不孕症规范化诊治流程

关于不孕症规范化诊治流程第一页，共六十六页，2022年，8月28日不孕症的定义不孕症是指育龄夫妇在无避孕情况下，有

正常性生活同居1年或以上而未妊娠者不育（临床定义）：为未采取任何避孕措施

正常频率性生活超过12个月而不能获得临床

妊娠者的生殖系统疾病第二页，共六十六页，2022年，8月28日不孕症的概况女方因素约占40%男方因素约占30-40%男女双方因素约占20%不明原因约占5-10%第三页，共六十六页，2022年，8月28日

目前不孕症诊疗存在的问题

就医盲目性重复检查诊断不明确治疗不规范诊治时间延长患者负担加重增加医源性损伤丧失或延误最佳治疗时机第四页，共六十六页，2022年，8月28日不孕症诊治现状诊治机构缺乏规范缺乏完善的从业人员的基本培训缺乏有效的诊疗服务机遇？挑战！损害不孕不育夫妇的身心健康

过度诊断和过度治疗浪费大量的资金和人力第五页，共六十六页，2022年，8月28日详细的病史合适的检查正确的诊断恰当的治疗规范的诊疗第六页，共六十六页，2022年，8月28日不孕症诊断治疗的总原则遵循循证

医学原则兼顾诊疗成本与效益夫妇双方共同参与不孕症诊断治疗的总原则第七页，共六十六页，2022年，8月28日不孕症的病因男性因素排卵障碍盆腔因素免疫因素1234不明原因不孕

5第八页，共六十六页，2022年，8月28日排卵障碍先天性性腺发育不良卵巢早衰多囊卵巢综合征黄体功能不足1234黄素化卵泡不破裂综合征5第九页，共六十六页，2022年，8月28日盆腔因素生殖道畸型慢性炎症所致的输卵管不通畅子宫内膜异位症生殖道肿瘤等机械因素所致的盆腔病变1234第十页，共六十六页，2022年，8月28日男性因素详细的病史123完整的体检精液分析第十一页，共六十六页，2022年，8月28日不明原因不孕当一对不孕夫妇的各项检查指标都正常，而不孕原因又无法解释的时候，即诊断为不明原因的不孕症目前还没有一个真正足够确定诊断的标准第十二页，共六十六页，2022年，8月28日女性不孕的检查步骤与诊断辅助检查病史收集体格检查诊断1234第十三页，共六十六页，2022年，8月28日病史收集婚姻史1生育史2月经史3过去史4个人史5家族史6精神因素7第十四页，共六十六页，2022年，8月28日结婚年龄健康状况两地分居否性生活异常器质性病变婚姻史第十五页，共六十六页，2022年，8月28日年龄与不孕

不孕的发生率随年龄增长而明显上升

年龄不孕率（%）20-247.025-298.930-3414.635-3928.740-4433.0

＞4587

第十六页，共六十六页，2022年，8月28日妊娠史、流产史、分娩史，尤其注意既往有无缺陷儿出生史避孕措施及使用时间宫腔操作史及盆腔炎史要着重了解宫腔和输卵管情况生育史

第十七页，共六十六页，2022年，8月28日初潮年龄月经周期月经量痛经月经史第十八页，共六十六页，2022年，8月28日月经异常多有排卵障碍排除粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉等子宫肌腺症、盆腔子宫内膜异位症，需要超声检查或腹腔镜确诊月经不规律者月经量多者有痛经史第十九页，共六十六页，2022年，8月28日性传播疾病史、生殖器炎症和结核病肝脏和肾脏疾病其他内分泌或代谢性疾病精神刺激、体重改变精神、免疫抑制和抗肿瘤药过去史盆腔、生殖器手术史第二十页，共六十六页，2022年，8月28日妊娠史、流产史、分娩史，尤其注意既往有无缺陷儿出生史避孕措施及使用时间宫腔操作史及盆腔炎史要着重了解宫腔和输卵管情况生育史

第二十一页，共六十六页，2022年，8月28日职业不良环境接触史冶游史烟酒嗜好吸毒史个人史医生态度人为检查性交减少精神因素第二十二页，共六十六页，2022年，8月28日家族遗传性疾病肿瘤病史相似的病史家族史第二十三页，共六十六页，2022年，8月28日医生态度人为检查性交减少精神因素第二十四页，共六十六页，2022年，8月28日体格检查全身检查123妇科检查排除全身性疾病第二十五页，共六十六页，2022年，8月28日第二性征的发育情况毛发分布体重体态特征有无异常全身检查第二十六页，共六十六页，2022年，8月28日发育、畸形炎症包块妇科检查第二十七页，共六十六页，2022年，8月28日

