿素类药物为基础的复方或联合用药。九、治疗1.间日疟治疗药物75

（一）间日疟的治疗

（1）氯喹加伯氨喹八日疗法：氯喹口服总剂量1200mg。总疗程3天，首剂加倍。伯氨喹8日，每日22.5mg。葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺乏地区的人群，应注意。孕妇、1岁以下婴儿、有溶血史或其家属有溶血史应禁用伯氨喹。（2）磷酸哌替啶加伯氨喹8日疗法

（一）间日疟的治疗

（1）氯喹加伯氨喹八日疗法：76（二）恶性疟的治疗（1）蒿甲醚：（2）青蒿琥酯：（3）双氢青蒿素：（4）咯萘啶：需加用伯氨喹，口服总剂量45mg，分2天服用。（5）青蒿琥酯加阿莫地喹片各种每天4片，服用3天。（6）双氢青蒿素哌喹片：总剂量8片，首剂2片，首剂后6-8小时、24小时、32小时各2片。（7）复方磷酸萘酚啶片：8片，一次服用。（8）复方青蒿素片：总4片，首剂2片，24小时后2片。（二）恶性疟的治疗（1）蒿甲醚：77（三）重症疟疾的治疗（1）蒿甲醚：肌注，每次80mg，连续3-5天，首剂加倍。（2）青蒿琥酯：60mg，静注，连续3-5天，首剂加倍。病情缓解后改口服，完成疗程。（3）咯萘啶：肌注或静注，160mg，3天。最大不超过640mg（三）重症疟疾的治疗（1）蒿甲醚：肌注，每次80mg，连续378（四）休止期治疗主要是间日疟。伯氨喹：能杀灭肝细胞内的裂殖体和“休眠子”，杀灭各种疟原虫的配子体。不能单独控制发作（对RBC内期作用差）。副作用有头晕，恶心呕吐，腹痛，发绀等。先天缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者可急性血管内溶血。口服8天。（四）休止期治疗主要是间日疟。79（五）特殊情况的抗疟治疗1.耐药的疟原虫感染者2.妊娠妇女1）妊娠早期：氯喹敏感者选氯喹；耐药或恶性疟感染者：奎宁联合克林霉素2）妊娠中期：青蒿素联合克林霉素；奎宁联合克林霉素3）脑型疟（五）特殊情况的抗疟治疗1.耐药的疟原虫感染者80（五）预防用药（1）磷酸哌喹：（2）氯喹（五）预防用药（1）磷酸哌喹：81（六）对症治疗：一般治疗：卧床休息；要注意水份的补给；寒战时注意保暖；做好基础护理；按虫媒传染病做好隔离。（六）对症治疗：一般治疗：82（六)对症治疗脑水肿—脱水低血糖——检测血糖、及时纠正改善微血管堵塞——低分子右旋糖酐黑尿热—停伯氨喹或奎宁，控制溶血，碳酸氢钠，少尿或无尿按急性肾衰处理。慎用肾上腺皮质激素：疗效不确切（六)对症治疗脑水肿—脱水83预防

