人身意外伤害保险的保险责任与赔偿

2022/12/10人身保险2022/12/10第5章人身意外伤害保险5.1人身意外伤害保险概述5.2人身意外伤害保险的保险责任5.3意外伤害保险的保险金给付2022/12/105.1人身意外伤害保险概述5.1.1人身意外伤害保险的定义（p148）意外伤害保险是以被保险人因遭受意外伤害造成死亡、残疾为给付保险金条件的人身保险业务。意外伤害保险的保障项目主要有：死亡给付残疾给付派生责任：医疗给付、误工给付、丧葬费给付和遗属生活费给付等。2022/12/105.1人身意外伤害保险概述5.1.2意外伤害的含义

1.意外伤害

2.伤害

3.意外2022/12/101.意外伤害人身意外伤害保险中所称意外伤害，是指在被保险人没有预见或者与意愿相违背的情况下，突然发生的外来侵害对被保险人的身体明显地、剧烈地造成伤害的客观事实。2022/12/102.伤害伤害是指被保险人身体遭受外来事故的侵害发生了损失、损伤、使人体完整性遭到破坏或器官组织生理机能遭受阻碍的客观事实。四要素：致害物外来的，即在发生伤害之前存在于被保险人身体之外的物质。侵害对象被保险人的身体对被保险人精神上或权利上的伤害，诸如姓名权、肖像权、名誉权等，均不能构成保险所指的伤害侵害发生侵害之前的因果关系返回2022/12/10伤害的分类（p148）按起因划分职业上的伤害日常生活上的伤害交通上的伤害运动中的伤害军事上的伤害按致害物划分器械伤害自然伤害化学伤害生物伤害侵害方式：15种（p149）2022/12/103.意外意外是就被保险人的主观状态而言，指伤害的发生是被保险人事先没有预见到的或伤害的发生违背了被保险人的主观意愿。被保险人事先没有预见到的伤害伤害的发生是被保险人事先所不能预见或无法预见的。伤害的发生是被保险人事先能够预见到的，但由于被保险人的疏忽而没有预见到。伤害的发生违背被保险人的主观意愿被保险人预见到伤害即将发生时，在技术上已不能采取措施避免。被保险人已预见到伤害即将发生，在技术上也可以采取措施避免，但由于法律或职责上的规定，不能躲避。返回2022/12/105.1.3人身意外伤害保险的可保危险1.一般承保意外伤害2.特约承保意外伤害3.不承保意外伤害2022/12/10不承保意外伤害一般指那些因违反法律规定或者违法社会公共利益的行为引发的意外伤害。被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害被保险人在寻衅殴斗中所受的意外伤害。被保险人在醉酒、吸食（或注射）毒品（如海洛因、大麻、吗啡等）后发生的意外伤害。由于被保险人的自杀行为造成的伤害。对于不可保意外伤害，在意外伤害保险条款中应明确列为除外责任。2022/12/8特约承承保意意外伤伤害战争使使被保保险人人遭受受的意意外伤伤害被保险险人在在从事事登山山、跳跳伞、、滑雪雪、江江河漂漂流、、赛车车、拳拳击、、摔跤跤等剧剧烈的的体育育活动动或比比赛中中遭受受意外外伤害害核辐射射造成成的意意外伤伤害医疗事事故造造成的的意外外伤害害2022/12/85.1.4人身意意外伤伤害保保险的的特征征（p154）期限费率厘厘定根据过过去各各种意意外伤伤害事事故发发生概概率的的经验验统计计计算算，注注重职职业风风险，，一般般将不不同风风险的的职业业划分分为五五个等等级，，每一一等级级采取取不同同的费费率。。年末责责任准准备金金的计计提当年保保费收收入的的百分分比赔款补补偿性性质给付补偿承保条条件一一般较较宽高龄者者可以以投保保，对对被保保险人人也不不必进进行体体检。。不负责因因疾病所所致的死死亡和残残疾。2022/12/85.1.5人身意外外伤害保保险的分分类1.