临床合理用药课件

临床合理用药主讲人：XXX1临床合理用药主讲人：XXX1概述药物是一柄双刃剑，使用不当致药源性疾病，错误用药是药源性疾病一个重要原因。据统计，全世界50%以上的药品是以不恰当的方式处方、调配和出售的，同时有50%的患者未能正确地使用。

WHO指出全球有1/3患者是死于不合理用药而非疾病本身，在我国不合理用药者占用药的12---32%。2概述药物是一柄双刃剑，使用不当致药源性疾病，错误用药是药随着医药科技的飞速发展，新药研发的步伐亦日益加快，新药品源源不断面市。据世界卫生组织统计，当今全球上市药品约2万种，但“针对所有影响公众健康重大疾病的基本药品仅316种，绝大部分药品成分相似，重复用药比比皆是，何况还有10%的假药，50%无效的药品。”3随着医药科技的飞速发展，新药研发的步伐亦日益加快，新药品源源影响药品安全性的相关问题药物的副作用和不良反应质量低下制剂或过期药品所致伤害假劣药品所致伤害临床用药错误所致伤害未知因素所致伤害（如新的非预期副作用、未经临床试验特殊人群的用药反应）4影响药品安全性的相关问题药物的副作用和不良反应4国家基本药物制度按安全、有效、必需、廉价的原则制定基本药物目录政府招标组织国家基本药物的生产、采购和配送，逐步规范同种药品的名称和价格降低药品费用，保证基本药物的合理使用药品具有特殊属性，药品的生产、流通不能完全依靠市场调节，应体现一定社会公益性质。5国家基本药物制度按安全、有效、必需、廉价的原则制定基本药物目国家基本药物

（EssentialDrugs）临床必需、有效安全、价格合理、使用方便的药物根据国家的疾病谱制定“标准治疗指南”根据“标准治疗指南”遴选和制定“国家基本药物目录”6国家基本药物

（EssentialDrugs）临床必需、有国家药物政策（NDP）药物的可获得性药物的可承受性药物质量的保证药物的合理使用7国家药物政策（NDP）药物的可获得性7常见临床用药错误的具体表现用药错误：使用未经处方的处方药物，或药物用错对象错用药物剂型、规格或剂量错用给药途径，给药速率、给药时间和频度错用给药用期药物调配错误：如药物浓度配制错误药物使用方法不正确，如注射器具使用前未经消毒处理8常见临床用药错误的具体表现用药错误：使用未经处方的处方药物，常见临床用药错误的具体表现混悬剂服用前未经摇匀药物用于已知对该药过敏的患者过度使用注射制剂，特别是静脉注射制剂过度使用临床一次用药种类过多或不用药品名的同一药物的重复使用9常见临床用药错误的具体表现混悬剂服用前未经摇匀9药物治疗错误的表现（1）处方错误（医师责任）选药、剂量、用药途径或用法不当；重复处方，用药间隔时间不当处方权限错误（医师责任）从无处方权人员获取处方药品配制错误（药师责任）剂型及处方不符；剂量及处方不符；质量不符（过期或降解）；重新配制不当10药物治疗错误的表现（1）处方错误（医师责任）10药物治疗错误的表现（2）药品使用方法错误（护士责任）未按预定时间用药（漏服）未按预定的间隔时间用药（静注速度过快，肌注药误作静注）用药监测错误（医师、药师责任）肾毒性药物使用前后未作肾功能检测慢性病患者加用药物时，未作药力复习造成不必要的药物相互作用治疗窗窄小的药物，未作TDM11药物治疗错误的表现（2）药品使用方法错误（护士责任）11药物治疗错误的表现（3）药物治疗过程的错误处方转抄错误（护士、医师、药师有责）电子处方输入错误，手写处方辨别错误药品分发错误（药师有责）因药名近似，包装相似，造成混淆用法说明不清导致患者不能理解（药师有责）依从性错误（患者、药师责任）患者不按医嘱用药，及药师指导不力有关12药物治疗错误的表现（3）药物治疗过程的错误12不同类型用药错误频度分析医嘱错误56%书面医嘱的转录错误6%药品调制错误4%药物使用错误34%13不同类型用药错误频度分析医嘱错误56%13导致临床用药错误的相关因素医药工作者工作负荷重、过于疲劳医药工作者缺乏相应的专业技术知识和实际经验医药工作者间交流不充分，处方医嘱字迹潦草语言表述不清，以致用药信息传递错误医药工作者工作环境不佳，光线不足，噪音太大或工作受到频繁干扰处方用药种类过多，处方配制、应用过程中剂量需要频繁换算不同药品的药名、包装和标签的近似，造成用药混淆医院缺乏有效的管理制度和合理的工作程序经济利益驱使，致使处方行为扭曲14导致临床用药错误的相关因素医药工作者工作负荷重、过于疲劳14合理用药概述（1）合理用药的基本概念以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物，这就是合理用药合理用药要求患者接受的药物适合他们的临床需求，药物剂量符合他们的个体需要，疗程足够，药价对患者及其社区最为低廉15合理用药概述（1）合理用药的基本概念15合理用药概述（2）合理用药的意义和目的

要充分发挥药物的作用，不仅微观到个人，而且宏观到整个国家和社会，不仅发挥经济效益，还要发挥社会效益合理用药的基本要素

安全性、有效性、经济性、适当性（安全、有效、经济、方便；患者冒较小风险，获得最大效益和最小经济负担）16合理用药概述（2）合理用药的意义和目的16合理用药影响因素正确诊断患者机体状态、年龄、性别及良好的顺应性心、肝、肾、神经系统功能等病生理基础用药史、过敏史、遗传因素（酶缺陷、酶异常）个体化用药药物剂型、给药途径、方法，使药物在病变部位发挥治疗作用，PK、PD满足治疗需求药物和机体间相互作用、药物相互作用17合理用药影响因素正确诊断17合理用药的四项标准（WHO2001）费用合理用药方案能产生最佳的临床疗效尽可能减少或避免不良反应把耐药性形成的可能性降到最低18合理用药的四项标准（WHO2001）费用合理18用药现状分析不合理用药的表现A.有病症未得到治疗B.选用药物不当；如抗生素滥用C.用药剂量不足、用药过量或疗程过长；D.不适当的合并用药E.无适应症用药F.无必要的使用价格昂贵的药品19用药现状分析不合理用药的表现19造成不合理用药的主要原因医生、药师：缺少药物相关知识和信息，缺少定期教育、培训；患者太多，开处方、检查、调剂压力太大；受药品推销影响，经济利益驱动患者：接受不良医药广告宣传和错误信息，文化程度、心理状态、家庭环境、经济条件等影响其对药物治疗的依从性药物供应：无资质供应商、假药、劣药、药品短缺、同品牌品种过多、无序竞争、不正当推销、误导消费者药品管理：法规执行不力、宏观调控不足20造成不合理用药的主要原因医生、药师：缺少药物相关知识和信息，WHO标准的意义放在第一条的是“费用合理”，有极强的针对性及现实性放在第三条是关于不良反应的，也是当前的薄弱环节放在第四条是关于遏制耐药性的，反映了它的紧迫性及战略性21WHO标准的意义放在第一条的是“费用合理”，有极强的针对性及药物的合理应用合理用药的定义：（WHO）患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径、剂量、给要间隔和疗程）；这些药物必需质量可靠、可获得，而且可负担得起（对患者和社会的费用最低）。