控制传染源（化学预防）根治现症病人和带疟原虫者间日疟：氯喹+伯安喹有近期疟疾史者：乙胺嘧啶+伯氨喹预防性服药氯喹，甲氟喹，乙胺嘧啶、多西环素预防

控制传染源（化学预防）84预防控制传播媒介：灭蚊疫苗预防预防控制传播媒介：灭蚊85简要病史：患者，女性，65岁，近期从非洲回国。因“发热9天，浮肿2天”入院。患者9天前出现发热，体温最高达40度，伴有畏寒及寒战，夜间明显，有上腹部不是，恶心呕吐，在当地医院抗感染治疗无好转，2天前出现全身浮肿，尿量明显减少，治疗后无好转，于2011年2月9日来我院急诊。案例简要病史：患者，女性，65岁，近期从非洲回国。因“发热986案例查体：体温36.2度，血压79/55mmHg，心率123次/分，呼吸30次/分，神志淡漠，皮肤巩膜轻度黄染，眼结膜苍白，颈软，无抵抗，四肢稍冷，两肺呼吸音偏低，未闻及干湿落音，心律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，叩诊浊音。双下肢可凹陷性浮肿。案例查体：体温36.2度，血压79/55mmHg，心率12387案例辅助检查：血常规：红细胞2.95*1012/L,血小板18*109/L，血红蛋白87g/L,中性粒细胞0.910，白细胞27.77*109/L.凝血功能：凝血酶原时间28.5秒，活化部分凝血酶原时间68秒，纤维蛋白原0.44g/L，凝血酶原活动度29%；血气分析：PH7.060，氧分压64.5mmHg，二氧化碳分压31.2mmHg，剩余碱-13.7案例辅助检查：88案例辅助检查：胸部CT及全腹CT:两肺散在炎症，右肺中叶团片影；两侧胸腔少量积液，心包少量积液，腹水。案例辅助检查：89案例1.该病人的诊断是什么？2.应该进一步做哪些检查，怎么治疗？案例1.该病人的诊断是什么？90THEENDTHEEND91(传染病学)疟疾(传染病学)疟疾92疟疾是由按蚊叮咬传播疟原虫引起的寄生虫病。间日疟和卵形疟隔日发作，常有复发；三日疟每三日发作一次；恶性疟发热不规则，常无复发，严重者可导致脑型疟疾。概述疟原虫→人血→肝细胞内寄生繁殖→红细胞内繁殖→红细胞成批破裂→间歇性寒战、高热、大汗后缓解。疟疾是由按蚊叮咬传播疟原虫引起的寄生虫病。间日疟和卵形疟隔日93

疟疾（malaria)

广泛流行于世界热带、亚热带及温带地区。全世界每年约有300万人死于本病。居寄生虫病之最。疟疾（malaria)广泛流行于世界热带、亚热带及温94(传染病学)疟疾课件95一、病原学间日疟原虫P.v48小时卵形疟原虫P.o48小时三日疟原虫P.m72小时恶性疟原虫P.f36--48小时以间日疟原虫在我国最为常见一、病原学间日疟原虫P.v48小时96间日疟原虫血片左间日疟裂殖体右间日疟配子体间日疟原虫血片左间日疟裂殖体右间日疟配子体97三日疟原虫血象（集中视野）1、环状体2、滋养体3、裂殖体4、雄配子体5、雌配子体6、中性粒细胞7、淋巴细胞三日疟原虫血象（集中视野）1、环状体2、滋养体3、裂殖体4、98恶性疟骨髓片（集中视野）1、环状体2、滋养体3、裂殖体4、雄配子体5、雌配子体6、早幼粒细胞7、晚幼粒细胞恶性疟骨髓片（集中视野）1、环状体2、滋养体3、裂殖体4、雄99二、生活史两阶段无性生殖（人体内）有性生殖（蚊体内）两宿主中间宿主（人）终末宿主（蚊）二、生活史两阶段100疟原虫在人体内的发育阶段

肝细胞内的发育红细胞内的发育疟原虫在人体内的发育阶段

肝细胞内的发育101肝细胞内的发育蚊子唾液中的子孢子→血液→肝脏→

裂殖体→裂殖子→血液↓单核－吞噬细胞系统吞噬肝细胞内的发育蚊子唾液中的子孢子→血液→肝脏→102

肝细胞内的发育迟发型：间日疟、卵型疟肝细胞内的103子孢子子孢子104裂殖体裂殖体105裂殖体裂殖体106红细胞内的发育（1）裂体增殖

裂殖子—环状体－小滋养体－大滋养体－裂殖体－裂殖子小部分裂殖子侵入其他红细胞重复上述裂体增殖引起间歇性临床发作红细胞内的发育107红细胞内的发育红细胞内的发育108环状体环状体109环状体环状体110滋养体

滋养体

111滋养体滋养体112滋养体滋养体113滋养体和早期裂殖体滋养体和早期裂殖体114裂殖体裂殖体115裂殖体裂殖体116被破坏的红细胞

被破坏的红细胞117（2）配子体形成上述裂体增殖3—6代后，部分裂殖子分别发育成雌雄配子体，配子体可生存30--60天，如被按蚊吸入胃内，则在蚊体内进行有性生殖（2）配子体形成上述裂体增殖3—6代后，部分裂殖118疟原虫在蚊体内发育阶段1、有性生殖

