高血压病诊疗的相关问题

关于高血压病诊疗的相关问题第1页，共46页，2022年，5月20日，18点35分，星期六问题与思索：

1、关于诊断

分期、分级、危险度分层？

2、24小时动态血压

ABPM的启示？

3、“理想血压”的水平？

4、症候群

高血压综合征、胰岛素抵抗综合征、代谢综合征？

5、治疗期望与目的

替代治疗指标?预后指标？

6、药物治疗的期限？

7、个体化治疗原则与药物选择？

8、如何拟订诊断与治疗方案？

9、循证医学

大规模、多中心临床实验的意义第2页，共46页，2022年，5月20日，18点35分，星期六高血压的定义：

指以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。

平均动脉压

=心排血量（CO）x总外周阻力（PR）

↗原发性:高血压病（或原发性高血压）

高血压

--原因未明、占95%？

↘继发性:继发性高血压

--有明确而独立的病因、占5%？

第3页，共46页，2022年，5月20日，18点35分，星期六病因及机制

①原发性高血压（高血压病）

·遗传学说

·肾素血管紧张素系统（RAS）

·高钠：仅针对体内有遗传性钠运转缺陷者

·精神神经学说

·血管内皮功能异常

·其他：胰岛素抵抗、

代谢综合征、

第4页，共46页，2022年，5月20日，18点35分，星期六病因及机制

继发性高血压

①肾脏疾病

·肾小球肾炎

·慢性肾盂肾炎

·妊娠高血压综合征

·先天性肾脏疾病

·继发性肾病变（结缔组织病、糖尿病肾病、

肾淀粉样变等）

·肾血管狭窄

第5页，共46页，2022年，5月20日，18点35分，星期六继发性高血压

②内分泌疾病

·库欣（柯兴、Cushingsyndrome）综合征

·嗜铬细胞瘤

·原发性醛固酮增多症

·肾上腺性变态综合征

·甲状旁腺功能亢进

·垂体前叶功能亢进

·长期口服避孕药

·绝经期综合征

第6页，共46页，2022年，5月20日，18点35分，星期六继发性高血压

③血管病变

·主动脉缩窄

·多发性大动脉炎

④颅脑病变

·脑肿瘤

·颅内压增高

·脑外伤

·脑干感染

第7页，共46页，2022年，5月20日，18点35分，星期六继发性高血压

⑤其他

·高原病

·红细胞增多症

·高血钙

·糖皮质激素、拟交感神经药、干草等药物

第8页，共46页，2022年，5月20日，18点35分，星期六高血压的血压水平诊断：

*正常的理想血压：

120/80mmHg

*临界期高血压：

140-159/90-94mmHg

（目前标准已为高血压）

*高血压：收缩压≥160mmHg、

及/或舒张压≥95mmHg

*单纯收缩期高血压：收缩压高于正常、

舒张压在正常范围

（注：以上血压水平均须以在非同日、多次测量血压后的平均值为准）

第9页，共46页，2022年，5月20日，18点35分，星期六

高血压的分期、分级、危险度分层

（先决条件：血压高于正常值）

_________________________________________________________________

分期分级危险度分层

_________________________________________________________________

Ⅰ：无组织器官受累1级：140-159/90-95

轻度高血压低度危险组

（临界+舒张压95-100）

_________________________________________________________________

Ⅱ：有器官受累、2级：160-179/95-109中度危险组

但为功能代偿中度高血压

（亦有舒张压从101起）

高度危险组

_________________________________________________________________

Ⅲ：器官受累、3级：≥180/110

功能失代偿重度高血压

极高度危险组

_________________________________________________________________第10页，共46页，2022年，5月20日，18点35分，星期六以上值得注意的是：

*分期：

代表器官是否受累及其受累程度；

*分级：

代表当时血压的水平，是否需紧急处理；

*危险度分层：

结合分期与分级及危险因素

确定处理原则及预后评估。

第11页，共46页，2022年，5月20日，18点35分，星期六关于“分期的靶器官受累”评判：

*心脏：

左心室肥大、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭

*脑血管：

脑出血、脑梗塞、短暂性脑缺血发作（TIA）

*肾脏：

蛋白尿、血肌酐升高

*眼底：

Ⅰ级：动脉变细、Ⅱ级：动静脉交叉压迫、

Ⅲ级：眼底出血及渗出、Ⅳ级：视乳头水肿

*周围动脉疾病:

