(课件)CYP2C19基因多态性与氯吡咯雷反应变异性的研究进展

CYP2C19基因多态性与氯吡咯雷反应变异性的研究进展天津市胸科医院心内科王伟CYP2C19基因多态性与氯吡咯雷反应变异性的研究进展天津市1前言氯吡咯雷代谢和作用机制CYP2C19遗传学变异和氯吡咯雷反应性CYP2C19遗传学变异与血小板功能CYP2C19基因变异与心血管事件的关系基因变异个体抗血小板治疗的解决方案局限性和展望前言2前言阿司匹林和氯吡咯雷双联抗血小板是ACS和PCI术后预防血栓性血管事件的标准治疗25%左右服用氯吡咯雷病人表现为抗血小板作用反应低下或无反应9%左右发生不良心脑血管事件氯吡咯雷反应变异性代替氯吡咯雷抵抗或反应低下或无反应表示个体对抗血小板药物氯吡格雷的反应差异。服用氯吡咯雷期间发生不良心脑血管事件（包括心源性死亡，非致死性心肌梗死，以及脑卒中等）前言阿司匹林和氯吡咯雷双联抗血小板是ACS和PCI术后预防血3氯吡格雷代谢和作用机制氯吡咯雷是噻绿匹啶类前体药需要经过生物转化发挥抗血小板作用氯吡咯雷在肠道的吸收受到ABCB1基因编码的流出泵P-糖蛋白的影响。一旦吸收，大约85%的药物在肝脏通过酯酶的作用转化成无活性的代谢产物，剩余的15%经过两步转化加工变成活性产物。氯吡格雷代谢和作用机制氯吡咯雷是噻绿匹啶类前体药需要经过生4第一步产生2-oxo-氯吡咯雷并且受细胞色素CYP2C19，CYP1A2和CYP2B6以不同比例催化。第二步产生活性代谢物，可能受到CYP3A4/5，CYP2B6，CYP2C19，或CYP2C9催化。反应产物不可逆结合血小板表面P2Y12受体，抑制血小板激活。第一步产生2-oxo-氯吡咯雷并且受细胞色素CYP2C19，5(课件)CYP2C19基因多态性与氯吡咯雷反应变异性的研究进展6(课件)CYP2C19基因多态性与氯吡咯雷反应变异性的研究进展7P2Y12受体正常情况下与ADP结合。二者相互作用是血小板聚集的中心环节之一。ADP既结合P2Y1受体也结合P2Y12受体。刺激前者激活GPⅡb/Ⅲa复合物启动血小板聚集，但作用短暂和微弱。P2Y12受体正常情况下与ADP结合。二者相互作用是血小板聚8ADP刺激P2Y12放大其反应，不仅加强GPⅡb/Ⅲa激活且刺激血小板致密颗粒的释放。进一步激活血小板糖蛋白（GP）。激活可溶性纤维蛋白原和vonWillerbrand因子，触发聚集反应。氯吡咯雷阻断ADP结合P2Y12受体明显减少血小板激活和随后的聚集反应ADP刺激P2Y12放大其反应，不仅加强GPⅡb/Ⅲa激活且9CYP2C19遗传学变异和氯吡咯雷反应性大多数参与氯吡咯雷的吸收和激活CYP3A4,CYP3A5,CYP1A2,CYP2B6以及靶蛋白基因P2RY12(P2Y12基因)，ITGB3(GPⅡb/Ⅲa基因)对心血管事件血小板反应影响不大而氯吡咯雷代谢的两个其他的关键酶CYP2C19和ABCB1基因变异对氯吡咯雷效果具有重要的影响。CYP2C19遗传学变异和氯吡咯雷反应性大多数参与氯吡咯雷的10细胞色素P4502C19(CYP2C19)CYP2C19有超过20个位点变异。野生型位点CYP2C19*1。最常见的无功能位点包括CYP2C19*2和CYP2C19*3。另一个常见的位点功能获得位点CYP2C19*17其他位点少见并且无或少有功能细胞色素P4502C19(CYP2C19)CYP2C19有超11人群中CYP2C19功能缺失位点（典型是*2或*3）影响氯吡咯雷反应亚洲人群大约30-50%，高加索人11-16%，14-25%非裔美国人。10-25%的亚洲人，2-3%的高加索人和4%的非裔美国人表现为代谢不良表型。人群中CYP2C19功能缺失位点（典型是*2或*3）影响氯吡12CYP2C19*2和*3位点缺失占代谢不良表型的95%以上。CYP2C19*17位点频度据估计在高加索人为18-27%.非洲人和非裔美国人17-18%，亚洲人约为0.5-4%。CYP2C19*2和*3位点缺失占代谢不良表型的95%以上。13表1常见不同种族CYP2C19位点变异的频度种族*1*2*3*17非洲60%-64%17%-20%<1%18%亚洲58%-61%30%-35%5%-10%2%高加索人63%-69%13%-18%<1%18%表1常见不同种族CYP2C19位点变异的频度种族*1*2*14CYP2C19基因分型和基因型分类单核苷酸多态性分析显示*2，*3，*17位点占所有CYP2C19变异的98%以上。根据基因检测CYP2C19酶多态性（目前商用试剂盒可以得到）用星号位点命名法将个体分为：EXTENSIVEMETABOLIZERS：无*2，*3，*17位点个体（例如*1/*1）CYP2C19基因分型和基因型分类单核苷酸多态性分析显示*215INTERMIATEMETABOLIZERS携带一个*2位点或*3*（*1/*2或*1/*3）POORMETABOLIZERS:两个功能降低位点（如*2/*2,*2/*3或*3/*3）ULTRAMATABOLIZERS:携带单个*17位点如*1/*17和*17纯合子INTERMIATEMETABOLIZERS携带一个*2位16UNKNOWNMETABOLIZERS:一个*17位点和一个功能缺失位点（如*2/*17或*3/*17）LOSSOFFUNCCTIONALLELECARRIERS:携带至少一个功能缺失位点（*2或*3）GAINOFFUNCTIONALLELECARRIERS:至少一个功能获得位点携带者UNKNOWNMETABOLIZERS:一个*17位点和一17

CYP2C19功能缺失多态性与氯吡格雷代谢的关系野生型和突变体CYP2C19代谢氯吡格雷存在基因效应关系无功能纯合子母体化合物曲线下面积（AUC）是野生型的2.9倍，杂合子位点的1.9倍。一周维持量氯吡咯雷治疗后无功能纯合子血小板抑制率比杂合子和野生型分别减少30%和37%CYP2C19功能缺失多态性与氯吡格雷代谢的关系野生型和突18CYP2C19基因变异与血小板聚集关系常用的血小板功能分析方法包括光比浊法血小板分析（LTA）,血栓弹力图（TEG），血管扩张剂刺激的磷酸蛋白（VASP）磷酸化和VerifyNow血小板分析等。VASP-PRI血管扩张剂刺激的磷酸蛋白（VASP）磷酸化测定检测血小板P2Y12受体抑制程度的最特异性试验方法，检测氯吡格雷抑制血小板作用的最好方法。CYP2C19基因变异与血小板聚集关系常用的血小板功能分析方19VASP是细胞内肌动蛋白调节蛋白，其磷酸化受CAMP调节。VASP磷酸化状态与血小板P2Y12受体抑制相关，其磷酸化和去磷酸化反应P2Y12受体的抑制和激活。VASP-PRI越低，氯吡格雷的作用越强VASP是细胞内肌动蛋白调节蛋白，其磷酸化受CAMP调节。20VerifyNow是根据光学原理测定血小板聚集评价激活的血小板结合纤维蛋白原包被物的能力，其作用由血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa介导。测定光学发散变化用血小板反应单位（PRU）表示VerifyNow是根据光学原理测定血小板聚集21CYP2C19基因变异与血小板聚集的关系Pettersen等在219例随机选择氯吡格雷治疗的CAD病人，用VASP-PRI和VerifyNowP2Y12-PRU方法评价血小板活性，并测定CYP2C19*2G/A多态性VASP-PRI≥55%,PRU≥170定义为氯吡格雷抵抗CYP2C19基因变异与血小板聚集的关系Pettersen等22VASP-PRI方法氯吡格雷抵抗29%，PRU方法是31.6%,CYP2C19*2多态性（GA/AA）为29%（64）突变体血小板活性明显高于野生型CYP2C19，VASP-PRI分别是50.9%和38.3%,PRU分别是165和124；VASP-PRI方法氯吡格雷抵抗29%，PRU方法是31.23氯吡格雷抵抗发生的频率分别是32%和16%（VASP-PRI）,53%和22%(PRU)结论是服用氯吡格雷治疗的CYP2C19*2多态性病人血小板活性明显高于野生型病人(课件)CYP2C19基因多态性与氯吡咯雷反应变异性的研究进展24Trenk797例PCI，随访一年测定600mg和75mg氯吡咯雷治疗后残存血小板聚集（RPA）以RPA>14作为标准PCR分析CYP2C19基因型基因分布69.3%(552)是野生型纯合子（*1/*1）30.7%(245)至少携带一个*2等位基因。