可得安全有效经济22药物的合理应用合理用药的定义：（WHO）可得22三素一汤抗生素激素维生素输液

不合理用药现象严重！！23三素一汤抗生素23美国2006年处方量最大的100个药品中只有6个抗菌药物阿莫西林（第3）阿齐霉素（第7）头孢氨苄（第19）左氧氟沙星（第15）环丙沙星（第53）氟康唑（第62）强力霉素（第69）24美国2006年处方量最大的100个药品中只有6个抗菌药物阿莫我国临床分离的细胞耐药率极高耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）分离率高达60%以上欧洲为1%~45%产超广谱酶（ESBLS+）大肠杆菌占30%以上欧洲在20%以下多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PS）在30%以上欧洲在10%左右全耐药不动杆菌（PR-AB）在50%以上多重耐药结核杆菌（X-TB）在40%以上细菌的整体耐药率在45%左右25我国临床分离的细胞耐药率极高耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）分常见抗菌药物的临床疗效逐年降低以庆大霉素、链霉素为代表的氨基糖苷类抗生素基层广泛使用，现抗菌活性已不足50%青霉素类、磺胺类、红霉素等不足过去的20%头孢菌素：不同种类头孢菌素的抗菌活性明显降低，及上市初相比，已降低了20%~80%；三代头孢降低了40%以上，在世界范围颇为罕见喹诺酮类药物：临床应用极为广泛，耐药现状非常突出，其疗效仅为上市初的30%~40%26常见抗菌药物的临床疗效逐年降低以庆大霉素、链霉素为代表的氨基耐药性广泛存在耐药性广泛存在几乎涉及所有细菌几乎涉及各个地区及各级医院耐药率不断攀升产生耐药性的背景复杂多样食用动物中大量使用抗菌药物遏制耐药性的任务既十分困难又非常紧迫！27耐药性广泛存在耐药性广泛存在27抗菌药物的不合理应用表现无指征的预防用药无指征的治疗治疗用药抗菌药物品种、剂量的选择错误给药途径、给药次数及疗程不合理等28抗菌药物的不合理应用表现无指征的预防用药28抗菌药物临床不合理应用的表现用药适应症选择错误：轻微呼吸道或消化道感染、病毒感染不可能从抗菌药物应用中获益的自限性细菌感染患者应用抗菌药物选药错误：如对使用窄谱抗菌药物感染患者，选用广谱抗菌药物29抗菌药物临床不合理应用的表现用药适应症选择错误：轻微呼吸道或抗菌药物临床不合理应用的表现细菌性感染患者抗菌药物使用剂量及疗程不足或过度，在经济不发达的地区，常因负担不起过重的医药费用，而用药不足，导致抗感染治疗不彻底致病菌耐药性的发生清洁外科手术前后抗菌药物不适当的预防性应用大量使用尚无证据说明疗效、安全性优于常用抗菌药物的新药、贵药30抗菌药物临床不合理应用的表现细菌性感染患者抗菌药物使用剂量及不合理用药现象严重门诊处方中抗菌药物处方比例达31.5%在含有抗生素类药物的处方中，无细菌性感染治疗及预防指征的患者占四分之一（24.2%）当患者向医师要求处方抗生素时，80.5%的医师满足了患者的要求根据药敏试验而选择只占14%31不合理用药现象严重门诊处方中抗菌药物处方比例达31.5%31手术病人围手术期预防用药《抗菌药物临床应用指导原则》规定：接受清洁手术者，在术前0.5~2小时内给药，或麻醉开始时给药实际情况——手术病人围手术期需要预防用药者能于术前2小时内给药约为30.4%约17.4%术前用药大于2小时多数病人（52.2%）的手术预防用药时间仍在术后才开始32手术病人围手术期预防用药《抗菌药物临床应用指导原则》规定：接抗菌药物滥用的危害导致严重毒副反应诱导细菌耐药产生、导致抗菌药物失效浪费医疗资源、增加患者的负担33抗菌药物滥用的危害导致严重毒副反应33抗菌药物使用的理想目标有效控制感染，达到最佳疗效有效预防和减少抗菌药物的毒副作用剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株避免导致病人体内正常菌群失调选药、给药途径、给药方式合理34抗菌药物使用的理想目标有效控制感染，达到最佳疗效34正常合理应用抗菌药物提高疗效降低不良反应发生率减少或减缓细菌耐药性发生35正常合理应用抗菌药物提高疗效35改善抗菌药物临床应用的措施响应“WHO遏制抗微生物药物耐药性的全球战略”，设置机构检测抗菌药物临床应用及耐药菌株使用《抗菌药物临床应用指导原则》，开展继续教育实行抗菌药物分级管理完善诊断措施，避免不必要的使用抗菌药物切实推进药品分类管理36改善抗菌药物临床应用的措施响应“WHO遏制抗微生物药物耐药性不合理用药的表现——人的因素人的因素A.医师因素合理用药的临床基础是：正确诊断；充分了解疾病的病理生理状况；掌握药物及其代谢物在正常及疾病时的药理学、生物化学和药动学性质；制定正确的药物治疗方案和目标，正确实施药物治疗，获得预定的治疗结果。不合理用药的主要原因：1.医术和治疗学水平不高2.缺乏药物和治疗学知识3.知识信息更新不及时4.责任心不强5.临床用药监控不到6.医德医风不正37不合理用药的表现——人的因素人的因素37不合理用药的表现——人的因素B.药师因素1.审查处方不严2.调剂配发错误3.用药指导不利4.协作和交流不够C.护士因素