等等。

第12页，共46页，2022年，5月20日，18点35分，星期六关于“危险度分层”评估：

①危险因素：

*吸烟

*高脂血症

*糖尿病

*大于60岁的男性及绝经期后女性、

有心血管病家族史的中高龄者等。

②靶器官受累：

相当于以往“分期”的概念。第13页，共46页，2022年，5月20日，18点35分，星期六关于“高血压病危险度分层”的评判

*轻危：分层1级、

不伴上列危险因素、不伴靶器官损害；

*中危：分层1级、

伴1-2个危险因素、无明确靶器官损害；

*高危：分层1-2级、

至少3个危险因素、器官损害但无失代偿；

*极高危：分层3级及以上、

及/或靶器官损害有失代偿表现。

第14页，共46页，2022年，5月20日，18点35分，星期六高血压的特殊类型：

①恶性高血压（急进型高血压）

*以肾小动脉纤维样坏死为突出特征

*中青年多见

*血压持续升高、舒张压≥130mmHg

*头痛、视力模糊，眼底出血、渗出视乳头水肿

*持续蛋白尿、管型尿、血尿，最终肾功能衰竭

*预后不佳，死于肾衰竭、脑卒中、心力衰竭

第15页，共46页，2022年，5月20日，18点35分，星期六高血压的特殊类型：

②高血压危重症

*高血压危象：

高血压时，外周血管阻力骤然升高所致。3级高血压，伴有交感神经活动亢进，血中而儿茶酚胺升高。

*高血压脑病：

高血压时，引发急性脑血液循环障碍，导致脑水肿及急性颅高压综合征表现。

第16页，共46页，2022年，5月20日，18点35分，星期六高血压的特殊类型：

③老年人高血压：

年龄>60岁，以单纯收缩期高血压为主，常伴靶器官损害，血压波动大，易出现体位性低血压。

第17页，共46页，2022年，5月20日，18点35分，星期六24小时动态血压监测（ABPM）的启示：

①勺形样改变与昼夜节律的思索

昼夜节律变化的干扰因素？

②“白大衣”性高血压

③脑出血与阻塞性疾病

（心肌梗死、脑梗塞、肾梗塞等）

④药物治疗投药时间：

高峰期？短效？长效？

⑤对传统“阶梯治疗”的冲击

⑥24小时的理想血压水平第18页，共46页，2022年，5月20日，18点35分，星期六

BpABPM的启示(mmHg)time012h24h第19页，共46页，2022年，5月20日，18点35分，星期六

自测血压周记

本周小结

日期8am12am6pm10pm

血压心率血压心率血压心率血压心率

第20页，共46页，2022年，5月20日，18点35分，星期六

高血压综合征、胰岛素抵抗综合征

代谢综合征？

①肥胖—腰围指数

②高血压

③糖耐量异常及2型糖尿病

④甘油三脂升高

⑤胆囊结石

⑥痛风

⑦OSAS

⑧免疫功能的影响—湿疹，带状疱疹等

结果—心脑血管事件↑、肾功能↓

心功能↓、肺功能↓等等第21页，共46页，2022年，5月20日，18点35分，星期六诊断与治疗方案的拟订

1、

“急则治标、缓则治本”

首先区别①急症高血压

②非急症高血压

2、针对急症高血压

能迅速安全降压

3、针对非急症高血压

①评估

+

②合理（个体化）方案的拟订

第22页，共46页，2022年，5月20日，18点35分，星期六

诊断与治疗的思索：

1、评估：

①24小时的血压趋势：ABPM

自测血压

②靶器官受累评估：分期、分级、

危险度分层

③继发性高血压是否除外：

④并发症：TIA及脑卒中、

心力衰竭及肾功能不全等

⑤伴随症：糖耐量异常及糖尿病、

OSAS、甲亢等

⑥其他相关因素：酗酒、起居、精神等第23页，共46页，2022年，5月20日，18点35分，星期六替代指标(SurogateEndpoint)

·

与药物作用直接有关的指标

如：血压↓LVH↓血脂↓EF↑心律失常↓…

·表现为症状或检测指标的改善

·较短时间内即可显示

·与最终的临床预后＋/？

临床预后指标(OutcomeEndpoint)

·病死率、病残率（事件、并发症等）

·长期、大规模人群的观察随访在高血压治疗中治疗价值的观测指标第24页，共46页，2022年，5月20日，18点35分，星期六第25页，共46页，2022年，5月20日，18点35分，星期六2、治疗的选择：

*非药物治疗：

运动、调节、心理卫生

*药物治疗：

“急则治标，缓则治本”

急：针对急症高血压者

缓：针对需长期接受药物治疗者第26页，共46页，2022年，5月20日，18点35分，星期六长期用药的思考：

①用药原则：

（不应仅以“血压”改变为单一指标）

*降压及调压

*缩减左心室肥厚、

防治心脏及血管重塑（重构）

*减低心脑血管事件发生

*改善或不影响肾血流灌注量

*不影响糖代谢及脂代谢

*长效药物的益处

替代治疗指标+预后（长期）指标第27页，共46页，2022年，5月20日，18点35分，星期六长期用药的思考：

②常用药物：

*ACEI及ARB（AⅡA）

*钙离子拮抗剂

*ß受体阻滞剂

*利尿剂

第28页，共46页，2022年，5月20日，18点35分，星期六关于ACEI（angiotensin-convertingenzymeinhibitors）

———————————————————————

短效（一代）中效（二代）长效（三代）

———————————————————————

代表药物卡托普利依那普利苯那普利（洛丁新）

（巯甲丙脯酸）（悦宁定）福新普利（蒙诺）

（开搏通）培哚普利（雅士达）

雷米普利等等

————————————————————————————————

结构机团含巯基含氢基含磷基等

————————————————————————————————

排泄途径肾脏主要肾脏肾脏及肝脏

————————————————————————————————

给药时间

t.i.db.i.dq.d

————————————————————————————————

副作用主要咳嗽、血钾↑主要咳嗽、血钾↑咳嗽↓、血钾轻度↑

肾功能影响+肾功能影响+肾功能影响±

皮疹及味觉障碍皮疹及味觉障碍少

————————————————————————————————第29页，共46页，2022年，5月20日，18点35分，星期六经典途径：血管紧张素原→血管紧张素Ⅰ→血管紧张素Ⅱ占20%