雌雄配子体受精—偶合子--动合子--囊合子2、孢子增殖

囊合子--孢子囊--子孢子子孢子大部分进入蚊唾液腺内，当蚊叮咬人时，随唾液进入人体疟原虫在蚊体内发育阶段119在蚊体内的发育阶段

在蚊体内的发育阶段120配子体配子体121(传染病学)疟疾课件122(传染病学)疟疾课件123配子体配子体124配子体配子体125附在蚊子肠道壁的孢子囊附在蚊子肠道壁的孢子囊126(传染病学)疟疾课件127疟原虫的生活史应明确以下几点：当疟原虫在人体肝细胞和红细胞内增殖时,临床上无明显表现.迟发型子孢子在肝细胞内的发育是复发的根源.间日疟和卵形疟有复发，恶性疟和三日疟无复发.红细胞破坏,大量裂殖子、疟色素及代谢产物释放入血,引起疟疾发作.疟原虫的生活史应明确以下几点：当疟原虫在人体肝细胞和红细胞内128疟原虫的生活史应明确以下几点：周期性发作:一部分裂殖子再侵入红细胞内增殖后再释放入血.裂殖子经3-6代增殖后发育成雌雄配子体时,具有传染性.人为中间宿主,蚊为终宿主.肝细胞内期：复发、潜伏期有关.红细胞内期：周期性发作有关.疟原虫的生活史应明确以下几点：周期性发作:一部分裂殖子再侵入129三、流行病学1、传染源疟疾患者及带疟原虫者（只有末稍血中存在成熟的雌雄配子体时才具传染性。

）2、传播途径（1）蚊虫叮咬按蚊（2）输血（3）垂直传播三、流行病学1、传染源疟疾患者及带疟原虫者（只有130(传染病学)疟疾课件131(传染病学)疟疾课件132

133

普遍易感3、人群易感性

有一定免疫力，免疫力不持久

各型疟疾间无交叉免疫性

多次感染后症状较轻

半免疫状态（带虫免疫）：原虫持续存在，免疫反应也不断发生。4、流行特征地区性：热带和亚热带>温带

流行分布：间日疟>恶性疟>三日疟>卵形疟

季节性：夏秋季

134四、发病机制与病理1、发病机制疟原虫在肝细胞和红细胞内发育阶段一般无症状。典型症状—成批细胞破裂（裂殖子、细胞因子及代谢产物入血）间歇性发作—裂殖子侵入新的红细胞。带疟原虫者—经反复发作或重复感染后可获得一定的免疫力，此时虽有小量疟原虫增殖，可无疟疾发作的临床症状。

四、发病机制与病理1、发病机制135

疟原虫在体内增殖引起强烈的吞噬反应，以致全身单核--巨噬细胞系统显著增生，肝脾肿大，骨髓增生疟原虫在体内增殖引起强烈的吞噬反应，以致全身单核--巨136疾病发病及症状的严重程度

取决于原虫血症的数量恶性疟原虫任何年龄RBC≥20％106/mm3

间日疟原虫卵形疟原虫年幼RBC≤25000/mm3三日疟原虫

衰老RBC≤10000/mm3疾病发病及症状的严重程度

取决于原虫血症的数量恶性疟原虫137疟原虫长期存在并持续传播的原因生活史的两个特点：繁殖周期产生巨大数量的子代抗原的多样性疟原虫长期存在并持续传播的原因生活史的两个特点：138半免疫状态，带虫免疫

（semi-immunestatus)

疟原虫感染虽不能激发机体产生足够的细胞免疫，却能够使在不断发生的再感染中，出现严重疟疾的危险性减小，而且可逐渐积累一定的免疫力，使感染后疟原虫的数量被抑制在临床发作水平以下，对此种不完全的免疫状态，称为半免疫状态。也称带虫免疫。机制：未激发机体足够的细胞免疫有效的体液免疫可以明显减少原虫血症，而彻底清除疟原虫感染主要依靠细胞免疫半免疫状态，带虫免疫

（semi-immunestatus139病理解剖RBC增大及粘附—微血管堵塞脑组织水肿，充血（脑型疟）肾损害肺水肿单核—巨噬细胞系统有明显疟色素沉着细胞因子的作用：TNF-α、γ-IFN