盆腔的双合诊和三合诊检查

强调有丰富经验的妇科医师对女方的盆腔进行细致的检查。重点触诊子宫的质地和活动度，以及子宫骶韧带的触痛结节。对有阳性体征的患者，酌情建议进行腹腔镜检查诊断。第二十八页，共六十六页，2022年，8月28日辅助检查精液常规卵巢功能检查1输卵管通畅试验2宫腔镜、腹腔镜检查3

4血染色体检查5男女双方免疫学检查6第二十九页，共六十六页，2022年，8月28日男方精液常规分析第一步的筛查按WHO第五版的标准，应用标准化的仪器进行各项指标的检测，对形态学异常的精子进行染色分析结果异常者，遂进行2～3次的复查确认第三十页，共六十六页，2022年，8月28日卵巢功能检查基础体温测定宫颈粘液评分B超监测卵泡发育及排卵诊断性刮宫或子宫内膜活组织检查血清E2、P、LH峰或尿LH峰监测阴道细胞学检查第三十一页，共六十六页，2022年，8月28日基础体温测定有排卵或体内有孕酮产生黄体功能不足无排卵双相体温高温相<11天单相体温第三十二页，共六十六页，2022年，8月28日宫颈粘液评分黏液量增多拉丝度变长羊齿状结晶宫口瞳孔样改变第三十三页，共六十六页，2022年，8月28日B超监测卵泡发育及排卵卵泡发育过程卵泡所在部位卵泡大小和数目、形态成熟卵泡突然消失（排卵）第三十四页，共六十六页，2022年，8月28日经阴道超声动态检查排卵精确、方便、无创伤且价廉周期规则者一般于周期的第11～12天开始，大约进行3～4次的动态监测，直到排卵，成熟卵泡直径的正常值范围为18～25mm排卵异常者，连续监测2～3个周期排卵监测第三十五页，共六十六页，2022年，8月28日子宫内膜活组织检查卵巢功能子宫内膜结核子宫内膜息肉第三十六页，共六十六页，2022年，8月28日

血清雌二醇、孕酮监测

P值：LH下降后发生排卵，血孕酮值开始明显上升LH峰下降较缓慢，约20小时高峰平台期约16小时LH峰上升期约16~20小时E2峰LH峰出现至消退持续时间约54小时第三十七页，共六十六页，2022年，8月28日

促卵泡素（FSH）测定

FSH值介于10～20U/Ｌ，卵巢的反应较差FSH值＞20U/Ｌ，提示卵巢功能衰退FSH值＜10U/Ｌ＞5U/Ｌ，提示卵巢的反应良好第三十八页，共六十六页，2022年，8月28日

促黄体生成素（LH）测定

LH/FSH值＞2，是多囊卵巢综合征的生化特征之一隐匿性的LH峰，提示卵母细胞提早黄素化排卵在LH峰值出现后36～40小时发生第三十九页，共六十六页，2022年，8月28日孕酮（Ｐ）测定P＜3ng/ml可以明确未排卵P＞15ng/ml，预示有排卵且黄体功能正常排卵后的7～8天的Ｐ值可以最准确判断黄体功能第四十页，共六十六页，2022年，8月28日雌二醇（E2）测定

AddyourtextinhereE2过低提示卵巢反应低下，卵母细胞质量欠佳第3天E2＞80pg/ml，提示前一周期黄体功能不足和卵巢功能不良E2过高提示卵巢过度刺激综合征（OHSS）可能第四十一页，共六十六页，2022年，8月28日睾酮（Ｔ）测定

