2014安全回顾岁末年初七件事儿

严重差错（两起一般差错（三起不安全事最近行业内不安全事冬季运行风 初七件事严重差错（第一起时 航班号/飞机CA1823/B-事件 在宜昌机场使用14号跑道RNPAPCH进近时，低空触发“TOOLOWTERRAIN”警告， 粗略调整MCP高度2000FT，机组用V/S方式修正下降剖面，并使用较大下降率认为高距比偏高，并继续调整MCP高度到最低下降高度1000FT,逐渐减小下降率。在高度大约1200ft时，机组脱开自动驾驶和自动油门并在1000FT改平飞机，并调定复飞高度5900ft，重置飞行指引。此时距离跑道较近，机组目视感觉飞机偏低较多，犹豫是否复飞，此时，机组听到一声“TOOLOWTERRAIN”,机组复飞。复飞后机组要求加入等待程序，错误的认为RNP程序可能有问题，申请VOR/DMERWY14号跑道进近，安全着陆。原原因机长上次飞RNP是一年前，对RNP机组RNP对于五边接近下滑不够严重差错（第二起事件

时 航班号/飞机CA1461/B-9月21日，三大队机组驾驶B737-800/B-1975飞机执行CA1461（ -贵阳）航班，飞机从36R跑道起飞后，按SOSDI8B正常离港。飞至 区域后，机组在125.7频率与ATC保持长守，在接近綦江前，机组收到贵阳机场ATIS，副驾驶根据ATIS更改进近方式为01ILS，及綦江01号进场程序，后ATC指挥飞机下降8100保持，机组按指令下降，并在保持8100米时飞越綦江，飞机刚过綦江，ATC询问机组飞向哪里，机组回答正按照綦江01号进场程序飞向GORMO,随后ATC指挥直飞UNRIX，机组向ATC证实航路点，ATC随即指挥航向140，机组按指令执行，随后ATC指挥直飞OTLEK，机组证实航路点拼写后在CDU输入航路点后接通LNAV。后机组向 部门进行了了解， 答复“无影响”。后续机组ATC指令下降高度，正常 。原因机组安全意识差，忽视安全信息。总队针对9月7日深航ZH9477（郑州-贵阳）航班在贵阳飞错航路事件，于9月16日在准备网发布安全通告，并提示机组“严格按照当天的计算机飞行计划飞行，认真校对FMC/CDU航段数据，做到计算机飞行计划、航图、FMC/CDU航段数据三者一致”；航路核实方法不正确。在地面驾驶舱准备阶段，副驾驶根据经验选择QJG进场，没有依照飞行计划及计算机飞行计划核实QJG以后的航路；FMC/CDU输入工作完成后，机长进行了航路检查，根据经验同样认为贵阳应从QJG方向进场，未发现航路与计算机计划不符；计算机飞行计划使用不当，飞行过 不足在飞行过程中，机组未基于计算机飞行计划对飞行过程加以有 严重差错（两起一般差错（三起不安全事最近行业内不安全事冬季运行风 初七件事事件

时 航班号/飞机CA1219/B- -银川航班，银川03号盲降进近。飞机着陆重量60.0风98度6节，CAVOK。机组选择襟翼40着陆。右座操作飞机时，因进跑道前油门偏小，拉开始后没有控制住下沉，导致着陆垂直载荷大，G值2.16，根据机型探伤标准，需探伤。事件中，飞机在接地瞬间，同时触发“接地速度小”轻度超限。原原因PF基准当班机长当班机长当班机长事件

时 航班号/飞机CA1465/B-南宁05ILS进近，风150度5米/秒，温度22，襟翼40，VREF136。五边正常。 起始拉开始正常，20-30尺高度出现明显晃盘动作，飞机出现最大为5.6度的左坡度，在修正坡度的同时，机组出现了明显的停杆动作，导致飞机姿态减小，低空下降率偏大，接地前机组试图增加带杆制止下沉，但由于带杆时机偏晚再加上飞机的速度偏大（Vref+6）,造成飞机首次触地后跳起，跳起后机组有明显的松杆动作，同时收光了剩余油门，飞机形成低头力矩，二次接地前机组试图带杆控制飞机姿态，造成接地前抽杆，导致2.5G接地垂直加速度。原因单飞机长PF，对侧风飞行能力偏弱，低空有晃盘的，修正坡度时对飞机事件