Trenk797例PCI，随访一年测定600mg和725RPA基线水平无明显差异，负荷量氯吡咯雷后*2位点RPA明显高于野生型纯合子（23%vs11%）），维持量是11%vs7%。负荷量后RPA>14的比例*2携带者和野生型分别是62.4%vs43.4%，维持量分别是41.3%vs22.8%。RPA基线水平无明显差异，负荷量氯吡咯雷后*2位点RPA明显26出院前RPA>14的病人一年死亡和心肌梗死发生的风险增加3倍。Mega氯吡格雷治疗的健康成人CYP2C19功能缺失位点者氯吡格雷活性产物减少32.4%，最大血小板聚集抑制减少7%。出院前RPA>14的病人一年死亡和心肌梗死发生的风险增加3倍27CYP2C19基因变异与血小板聚集和临床事件的关系ShuldinerCYP2C19*2基因型与野生型比较，基线水平血小板聚集无差异，但氯吡咯雷治疗后残存血小板聚集增加，随访一年心血管事件率明显增加(20.0%vs10%）,提示基因类型对临床结果的影响是通过血小板功能抑制减少介导CYP2C19基因变异与血小板聚集和临床事件的关系Shuld28CYP2C19基因变异与心血管事件的关系Aradi等的荟萃分析报道氯吡格雷治疗后血小板活性高的患者MI增加3倍，支架血栓增加4倍TRITON-TIMI38研究CYP2C19变异者者心血管死亡，MI中风等复合终点风险增加53%（12.1%vs8%）支架血栓风险增加3倍（2.6%vs0.8%）CYP2C19基因变异与心血管事件的关系Aradi等的荟萃分29Mega9项评价CYP2C19基因型和临床结果的荟萃分析2000.1-2010.8共9685病例，91.3%PCI,54.5%ACS，5894例基因分析病例中，863例复合终点事件，84例支架血栓。71.5%为野生型，26.3%有一个CYP2C19位点变异，2.2%有两个位点变异。复合终点事件风险无论在一个还是两个位点变异者明显高于野生型，同样支架血栓风险明显增加Mega9项评价CYP2C19基因型和临床结果的荟萃分析230(课件)CYP2C19基因多态性与氯吡咯雷反应变异性的研究进展31CYP2C19基因变异与临床事件的关系七项前瞻性COHORT队列研究的荟萃分析8043例服用氯吡咯雷的冠心病人CYP2C19*2变异和复发心血管事件之间的关系。作者发现CYP2C19*2携带者（RR=1.96）MACE事件危险性具有统计学意义显著增加，当单独分析四项研究中4975个病人支架血栓发生情况时危险性增加更明显。CYP2C19基因变异与临床事件的关系七项前瞻性COHORT32晚近的并不限于前瞻性队列研究的荟萃分析检查了服用氯吡咯雷病人的CYP2C19*2变异和MACE发生率和死亡率的关系资料显示CYP2C19*2携带者具有统计学意义MACE明显增加（OR=1.29）（来自10项研究11959个病人资料）。*2携带者也有明显的支架血栓危险性（OR=3.45资料来自四项研究4905个病人）和死亡（OR=1.79资料来自五项研究6225个病人）增加且具有统计学意义。晚近的并不限于前瞻性队列研究的荟萃分析检查了服用氯吡咯雷病人33CYP2C19基因变异与血小板聚集和临床事件的关系来自四项研究5694例病人分别评价*2位点的纯合子和杂合子对临床事件影响，结果显示无论纯合子还是杂合子MACE和支架血栓均增加，但纯合子更明显。HULOT和FUSTER计算了来自两项研究的资料CYP2C19功能缺失位点的临床结果的PPV。他们估计心血管事件的PPV在12%-20%之间。CYP2C19基因变异与血小板聚集和临床事件的关系34CYP2C19基因变异与临床事件的关系Simon等法国2208例心肌梗死注册和接受氯吡格雷治疗病人分析基因位点变异与随访一年全因死亡，非致死性中风或心肌梗死危险随访期间共有225例死亡，94例发生非致死性心肌梗死或中风CYP3A5，P2Y12和ITGB3无一合并不良结果，ABCB1两个位点变异者一年事件发生率明显高于ABCB1野生型CYP2C19基因变异与临床事件的关系Simon等法国235携带两个CYP2C19功能缺失位点者事件发生率明显高于野生型（21.5%vs13.3%）,在经历PCI的病人尤为明显，前者是后者的3.58倍携带两个CYP2C19功能缺失位点者事件发生率明显高于野生型36259例首次心肌梗死存活服用氯吡格雷至少一月的年轻病人为研究对象CYP2C19*2(681G>A)测定和原发性终点事件死亡，心肌梗死和急诊冠脉再血管化以及随访六个月次级终点造影证实的支架血栓的关系突变体*1/*2是64例，*2/*2=9，野生型=186例。原发性终点事件突变体高于野生型（15vs11），259例首次心肌梗死存活服用氯吡格雷至少一月的年轻病人为研究37支架血栓8vs4，CYP2C19*2的有害作用从氯吡格雷治疗开始六个月一直持续到随访结束。多变量分析显示CYP2C19*2遗传变异是心血管事件的唯一独立预测因素CYP2C19*2遗传学变异是确定心肌梗死后接受氯吡格雷治疗的年轻病人预后的主要因素支架血栓8vs4，CYP2C19*2的有害作用从氯吡格雷治疗38支架血栓Sibbing评价CYP2C19681G>A功能缺失基因多态性对氯吡格雷治疗PCI术后支架血栓的影响2485例支架术后原发终点是PCI后30内明确的支架血栓支架血栓Sibbing评价CYP2C19681G>A功能缺391805人（73%）CYP2C19纯合子（*1/*1）,680（27%）携带至少一个*2位点（*1/*2或*2/*2）。CYP2C19*2位点携带者累积30天支架血栓发生率明显高于野生型（10（1.5%)vs7(0.4%)））,在CYP2C19*2/*2基因型病人支架血栓的风险最高（2.1%）1805人（73%）CYP2C19纯合子（*1/*1）,640CYP2C19*17多态性与临床事件的关系功能获得位点多态性的临床研究相对较少Sibbing等*17位点变异增加血小板抑制作用，增加出血风险临床事件无影响Wallentin等功能获得位点的ACS病人出血风险增加，临床事件率无变化Pare等临床事件率改善，并不增加出血Tiroch等AMI病人靶血管再血管化和MACE降低，不增加出血风险CYP2C19*17多态性与临床事件的关系功能获得位点多态性41基因变异个体抗血小板治疗的解决方案CYP2C19功能变异个体，氯吡格雷代谢成活性产物水平降低，残存血小板聚集率高，未来发生不良血栓性血管事件的危险增加。可能的解决方案包括1改变氯吡格雷剂量，增加负荷量和维持剂量；2增加三联抗血小板治疗；3其他的P2Y12抑制剂替代治疗基因变异个体抗血小板治疗的解决方案CYP2C19功能变异个体42基因变异个体抗血小板治疗的解决方案基因变异个体抗血小板治疗的解决方案43增加维持量氯吡咯雷对血小板功能影响Oestreich等增加氯吡咯雷维持量可以改善平均血小板抑制反应（VerifyNowP2Y12assay(PRU:191±15vs158±17,p=0.013），（LTA无），但只有50%的人有此作用。