按照所保保危险的的不同分分类普通意外外伤害保保险特定意外外伤害保保险特定原因因、特定定时间、、特定地地点2.按照保险险责任分分类意外伤害害死亡残残疾保险险意外伤害害医疗保保险综合意外外伤害保保险意外伤害害误工保保险2022/12/85.1.5人身意外外伤害保保险的分分类3.按投保方方式不同同分类个人意外外伤害保保险团体意外外伤害保保险4.按投保动动因分类类自愿性意意外伤害害保险强制性意意外伤害害保险5.按照保险险期限分分类一年期极短期多年期2022/12/85.2人身意外外伤害保保险的保保险责任任5.2.1保险责任任的内容容及特征征1.保险责任任的内容容死亡给付付残疾给付付医疗费给给付误工保险险给付2.保险责任任的特征征图5-1（p162）2022/12/85.2人身意外外伤害保保险的保保险责任任5.2.2人身意外外伤害保保险保险险责任的的判定三个必要要条件1.被保险人人遭受了了意外伤伤害2.被保险人人死亡或或残疾或或支付医医疗费用用3.意外伤害害必须是是死亡、、残疾或或医疗费费用支出出的直接接原因或或近因2022/12/85.2.2人身意外外伤害保保险保险险责任的的判定1.被保险人人遭受了了意外伤伤害是客观发发生的事事实，而而不是臆臆想的或或推测的的。客观事实实必须发发生在保保险期限限内。如果被保保险人在在保险期期限开始始之前曾曾遭受受意外伤伤害，而而在保险险期限内内死亡或或残疾，，是否构构成保险险责任？？2022/12/85.2.2人身意外伤害害保险保险责责任的判定2.被保险人死亡亡或残疾或支支付医疗费用用被保险人死亡亡或残疾死亡生理死亡宣告死亡：残疾人体组织的永永久性残缺，，如肢体断离离等；人体器官正常常机能的永久久丧失。保险期限内的的意外伤害所所致死亡或残残疾或支付医医疗费用应发发生在责任期限内责任期限：被被保险人从可可保意外伤害害发生之日开开始的一段时时间里（如90天、180天、1年等）如果发发生了死亡、、残疾等保险险事故，保险险人仍承担保保险责任。2022/12/8案列介绍湖北省洪湖市市螺山镇中心心小学一年级级学生赵某在在放学回家途途中，被一位位素不相识的的青年男子拐拐走。家长在在其走失后，，多方组织寻寻找，并请求求当地地方政政府、公安机机关协助查找找。两年后，，仍杳无音讯讯，无奈之下下，家长向人人民法院申请请其子宣告死死亡。法院核核查真相后，，依法宣告赵赵某死亡，并并出具了宣告告死亡书。赵赵某在案发前前已随校集体体投保了平安安保险，保险险金额5万元。事故发发生在保险合合同有效期内内，家长遂委委托学校向保保险公司申请请给付。保险险公司是否应应赔付？2022/12/85.2.2人身意外伤害害保险保险责责任的判定3.意外伤害必须须是死亡、残残疾或医疗费费用支出的直直接原因或近近因意外伤害是直直接原因意外伤害是近近因意外伤害是诱诱因铁钉扎伤死死亡血液病患者因因轻微外伤血血流不止死亡亡2022/12/8案列介绍2002年4月1日，夏某为丈丈夫汪某投保保意外伤害险险，保险金为为30万元。保险费费为300元。保险期间间自2002年4月15日至2003年4月14日。受益人为为夏某。2002年12月12日，汪某在散散步时突然跌跌到，送医院院抢救无效死死亡。医院诊诊断为“脑溢溢血死亡”。。事后，夏某某向保险公司司提出给付30万元保险金的的请求，理由由是汪某意外外跌到，导致致脑溢血死亡亡。保险公司认为为：汪某一直直患严重的高高血压，被保保险人是由于于高血压而引引起突然发生生脑溢血死亡亡，不属于保保险范围，保保险公司不予予承担给付意意外伤害保险险金的责任。。