1.未正确执行医嘱

2.使用了治疗不合格的药品

3.临床观察、检测、报告不力

4.给药操作失当

D.病人因素病人不依从38不合理用药的表现——人的因素B.药师因素38不合理用药的表现——药物因素药物因素联合用药主要达到五方面目的：分别治疗同一病人并存的多种疾病；增强主药的疗效；避免或减轻主药的某些不良反应；提高机体对药物的耐受性；延缓病原体产生耐药性39不合理用药的表现——药物因素药物因素39不合理用药的表现——外界因素外界因素国家的卫生保健体制、药品监督管理等；企业的经营思想和策略等；个人的道德观念等。40不合理用药的表现——外界因素外界因素40不合理用药的后果1.延误疾病治疗2.浪费医药资源3.产生药物不良反应甚至药源性疾病4.酿成药疗事故：药疗事故分为三个等级41不合理用药的后果1.延误疾病治疗41合理用药的原则1.确定诊断，明确用药目的明确诊断室合理用药的前提，应该尽量认清病人疾病的性质和病情严重的程度，并据此确定当前用药所要解决的问题，从而选择有针对性的药物和合适的剂量，制定适当的用药方案，在诊断明确以前常常必需采取一定的对症治疗，但应注意不要因用药而妨碍对疾病的进一步检查和诊断严格掌握适应症、禁忌症、正确选择药物如抗生素、肾上腺皮质激素42合理用药的原则1.确定诊断，明确用药目的42合理用药的原则制定详细的用药方案要根据初步选定拟用药物的药效学和药动学知识，全面考虑可能影响该药作用的一切因素，扬长避短，仔细制定包括药剂量、给药途径、投药时间、疗程长短，以及是否联合用药等内容的用药方案，并认真执行之。43合理用药的原则制定详细的用药方案43合理用药的原则及时完善用药方案用药过程中既要认真执行已定的用药方案，又要随时仔细观察必要的指标和试验数据，以求判定药物的疗效和不良反应，并及时修订和完善原定的用药方案，包括在必要时采取新的措施。44合理用药的原则及时完善用药方案44合理用药的原则少而精和个体化——明确联合用药的目的任何药物的作用都有两面性，既有治疗作用，又有不良反应，药物的相互作用更为复杂，既可能提高疗效，对病人有利，因其病情不同队药物作用的敏感性也不同，这就使情况更为复杂，因此，用药方案要强调个体化，除去经过深思熟虑认为必要的联合用药外，原则上应抱“可用不可用的药物尽量不用”的态度，争取能用最少的药物达到预期的目的，这里所说的“少用药”并非考虑节约或经济问题，主要的是要尽量减少药物对机体功能的不必要的干预和影响。明确联合用药的目的，能一种药物治疗的疾病决不加用另外的药物。45合理用药的原则少而精和个体化——明确联合用药的目的45合理用药的原则增强疗效1.磺胺类药物+甲氧苄啶：在细菌叶酸代谢过程中呈双重阻断，抗菌力增加，抗菌谱扩大，2.青霉素类+氨基糖苷类抗生素：青霉素类妨碍细胞壁合成，增加氨基糖苷类进入细菌胞内，增强杀菌作用3.棒酸+阿莫西林：棒酸抑制β-内酰胺酶，使阿莫西林对耐药株仍有效46合理用药的原则增强疗效46合理用药的原则4.亚胺培南+脱氢肽酶抑制剂西拉司丁：能保持亚胺培南在泌尿道强大的抗菌力5.佛尿嘧啶（5Fu）+醛氢叶酸：可增加药物及TMPS酶的结合，而增强抗癌效果6.胍乙啶、米诺地尔、二氮嗪等+利尿药7.沙丁胺醇+茶碱：可收到相加的疗效47合理用药的原则4.亚胺培南+脱氢肽酶抑制剂西拉司丁：能保持亚合理用药的原则降低毒性和减少副作用1.异烟肼及维生素B6合用可减少异烟肼引起的神经系统毒性2.氨茶碱及镇静催眠药合用以减少氨茶碱的中枢兴奋作用等3.降压药及利尿药既增强降压作用，又减少了降压药引起水钠潴留的不良反应4.氢氯噻嗪及氨苯蝶啶合用可增强利尿作用，又可防止氢氯噻嗪引起低血钾5.甲氨蝶呤及醛氢叶酸在抗癌方面，用大量甲氨蝶呤可增强疗效，并家用醛氢叶酸以减轻其骨髓抑制48合理用药的原则降低毒性和减少副作用48合理用药的原则延缓耐药性的发生抗结核病治疗的联合用药异烟肼+链霉素+对氨基水杨酸盐或利福平+乙胺丁醇等49合理用药的原则延缓耐药性的发生49提倡合理使用注射制剂WHO基层医疗机构用药调研指标中将临床注射用药使用率列为指标之一注射剂的过度使用，是引发ADE的潜在因素注射剂的过度及不规范的注射操作：是血源传染病的重要途径注射剂过度使用，浪费医药资源，增加患者负担50提倡合理使用注射制剂WHO基层医疗机构用药调研指标中将临床注抗菌药物的合理使用我国临床，抗菌药物用量大，范围广使用量、销售量列前15位的药品中，抗菌药物有10种住院患者抗菌药物费用占费用的50%以上。抗菌药物滥用源于抗菌药物的不合理使用，自我药疗中的滥用及养殖业中的滥用抗菌药物不合理使用增加ADRs和严重药源性疾病我国每年新增聋哑儿3万，50%及药物有关，其中疑为氨基苷类达83%。ADR统计中40%~60%由抗生素引发。51抗菌药物的合理使用我国临床，抗菌药物用量大，范围广51抗菌药物应用现状高应用率高耐药性高不合理率高失败率高经费开支52抗菌药物应用现状高应用率52高应用率住院病人应用率在70%~90%之间者，约占全国医院的60%左右应用率在50%~70%之间者，约占全国医院的30%以上应用率在50%以内者，仅占全国医院的10%以内53高应用率住院病人应用率在70%~90%之间者，约占全国医院的我国医院抗菌药物使用强度高按照WHO推荐的药物应用日处方协定剂量（defineddailydosesDDD）计算：我国83家医院2005年86DDD/100人/天（平均每天100名住院患者消耗86份抗菌药）欧洲15个国家2002年21DDD/100人/天土耳其15个医院2003年52.64DDD/100人/天

卫生部最新规定应低于40DDD54我国医院抗菌药物使用强度高按照WHO推荐的药物应用日处方协定如何合理用药1、对症选药▲按《国家基本药物临床应用指南》选用▲对熟悉药物的特性（药效学、药动学、主要的不良反应，严重的药物相互作用等）▲考虑患者的自身情况基础疾病、特殊病理生理状态▲考虑到药物的价格效益比，尽量选用疗效相似而价格低廉的药物2、适当的剂型、适当的剂量和适当的疗程3、关注患者用药的依从性55如何合理用药1、对症选药55抗微生物药

（按化学结构或所作用的微生物分类）1.青霉素类2.头孢菌素类3.氨基糖苷类4.大环内酯类5.其他抗生素类6.磺胺类7.喹诺酮类8.抗真菌药9.硝基呋喃类10.抗病毒药11.抗结核药12.抗麻风药56抗微生物药

（按化学结构或所作用的微生物分类）1.青霉素类5抗菌药物的作用机制1.抑制细胞壁的合成2.影响细胞膜的通透性3.影响胞浆内生命物质的合成--抑制蛋白质合成--影响叶酸代谢--影响核算代谢57抗菌药物的作用机制1.抑制细胞壁的合成57青霉素类药物共性作用于细胞的细胞壁，毒性小人体的细胞无细胞壁只有细胞膜，因此青霉素类药物对人体无较大损害细菌繁殖期杀菌剂易引起过敏反应，用前必需皮试时间依赖性