T值反映总睾酮值，正常值为0.7-0.8nmol/L但不能反应具有生物活性的游离T值游离睾酮（FT）或游离睾酮指数（FTI），可以真正反映体内雄激素的活性过高的雄激素是持续性不排卵重要原因DHEA-S特异性地代表肾上腺来源的雄激素第四十二页，共六十六页，2022年，8月28日泌乳素（PRL）测定溴隐亭2.5mg/d，睡前服，4-7天后增加剂量至5mg/d，连续治疗正常值为5～25ng/ml，反复＞35ng/ml者需要治疗第四十三页，共六十六页，2022年，8月28日输卵管通畅实验输卵管通液术子宫输卵管造影腹腔镜下输卵管通液术123腹腔镜下输卵管通液术是输卵管检查的金标准，同时可行粘连分离术、造口术第四十四页，共六十六页，2022年，8月28日宫腔镜检查宫腔粘连粘膜下肌瘤、息肉子宫畸形123第四十五页，共六十六页，2022年，8月28日腹腔镜检查可直接观察子宫、输卵管、卵巢有无病变和粘连，可结合输卵管通液术在直视下确定输卵管是否通畅卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术，异位结节电凝或活检输卵管伞端造口术或成形术，输卵管切除术第四十六页，共六十六页，2022年，8月28日染色体检查闭经或月经异常伴或不伴体态异常多次原因不明流产既往缺陷儿出生史123第四十七页，共六十六页，2022年，8月28日男女双方免疫学检查性交后试验宫颈粘液、精液相合试验抗精子抗体的检测123第四十八页，共六十六页，2022年，8月28日排卵障碍盆腔因素男性因素免疫因素不明原因不孕病史采集精液常规盆腔检查排卵监测和子宫输卵管造影不孕症的诊断第四十九页，共六十六页，2022年，8月28日不孕症诊治路径不孕症夫妇检查双方因素男方因素女方因素助孕技术(ART)微创手术针对病因治疗一般治疗第五十页，共六十六页，2022年，8月28日不孕症治疗方法

药物治疗

辅助生殖技术

心理期待

手术治疗第五十一页，共六十六页，2022年，8月28日药物治疗4诱发排卵和控制性卵巢刺激的药物1235诱发排卵和控制性卵巢刺激的方案诱发排卵和控制性卵巢刺激的方案的特点及选择促排卵的HCG使用时机诱发排卵和控制性卵巢刺激治疗的检测第五十二页，共六十六页，2022年，8月28日诱发排卵和控制性卵巢刺激的药物4促性腺激素（ganodotropin，Gn）1235促性腺激素释放激素类似物（GnRHagonist，GnRH-a）类雌激素药物：氯米酚（clomophene，CC）芳香化酶抑制剂：来曲唑多巴胺受体激动剂、生长激素、雄激素、胰岛素增敏剂6甾体类激素药物第五十三页，共六十六页，2022年，8月28日诱发排卵和控制性卵巢刺激的方案第五十四页，共六十六页，2022年，8月28日诱发排卵和控制性卵巢刺激

方案的特点及选择方便、经济、安全，缺点是抗雌激素作用调控垂体，卵泡发育的同步性好，效果较稳定节省Gn用量，但卵泡发育的同步性不好CC或来曲唑长方案短方案第五十五页，共六十六页，2022年，8月28日诱发排卵和控制性卵巢刺激

方案的特点及选择子宫内膜异位症、多囊卵巢，但增加Gn用量利用flareup的作用，但卵泡发育的同步性差有效抑制LH峰的早发，减少Gn用量，但昂贵超长方案超短方案拮抗剂方案第五十六页，共六十六页，2022年，8月28日“方案”是一个相对概念促排卵方案并非是一成不变，实际操作中应根据患者的具体情况对药物的使用及其剂量加以调整，以实现治疗方案的个体化“常规方案”和“个体化方案”相结合第五十七页，共六十六页，2022年，8月28日诱发排卵和控制性卵巢刺激治疗

的检测常规激素水平的监测促排卵中B超监测其他监测手段：如宫颈粘液评分123第五十八页，共六十六页，2022年，8月28日促排卵的HCG使用时机HCG使用时机很重要参考卵泡大小、外周血中雌激素的水平及卵泡的数量如以诱发排卵为目的，则在LH峰出现后注射如以取卵为目的，则主导卵泡中有1个达18mm或3个达17mm，或外周血E2水平达每个主导卵泡1110pmol/L第五十九页，共六十六页，2022年，8月28日手术治疗开腹手术腹腔镜手术宫腔镜手术123手术的原则：遵循保留和改善生育功能第六十页，共六十六页，2022年，8月28日手术治疗常采用的微创手术PCOS卵巢楔切卵巢打孔慢性盆腔炎盆腔粘连松解输卵管手术内异症囊肿剥除盆腔粘连松解应针