2022/12/8保险责任任的确认认意外伤害是否有伤伤害事实是否被保险人受伤是是否外来原因是是是否故意行为是否事先预见否否是否疏忽未预见是是是否来不及躲避或按规定不得躲避否是是否为公共利益或他人生命而甘冒危险否是2022/12/8案例一某公司采采购员刘刘某于1999年11月25日至江西西一旅馆馆住宿，，室内标标有“请请勿吸烟烟”明显显标志，，但刘某某仍躺着着床上抽抽烟。疲疲劳至极极的刘某某很快睡睡熟，手手中的烟烟头掉落落在棉絮絮上引起起火灾，，浓烟滚滚滚中刘刘某难以以辨清方方向，皮皮肤大面面积灼伤伤，花去去医药费费2000余元。事事后刘某某持3个月前购购买的意意外伤害害附加医医疗保险险保单和和其他有有关单据据向保险险公司索索赔。保保险公司司是否应应该赔付付？为什什么？2022/12/8案例分析析本案中刘刘某虽不不顾规定定擅自抽抽烟，但但他并没没有故意意造成火火灾将自自己烧伤伤的主观观愿望。。而且火火灾是在在其睡熟熟后发生生的，当当时他处处于无意意识状态态，客观观上已无无法预见见或采取取措施避避免火灾灾的发生生。退一一步讲，，即使刘刘某知悉悉抽烟可可能导致致的严重重后果，，其行为为也肯定定是建立立在自己己能控制制事态的的自信基基础之上上的。如如果抽烟烟必会带带来火灾灾，刘某某是肯定定不会抽抽烟的。。至于很很快入睡睡以致烟烟头掉落落则是始始料不及及的，最最多也只只能是““疏忽””，但由由于疏忽忽而没预预见到仍仍属意外外范畴，，保险公公司应予予赔付。2022/12/8案例二2003年1月5日下午3时，被保保险人刘刘某在与与情人约约会时，，情人的的丈夫突突然回家家，刘某某慌不择择路，从从情人出出租屋（（三楼））窗口跳跳下摔死死。丈夫摔死死后，刘刘某的妻妻子在清清理遗物物时发现现了两张张意外保保险单，，保险金金额共15万元：一一张是A保险公司司的保单单，另一一张是B保险公司司的保单单，两份份保险都都是刘某某单位购购买的。。刘某的妻妻子拿着着这两份份意外保保险单找找到了这这两家公公司。经经过调查查，两家家保险公公司都不不约而同同地拒绝绝了赔偿偿要求。。两家保保险公司司认为，，刘某是是与情人人偷情，，怕被人人发现而而跳楼的的，从三三楼跳下下主观上上是故意意的，因因而不应应当赔付付。刘某的的妻子子向法法院起起诉两两家保保险公公司，，法院院该如如何判判决？？2022/12/8案例分分析刘某跳跳楼的的原因因是故故意的的，为为了避避免其其情人人的丈丈夫发发现，，只好好铤而而走险险。对对于被被保险险人刘刘某来来讲，，应当当预见见可能能发生生的结结果，，即摔摔伤甚甚至被被摔死死。但但是，，刘某某还是是从三三楼跳跳下，，导致致摔成成重伤伤后治治疗无无效导导致死死亡。。所以以，刘刘某跳跳楼行行为在在主观观上是是故意意的，，导致致了死死亡的的后果果，而而不属属于意意外。。刘某某是具具有完完全民民事行行为能能力的的成年年人，，从三三楼跳跳下是是其主主观行行为，，应该该预见见可能能造成成的伤伤害，，该伤伤害不不是外外来和和突发发的客客观事事件，，不属属于保保险公公司对对意外外的定定义。。因此此，刘刘某的的死亡亡属于于除外外责任任，不不属于于保险险公司司赔偿偿的范范围。。经过过审理理，法法院最最后判判决保保险公公司胜胜诉。。2022/12/85.3意外伤害保保险的保险险金给付5.3.1死亡保险金金的给付1.死亡保险责责任的构成成2.死亡保险金金的给付方方式定额给付2022/12/85.3意外外伤伤害害保保险险的的保保险险金金给给付付（（p166）5.3.2残疾疾保保险险金金的的给给付付1.残疾疾及及残残疾疾程程度度的的评评定定标标准准《人身身保保险险残残疾疾程程度度与与保保险险金金给给付付比比例例表表》2.