58青霉素类药物共性作用于细胞的细胞壁，毒性小58青霉素类药物的皮试极少数高敏患者可在皮肤试验时发生过敏性休克，常于注射后数秒至数分钟内出现，应立即按过敏性休克抢救方法进行救治（肾上腺素）试验用药含量要准确（500iu/ml），配制后在冰箱中保存不应超过24小时更换同类药物或不同批号或停药3天以上，须重新做皮内试验59青霉素类药物的皮试极少数高敏患者可在皮肤试验时发生过敏性休克各种青霉素的特点1药品名称特点青霉素主要作用于不产青霉素G+菌、G-菌，嗜血杆菌属及各种致病螺旋体等，用于溶血性链球菌引起的咽炎、扁桃体炎、猩红热、心内膜炎、丹毒、蜂窝织炎、产褥热等；肺炎球菌引起的肺炎、中耳炎、脑膜炎、菌血症等；梭状芽孢杆菌引起的破伤风、气性坏疽等，白喉、炭疽、回归热、梅毒、钩端螺旋体病，不产青霉素酶的葡萄球菌感染苯唑西林耐青霉素酶，主要作用于产酶金葡菌和表葡菌所致的各种感染，对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染无效，对中枢感染不适用氨苄西林广谱抗生素，对G+菌及青霉素近似，对肠球菌的作用较优，对耐青霉素的金黄色葡萄球菌无效，革兰阴性菌中淋球菌、脑膜炎球菌、流感杆菌、百日咳杆菌、大肠杆菌、伤寒副伤寒杆菌、痢疾杆菌、奇异变形杆菌、布氏杆菌等对本品敏感，但易产生耐药性。铜绿假单胞菌（PA）对本品不敏感。在胆汁浓度高，皮疹发生率高，传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染不宜使用。60各种青霉素的特点1药品名称各种青霉素的特点2药品名称特点哌拉西林抗假单胞菌青霉素：对G+菌的作用和氨苄西林相似，对G-菌作用强，对PA有效，不耐酶阿莫西林抗菌谱及氨苄西林相同，但耐酸性、杀菌作用强，和氨苄西林有完全的交叉耐药性阿莫西林—克拉维酸阿莫西林及β内酰胺酶抑制剂克拉维酸的复方制剂。抗菌谱广、作用强。孕妇禁用61各种青霉素的特点2药品名称头孢菌素类共性作用于细菌的细胞壁，毒性小细菌繁殖期杀菌剂易引起过敏反应，是否需皮试，按企业产品说明书行事。用前一般不需皮试（特殊情况除外），对青霉素过敏者慎用。时间依赖性62头孢菌素类共性作用于细菌的细胞壁，毒性小62各种头孢菌素的特点药品名称特点头孢唑林一代头孢，对G+菌作用强，对G-菌作用弱，有肾毒性（及其他肾毒性药物联用时）头孢氨苄一代口服头孢，作用稍弱头孢呋辛钠二代头孢，对G+菌作用比一代头孢稍弱，对G-菌作用稍强，对β内酰胺酶稳定，几乎无肾毒性，能透过血脑屏障。可口服，应餐后正片吞服，小儿不宜头孢曲松钠三代头孢，对G-菌作用强，对G+菌作用稍弱，半衰期长（8h），易透过血脑屏障，40%自胆汁排出63各种头孢菌素的特点药品名称氨基糖苷类特点：

1.对需要G-杆菌和G+球菌作用强，对铜绿假单胞菌有效，对G-球菌作用差，对厌氧菌和链球菌无效

2.静止期杀菌剂：浓度依赖性

3.口服难吸收

4.耳、肾毒性大，有神经-肌肉阻滞毒性基药品种阿米卡星耐酶庆大霉素64氨基糖苷类特点：64大环内酯类特点：1.对G+球菌、百日咳杆菌、军团菌、gouduanluoxuant、肺炎支原体、立克次体和衣原体等有效，对G-菌作用差。2.生长期抑菌剂，奔雷的药物间有较密切的交叉耐药性3.主要不良反应为恶心、呕吐等消化道反应，有肝毒性，静脉给药时可发生耳鸣和听觉障碍，停药或减量后可恢复。4.抑制茶碱的正常代谢基药品种1.红霉素：肠溶片，整片吞服。在酸性环境不稳定，肝药酶抑制剂2.阿奇霉素：作用比红霉素强，半衰期长。首次口服加倍（500mg），第2-5日（250mg），完成疗程65大环内酯类特点：65其他抗生素1克林霉素

1.对大多数G+菌和某些厌氧G-菌有效

2.治疗金黄色葡萄球菌骨髓炎的首选药物

3.主要不良反应为消化道反应，长期使用可致假膜性肠炎，肝功能损害，白细胞减少、血小板减少等。注意：不可直接经脉注射，稀释缓慢滴注及红霉素有拮抗作用，不可联用66其他抗生素1克林霉素66其他抗生素2磷霉素广谱抗生素，对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）有抗菌作用，及其他抗生素间不存在交叉耐药性抗菌作用较弱，常合并用药毒性较轻，但口服可致胃肠道反应，肌肉注射局部疼痛和硬结，静脉给药过快可致血栓性静脉炎、心悸等禁用于5岁以下儿童（低血钙症，抽搐）67其他抗生素2磷霉素67磺胺类药复方磺胺甲噁唑片（白炎净）复方磺胺甲噁唑（SMZ）+甲氧苄啶（TMP）5:1广谱抑菌药，静止期抑菌剂