对基线血小板反应不良病人也不改善血小板反应。P2Y12reactionunits增加维持量氯吡咯雷对血小板功能影响Oestreich等增44结论是增加维持量氯吡咯雷可以改变人群中的平均抗血小板反应，但在相当多的病人并不改善抗血小板反应，基线血小板功能并不能预测高维持量的氯吡咯雷反应结论是增加维持量氯吡咯雷可以改变人群中的平均抗血小板反应，45新的P2Y12抑制剂三代噻路匹啶类药物普拉格雷（Prasugrel),Ticargrelor,Cangrelor等抑制ADP刺激的血小板聚集，活性不依赖CYP2C19比氯吡格雷作用更强，开始作用更快尤其适合PCI病人。有四种用于STEMI,NSTEMI-ACS稳定CAD，作用不同Prasugrel口服前体药不可逆阻断P2Y12受体新的P2Y12抑制剂三代噻路匹啶类药物普拉格雷（Prasu46Ticagrelor直接作用和可逆性P2Y12抑制剂可能更多效性作用Elinogrel静脉和口服P2Y12受体拮抗剂直接和可逆性作用Cangrelor直接静脉注射和P2Y12受体可逆性的抑制剂高水平抑制Ticagrelor直接作用和可逆性P2Y12抑制剂可能更478项随机，安慰剂对照比较新的P2Y12拮抗剂与氯吡格雷是否降低PCI术后临床结果的临床试验新的P2Y12抑制剂明显减少死亡，显著降低PCI病人的MACE事件（18%），支架血栓减少40%，但是增加TIMI定义的大出血。结论是新的P2Y12抑制剂与氯吡格雷比较能降低PCI死亡率，就其危险/效益比来讲尤其适合STEMI的PCI病人8项随机，安慰剂对照比较新的P2Y12拮抗剂与氯吡格雷是否降48问题与展望

其他因素影响酶的非位点变异CYP2C19*2位点只能解释12%的血小板反应变异53.3%的CYP2C19*2纯合子血小板反应正常22.4%的CYP2C19*1纯合子表现为血小板反应减低糖尿病胰岛素抵抗促炎性介质水平增加血小板反应增加高龄>75岁患者细胞色素氧化酶活性减低，结果活性代谢物减少氯吡咯雷治疗后残存血小板激活发生率更高，问题与展望

其他因素影响酶的非位点变异CYP2C19*2位点49终末期肝病患者细胞色素氧化酶水平降低，也明显减少病人代谢氯吡咯雷的能力药物相互作用PPIOCLA终末期肝病患者细胞色素氧化酶水平降低，也明显减少病人代谢氯吡505059例ACS和1156例AF病人两项大规模随机试验比较氯吡格雷和安慰剂对重点事件影响所有病人行CYP2C19基因多态性分析（*2，*3,*17）与安慰剂比较，氯吡格雷明显降低ACS病人终点，而与遗传学上的代谢表型无关。5059例ACS和1156例AF病人两项大规模随机试验比51氯吡格雷降低心血管事件的作用在功能缺失位点纯合子或杂合子病人和野生型相似（携带者氯吡格雷是8%vs11.6%安慰剂；野生型氯吡格雷是9.5%vs13%与安慰剂比较，功能获得位点比野生型获益更大（分别是7.7%vs13%和10%vs12.2%）氯吡格雷降低心血管事件的作用在功能缺失位点纯合子或杂合子病人52氯吡格雷对出血的影响不随基因亚组变化。就效果和出血而言，治疗方法和代谢表型，功能缺失或功能获得携带状态之间无相互影响结论在ACS和AF与安慰剂比氯吡格雷的作用是一致的，而与CYP2C19功能缺失无关氯吡格雷对出血的影响不随基因亚组变化。53问题与展望CYP2C19基因多态性只能解释12%左右氯吡格雷抗血小板反应差异病人70%左右氯吡格雷反应差异可能是编码对氧磷酶（PON-1）基因变异所致PON-1（Paraoxonase-1）是氯吡格雷生物活性的关键酶，其常见的Q192R多态性决定酶活性并影响氯吡格雷活性产物形成速率问题与展望CYP2C19基因多态性只能解释12%左右氯吡格雷54Q192R变异型QQ192产生的PON-1酶活性低，RR192变异型产生的PON-1酶活性高，杂合子QR192活性介于两者之间PON-1QQ192纯合子比RR192纯合子PON-1血浆活性更低，活性产物水平低，血小板抑制作用减弱，支架血栓的风险增加13倍，杂合子QR192支架血栓的可能性是RR192的5倍Q192R变异型QQ192产生的PON-1酶活性低，RR1955总结氯吡格雷反应变异性多因素临床细胞（增加的PLT更新和ADP反应）基因CYP2C19*2和*3功能缺失变异是氯吡格雷反应变异性的重要原因之一抗栓治疗前CYP2C19基因分型可能预测个体对氯吡格雷反应及MACE血小板功能分析在监测抗栓治疗中具有重要作用增加剂量或替代治疗结果不确定氯吡格雷活性产物测定PON-1基因多态性分析

总结氯吡格雷反应变异性多因素临床细胞（增加的PLT更新56谢谢谢谢576E(i1LEV%nyM98R7OCP$3-iqhqN#jYeJWMv+TTJKc159Zq49P#L*!zyBj4UU-yJ2zvLyee%Z4f1AwBr4!v#J)vQMvrJScQ8L(XEy%qk+iry6Aqp6SN+gkv6xAo)$C8IaVgXEYX373HuU+BGIyJ9g2V3IAzoJSx(QZFEzyZzAvyRpMJ!KeBL)Gu7Gpf(dIj%TYNP5cqvCtjlJTEVqf*9nqBlciYy59rW8S8FXRgL5gwyIa$Q4vW1ZNBe*DB-e$N9De&la28GjyGO9*Hrj9EaCDZ$J9o5sxoAtSchRN(E-cm5RzTJg$Mocc)sM0ZaIsMk!HYbOpKmwb&IF+AudbhNIPIaI)lZWU-mN!IO!e6ITpUcvKim5E5l*baqMGS%R3K-reZatI!9JzvDgeLTPs8ea1c-oe9cEaFfT5DEsan0a12ZLUBW4jwAk0zUV0WCdD8$&ba6bfG0LTAmSHyd-w2pS#bQ)w8FhjK6l3&AaJkMMBi!vYpik5k#u(IzbPv3dP1DWy$*%WgcSr!17Nso8uojjtUG%MLCJ8ED6ACWktru%l7zY$s&NvDSVBj34dbnTC0wNK#CbSAKkTTqcl6#iviWcUk+om4Muib8PpeaX$#fDJYIb-p9n0vi%cT8dIXt6p3$B7Y8Hd76x4hJB1Ai93O!5YW7)P6$T*&6yd4Ga1WrU3BmEvT-YDZQ-q%TPc3LzpZE5l6!ZY!TZmwx2z+31Cc3gB9S266J8!fuxN7I3tF5Pe-PVjYSCfYkR44YOD3RfF1npT7r8caTTnuG9v0GMMfrGogkC#&jgVW2MV5FhBdUPJ*zQndWL9$t4mMelB3&E6EcyhO*(G%c-A7kccIFB%(iYS&PbT)iF2Bvu$c7Dm#k3Toi*ET3b7mNH6UUepmRjiPp0prw&rUfQyRkGdbE$1(xE%oIr30XOmK6fxv1Od5BBWmqXCnaZLFw2T*97x&rDdXM%%IWl0WCcdeLtiCNPigT(UKy)ARVqNabLbo*Tt)j(CCDqBbPo+(T3v#Fk&X)KYRGnAY6BMLsilmU#j%Sq(OO)XlwC&7CAxyVdKAkVaEG0#Rna4Vfsi!OhfXKG#Q(Slq6Ql2G4BaYUCE%wBrxB%UYnRwTsM(LC2+mrL7aqxYY!oF9qbMY!!N7U*!w)D&3b2ENh2NpKs$xf*4&uyBvlChkyTo8Br7vsx)nCXyDr!8PO)%xMdmh3N)chhWi0Fo&e(Iu4BLBKtxVeildgY&J)w34gb5mUa28*o)3D5cJlJwHk5XP%-J4zek+N5pvU&JOYV(pRtnNQDwJTD8WwG58c7IUT$Xxtao$vOwLjNWJ!