微血管病变、细胞破坏后释放的代谢产物、细胞因子有重要病理意义

病理解剖RBC增大及粘附—微血管堵塞140五、临床表现潜伏期间日疟卵形疟13--15天三日疟24—30d

恶性疟7一12d五、临床表现潜伏期141典型发作1、间日疟（1）发冷期：突起畏寒寒战，面苍白唇指发绀，持续20分钟至1小时（2）发热期：寒战开始后，体温迅速上升，此期持续2-6小时（3）出汗期：高热后期大汗淋漓，大汗后体温骤降至正常，此期30分钟-1小时（4）间歇期：两次典型发作期间有缓解间歇期

典型发作142

整个发作过程约6～12小时，典型者间歇48小时又重复上述过程。一般发作5～10次，因体内产生免疫力而自然终止。

143

多数病例早期发热不规律，可能系血内有几批先后发育成熟的疟原虫所致。部分病人在几次发作后，由于某些批疟原虫被自然淘汰而变得同步。

144

数次发作以后患者常有体弱，贫血，肝脾肿大。发作次数愈多，脾大，贫血愈著。由于免疫力的差异或治疗的不彻底，有的病人可成慢性。

1452、三日疟发作与间日疟相似，但为三日发作一次。周期常较规则，每次发作时间稍长。三日疟易混合感染，此刻病情重很难自愈。儿童反复感染三日疟，可能发生肾病综合征，称疟疾肾病。2、三日疟发作与间日疟相似，但为三日发作一次。1463、卵形疟与间日疟相似。多较轻。3、卵形疟与间日疟相似。1474、恶性疟起病缓急不一，临床表现多变，其特点：起病后多数仅有冷感而无寒战；体温高，热型不规则；退热出汗不明显或不出汗；脾大、贫血严重；可致凶险发作；前驱期血中即可检出疟原虫，无复发。4、恶性疟起病缓急不一，临床表现多变，其特点：148（二）其他症状和体征脾肿大：反复多次发作后脾肿大显著且质地硬肝肿大：肝脏轻度肿大，肝细胞混浊肿胀与变性，Kupffer细胞大量增生，内含疟原虫及疟色素。贫血：恶性疟疾贫血较明显（二）其他症状和体征脾肿大：反复多次发作后脾肿大显著且质地硬149（三）非典型发作疟疾发作失去周期性和间歇性的规律原因：同种疟原虫的重复感染不同种疟原虫的混合感染机体免疫力的增强抗疟治疗不彻底（三）非典型发作疟疾发作失去周期性和间歇性的规律150（四）凶险发作脑型疟疾：恶性疟严重的临床类型，偶见于间日疟临床表现：发热，头痛，意识障碍病因：受染红细胞堵塞脑微血管低血糖：进食不足、疟原虫消耗、奎宁刺激胰岛素分泌细胞因子（四）凶险发作脑型疟疾：151（四）凶险发作脑型疟疾：脑脊液：压力增高，白细胞、蛋白质轻度增多，糖、氯化物正常易发生低血糖：进食不足，疟原虫消耗，奎宁刺激胰岛素分泌（四）凶险发作脑型疟疾：152（四）凶险发作超高热型：发冷发热起病后，体温迅速上升至42℃或更高，持续不退。（四）凶险发作超高热型：153（四）凶险发作

胃肠型：驰张热，有恶心呕吐、腹泻，水样便或血便。（四）凶险发作胃肠型：154（四）凶险发作肾功衰竭：高疟原虫血症阻塞微血管溶血：暗红色尿与少尿肺水肿：高疟原虫血症阻塞微血管

非心源性肺水肿贫血：大量红细胞破坏（四）凶险发作肾功衰竭：高疟原虫血症阻塞微血管155（五）再燃与复发再燃：疟疾初发后，由于免疫力不高或未经彻底的治疗，血中疟原虫未完全消失；一旦免疫力降低，原虫逐渐增殖，又引起临床发作。多见于病愈后1-4周。复发：间日疟与卵形疟距初发病3-6个月，由肝细胞的疟原虫再次侵入红细胞内引起的发作。（五）再燃与复发再燃：疟疾初发后，由于免疫力不高或未经彻底的156（六）输血后疟疾潜伏期：7-10天主要为间日疟临床表现与蚊传疟疾相同无肝内繁殖阶段，不产生迟发型裂殖体无复发（六）输血后疟疾潜伏期：7-10天157（七）婴幼儿疟疾