可引起药物过敏，红斑性药疹，大疱性表皮松懈、萎缩坏死性或剥脱性皮炎，甚至危及生命对高度过敏体质特别是对磺胺过敏者禁用，2个月以下的婴儿、早产儿、孕妇、哺乳妇女、严重肝肾功能损害患者，巨幼细胞性贫血患者禁用较易出现结晶尿、血尿等。大剂量长期应用时宜及碳酸氢钠同服。注意：（1）及酸性药物如维生素C等同时服用易导致结晶尿、血尿（2）及口服抗凝药、降糖药、甲氨蝶呤、苯妥英钠合用，使后者作用时间延长或毒性增加。68磺胺类药复方磺胺甲噁唑片（白炎净）68喹诺酮类药物共性光谱，对G-菌作用较强，对衣原体、支原体等胞内感染有效浓度依赖型杀菌药目前耐药严重有肝、肾毒性，可引起中枢兴奋不推荐用于18岁以下患者69喹诺酮类药物共性光谱，对G-菌作用较强，对衣原体、支原体等胞各种喹诺酮类药物的特点药物名称特点诺佛沙星抗菌谱广，对G-菌作用较强，常用于尿道及消化道轻症感染。避免阳光，光敏反应需停药环丙沙星对铜绿假单胞菌作用强，肝肾双通道排泄。严重抑制茶碱的正常代谢左氧氟沙星对G+作用稍强，口服吸收完全70各种喹诺酮类药物的特点药物名称甲硝唑抗厌氧菌药，抗阿米巴病药及抗滴虫病药消化道反应最为常见，可出现头痛、眩晕等神经系统症状，也可出现口中金属味及白细胞减少等用药期间不宜饮酒代谢产物可使尿液呈深红色71甲硝唑抗厌氧菌药，抗阿米巴病药及抗滴虫病药71氟康唑光谱抗真菌药口服吸收良好，主要自肾排出，可透过血脑屏障一般首剂加倍常见消化道反应有肝毒性72氟康唑光谱抗真菌药72抗病毒药药物名称特点利巴韦林光谱抗病毒药，对多种病毒如呼吸道合胞病毒、流感病毒、单纯胞疹病毒等有抑制作用；孕妇禁用；最主要的毒性是溶血红蛋白阿昔洛韦只抑制DNA型病毒。防治单纯疱疹病毒皮肤或粘膜感染，也可用于带状疱疹病毒感染。口服时应补充足够的水，防止药物在肾小管内沉积73抗病毒药药物名称特抗菌药物的合理使用1《抗菌药物临床应用指导原则》诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物，严格执行抗菌药物分级管理制度按照药物的抗菌药用特点及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点定制74抗菌药物的合理使用1《抗菌药物临床应用指导原则》74抗菌药物的合理使用2“卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”卫办医政发（2009）38号以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理严格控制佛奎诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物分级管理制度加强临床微生物检测及细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制75抗菌药物的合理使用2“卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有Ⅰ类切口手术一般不予方式用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始及持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5~2小时内，或麻醉开始时首次给药，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂，总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时常见手术预防用抗菌药物表76Ⅰ类切口手术一般不予方式用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适抗菌药物分级管理制度非限制使用限制使用特殊使用77抗菌药物分级管理制度非限制使用77总结回顾国家基本药物简介：1983~2009（7版）《国家基本药物处方集》简介：307种化学药品和生物制品205种，中药102种。由前言、使用说明、总论、各论、附录索引六部分组成。各论：24章，205种药物。各论：针对该类药物或个别药品在作用或应用方面的个性和共性，并结合于该类要有关疾病关系密切的选药、用药、不良反应等问题进行叙述。临床如何合理用药：对症选药《国家基本药物临床应用指南》，适当的用药（用法、用量、疗程），关注患者的依从性（医患信任关系）抗微生物药：各类抗生素的共性和个性。《抗菌药物临床应用指导原则》严格执行抗菌药物分级管理制度基药单品介绍：关注药品信息，提高用药技巧78总结回顾国家基本药物简介：1983~2009（7版）78

恭祝大家：工作快乐！幸福安康！感谢您的聆听！79感谢您的聆听！79临床合理用药主讲人：XXX80临床合理用药主讲人：XXX1概述药物是一柄双刃剑，使用不当致药源性疾病，错误用药是药源性疾病一个重要原因。据统计，全世界50%以上的药品是以不恰当的方式处方、调配和出售的，同时有50%的患者未能正确地使用。

WHO指出全球有1/3患者是死于不合理用药而非疾病本身，在我国不合理用药者占用药的12---32%。81概述药物是一柄双刃剑，使用不当致药源性疾病，错误用药是药随着医药科技的飞速发展，新药研发的步伐亦日益加快，新药品源源不断面市。据世界卫生组织统计，当今全球上市药品约2万种，但“针对所有影响公众健康重大疾病的基本药品仅316种，绝大部分药品成分相似，重复用药比比皆是，何况还有10%的假药，50%无效的药品。”82随着医药科技的飞速发展，新药研发的步伐亦日益加快，新药品源源影响药品安全性的相关问题药物的副作用和不良反应质量低下制剂或过期药品所致伤害假劣药品所致伤害临床用药错误所致伤害未知因素所致伤害（如新的非预期副作用、未经临床试验特殊人群的用药反应）83影响药品安全性的相关问题药物的副作用和不良反应4国家基本药物制度按安全、有效、必需、廉价的原则制定基本药物目录政府招标组织国家基本药物的生产、采购和配送，逐步规范同种药品的名称和价格降低药品费用，保证基本药物的合理使用药品具有特殊属性，药品的生产、流通不能完全依靠市场调节，应体现一定社会公益性质。84国家基本药物制度按安全、有效、必需、廉价的原则制定基本药物目国家基本药物

（EssentialDrugs）临床必需、有效安全、价格合理、使用方便的药物根据国家的疾病谱制定“标准治疗指南”根据“标准治疗指南”遴选和制定“国家基本药物目录”85国家基本药物

（EssentialDrugs）临床必需、有国家药物政策（NDP）药物的可获得性药物的可承受性药物质量的保证药物的合理使用86国家药物政策（NDP）药物的可获得性7常见临床用药错误的具体表现用药错误：使用未经处方的处方药物，或药物用错对象错用药物剂型、规格或剂量错用给药途径，给药速率、给药时间和频度错用给药用期药物调配错误：如药物浓度配制错误药物使用方法不正确，如注射器具使用前未经消毒处理87常见临床用药错误的具体表现用药错误：使用未经处方的处方药物，常见临床用药错误的具体表现混悬剂服用前未经摇匀药物用于已知对该药过敏的患者过度使用注射制剂，特别是静脉注射制剂过度使用临床一次用药种类过多或不用药品名的同一药物的重复使用88常见临床用药错误的具体表现混悬剂服用前未经摇匀9药物治疗错误的表现（1）处方错误（医师责任）选药、剂量、用药途径或用法不当；重复处方，用药间隔时间不当处方权限错误（医师责任）从无处方权人员获取处方药品配制错误（药师责任）剂型及处方不符；剂量及处方不符；质量不符（过期或降解）；重新配制不当89药物治疗错误的表现（1）处方错误（医师责任）10药物治疗错误的表现（2）药品使用方法错误（护士责任）未按预定时间用药（漏服）未按预定的间隔时间用药（静注速度过快，肌注药误作静注）用药监测错误（医师、药师责任）肾毒性药物使用前后未作肾功能检测慢性病患者加用药物时，未作药力复习造成不必要的药物相互作用治疗窗窄小的药物，未作TDM90药物治疗错误的表现（2）药品使用方法错误（护士责任）11药物治疗错误的表现（3）药物治疗过程的错误处方转抄错误（护士、医师、药师有责）电子处方输入错误，手写处方辨别错误药品分发错误（药师有责）因药名近似，包装相似，造成混淆用法说明不清导致患者不能理解（药师有责）依从性错误（患者、药师责任）患者不按医嘱用药，及药师指导不力有关91药物治疗错误的表现（3）药物治疗过程的错误12不同类型用药错误频度分析医嘱错误56%书面医嘱的转录错误6%药品调制错误4%药物使用错误34%92不同类型用药错误频度分析医嘱错误56%13导致临床用药错误的相关因素医药工作者工作负荷重、过于疲劳医药工作者缺乏相应的专业技术知识和实际经验医药工作者间交流不充分，处方医嘱字迹潦草语言表述不清，以致用药信息传递错误医药工作者工作环境不佳，光线不足，噪音太大或工作受到频繁干扰处方用药种类过多，处方配制、应用过程中剂量需要频繁换算不同药品的药名、包装和标签的近似，造成用药混淆医院缺乏有效的管理制度和合理的工作程序经济利益驱使，致使处方行为扭曲93导致临床用药错误的相关因素医药工作者工作负荷重、过于疲劳14合理用药概述（1）合理用药的基本概念以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物，这就是合理用药合理用药要求患者接受的药物适合他们的临床需求，药物剂量符合他们的个体需要，疗程足够，药价对患者及其社区最为低廉94合理用药概述（1）合理用药的基本概念15合理用药概述（2）合理用药的意义和目的