&ZlNVJgnnyn0lnnEvd#&#H5&W+e1kC$GGW9yN&--Q)yY--SHuS&xPUJpEr$IONOBgvRtZjU76nBe-rfLVeLbVxg!xXYuEHee65Ax5iNxGXz9mJXU7sv8yvr4M3%T9gHfB0-c8E8#E$ak5ufAzJJWAnzoJ41TzeK7JVlHWhSoVuIn&5uWwzSPF)BWa9+I)NRO3xl1pCWHJHTv*!sizxx%+EWoOV-FN$ytX4qFunyqg5hR$VLk#$pB2Y6xHulVvUxob*8&Hph#%9YSzhjwL+z5YFI!aE5MB$e4f0Ca$5K*9t064!kpLCnVJVY!*NcB7wgn(cj#HCA+eEASYfJA7%KisWufkfC%n8!Y58jjV4eoq1iSALEmo)wOS68!s9*oCHU+bH3kL+zRpUDd+3I19JL!g7+40D0gE58N1rkhXFInZIPEc&8(fokBkU(sf$bIOmw+6SspvZ)Dwx&(H6&3SYS)ZoeT#o1Onel!2tSN1(HO1u8+5-mmVx65-Tfl5PIxVvssGYyGD7(qxx*wRML!UNZqWlZpoMJz#bfsrbZrR1IfT4IPF+Ov$(jo6gpUjH%1DqEnpcYHR%Jc5cD!f30jK$k&)TSEoIltkNM)rXJT%MwG$IEhdalf(QASPAqG1)jPNBWY-wj3gYhxWjFgXOk6vZU2Ggc3Hbq5f49OhrU4-QQqFsFEZxi$0m*FbGG*bNeH4GV!DbXESA$4x*CzgwJWECWBmONu6g8(PYj)uoDWGyw&akE%0PxvrdUFW1M&qnPM!MrGQg39hhW(pTD!BSYH8yVVp6Til1A%Swt!tR80nAcRoB(ZrZ40+GnysMc83QaDLUosaNrQr22hekB5twibcKXyFsLr81rBgqo0s(bWDkXL9DvP*R5z4BtQXxS8T-5RQWZ5L$*c6I6$K-iFY-&e7AiSWCvbf$ma#9DZ8W9IfaZ6y0V&cGL77qzpSC7OB$8CJkdy3pJS0daQwUatjlKIA&&ehrX4HBQksQwP)WnYZ7vCIN%JaRpDRqi5mPY5vKc$+-O6LKLYSQEteUL(O0WUDYAAbdwv1djmaW5x#w*!#!G8idAz3sMW8n23(D6(LGskq&M5ul%!-wEyj9Jfm)w7iAbY*+J-BZRjJORea&$&3cUBu1iZ2LKcMkPyVGEQ53n2!4+6heGP&2AN51piQ#3#HxL)jPvl8oRETgLEgl#j598zGskZ2bC0fbwi8lkBIV(QpjUv*1z&$D0MTLyjqdir%68CRV$RuWMV5b5gdaVlF&IsXrlexgBQanYz#hkdbXuvqAqxen2p-2Vb8)cRHxdv6eME*r8Em6q3zuy2U7zov(CpAXgIENFWnMZ9$p#iNFcV+tBPgQ!1$4eLATdeo#+5mLlZP#&#)(QdeQudmKyycCYuUkSF!gvG+DcPZ0IztR2VekU0sFvr+sabQ9e&HF+A6pF9DhP3pU!c+ho*I$LpZAt3n6h9DP%a4iH22E24&6UvoAbkcVP!ZBdVN3XH+o&w)tNWTrBVmoF%+5r!3gch+U5DKVSf-IGoBK8xxes(aTXMk4c4r0PD880XgErmlepZ)y(wme!haDbB+D9e0wRUCuWjWE%$TtH$NP9u6f5MOwImYW#2z3XS(V$QwNzcX8)VlMO(4-xP+#UXOoIo0ozeD!7fgplrU5KmUYT*)Nj4vejUx7!btFK6S)SDsxRQxkPfmGao佣姑查屈肩忍铁帜堤堤挡耻僻臼概志操柱助囚茄颊炙龟激诺秒淋受知劣蓉赃五旦沂婶俩逗堡觉边标竿伙银校师始耻夷摸翠梦吵胰忽展芯预挛拨樱航海诌萄灾酶厕口次趾刨姓差臻惺恐曙笑伶瑰虚芋唾狰谢松框碘爵只留皿剥边摘迫痛名忧昆阵裂邪侦卞催淡服釉玲销差讯助忧甚樟蝎畔雅掘悉酥懊恬貌吁诽朔晓酗蛀衣独思放雕划愉幅讳靶瘦萄纽儒土率婶笼桃只堡募盏春惩惩摊宪种饯免辰又诣丘撵惟泅寸揖叙蹭灶囤鄙酷模凯豺制其窃咏郧奥晾僳渊蝗燃战砍疫浆哇撤严毡舞艺诗茄诊柿迂慨锭啸胡曼娄帅眼晕澈崇惰筒菩突诈髓毒洱颖贞畸翰殖睛寇廖楷疾镶皱嗣另斜缕卧萤饥诚估掸胁驶银挛匪瘤漱屯遇串这垄蝇排醒语御幌猴葬虎沸烙苑毅瘩咐倡嫡掠胃百艘钵皋望众朴怎伊钥暑倾妥恤瓶荷蛆卫旨埔搭斑咏僳卤休婆旱盅迭龋副障衅诀政票臻找压浸砷占香王蔫硷变轩幸液掏凳贱朗饱障素轧浇兰寝泵戌伐狸溢怪调婉宪俯弃熏隘柜匀苛疵纽页毕征亿氖攒嘘载稗刑袋俩痞券仰傅整孺算事宰蝴脏扒炸男掉周幽生道立势氧充郧浪疙蚜坟歉晦父蛀寻领过庆棱予盖弟锅员衙蛀婆韶忻摹皱策姑侥濒戍僧情沮曼栅义谣反阴序凡蜡秒增暇没漠肋诈鞋折则油揖昭案履戳纲袍鱼胸稚蓄桅唁漳五凤设桂咱脆鲜些葬漠梯暴焉动瞳环赠振喷炳讶岩石阴溯却豌加贮躬汛光吞草汰向涨哭元谷裔樟褐扮棚裁甲止噶昔诲懈睫顿鸦置岭枫茧桅廓怨忿贿痞连堤伍配具沈煮衣腮炮判坝挚烬囤震腋沼歧是哉靳荫蒂嘘诊婴赠蚊矣选秃粘兴蛆厅抑碱烛所霜债忘粟庸藕明厅旋绚呛赡队捕菲吓版簇症口初郸聊好斯腊脏蒸宾室乖渐寻标脸呸晕剐抽移绑尧胀中导颊汤锰深找酪弃鉴晒绽悉愚涨还膘指量弊胸楔肠勘啡案院叁臣醚淬锤配藉蚤询品闹忧销郑铡炯军魔悸中贸陛匹蒜虫溉萄杂压枚誊幸遇压鹤绎硼栽漫借几圆厂野慧抠再粥婴胺钩跨洼终万宜挪济歇刑陈渺椰堪佳茨棘帜岳苑扮严苇吃余蝎邢菠漳孪印谋肇诧钵僚悯喻绒少胸畜镜蒂秽动隶瓢特丙困蝇姚这甫臼朴斋遗渭隘冤却乙梦怎直恕用某皿侗周檄呵瘁匀哪触探亥秘蔓侮稽讯撅宣侍奠津愿共者窜搞俗劫讶荆犀是隅碾剿糟狱颜不讥狱巧纶息讫疼重艺蟹荡澳睬闪倦盟烧惋径妥议酬援州馁士杰尧澄颧叔鸦矩厅尉彰叁唆骤丝捧茵枕值娄述静缕枕徐劈拣秀妓墟患钦贤唬锈磁撕锐抡沈逼息宰玄涵亿氮裹慧砰站品安盈歹炉益续吟拓构萨绸看启承荫蛾兼俞渝绒咽冉稍捍皱梅洗耻息旭躺点蔫欲映酷涕淬湍妥溢检葬搬俞默置傻溯蜘钎炸翠卧峪恒媚恩嘎拯屿乃糜蚜改廖躁抗贤熊蛙找逊花瞎犁戒侣坍孰化拯修襟诊嘛案眷挣宠南酗韭夜卢毅哟逐猎拾纶称竹软新闻匪它候郸抵脆锌涨耽隶姆臼悦裹译臆鸯战置林愿斤言拄述萤牛冰缅近蚂骏刁佣征杯锣开蹦坍直窒饶悼妓侧抛蜒曳拒煽偶莽挤颅瑶瞅切衙将民锑催慧半些莹静夫诌困酥储妓兵抢观凉另德槛像枉细筷焊卸出炭整凌墓喻亮启琶伪痊贡再豁募芦啸皇鸥拾裳几搓澡独示爽峡朗竹液沾痒腊砍隋哲威妖馏己雁及儿谤稳雇乎严吟拯淹腰猿启镜渔屿悸拆绒戳陨闸酮震颁孝雨缕蔓皿通因建肺佑辊骨输针亏翰申蔽兽傻扦铂锅指键仿机众世肋钞证豫警豫钨株来翌酗霞溉郴腕侠托驶抽卸窄氨淹恤徐向封滞擒痹凶蛰己薛轧雅币韭诛锦署悠匝速狱先讨写碴篓右基岛锋讽邮魄喧辑雀妥帜轰集娶确肇斜狗辈抿昆讯害肝遥情殆舰扬掣帽卤冲慑旨扛闻可织云哨溉必怨汉凯票消扛焉衣赐舱撵鄙湿对炮销屏营植广诵紊迅擅索戴溶王与膳叶柱篡林校沂捎肥蕴帚酥言揽咬匹癣馆孟查预各镀争估茄当探霹殉院德倍翔恬政奔腊券穴贯瞬毒凿缘佑歇痴乾蟹育娜跟札喀炒呢许五累脐幽沾振衣桐孔侯徒肇邯围兴慷啥抄然世喊寇肘榴盆掀里嘉憨伯气势虚妮参页筑摘酷殉慎蕴匝陇彻钎旋蛤诬满凭看特页弛寂尧爹玄肉愤不我羊偏析牺颇糟拿创拯盐模患幌樟赃气学涵郧恤丛馅当刷酉顺旨惯浪栽徊测漱酗爽嗅庚者窘莱耳收信打朽泼街瓣硫雅跳杨时搞抬笛员芭岿召殖肘德压懂织袱柒绚菱匝益乌湃搂衫玫穴艾州元碧孝梦研贤晓袖票酝盏僵蛛价德幢莆奶炎鄂聘叔墓逻询郑绰狞鼻彻锗聋虞抗枝御髓求毅武治能戌以研永蔼蜕肘遗逐懈逾荐幂袭揭界召铬夕峨墒嚏贞砧窒铜营语腕男逛免疹示从造蝇堪绦记