非经典途径：血管紧张素原→血管紧张素Ⅱ占80%“逃逸”现象第30页，共46页，2022年，5月20日，18点35分，星期六

关于ARB（AⅡA）:

（angiotnsinⅡantagonist）

AT1受体拮抗剂：

*氯沙坦(科素亚海捷亚)

*缬沙坦(代文)

*伊贝沙坦(波立维)

*厄贝沙坦等第31页，共46页，2022年，5月20日，18点35分，星期六AT1

和AT2受体的作用血管收缩血管增殖醛固酮分泌心肌细胞增殖交感神经活性增加血管舒张抗增殖细胞凋亡AT1AT2血管紧张素II第32页，共46页，2022年，5月20日，18点35分，星期六ARB的其他作用：刺激胶元合成及纤维化增强过氧化物生成（血管壁）促进粘附分子，VCAM，ICAM-1的上调致炎作用（NF-κB）刺激PAI-1的生成改变心肌细胞间传导性（心律失常）

(CirRes1999,85Hypertension2001,37JClinInvest1995,96JMolMed2001,79)第33页，共46页，2022年，5月20日，18点35分，星期六ARBvsACEIRAAS充分完全的抑制增强AT2亚型的作用安慰剂样的耐受性

NKHollenberg,PSSeverJoftheRAAS1:5,2000第34页，共46页，2022年，5月20日，18点35分，星期六ARB在常见多发病中应用的益处①高血压病

降压疗效已证实

○↓心血管事件、死亡率、↓脑卒中②左室肥厚

↓肥厚

○↓心血管事件③心力衰竭动力学作用有益

○↑生存率（注：“”—

替代指标；“○”—

预后指标）第35页，共46页，2022年，5月20日，18点35分，星期六④心肌梗死后

○↓死亡率、↓再梗塞⑤肾脏保护

↓微量蛋白尿、↓尿酸

○长期保护⑥NIDDM

↓胰岛素抵抗？

○↓心血管事件（注：“”—

替代指标；“○”—

预后指标）第36页，共46页，2022年，5月20日，18点35分，星期六关于钙拮抗剂（钙通道阻断剂calciumchannelblockerCCB）

—————————————————————————————————

代表药物短效中效长效心肌抑制心率头痛面红水肿

—————————————————————————————————

非二氢吡啶类地尔硫唑*++↓+

（硫氮卓酮）

（恬尔心）

（赐尔心泰）

维拉帕米*+++↓+

（异搏定）

二氢吡啶类硝苯地平*++↑↑↑+++

（心痛定）

硝苯地平控释片*++↑↑++

（拜心同）

硝苯地平缓释片*++↑↑++

（倪富达）

尼群地平*+±+

菲罗地平*+↑+

（波依定）

氨氯地平*－±±

（洛活喜）

尼卡地平等*+↑+

第37页，共46页，2022年，5月20日，18点35分，星期六关于ß受体阻滞剂（betablockers）

—————————————————————————————————

药物ß1选择性内在拟交感活性兼a阻滞短效中效

—————————————————————————————————

普萘洛尔（心得安）———*

美托洛尔（倍他乐克）+——*

阿替洛尔（安酰心安）+——*

比索洛尔++——*

索他洛尔+——*

卡维地洛（洛得）±—+*

柳胺苄心安—+++*

—————————————————————————————————第38页，共46页，2022年，5月20日，18点35分，星期六

ACEIAⅡA

ß阻滞剂利尿剂ACEIAⅡAACEIAⅡA

钙拮抗剂第39页，共46页，2022年，5月20日，18点35分，星期六紧急用药：（针对急症高血压）

①a阻滞剂：酚妥拉明、乌拉地尔等

②动静脉扩张剂：硝普纳、硝酸甘油等

③中枢性降压药：可乐定、甲基多巴等

④周围交感神经节抑制剂：胍乙啶、利血平等

⑤直接血管扩张剂：长压定、肼苯达嗪等

⑥舌下含服硝苯地平等

⑦中药：等等。第40页，共46页，2022年，5月20日，18点35分，星期六Ⅰ类证据：——推荐

多中心、大样本临床实验—循证医学

Ⅱ类证据：——酌情

临床汇粹

Ⅱa：多数支持

Ⅱb:分歧相对较大

Ⅲ类证据：——一般不推荐