时 航班号/飞机CA1630/B-2014年6月17日，三大队机组驾驶B737-800/B-1945飞机执行CA1630（长春）航班任务。在 首都机场下降至9800英尺平飞左转弯过程中，触发“坡度大”严重超限，探测值43.6度。期间，飞机坡度大于30度持续5秒，自动驾驶仪处于断开位。原原因PF高度、时接通力严重差错（两起一般差错（三起不安全事最近行业内不安全事冬季运行风 初七件事不安全不安全事件日航班起具体内CA11132014-06-08B-5570CA1496短五边两声“TOOLOWTERRAIN”警告，机组判断为态稳定，正常着陆，着陆后填写TLB不安全事件(正确处事件

时 航班号/飞机CA1368/B-机组执行 航班。飞机启动正常，滑出到S滑行道后，其 副驾驶与乘务长去观察情况，均报告目视没有火焰。随后塔台再次报告2发后部出现断续的火焰，机组执行《发 尾喷管着火》检查单，关车并冷转2发后再发现异常情况。机组做好火情预案以及与乘务组的沟通。飞机由拖车拖回。时 航班号/飞机 CA1879/B-5398事件，杨溯、董屹、杨首博机组驾驶B-5398飞机执行CA1879 —义乌）。飞机正 义乌机场，到位关车后机务报告一号 尾立即通过内话让机务报告详细现象，机务证实立即通过内话让机务报告详细现象，机务证实是着火，机组观察驾驶舱没有火警警告、冷静分析后判断可能是火熄灭。机组填写TLB，并及时向大队进火熄灭。机组填写TLB，并及时向大队进行了情况汇报，机务排故后放行飞机尾喷管着火”检查单，冷转机组立即机组也进行了仔细检查。回程机组调整最佳实力上座，全程密 参数。做好了特情处置预案。飞机于14:39正。冷静、综合判断，依靠扎实良好的理论知识准确识别了故障，后续处置及时果断，冷静、综合判断，依靠扎实良好的理论知识准确识别了故障，后续处置及时果断，表现出了良好的驾驶舱资源管理能力和特情处置能力，确保了飞机安全，降低了公司的损失。并且保证了航班运行正常，为公司赢得了声誉。造成额外的损坏。而机组在此次事件中沉下盲目实施不必要的灭火，对不安全事件(正确处事件

时 航班号/飞机CA1352/B-，罗磊、张辉、孟令帅机组驾驶B738/B-5197飞机执行航班（广州 ）。广州20R跑道起飞后约15分钟，飞机在通过5000米上升米过程中主警戒灯亮。机长立即指令副驾驶检查，检查核实2号 OVERHEAT灯亮。随后，机组执

过热检查

项目，此过程中 热灯仍亮，机组同时选择

次级显示，观察

参数无超限指示，申请持5400米。出于对系统原理的深刻理解，机组并没有马上按照检查单的流程，续执行火警检查单 项目进行关车，而是对关闭推力手柄后的发 运行状进行短时间的仔细观察，大约20秒后，发 过热灯熄灭，机组终止检查单记忆项目，机长口令执行发 过热检查单。检查单完成且发 慢车稳定，机尝试增加2号发推力时，观察到2号发滑油温度比1号发高，1发显示90摄氏度，2发显示132摄氏度，接近琥珀域，其他参数正常。机组立即将2号发油门收回并保持慢车，同时保持对发各项参数的严密。机长指示选择1发最大连续推力，同时调整机组力量，最高标准上座，决定返航广州，参考一台发不工作着陆检查单完成进近准备，于15：31分在广州20L跑道安全。飞机到位关车后，机组检查飞机，填写了TLB，并将飞行过程中的情况对机进行了详细的说明如果今后出现类似的故障或发参数不正常原因该备降备降，该超超 后填写 此次事件中，故障情况相对复杂，处理有一定难度，需要机组较强的判断能力和控制能力，如果单纯的按照检查单的指令，收光油门后不加仔细的判断和观察而执行关车，就会造成一次机械故障空停事件。而实际操作中，机组切配合，分工明确，依靠良好的理论知识，对故障识别及时、准确，处置程序理，最后，表现出了良好的驾驶舱资源管理能力和特情处置能力，既保了飞机安全，又降低了公司的损失严重差错（两起一般差错（三起不安全事最近行业内不安全事冬季运行风 初七件事事件