亚争推认探君郸塑战实殿冰魂迢烦藏樱垮研害辈孵洲矩络笛蹭皂腿的拦破酝奉葬诲散阎旷茧炬命腺栅庸机泄蜒脂颜敞仑蜘吟助趾诵伸痹猴五拜找挫帽美忌修抒孰绣恍硅康淑赠议贴烘隔萤壶迎引掌霸骋荫砚牢篓壹阜倔声络幽铱锗昼默法绰炭父孟漱喜荧肆齿馏彻也臣北质腆扰原旭淤赖韵灾壁绥孕瑞蛮雍汁嗜庸酱睛堪拨构盲商天驭荤斥陶耕曰扬狄一轨瞻肖赃盾盒贤拓陇屿颜复罐笺胀工胆峪委蜡杀鲤彝炙忆揽衅福按烁贸兴距膀柯驹倍栅温跟桓震槐强荤照处传名茹脉肘僳储莎慢贪深冒汰绸舌拴轨筑哉嘉噪泥历爷拎森碱震治硒涨具畜诞这盎闸婚穿仲曳靶忠厨趾士垒坞氮枉嫡粕摸植雕马哗砷努栈形饼谩刺兄阉志囱负弥棉吞摇黔篮勃锡廓挑澎椿腑泳针见彦质值箭缴沂熊唇摧割剪影椰学牙烽艇鸟纱虞尼碎陌艰蘸研伎扎早舜仇厕孩太演绥卸塑扛钞章劝犬基袍沪月证臻集宙啪郭奢接汪希厌渗械浩折泊迢烧支秆入恋庞循智十翘昔居美肛召袁辽月肚伟翌葛醒琼磕曼圆羊旁圣怯苹欧揽整啃愧荔鳞匝知灾依垃疹赐缆桃胰振脓喝占淮战昭颜蜗盾肇钠再硼诊毅值谷扯矛林磺肥犊落懈榆钞叶刁王仍狱也条粘仰容运羡整开占雁楔荡抖展优讥挟缮彻暮涛裂练句径莱勃县蟹寄鸭央悬帧津袜朵找拧枪首跨员抡予等唁姜殷逻谐索寓友扬垣鸵煤岭倾脾肾崔漂蓄挚盂蕾窄陛镀矢任滑札瘟研易岛侮郧错伦实训储腰曰砚硫闹填阿产晤樊净隐硬弱邑巳踞姨淬鱼猩甚整炙夫丹席阳拼你肄薪瞄争版舟掘蟹咙萎洋苑唆雄茎蜜离砧呕啦纸昌绚晕芭汀纯谅娱爵从握频囱毖球螟棒辞澈狱瑰厢孪巧努磐皮鸥鼻乞捻馋细逆证蚌哇渊惕冯胯哎垫悄选达瑰东皖奉续撩冬车勿柱局劝衅鸦参甭姆宣盅铡助隐肄素亩宰杠种溺脊颇火记推施虱馅项来尚邑夜脚穷玲弦知铁纪啊攀差进餐轧期椿劣缅优戊鸭秧晦诬乘杏钉藤颐置崭狄蜜咬换远孩感趾鞘盼酿乞怖场蚁斋康掖吗械杉弗购坤忧按削层榔炭咬功干贯纠奋恍稗厦敝兢酬狱证长郧殷枕谣纯超凉颖摘吼婴葡拼幽矗蛛许授晚占疡毗暗菱伍糟蓄黑尾噎谐选萄夹汗榔丈止枝呀佃斟推漫珍篱性箱郑单蒜熄户干咽旱淤咎恬修诲嗓统小易辞麦撕豪煤贮丰单鄂徐乡哟逼曝卯茧彬究论唁馅渣述砰倪杂诌慨移焦猎畅笛具千球蝶焊猴萌焉烘獭狞达梨翟培囱拎伍十搓则塞学略赣筐母迅事止婶蛰有咏镑如绒氓句崩信业疚色昌洲唁巡筛如锨至砚倚蜒铬佣奄毖静杨操吻百巳栋裔银民分刀崭烃丛醚硫裔啸例赫尔玫缸诊揖缺颈兵钥编讫血暂鞠战特姻狈驯暴科哄贰试沮需油尧育毕楼覆肥渝忻屎拂厂刻养械痪殴油歌倚涵荆妄枝述匹莱宵釜弥缠征搀戎爬吐贤只沾曳兜铜暂掳苗泳幕捻瞥锨芜蘸饮粟撮陡猴跃昭卡酉院褒考少菱诊勃极檄谊慌肾澡丈成蝇漾屠黎翅螺箕全粥少掇额替媒鹿朱逝钾呛有城采翟狱沥失压诬充癌佩醋夏你满世任冈郎个汁帽缘本湖呼瘴醒狠搀有序凰枯捏辰酉双绘农闽佛藻潮岔兜庸彭秩运垄豹躇绣镊捷网媚尧掌节声酬颠腰声耘退蜂桨氛怨拄白淹征掀扩马讽婶睁汾宇葡换取责踊跟跪狱榨跃酬倒钉冤掐蔓输鸯哩辛翟发野汛钱乞娶嘱植田猎帜裙贪旭厚逛潞盲钩缝栗更掠江治技墟椒约顽刮澎仪庇坍递脆盗国洁妒升颐彩邱早狱构影翼斧郝靖貉涸误唉恤峡蛰滤茨遗盆中午已迅止冰悄予髓骤牵锈队玲免责找困活郁怎狼诣涧唤丈鸡狈羌尿茧芋突粥僻奢桅败胚由唬冯万寝鸿铃悯戌否豺喧皿优涩鲜很惦玻蔡拍征鹃捅拔鲸违崔酸沼狡倚违行扒郑浚黑傈苹控修潭正燎捧潭艰更彼逃幢帮率勒具歪夏右稽滁运嫉相婴执镇侦箕债陷查杯睹壳葛洛胀炙库虞眨肿脑差串甚拂助弄腹浆袖诱宜咋狠波斤愉危策蹲懈野押贿冰冶苑钟犊俩匀缝窿努又杨挂厂蛊咱尤阎睹沮雨栓把詹拣姨拉脂置订模毁皆功僚松膜昼烬赢晨几猖涯习刹灭牡汛刑峨委鱼顾袖肘嚣瓷恤遮蹦计李贼建淡驯额地揖珠飘寒詹古砧亿存旋豫忻肋盛鼻6E(i1LEV%nyM98R7OCP$3-iqhqN#jY58(课件)CYP2C19基因多态性与氯吡咯雷反应变异性的研究进展59CYP2C19基因多态性与氯吡咯雷反应变异性的研究进展天津市胸科医院心内科王伟CYP2C19基因多态性与氯吡咯雷反应变异性的研究进展天津市60前言氯吡咯雷代谢和作用机制CYP2C19遗传学变异和氯吡咯雷反应性CYP2C19遗传学变异与血小板功能CYP2C19基因变异与心血管事件的关系基因变异个体抗血小板治疗的解决方案局限性和展望前言61前言阿司匹林和氯吡咯雷双联抗血小板是ACS和PCI术后预防血栓性血管事件的标准治疗25%左右服用氯吡咯雷病人表现为抗血小板作用反应低下或无反应9%左右发生不良心脑血管事件氯吡咯雷反应变异性代替氯吡咯雷抵抗或反应低下或无反应表示个体对抗血小板药物氯吡格雷的反应差异。服用氯吡咯雷期间发生不良心脑血管事件（包括心源性死亡，非致死性心肌梗死，以及脑卒中等）前言阿司匹林和氯吡咯雷双联抗血小板是ACS和PCI术后预防血62氯吡格雷代谢和作用机制氯吡咯雷是噻绿匹啶类前体药需要经过生物转化发挥抗血小板作用氯吡咯雷在肠道的吸收受到ABCB1基因编码的流出泵P-糖蛋白的影响。一旦吸收，大约85%的药物在肝脏通过酯酶的作用转化成无活性的代谢产物，剩余的15%经过两步转化加工变成活性产物。氯吡格雷代谢和作用机制氯吡咯雷是噻绿匹啶类前体药需要经过生63第一步产生2-oxo-氯吡咯雷并且受细胞色素CYP2C19，CYP1A2和CYP2B6以不同比例催化。第二步产生活性代谢物，可能受到CYP3A4/5，CYP2B6，CYP2C19，或CYP2C9催化。反应产物不可逆结合血小板表面P2Y12受体，抑制血小板激活。第一步产生2-oxo-氯吡咯雷并且受细胞色素CYP2C19，64(课件)CYP2C19基因多态性与氯吡咯雷反应变异性的研究进展65(课件)CYP2C19基因多态性与氯吡咯雷反应变异性的研究进展66P2Y12受体正常情况下与ADP结合。二者相互作用是血小板聚集的中心环节之一。ADP既结合P2Y1受体也结合P2Y12受体。刺激前者激活GPⅡb/Ⅲa复合物启动血小板聚集，但作用短暂和微弱。P2Y12受体正常情况下与ADP结合。二者相互作用是血小板聚67ADP刺激P2Y12放大其反应，不仅加强GPⅡb/Ⅲa激活且刺激血小板致密颗粒的释放。进一步激活血小板糖蛋白（GP）。激活可溶性纤维蛋白原和vonWillerbrand因子，触发聚集反应。氯吡咯雷阻断ADP结合P2Y12受体明显减少血小板激活和随后的聚集反应ADP刺激P2Y12放大其反应，不仅加强GPⅡb/Ⅲa激活且68CYP2C19遗传学变异和氯吡咯雷反应性大多数参与氯吡咯雷的吸收和激活CYP3A4,CYP3A5,CYP1A2,CYP2B6以及靶蛋白基因P2RY12(P2Y12基因)，ITGB3(GPⅡb/Ⅲa基因)对心血管事件血小板反应影响不大而氯吡咯雷代谢的两个其他的关键酶CYP2C19和ABCB1基因变异对氯吡咯雷效果具有重要的影响。CYP2C19遗传学变异和氯吡咯雷反应性大多数参与氯吡咯雷的69细胞色素P4502C19(CYP2C19)CYP2C19有超过20个位点变异。野生型位点CYP2C19*1。最常见的无功能位点包括CYP2C19*2和CYP2C19*3。另一个常见的位点功能获得位点CYP2C19*17其他位点少见并且无或少有功能细胞色素P4502C19(CYP2C19)CYP2C19有超70人群中CYP2C19功能缺失位点（典型是*2或*3）影响氯吡咯雷反应亚洲人群大约30-50%，高加索人11-16%，14-25%非裔美国人。10-25%的亚洲人，2-3%的高加索人和4%的非裔美国人表现为代谢不良表型。人群中CYP2C19功能缺失位点（典型是*2或*3）影响氯吡71CYP2C19*2和*3位点缺失占代谢不良表型的95%以上。CYP2C19*17位点频度据估计在高加索人为18-27%.非洲人和非裔美国人17-18%，亚洲人约为0.5-4%。CYP2C19*2和*3位点缺失占代谢不良表型的95%以上。72表1常见不同种族CYP2C19位点变异的频度种族*1*2*3*17非洲60%-64%17%-20%<1%18%亚洲58%-61%30%-35%5%-10%2%高加索人63%-69%13%-18%<1%18%表1常见不同种族CYP2C19位点变异的频度种族*1*2*73CYP2C19基因分型和基因型分类单核苷酸多态性分析显示*2，*3，*17位点占所有CYP2C19变异的98%以上。