残疾疾程程度度的的评评定定残疾疾程程度度的的评评定定时时机机残疾疾程程度度的的分分项项评评定定原原则则残疾疾程程度度的的类类推推高等等残残疾疾覆覆盖盖低低等等残残疾疾2022/12/85.3意外外伤伤害害保保险险的的保保险险金金给给付付（（p166）3.残疾疾保保险险金金的的给给付付残疾疾保保险险金金=保险险金金额额×残疾疾程程度度对对应应的的给给付付比比例例一次次事事故故，，多多处处残残疾疾身体体不不同同部部位位致致残残多处处伤伤残残属属于于同同一一器器官官部部位位保险险期期限限内内发发生生多多次次伤伤害害先残残后后死死特别别约约定定残残疾疾给给付付2022/12/8案列某被保险人投投保意外伤害害保险，保险险金额10万元，在一次次爆炸事故中中，造成一目目完全永久失失明（残疾程程度对应的给给付比例为30%），两手拇指指缺失（残疾疾程度对应的的给付比例为为20%），保险人应应该赔付多少少？如果这一爆炸炸事故造成被被保险人双目目永久完全失失明（残疾程程度对应的给给付比例为100%），两手拇指指缺失（残疾疾程度对应的的给付比例为为20%），保险人应应赔付多少？？2022/12/8某一被被保险险人投投保保保险金金额为为10万元的的人身身意外外伤害害保险险，他他在保保险期期限内内发生生第一一次意意外伤伤害造造成一一目永永久失失明，，保险险人应应赔付付多少少？如果在在保险险期限限内发发生第第二次次意外外伤害害使被被保险险人失失去双双腿，，他又又该得得到多多少赔赔付？？某一被被保险险人投投保保保险金金额10万元的的人身身意外外伤害害保险险，他他在保保险期期限内内发生生第一一次意意外伤伤害造造成丧丧失四四指，，如果果在保保险期期限内内发生生第二二次意意外伤伤害造造成被被保险险人死死亡，，这两两次意意外事事故中中分别别应该该赔付付多少少保险险金？？2022/12/85.3意外伤伤害保保险的的保险险金给给付（（p166）5.3.3医疗保保险金金的给给付实际医医疗费费用住院费费用2022/12/8案例例1999年8月，，齐齐丽丽华华女女士士报报名名参参加加沙沙市市国国旅旅组组织织的的13天香香港港旅旅游游活活动动。。由由于于齐齐丽丽华华本本人人的的身身份份证证不不慎慎丢丢失失，，在在征征得得沙沙市市国国旅旅的的同同意意后后于于1999年8月30日用用其其妹妹妹妹齐齐丽丽萍萍的的身身份份证证向向沙沙市市国国旅旅交交纳纳了了2800元费费用用，，办办理理的的登登记记手手续续，，向向保保险险公公司司投投保保了了出出境境旅旅游游人人员员人人身身意意外外伤伤害害保保险险，，保保险险金金额额30万元元，，未未指指定定受受益益人人。。所所办办往往来来港港澳澳通通行行证证等等相相关关证证件件均均贴贴以以齐齐丽丽华华本本人人的的照照片片，，但但填填写写的的是是齐齐丽丽萍萍的的名名字字。。9月13日随随团团去去香香港港旅旅游游，，9月18日齐齐丽丽华华不不慎慎从从香香港港一一人人行行天天桥桥上上摔摔落落死死亡亡。。其其夫夫余余先先生生向向保保险险公公司司索索赔赔时时，，保保险险公公司司以以被被保保险险人人齐齐丽丽萍萍并并未未发发生生保保险险事事故故为为由由拒拒赔赔，，余余先先生生遂遂诉诉诸诸于于法法律律，，法法院院该该如如何何判判决决？？2022/12/8国寿长久呵呵护意外伤伤害定额给给付医疗保保险国寿长久呵呵护意外伤伤害费用补补偿医疗保保险国寿长久呵呵护残疾意意外伤害保保险国寿附加长长久呵护意意外伤害保保险国寿神州紧紧急救援系系列产品人身意外伤伤害保险个人旅游意意外伤害保保险交通工具意意外伤害保保险手术安全意意外伤害保保险2022/12/8关于停止以以撕票方式式经营短期期意外伤害害保险的通通