要充分发挥药物的作用，不仅微观到个人，而且宏观到整个国家和社会，不仅发挥经济效益，还要发挥社会效益合理用药的基本要素

安全性、有效性、经济性、适当性（安全、有效、经济、方便；患者冒较小风险，获得最大效益和最小经济负担）95合理用药概述（2）合理用药的意义和目的16合理用药影响因素正确诊断患者机体状态、年龄、性别及良好的顺应性心、肝、肾、神经系统功能等病生理基础用药史、过敏史、遗传因素（酶缺陷、酶异常）个体化用药药物剂型、给药途径、方法，使药物在病变部位发挥治疗作用，PK、PD满足治疗需求药物和机体间相互作用、药物相互作用96合理用药影响因素正确诊断17合理用药的四项标准（WHO2001）费用合理用药方案能产生最佳的临床疗效尽可能减少或避免不良反应把耐药性形成的可能性降到最低97合理用药的四项标准（WHO2001）费用合理18用药现状分析不合理用药的表现A.有病症未得到治疗B.选用药物不当；如抗生素滥用C.用药剂量不足、用药过量或疗程过长；D.不适当的合并用药E.无适应症用药F.无必要的使用价格昂贵的药品98用药现状分析不合理用药的表现19造成不合理用药的主要原因医生、药师：缺少药物相关知识和信息，缺少定期教育、培训；患者太多，开处方、检查、调剂压力太大；受药品推销影响，经济利益驱动患者：接受不良医药广告宣传和错误信息，文化程度、心理状态、家庭环境、经济条件等影响其对药物治疗的依从性药物供应：无资质供应商、假药、劣药、药品短缺、同品牌品种过多、无序竞争、不正当推销、误导消费者药品管理：法规执行不力、宏观调控不足99造成不合理用药的主要原因医生、药师：缺少药物相关知识和信息，WHO标准的意义放在第一条的是“费用合理”，有极强的针对性及现实性放在第三条是关于不良反应的，也是当前的薄弱环节放在第四条是关于遏制耐药性的，反映了它的紧迫性及战略性100WHO标准的意义放在第一条的是“费用合理”，有极强的针对性及药物的合理应用合理用药的定义：（WHO）患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径、剂量、给要间隔和疗程）；这些药物必需质量可靠、可获得，而且可负担得起（对患者和社会的费用最低）。

可得安全有效经济101药物的合理应用合理用药的定义：（WHO）可得22三素一汤抗生素激素维生素输液

不合理用药现象严重！！102三素一汤抗生素23美国2006年处方量最大的100个药品中只有6个抗菌药物阿莫西林（第3）阿齐霉素（第7）头孢氨苄（第19）左氧氟沙星（第15）环丙沙星（第53）氟康唑（第62）强力霉素（第69）103美国2006年处方量最大的100个药品中只有6个抗菌药物阿莫我国临床分离的细胞耐药率极高耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）分离率高达60%以上欧洲为1%~45%产超广谱酶（ESBLS+）大肠杆菌占30%以上欧洲在20%以下多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PS）在30%以上欧洲在10%左右全耐药不动杆菌（PR-AB）在50%以上多重耐药结核杆菌（X-TB）在40%以上细菌的整体耐药率在45%左右104我国临床分离的细胞耐药率极高耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）分常见抗菌药物的临床疗效逐年降低以庆大霉素、链霉素为代表的氨基糖苷类抗生素基层广泛使用，现抗菌活性已不足50%青霉素类、磺胺类、红霉素等不足过去的20%头孢菌素：不同种类头孢菌素的抗菌活性明显降低，及上市初相比，已降低了20%~80%；三代头孢降低了40%以上，在世界范围颇为罕见喹诺酮类药物：临床应用极为广泛，耐药现状非常突出，其疗效仅为上市初的30%~40%105常见抗菌药物的临床疗效逐年降低以庆大霉素、链霉素为代表的氨基耐药性广泛存在耐药性广泛存在几乎涉及所有细菌几乎涉及各个地区及各级医院耐药率不断攀升产生耐药性的背景复杂多样食用动物中大量使用抗菌药物遏制耐药性的任务既十分困难又非常紧迫！106耐药性广泛存在耐药性广泛存在27抗菌药物的不合理应用表现无指征的预防用药无指征的治疗治疗用药抗菌药物品种、剂量的选择错误给药途径、给药次数及疗程不合理等107抗菌药物的不合理应用表现无指征的预防用药28抗菌药物临床不合理应用的表现用药适应症选择错误：轻微呼吸道或消化道感染、病毒感染不可能从抗菌药物应用中获益的自限性细菌感染患者应用抗菌药物选药错误：如对使用窄谱抗菌药物感染患者，选用广谱抗菌药物108抗菌药物临床不合理应用的表现用药适应症选择错误：轻微呼吸道或抗菌药物临床不合理应用的表现细菌性感染患者抗菌药物使用剂量及疗程不足或过度，在经济不发达的地区，常因负担不起过重的医药费用，而用药不足，导致抗感染治疗不彻底致病菌耐药性的发生清洁外科手术前后抗菌药物不适当的预防性应用大量使用尚无证据说明疗效、安全性优于常用抗菌药物的新药、贵药109抗菌药物临床不合理应用的表现细菌性感染患者抗菌药物使用剂量及不合理用药现象严重门诊处方中抗菌药物处方比例达31.5%在含有抗生素类药物的处方中，无细菌性感染治疗及预防指征的患者占四分之一（24.2%）当患者向医师要求处方抗生素时，80.5%的医师满足了患者的要求根据药敏试验而选择只占14%110不合理用药现象严重门诊处方中抗菌药物处方比例达31.5%31手术病人围手术期预防用药《抗菌药物临床应用指导原则》规定：接受清洁手术者，在术前0.5~2小时内给药，或麻醉开始时给药实际情况——手术病人围手术期需要预防用药者能于术前2小时内给药约为30.4%约17.4%术前用药大于2小时多数病人（52.2%）的手术预防用药时间仍在术后才开始111手术病人围手术期预防用药《抗菌药物临床应用指导原则》规定：接抗菌药物滥用的危害导致严重毒副反应诱导细菌耐药产生、导致抗菌药物失效浪费医疗资源、增加患者的负担112抗菌药物滥用的危害导致严重毒副反应33抗菌药物使用的理想目标有效控制感染，达到最佳疗效有效预防和减少抗菌药物的毒副作用剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株避免导致病人体内正常菌群失调选药、给药途径、给药方式合理113抗菌药物使用的理想目标有效控制感染，达到最佳疗效34正常合理应用抗菌药物提高疗效降低不良反应发生率减少或减缓细菌耐药性发生114正常合理应用抗菌药物提高疗效35改善抗菌药物临床应用的措施响应“WHO遏制抗微生物药物耐药性的全球战略”，设置机构检测抗菌药物临床应用及耐药菌株使用《抗菌药物临床应用指导原则》，开展继续教育实行抗菌药物分级管理完善诊断措施，避免不必要的使用抗菌药物切实推进药品分类管理115改善抗菌药物临床应用的措施响应“WHO遏制抗微生物药物耐药性不合理用药的表现——人的因素人的因素A.医师因素合理用药的临床基础是：正确诊断；充分了解疾病的病理生理状况；掌握药物及其代谢物在正常及疾病时的药理学、生物化学和药动学性质；制定正确的药物治疗方案和目标，正确实施药物治疗，获得预定的治疗结果。不合理用药的主要原因：1.医术和治疗学水平不高2.缺乏药物和治疗学知识3.知识信息更新不及时4.责任心不强5.临床用药监控不到6.医德医风不正116不合理用药的表现——人的因素人的因素37不合理用药的表现——人的因素B.药师因素1.审查处方不严2.调剂配发错误3.用药指导不利4.协作和交流不够C.护士因素