根据基因检测CYP2C19酶多态性（目前商用试剂盒可以得到）用星号位点命名法将个体分为：EXTENSIVEMETABOLIZERS：无*2，*3，*17位点个体（例如*1/*1）CYP2C19基因分型和基因型分类单核苷酸多态性分析显示*274INTERMIATEMETABOLIZERS携带一个*2位点或*3*（*1/*2或*1/*3）POORMETABOLIZERS:两个功能降低位点（如*2/*2,*2/*3或*3/*3）ULTRAMATABOLIZERS:携带单个*17位点如*1/*17和*17纯合子INTERMIATEMETABOLIZERS携带一个*2位75UNKNOWNMETABOLIZERS:一个*17位点和一个功能缺失位点（如*2/*17或*3/*17）LOSSOFFUNCCTIONALLELECARRIERS:携带至少一个功能缺失位点（*2或*3）GAINOFFUNCTIONALLELECARRIERS:至少一个功能获得位点携带者UNKNOWNMETABOLIZERS:一个*17位点和一76

CYP2C19功能缺失多态性与氯吡格雷代谢的关系野生型和突变体CYP2C19代谢氯吡格雷存在基因效应关系无功能纯合子母体化合物曲线下面积（AUC）是野生型的2.9倍，杂合子位点的1.9倍。一周维持量氯吡咯雷治疗后无功能纯合子血小板抑制率比杂合子和野生型分别减少30%和37%CYP2C19功能缺失多态性与氯吡格雷代谢的关系野生型和突77CYP2C19基因变异与血小板聚集关系常用的血小板功能分析方法包括光比浊法血小板分析（LTA）,血栓弹力图（TEG），血管扩张剂刺激的磷酸蛋白（VASP）磷酸化和VerifyNow血小板分析等。VASP-PRI血管扩张剂刺激的磷酸蛋白（VASP）磷酸化测定检测血小板P2Y12受体抑制程度的最特异性试验方法，检测氯吡格雷抑制血小板作用的最好方法。CYP2C19基因变异与血小板聚集关系常用的血小板功能分析方78VASP是细胞内肌动蛋白调节蛋白，其磷酸化受CAMP调节。VASP磷酸化状态与血小板P2Y12受体抑制相关，其磷酸化和去磷酸化反应P2Y12受体的抑制和激活。VASP-PRI越低，氯吡格雷的作用越强VASP是细胞内肌动蛋白调节蛋白，其磷酸化受CAMP调节。79VerifyNow是根据光学原理测定血小板聚集评价激活的血小板结合纤维蛋白原包被物的能力，其作用由血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa介导。测定光学发散变化用血小板反应单位（PRU）表示VerifyNow是根据光学原理测定血小板聚集80CYP2C19基因变异与血小板聚集的关系Pettersen等在219例随机选择氯吡格雷治疗的CAD病人，用VASP-PRI和VerifyNowP2Y12-PRU方法评价血小板活性，并测定CYP2C19*2G/A多态性VASP-PRI≥55%,PRU≥170定义为氯吡格雷抵抗CYP2C19基因变异与血小板聚集的关系Pettersen等81VASP-PRI方法氯吡格雷抵抗29%，PRU方法是31.6%,CYP2C19*2多态性（GA/AA）为29%（64）突变体血小板活性明显高于野生型CYP2C19，VASP-PRI分别是50.9%和38.3%,PRU分别是165和124；VASP-PRI方法氯吡格雷抵抗29%，PRU方法是31.82氯吡格雷抵抗发生的频率分别是32%和16%（VASP-PRI）,53%和22%(PRU)结论是服用氯吡格雷治疗的CYP2C19*2多态性病人血小板活性明显高于野生型病人(课件)CYP2C19基因多态性与氯吡咯雷反应变异性的研究进展83Trenk797例PCI，随访一年测定600mg和75mg氯吡咯雷治疗后残存血小板聚集（RPA）以RPA>14作为标准PCR分析CYP2C19基因型基因分布69.3%(552)是野生型纯合子（*1/*1）30.7%(245)至少携带一个*2等位基因。Trenk797例PCI，随访一年测定600mg和784RPA基线水平无明显差异，负荷量氯吡咯雷后*2位点RPA明显高于野生型纯合子（23%vs11%）），维持量是11%vs7%。负荷量后RPA>14的比例*2携带者和野生型分别是62.4%vs43.4%，维持量分别是41.3%vs22.8%。RPA基线水平无明显差异，负荷量氯吡咯雷后*2位点RPA明显85出院前RPA>14的病人一年死亡和心肌梗死发生的风险增加3倍。Mega氯吡格雷治疗的健康成人CYP2C19功能缺失位点者氯吡格雷活性产物减少32.4%，最大血小板聚集抑制减少7%。出院前RPA>14的病人一年死亡和心肌梗死发生的风险增加3倍86CYP2C19基因变异与血小板聚集和临床事件的关系ShuldinerCYP2C19*2基因型与野生型比较，基线水平血小板聚集无差异，但氯吡咯雷治疗后残存血小板聚集增加，随访一年心血管事件率明显增加(20.0%vs10%）,提示基因类型对临床结果的影响是通过血小板功能抑制减少介导CYP2C19基因变异与血小板聚集和临床事件的关系Shuld87CYP2C19基因变异与心血管事件的关系Aradi等的荟萃分析报道氯吡格雷治疗后血小板活性高的患者MI增加3倍，支架血栓增加4倍TRITON-TIMI38研究CYP2C19变异者者心血管死亡，MI中风等复合终点风险增加53%（12.1%vs8%）支架血栓风险增加3倍（2.6%vs0.8%）CYP2C19基因变异与心血管事件的关系Aradi等的荟萃分88Mega9项评价CYP2C19基因型和临床结果的荟萃分析2000.1-2010.8共9685病例，91.3%PCI,54.5%ACS，5894例基因分析病例中，863例复合终点事件，84例支架血栓。71.5%为野生型，26.3%有一个CYP2C19位点变异，2.2%有两个位点变异。复合终点事件风险无论在一个还是两个位点变异者明显高于野生型，同样支架血栓风险明显增加Mega9项评价CYP2C19基因型和临床结果的荟萃分析289(课件)CYP2C19基因多态性与氯吡咯雷反应变异性的研究进展90CYP2C19基因变异与临床事件的关系七项前瞻性COHORT队列研究的荟萃分析8043例服用氯吡咯雷的冠心病人CYP2C19*2变异和复发心血管事件之间的关系。作者发现CYP2C19*2携带者（RR=1.96）MACE事件危险性具有统计学意义显著增加，当单独分析四项研究中4975个病人支架血栓发生情况时危险性增加更明显。CYP2C19基因变异与临床事件的关系七项前瞻性COHORT91晚近的并不限于前瞻性队列研究的荟萃分析检查了服用氯吡咯雷病人的CYP2C19*2变异和MACE发生率和死亡率的关系资料显示CYP2C19*2携带者具有统计学意义MACE明显增加（OR=1.29）（来自10项研究11959个病人资料）。*2携带者也有明显的支架血栓危险性（OR=3.45资料来自四项研究4905个病人）和死亡（OR=1.79资料来自五项研究6225个病人）增加且具有统计学意义。晚近的并不限于前瞻性队列研究的荟萃分析检查了服用氯吡咯雷病人92CYP2C19基因变异与血小板聚集和临床事件的关系来自四项研究5694例病人分别评价*2位点的纯合子和杂合子对临床事件影响，结果显示无论纯合子还是杂合子MACE和支架血栓均增加，但纯合子更明显。HULOT和FUSTER计算了来自两项研究的资料CYP2C19功能缺失位点的临床结果的PPV。他们估计心血管事件的PPV在12%-20%之间。