热型多不典型。多有吐泻、抽搐或微循环障碍。病死率高。检查有脾大、贫血、血中有大量疟原虫。（七）婴幼儿疟疾158（八）并发症1.溶血尿毒综合征(hemolyticurinemicsyndrome）亦称黑尿热发生原因：为大量的红细胞在血管内溶解破坏加之疟原虫本身及其释放的毒素造成的直接微血管病变所致,抗疟药物(如奎宁及伯氨喹)亦可诱发.临床表现：寒战、高热、腰痛、酱油色尿等急性血管内溶血症状，严重者出现中度以上贫血、黄疸，甚至发生急性肾功衰竭.（八）并发症1.溶血尿毒综合征(hemolyticurin159（八）并发症2.疟疾性肾病（1）急性肾功能衰竭：恶性疟反复发作，可出现进行性少尿和无尿，无明显溶血和血红蛋白尿。抗疟治疗及血透治疗有效。（2）肾病综合征：主要见于三日疟，也见恶性疟，表现为进行性蛋白尿、贫血与水肿。（八）并发症2.疟疾性肾病160六、诊断流行病学资料到过疟疾流行区近期有无输血史临床表现：间歇性寒战、高热与大量出汗贫血、脾大脑型疟在疟疾发作数日后出现神志改变溶血尿毒综合征实验室检查诊断性治疗：试用氯喹治疗3日，一般在服药后24-48小时发热被控制而未再发作者可能为疟疾六、诊断流行病学资料161七、实验室检查血常规：红细胞和血红蛋白在多次发作后下降，恶性疟尤重；白细胞总数初发时可稍增，后正常或稍低，白细胞分类单核细胞常增多，并见吞噬有疟色素颗粒。血涂片（薄片及厚片）：吉姆萨染色骨髓穿刺涂片（阳性率高）其他实验室检查：荧光染色、DNA探针杂交、PCR、血清学方法七、实验室检查血常规：红细胞和血红蛋白在多次发作后下降，恶性162八、鉴别诊断与发热疾病鉴别：病原学的确定伤寒败血症钩端螺旋体急性血吸虫病脑型疟疾与神经系统疾病鉴别中毒性菌痢流行性乙型脑炎八、鉴别诊断与发热疾病鉴别：病原学的确定163九、治疗（一）抗疟原虫治疗1、主要控制发作的药物氯喹：对红细胞内裂殖体有迅速的杀灭作用，是控制发作的首选药物，口服吸收快，排泄慢，作用持久，副作用轻，老年人和心脏病者慎用。口服3天。3日总量1200mg。甲氟喹青蒿素及衍生物：作用与原虫膜系结构，损害核膜、线粒体外膜等而起抗疟作用。起效快，尤其适用于孕妇和脑型疟疾患者。九、治疗（一）抗疟原虫治疗164九.治疗（一）抗疟原虫治疗2、主要用于防止复发与传播的药物伯氨喹：能杀灭肝细胞内的裂殖体和“休眠子”，杀灭各种疟原虫的配子体3、主要用于预防的药物乙胺嘧啶：对已成熟的各种裂殖体无效九.治疗（一）抗疟原虫治疗165九、治疗1.间日疟治疗药物一线药物：氯喹，磷酸哌喹、伯氨喹二线药物：蒿甲醚，青蒿琥酯，双氢青蒿素，咯萘啶。2.恶性疟及重症疟疾治疗药物一线药物：蒿甲醚，青蒿琥酯，双氢青蒿素，咯萘啶。二线药物：以青蒿素类药物为基础的复方或联合用药。九、治疗1.间日疟治疗药物166

（一）间日疟的治疗

（1）氯喹加伯氨喹八日疗法：氯喹口服总剂量1200mg。总疗程3天，首剂加倍。伯氨喹8日，每日22.5mg。葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺乏地区的人群，应注意。孕妇、1岁以下婴儿、有溶血史或其家属有溶血史应禁用伯氨喹。（2）磷酸哌替啶加伯氨喹8日疗法

（一）间日疟的治疗

（1）氯喹加伯氨喹八日疗法：167（二）恶性疟的治疗（1）蒿甲醚：（2）青蒿琥酯：（3）双氢青蒿素：（4）咯萘啶：需加用伯氨喹，口服总剂量45mg