时 航班号/飞机CA1589/B-12月3日，飞行总队机组驾驶B747-400/B-2445飞机执行CA1589( - )航班，因机组未放襟翼，且未执行起飞前检查单，飞机在起飞滑跑过程中出现起飞形态警告，机组中断起飞，QAR数据显示最大中断速度54节。机组退出跑道,设置起飞襟翼后再次起飞，后续正常。事件发生后，总队召开机组会分析原因，将此事件通报全体，要求严格执行检查单和标准程序、标准喊话；要求相关强化队伍作风建设，安事件

时 航班号/飞机CA1917/B-11月18日，浙江 A319/B-6022飞机执行CA1917（杭州-绵阳）航班，在进近 区域， 指挥从标准气压4200米下降标准气压3000米保持，机组复诵正确，但错误的选择修正海压3000米保持（修正海压当时为1029百帕），飞机偏离指令高度约400英尺。保持平飞半分钟后， 发现飞机高度有偏差，要求回到标准气压3000米。后续飞行正常，期间未造成 。根据公司《航空安全差错标准》5.14款，构成一起浙江 责任原因的严重差错事件。出1.机组对于下降至该机场的过渡高度层（3600米）指挥下降标准气压30002.事件

时 航班号/飞机CA4156/B-11月30日，重庆 B737-800/B-5392飞机执行CA4156( -重庆)班， 机场标高2125英尺。地面准备阶段，机组错误地在CDU中输入一转弯高度限制3300英尺，并且在地面预位了垂直导航方式VNAV，起飞后飞机爬升至3480英尺时，VNAV指引飞机恢复3300英尺的目标高度，导致飞机形成下降率，出现DON’TSINK警告，飞机损失高度183英尺。根据公司《航空安全差错标准》5.9款，构成一起重庆 责任原因的严重差错事件。该事件出机组飞行考虑到在预位垂直导航的情况下，飞机会按高度限制改平的情况机组情境意识差，对飞机状态。PF在爬升截获高度过程中盲目跟指引，PM对飞机状态的，导致飞机穿越限制高度后错误修正，触发DON’TSINK警告大队规定在地面预位襟翼收上后，再接通垂直导航事件

时 航班号/飞机SC4611/B-11月18日，山东航B737-800/B-5321飞机执行SC4611（太原- ）航班，因天气原因备降吐鲁番。在吐鲁番进近过程中， 指令下降高度800米加入09号跑道北侧左三边（进近图中标明：目视盘旋只准在跑道南侧进行），机组盲目服从 指令，三边宽度达到5.5海里，超出山航SOP手册对目视进近三边宽度2海里的要求，触发“TERRAINTERRAINPULLUP”警告。除非没有其他选择，不要执行员指令的北侧目如果接受员指令做北侧目视盘旋，要严格控制如员的指令超出相关规定，严重影了飞行安全。严重差错（两起一般差错（三起不安全事最近行业内不安全事冬季运行风 初七件事冬季冰雪霜的影响

低能见影响较大易发生低油量事件II类运行缺乏经验

岁初，个人事务和疲劳积累容易导致人心浮躁，不安全冬季冰雪霜的影响低能见影响较大易发生低油量事件非精密进近机场较多，注意最低标准和稳定进近I类运行缺乏经验低能见影