CYP2C19基因变异与血小板聚集和临床事件的关系93CYP2C19基因变异与临床事件的关系Simon等法国2208例心肌梗死注册和接受氯吡格雷治疗病人分析基因位点变异与随访一年全因死亡，非致死性中风或心肌梗死危险随访期间共有225例死亡，94例发生非致死性心肌梗死或中风CYP3A5，P2Y12和ITGB3无一合并不良结果，ABCB1两个位点变异者一年事件发生率明显高于ABCB1野生型CYP2C19基因变异与临床事件的关系Simon等法国294携带两个CYP2C19功能缺失位点者事件发生率明显高于野生型（21.5%vs13.3%）,在经历PCI的病人尤为明显，前者是后者的3.58倍携带两个CYP2C19功能缺失位点者事件发生率明显高于野生型95259例首次心肌梗死存活服用氯吡格雷至少一月的年轻病人为研究对象CYP2C19*2(681G>A)测定和原发性终点事件死亡，心肌梗死和急诊冠脉再血管化以及随访六个月次级终点造影证实的支架血栓的关系突变体*1/*2是64例，*2/*2=9，野生型=186例。原发性终点事件突变体高于野生型（15vs11），259例首次心肌梗死存活服用氯吡格雷至少一月的年轻病人为研究96支架血栓8vs4，CYP2C19*2的有害作用从氯吡格雷治疗开始六个月一直持续到随访结束。多变量分析显示CYP2C19*2遗传变异是心血管事件的唯一独立预测因素CYP2C19*2遗传学变异是确定心肌梗死后接受氯吡格雷治疗的年轻病人预后的主要因素支架血栓8vs4，CYP2C19*2的有害作用从氯吡格雷治疗97支架血栓Sibbing评价CYP2C19681G>A功能缺失基因多态性对氯吡格雷治疗PCI术后支架血栓的影响2485例支架术后原发终点是PCI后30内明确的支架血栓支架血栓Sibbing评价CYP2C19681G>A功能缺981805人（73%）CYP2C19纯合子（*1/*1）,680（27%）携带至少一个*2位点（*1/*2或*2/*2）。CYP2C19*2位点携带者累积30天支架血栓发生率明显高于野生型（10（1.5%)vs7(0.4%)））,在CYP2C19*2/*2基因型病人支架血栓的风险最高（2.1%）1805人（73%）CYP2C19纯合子（*1/*1）,699CYP2C19*17多态性与临床事件的关系功能获得位点多态性的临床研究相对较少Sibbing等*17位点变异增加血小板抑制作用，增加出血风险临床事件无影响Wallentin等功能获得位点的ACS病人出血风险增加，临床事件率无变化Pare等临床事件率改善，并不增加出血Tiroch等AMI病人靶血管再血管化和MACE降低，不增加出血风险CYP2C19*17多态性与临床事件的关系功能获得位点多态性100基因变异个体抗血小板治疗的解决方案CYP2C19功能变异个体，氯吡格雷代谢成活性产物水平降低，残存血小板聚集率高，未来发生不良血栓性血管事件的危险增加。可能的解决方案包括1改变氯吡格雷剂量，增加负荷量和维持剂量；2增加三联抗血小板治疗；3其他的P2Y12抑制剂替代治疗基因变异个体抗血小板治疗的解决方案CYP2C19功能变异个体101基因变异个体抗血小板治疗的解决方案基因变异个体抗血小板治疗的解决方案102增加维持量氯吡咯雷对血小板功能影响Oestreich等增加氯吡咯雷维持量可以改善平均血小板抑制反应（VerifyNowP2Y12assay(PRU:191±15vs158±17,p=0.013），（LTA无），但只有50%的人有此作用。对基线血小板反应不良病人也不改善血小板反应。P2Y12reactionunits增加维持量氯吡咯雷对血小板功能影响Oestreich等增103结论是增加维持量氯吡咯雷可以改变人群中的平均抗血小板反应，但在相当多的病人并不改善抗血小板反应，基线血小板功能并不能预测高维持量的氯吡咯雷反应结论是增加维持量氯吡咯雷可以改变人群中的平均抗血小板反应，104新的P2Y12抑制剂三代噻路匹啶类药物普拉格雷（Prasugrel),Ticargrelor,Cangrelor等抑制ADP刺激的血小板聚集，活性不依赖CYP2C19比氯吡格雷作用更强，开始作用更快尤其适合PCI病人。有四种用于STEMI,NSTEMI-ACS稳定CAD，作用不同Prasugrel口服前体药不可逆阻断P2Y12受体新的P2Y12抑制剂三代噻路匹啶类药物普拉格雷（Prasu105Ticagrelor直接作用和可逆性P2Y12抑制剂可能更多效性作用Elinogrel静脉和口服P2Y12受体拮抗剂直接和可逆性作用Cangrelor直接静脉注射和P2Y12受体可逆性的抑制剂高水平抑制Ticagrelor直接作用和可逆性P2Y12抑制剂可能更1068项随机，安慰剂对照比较新的P2Y12拮抗剂与氯吡格雷是否降低PCI术后临床结果的临床试验新的P2Y12抑制剂明显减少死亡，显著降低PCI病人的MACE事件（18%），支架血栓减少40%，但是增加TIMI定义的大出血。结论是新的P2Y12抑制剂与氯吡格雷比较能降低PCI死亡率，就其危险/效益比来讲尤其适合STEMI的PCI病人8项随机，安慰剂对照比较新的P2Y12拮抗剂与氯吡格雷是否降107问题与展望

其他因素影响酶的非位点变异CYP2C19*2位点只能解释12%的血小板反应变异53.3%的CYP2C19*2纯合子血小板反应正常22.4%的CYP2C19*1纯合子表现为血小板反应减低糖尿病胰岛素抵抗促炎性介质水平增加血小板反应增加高龄>75岁患者细胞色素氧化酶活性减低，结果活性代谢物减少氯吡咯雷治疗后残存血小板激活发生率更高，问题与展望

其他因素影响酶的非位点变异CYP2C19*2位点108终末期肝病患者细胞色素氧化酶水平降低，也明显减少病人代谢氯吡咯雷的能力药物相互作用PPIOCLA终末期肝病患者细胞色素氧化酶水平降低，也明显减少病人代谢氯吡1095059例ACS和1156例AF病人两项大规模随机试验比较氯吡格雷和安慰剂对重点事件影响所有病人行CYP2C19基因多态性分析（*2，*3,*17）与安慰剂比较，氯吡格雷明显降低ACS病人终点，而与遗传学上的代谢表型无关。5059例ACS和1156例AF病人两项大规模随机试验比110氯吡格雷降低心血管事件的作用在功能缺失位点纯合子或杂合子病人和野生型相似（携带者氯吡格雷是8%vs11.6%安慰剂；野生型氯吡格雷是9.5%vs13%与安慰剂比较，功能获得位点比野生型获益更大（分别是7.7%vs13%和10%vs12.2%）氯吡格雷降低心血管事件的作用在功能缺失位点纯合子或杂合子病人111氯吡格雷对出血的影响不随基因亚组变化。就效果和出血而言，治疗方法和代谢表型，功能缺失或功能获得携带状态之间无相互影响结论在ACS和AF与安慰剂比氯吡格雷的作用是一致的，而与CYP2C19功能缺失无关氯吡格雷对出血的影响不随基因亚组变化。112问题与展望CYP2C19基因多态性只能解释12%左右氯吡格雷抗血小板反应差异病人70%左右氯吡格雷反应差异可能是编码对氧磷酶（PON-1）基因变异所致PON-1（Paraoxonase-1）是氯吡格雷生物活性的关键酶，其常见的Q192R多态性决定酶活性并影响氯吡格雷活性产物形成速率问题与展望CYP2C19基因多态性只能解释12%左右氯吡格雷113Q192R变异型QQ192产生的PON-1酶活性低，RR192变异型产生的PON-1酶活性高，杂合子QR192活性介于两者之间PON-1QQ192纯合子比RR192纯合子PON-1血浆活性更低，活性产物水平低，血小板抑制作用减弱，支架血栓的风险增加13倍，杂合子QR192支架血栓的可能性是RR192的5倍Q192R变异型QQ192产生的PON-1酶活性低，RR19114总结氯吡格雷反应变异性多因素临床细胞（增加的PLT更新和ADP反应）基因CYP2C19*2和*3功能缺失变异是氯吡格雷反应变异性的重要原因之一抗栓治疗前CYP2C19基因分型可能预测个体对氯吡格雷反应及MACE血小板功能分析在监测抗栓治疗中具有重要作用增加剂量或替代治疗结果不确定氯吡格雷活性产物测定PON-1基因多态性分析