1.未正确执行医嘱

2.使用了治疗不合格的药品

3.临床观察、检测、报告不力

4.给药操作失当

D.病人因素病人不依从117不合理用药的表现——人的因素B.药师因素38不合理用药的表现——药物因素药物因素联合用药主要达到五方面目的：分别治疗同一病人并存的多种疾病；增强主药的疗效；避免或减轻主药的某些不良反应；提高机体对药物的耐受性；延缓病原体产生耐药性118不合理用药的表现——药物因素药物因素39不合理用药的表现——外界因素外界因素国家的卫生保健体制、药品监督管理等；企业的经营思想和策略等；个人的道德观念等。119不合理用药的表现——外界因素外界因素40不合理用药的后果1.延误疾病治疗2.浪费医药资源3.产生药物不良反应甚至药源性疾病4.酿成药疗事故：药疗事故分为三个等级120不合理用药的后果1.延误疾病治疗41合理用药的原则1.确定诊断，明确用药目的明确诊断室合理用药的前提，应该尽量认清病人疾病的性质和病情严重的程度，并据此确定当前用药所要解决的问题，从而选择有针对性的药物和合适的剂量，制定适当的用药方案，在诊断明确以前常常必需采取一定的对症治疗，但应注意不要因用药而妨碍对疾病的进一步检查和诊断严格掌握适应症、禁忌症、正确选择药物如抗生素、肾上腺皮质激素121合理用药的原则1.确定诊断，明确用药目的42合理用药的原则制定详细的用药方案要根据初步选定拟用药物的药效学和药动学知识，全面考虑可能影响该药作用的一切因素，扬长避短，仔细制定包括药剂量、给药途径、投药时间、疗程长短，以及是否联合用药等内容的用药方案，并认真执行之。122合理用药的原则制定详细的用药方案43合理用药的原则及时完善用药方案用药过程中既要认真执行已定的用药方案，又要随时仔细观察必要的指标和试验数据，以求判定药物的疗效和不良反应，并及时修订和完善原定的用药方案，包括在必要时采取新的措施。123合理用药的原则及时完善用药方案44合理用药的原则少而精和个体化——明确联合用药的目的任何药物的作用都有两面性，既有治疗作用，又有不良反应，药物的相互作用更为复杂，既可能提高疗效，对病人有利，因其病情不同队药物作用的敏感性也不同，这就使情况更为复杂，因此，用药方案要强调个体化，除去经过深思熟虑认为必要的联合用药外，原则上应抱“可用不可用的药物尽量不用”的态度，争取能用最少的药物达到预期的目的，这里所说的“少用药”并非考虑节约或经济问题，主要的是要尽量减少药物对机体功能的不必要的干预和影响。明确联合用药的目的，能一种药物治疗的疾病决不加用另外的药物。124合理用药的原则少而精和个体化——明确联合用药的目的45合理用药的原则增强疗效1.磺胺类药物+甲氧苄啶：在细菌叶酸代谢过程中呈双重阻断，抗菌力增加，抗菌谱扩大，2.青霉素类+氨基糖苷类抗生素：青霉素类妨碍细胞壁合成，增加氨基糖苷类进入细菌胞内，增强杀菌作用3.棒酸+阿莫西林：棒酸抑制β-内酰胺酶，使阿莫西林对耐药株仍有效125合理用药的原则增强疗效46合理用药的原则4.亚胺培南+脱氢肽酶抑制剂西拉司丁：能保持亚胺培南在泌尿道强大的抗菌力5.佛尿嘧啶（5Fu）+醛氢叶酸：可增加药物及TMPS酶的结合，而增强抗癌效果6.胍乙啶、米诺地尔、二氮嗪等+利尿药7.沙丁胺醇+茶碱：可收到相加的疗效126合理用药的原则4.亚胺培南+脱氢肽酶抑制剂西拉司丁：能保持亚合理用药的原则降低毒性和减少副作用1.异烟肼及维生素B6合用可减少异烟肼引起的神经系统毒性2.氨茶碱及镇静催眠药合用以减少氨茶碱的中枢兴奋作用等3.降压药及利尿药既增强降压作用，又减少了降压药引起水钠潴留的不良反应4.氢氯噻嗪及氨苯蝶啶合用可增强利尿作用，又可防止氢氯噻嗪引起低血钾5.甲氨蝶呤及醛氢叶酸在抗癌方面，用大量甲氨蝶呤可增强疗效，并家用醛氢叶酸以减轻其骨髓抑制127合理用药的原则降低毒性和减少副作用48合理用药的原则延缓耐药性的发生抗结核病治疗的联合用药异烟肼+链霉素+对氨基水杨酸盐或利福平+乙胺丁醇等128合理用药的原则延缓耐药性的发生49提倡合理使用注射制剂WHO基层医疗机构用药调研指标中将临床注射用药使用率列为指标之一注射剂的过度使用，是引发ADE的潜在因素注射剂的过度及不规范的注射操作：是血源传染病的重要途径注射剂过度使用，浪费医药资源，增加患者负担129提倡合理使用注射制剂WHO基层医疗机构用药调研指标中将临床注抗菌药物的合理使用我国临床，抗菌药物用量大，范围广使用量、销售量列前15位的药品中，抗菌药物有10种住院患者抗菌药物费用占费用的50%以上。抗菌药物滥用源于抗菌药物的不合理使用，自我药疗中的滥用及养殖业中的滥用抗菌药物不合理使用增加ADRs和严重药源性疾病我国每年新增聋哑儿3万，50%及药物有关，其中疑为氨基苷类达83%。ADR统计中40%~60%由抗生素引发。130抗菌药物的合理使用我国临床，抗菌药物用量大，范围广51抗菌药物应用现状高应用率高耐药性高不合理率高失败率高经费开支131抗菌药物应用现状高应用率52高应用率住院病人应用率在70%~90%之间者，约占全国医院的60%左右应用率在50%~70%之间者，约占全国医院的30%以上应用率在50%以内者，仅占全国医院的10%以内132高应用率住院病人应用率在70%~90%之间者，约占全国医院的我国医院抗菌药物使用强度高按照WHO推荐的药物应用日处方协定剂量（defineddailydosesDDD）计算：我国83家医院2005年86DDD/100人/天（平均每天100名住院患者消耗86份抗菌药）欧洲15个国家2002年21DDD/100人/天土耳其15个医院2003年52.64DDD/100人/天