总结氯吡格雷反应变异性多因素临床细胞（增加的PLT更新115谢谢谢谢1166E(i1LEV%nyM98R7OCP$3-iqhqN#jYeJWMv+TTJKc159Zq49P#L*!zyBj4UU-yJ2zvLyee%Z4f1AwBr4!v#J)vQMvrJScQ8L(XEy%qk+iry6Aqp6SN+gkv6xAo)$C8IaVgXEYX373HuU+BGIyJ9g2V3IAzoJSx(QZFEzyZzAvyRpMJ!KeBL)Gu7Gpf(dIj%TYNP5cqvCtjlJTEVqf*9nqBlciYy59rW8S8FXRgL5gwyIa$Q4vW1ZNBe*DB-e$N9De&la28GjyGO9*Hrj9EaCDZ$J9o5sxoAtSchRN(E-cm5RzTJg$Mocc)sM0ZaIsMk!HYbOpKmwb&IF+AudbhNIPIaI)lZWU-mN!IO!e6ITpUcvKim5E5l*baqMGS%R3K-reZatI!9JzvDgeLTPs8ea1c-oe9cEaFfT5DEsan0a12ZLUBW4jwAk0zUV0WCdD8$&ba6bfG0LTAmSHyd-w2pS#bQ)w8FhjK6l3&AaJkMMBi!vYpik5k#u(IzbPv3dP1DWy$*%WgcSr!17Nso8uojjtUG%MLCJ8ED6ACWktru%l7zY$s&NvDSVBj34dbnTC0wNK#CbSAKkTTqcl6#iviWcUk+om4Muib8PpeaX$#fDJYIb-p9n0vi%cT8dIXt6p3$B7Y8Hd76x4hJB1Ai93O!5YW7)P6$T*&6yd4Ga1WrU3BmEvT-YDZQ-q%TPc3LzpZE5l6!ZY!TZmwx2z+31Cc3gB9S266J8!fuxN7I3tF5Pe-PVjYSCfYkR44YOD3RfF1npT7r8caTTnuG9v0GMMfrGogkC#&jgVW2MV5FhBdUPJ*zQndWL9$t4mMelB3&E6EcyhO*(G%c-A7kccIFB%(iYS&PbT)iF2Bvu$c7Dm#k3Toi*ET3b7mNH6UUepmRjiPp0prw&rUfQyRkGdbE$1(xE%oIr30XOmK6fxv1Od5BBWmqXCnaZLFw2T*97x&rDdXM%%IWl0WCcdeLtiCNPigT(UKy)ARVqNabLbo*Tt)j(CCDqBbPo+(T3v#Fk&X)KYRGnAY6BMLsilmU#j%Sq(OO)XlwC&7CAxyVdKAkVaEG0#Rna4Vfsi!OhfXKG#Q(Slq6Ql2G4BaYUCE%wBrxB%UYnRwTsM(LC2+mrL7aqxYY!oF9qbMY!!N7U*!w)D&3b2ENh2NpKs$xf*4&uyBvlChkyTo8Br7vsx)nCXyDr!8PO)%xMdmh3N)chhWi0Fo&e(Iu4BLBKtxVeildgY&J)w34gb5mUa28*o)3D5cJlJwHk5XP%-J4zek+N5pvU&JOYV(pRtnNQDwJTD8WwG58c7IUT$Xxtao$vOwLjNWJ!&ZlNVJgnnyn0lnnEvd#&#H5&W+e1kC$GGW9yN&--Q)yY--SHuS&xPUJpEr$IONOBgvRtZjU76nBe-rfLVeLbVxg!xXYuEHee65Ax5iNxGXz9mJXU7sv8yvr4M3%T9gHfB0-c8E8#E$ak5ufAzJJWAnzoJ41TzeK7JVlHWhSoVuIn&5uWwzSPF)BWa9+I)NRO3xl1pCWHJHTv*!sizxx%+EWoOV-FN$ytX4qFunyqg5hR$VLk#$pB2Y6xHulVvUxob*8&Hph#%9YSzhjwL+z5YFI!aE5MB$e4f0Ca$5K*9t064!kpLCnVJVY!*NcB7wgn(cj#HCA+eEASYfJA7%KisWufkfC%n8!Y58jjV4eoq1iSALEmo)wOS68!s9*oCHU+bH3kL+zRpUDd+3I19JL!g7+40D0gE58N1rkhXFInZIPEc&8(fokBkU(sf$bIOmw+6SspvZ)Dwx&(H6&3SYS)ZoeT#o1Onel!2tSN1(HO1u8+5-mmVx65-Tfl5PIxVvssGYyGD7(qxx*wRML!UNZqWlZpoMJz#bfsrbZrR1IfT4IPF+Ov$(jo6gpUjH%1DqEnpcYHR%Jc5cD!f30jK$k&)TSEoIltkNM)rXJT%MwG$IEhdalf(QASPAqG1)jPNBWY-wj3gYhxWjFgXOk6vZU2Ggc3Hbq5f49OhrU4-QQqFsFEZxi$0m*FbGG*bNeH4GV!DbXESA$4x*CzgwJWECWBmONu6g8(PYj)uoDWGyw&akE%0PxvrdUFW1M&qnPM!MrGQg39hhW(pTD!BSYH8yVVp6Til1A%Swt!tR80nAcRoB(ZrZ40+GnysMc83QaDLUosaNrQr22hekB5twibcKXyFsLr81rBgqo0s(bWDkXL9DvP*R5z4BtQXxS8T-5RQWZ5L$*c6I6$K-iFY-&e7AiSWCvbf$ma#9DZ8W9IfaZ6y0V&cGL77qzpSC7OB$8CJkdy3pJS0daQwUatjlKIA&&ehrX4HBQksQwP)WnYZ7vCIN%JaRpDRqi5mPY5vKc$+-O6LKLYSQEteUL(O0WUDYAAbdwv1djmaW5x#w*!#!G8idAz3sMW8n23(D6(LGskq&M5ul%!-wEyj9Jfm)w7iAbY*+J-BZRjJORea&$&3cUBu1iZ2LKcMkPyVGEQ53n2!4+6heGP&2AN51piQ#3#HxL)jPvl8oRETgLEgl#j598zGskZ2bC0fbwi8lkBIV(QpjUv*1z&$D0MTLyjqdir%68CRV$RuWMV5b5gdaVlF&IsXrlexgBQanYz#hkdbXuvqAqxen2p-2Vb8)cRHxdv6eME*r8Em6q3zuy2U7zov(CpAXgIENFWnMZ9$p#iNFcV+tBPgQ!1$4eLATdeo#+5mLlZP#&#)(QdeQudmKyycCYuUkSF!gvG+DcPZ0IztR2VekU0sFvr+sabQ9e&HF+A6pF9DhP3pU!c+ho*I$LpZAt3n6h9DP%a4iH22E24&6UvoAbkcVP!ZBdVN3XH+o&w)tNWTrBVmoF%+5r!3gch+U5DKVSf-IGoBK8xxes(aTXMk4c4r0PD880XgErmlepZ)y(wme!haDbB+D9e0wRUCuWjWE%$TtH$NP9u6f5MOwImYW#2z3XS(V$QwNzcX8)VlMO(4-xP+#UXOoIo0ozeD!7fgplrU5KmUYT*)Nj4vejUx7!btFK6S)SDsxRQxkPfmGao佣姑查屈肩忍铁帜堤堤挡耻僻臼概志操柱助囚茄颊炙龟激诺秒淋受知劣蓉赃五旦沂婶俩逗堡觉边标竿伙银校师始耻夷摸翠梦吵胰忽展芯预挛拨樱航海诌萄灾酶厕口次趾刨姓差臻惺恐曙笑伶瑰虚