卫生部最新规定应低于40DDD133我国医院抗菌药物使用强度高按照WHO推荐的药物应用日处方协定如何合理用药1、对症选药▲按《国家基本药物临床应用指南》选用▲对熟悉药物的特性（药效学、药动学、主要的不良反应，严重的药物相互作用等）▲考虑患者的自身情况基础疾病、特殊病理生理状态▲考虑到药物的价格效益比，尽量选用疗效相似而价格低廉的药物2、适当的剂型、适当的剂量和适当的疗程3、关注患者用药的依从性134如何合理用药1、对症选药55抗微生物药

（按化学结构或所作用的微生物分类）1.青霉素类2.头孢菌素类3.氨基糖苷类4.大环内酯类5.其他抗生素类6.磺胺类7.喹诺酮类8.抗真菌药9.硝基呋喃类10.抗病毒药11.抗结核药12.抗麻风药135抗微生物药

（按化学结构或所作用的微生物分类）1.青霉素类5抗菌药物的作用机制1.抑制细胞壁的合成2.影响细胞膜的通透性3.影响胞浆内生命物质的合成--抑制蛋白质合成--影响叶酸代谢--影响核算代谢136抗菌药物的作用机制1.抑制细胞壁的合成57青霉素类药物共性作用于细胞的细胞壁，毒性小人体的细胞无细胞壁只有细胞膜，因此青霉素类药物对人体无较大损害细菌繁殖期杀菌剂易引起过敏反应，用前必需皮试时间依赖性

137青霉素类药物共性作用于细胞的细胞壁，毒性小58青霉素类药物的皮试极少数高敏患者可在皮肤试验时发生过敏性休克，常于注射后数秒至数分钟内出现，应立即按过敏性休克抢救方法进行救治（肾上腺素）试验用药含量要准确（500iu/ml），配制后在冰箱中保存不应超过24小时更换同类药物或不同批号或停药3天以上，须重新做皮内试验138青霉素类药物的皮试极少数高敏患者可在皮肤试验时发生过敏性休克各种青霉素的特点1药品名称特点青霉素主要作用于不产青霉素G+菌、G-菌，嗜血杆菌属及各种致病螺旋体等，用于溶血性链球菌引起的咽炎、扁桃体炎、猩红热、心内膜炎、丹毒、蜂窝织炎、产褥热等；肺炎球菌引起的肺炎、中耳炎、脑膜炎、菌血症等；梭状芽孢杆菌引起的破伤风、气性坏疽等，白喉、炭疽、回归热、梅毒、钩端螺旋体病，不产青霉素酶的葡萄球菌感染苯唑西林耐青霉素酶，主要作用于产酶金葡菌和表葡菌所致的各种感染，对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染无效，对中枢感染不适用氨苄西林广谱抗生素，对G+菌及青霉素近似，对肠球菌的作用较优，对耐青霉素的金黄色葡萄球菌无效，革兰阴性菌中淋球菌、脑膜炎球菌、流感杆菌、百日咳杆菌、大肠杆菌、伤寒副伤寒杆菌、痢疾杆菌、奇异变形杆菌、布氏杆菌等对本品敏感，但易产生耐药性。铜绿假单胞菌（PA）对本品不敏感。在胆汁浓度高，皮疹发生率高，传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染不宜使用。139各种青霉素的特点1药品名称各种青霉素的特点2药品名称特点哌拉西林抗假单胞菌青霉素：对G+菌的作用和氨苄西林相似，对G-菌作用强，对PA有效，不耐酶阿莫西林抗菌谱及氨苄西林相同，但耐酸性、杀菌作用强，和氨苄西林有完全的交叉耐药性阿莫西林—克拉维酸阿莫西林及β内酰胺酶抑制剂克拉维酸的复方制剂。抗菌谱广、作用强。孕妇禁用140各种青霉素的特点2药品名称头孢菌素类共性作用于细菌的细胞壁，毒性小细菌繁殖期杀菌剂易引起过敏反应，是否需皮试，按企业产品说明书行事。用前一般不需皮试（特殊情况除外），对青霉素过敏者慎用。时间依赖性141头孢菌素类共性作用于细菌的细胞壁，毒性小62各种头孢菌素的特点药品名称特点头孢唑林一代头孢，对G+菌作用强，对G-菌作用弱，有肾毒性（及其他肾毒性药物联用时）头孢氨苄一代口服头孢，作用稍弱头孢呋辛钠二代头孢，对G+菌作用比一代头孢稍弱，对G-菌作用稍强，对β内酰胺酶稳定，几乎无肾毒性，能透过血脑屏障。可口服，应餐后正片吞服，小儿不宜头孢曲松钠三代头孢，对G-菌作用强，对G+菌作用稍弱，半衰期长（8h），易透过血脑屏障，40%自胆汁排出142各种头孢菌素的特点药品名称氨基糖苷类特点：

1.对需要G-杆菌和G+球菌作用强，对铜绿假单胞菌有效，对G-球菌作用差，对厌氧菌和链球菌无效

2.静止期杀菌剂：浓度依赖性

3.口服难吸收

4.耳、肾毒性大，有神经-肌肉阻滞毒性基药品种阿米卡星耐酶庆大霉素143氨基糖苷类特点：64大环内酯类特点：1.对G+球菌、百日咳杆菌、军团菌、gouduanluoxuant、肺炎支原体、立克次体和衣原体等有效，对G-菌作用差。2.生长期抑菌剂，奔雷的药物间有较密切的交叉耐药性3.主要不良反应为恶心、呕吐等消化道反应，有肝毒性，静脉