腹水的诊治进展课件

肝硬化腹水的诊治进展

1.GinesP,etal.AmJMed1968;44:406–20.2.PowellWJ,etal.AmJMed1968;44:406–20.3.D’AmicoG,etal.DigDisSci1986;31:468–75.4.LlachJ,etal.Gastroenterology1988;94:482–7.5.RunyonBA.Diseasesoftheliver,7thEdn.Philadelphia:Lippincott,1993:990–1015.腹水是肝硬化的主要并发症据一项追踪调查发现，肝硬化10年后患者腹水发生率达50％[1]75%的腹水见于肝硬化患者[5]1.ArroyoV,GinesP,GerbesAL,etal.Definitionanddiagnosticcriteriaofrefractoryascitesandhepatorenalsyndromeincirrhosis.Hepatology1996;23:164–76.按照国际腹水俱乐部(InternationalAscitesClub)的分类定义[1],腹水可分为:无并发症的腹水：无感染，且与HRS发生无关，可分三级

Ⅰ级（轻度）：仅能通过B超发现者Ⅱ级（中度）：腹水使腹部对称性膨大Ⅲ级（大量）：腹水引起腹部显著膨大顽固性（难治性）腹水：对利尿治疗无反应或早期复发，可分二个亚组利尿剂抵抗性腹水（对最大利尿剂量治疗无效）利尿剂使用受限性腹水（在常规剂量治疗时出现各种并发症）按照惯例，腹水的类型被分为渗出液和漏出液，二者的腹水（总）蛋白浓度分别是>25g/lor<25g/l。1.Bar-MeirS,etal.DigDisSci1979;24:136–44.

2.SamplinerRF,etal.AmJMedSci1974;267:275–9.

3.WilsonJAP,etal.DigDisSci1979;24:645–8.

4.HoefsJC.JLabClinMed1983;102:260–73.

5.RectorWGJr,etal.AmJMed1984;77:83–5.

6.ShakilAO,etal.AmJMed1996;100:179–85.

血清-腹水白蛋白梯度serum-ascitesalbumingradient，SAAG血清-腹水白蛋白梯度（g/L）

=血清白蛋白含量（g/L）—

腹水白蛋白含量（g/L）

SAAG≥11（g/L）：高梯度腹水，提示存在门静脉高压，

SAAG<11（g/L）：低梯度腹水，提示为非门静脉高压腹水。

1HoefsJC.JLab

ClinMed1983;102:260–73.2MauerK,ManzioneNC.DigDisSci

1988;33:1208–12.3RunyonBA,etal.AnnIntMed1992;117:215–20.以腹水的SAAG分类为鉴别标准的常见疾病高梯度腹水低梯度腹水(≥11g/L)(＜11g/L)肝硬化腹膜转移癌酒精性肝炎结核性腹膜炎心源性腹水胰源性腹水“混合性”腹水肠梗阻或肠梗塞肝癌（原发或转移）胆汁性腹水暴发性肝衰竭肾病综合征Budd-Chiari综合征手术后的淋巴管漏门静脉血栓形成结缔组织病引起的浆膜炎粘液性水肿肝小静脉闭锁病妊娠脂肪肝腹水中性白细胞计数和培养采用PMN而不用WBC的理由：无并发症的肝硬化腹水中的PMN是伴随着液体从门静脉漏至腹腔的过程中“带”到腹水中的，由于PMN在腹水中仅能生存2～3天，当利尿剂使腹水逐渐消退时，由于PMN的不断消亡，没有造成PMN浓缩的条件，故PMN计数不会造成升高的假象。反之，淋巴细胞等生存期长（受免疫应答的影响）当利尿剂使腹水逐渐消退时，具备淋巴细胞等非PMN浓缩的条件，故WBC计数会造成升高的假象。有研究显示，利尿10kg，可使WBC增加3倍[1]。1.HoefsJC:Hepatology,1981:1:249腹水的治疗进展限钠问题：此前，为了减少利尿剂的用量和较快地消除腹水。目前推荐的钠摄入标准是90mmol(5.2g食盐)/天.

过分限纳的缺点：（1）这种限制可能导致蛋白质营养不良和一些其他后果（2）在业已存在低钠血症的情况下，可能导致血容量过低而发生肝肾综合征或肾实质损害（3）可能降低神经感受器的兴奋性而降低利尿效果和中枢神经抑制限水问题：对于大量腹水和伴有低钠血症的患者应适当限水。适当限水才能延缓腹水产生速率和减少产生的量，特别是对于难治性腹水，输液量严格控制在1000ml以下，甚至更少。1.BichetD,etal.AnnIntMed1982;96:413–17.

低钠血症的处理问题：1.血钠≥126mmol/l，血清肌酐正常，可使用利尿剂不限水2.血钠121–125mmol/l，可继续用利尿剂或暂停观察3.血钠≤120mmol/l，停利尿剂。如此时血清肌酐增加或＞150μmol/l,则需要佳乐施(含琥珀明胶）、海马西尔（尿素交联明胶）或白蛋白等扩容。由于这些扩容剂含钠，可能会使腹水加重或更难消退，但与不扩容而导致的潜在不可逆的肾功能损害相比，还是好得多4.在低钠血症情况下，一些新的ADH拮抗剂（考尼伐坦）的使用将有助于改善低钠血症利尿剂的使用问题:1、首选利尿剂是螺内酯[1]。理由：通过拮抗醛固酮，增加远曲小管利钠和保钾用法：首剂即100mg/日，可逐步增加到最大剂量为400mg/日

2、呋塞米（速尿）只能作为螺内酯的辅助用药[3]

用法：首剂即40mg/日，可每2～3天增加剂量，直到最大剂量为160mg/日3、为了避免呋塞米引起的K+丢失同时又迅速发挥利尿作用，目前对螺内酯和呋塞米的联用方法是从起100：40（mg/mg）的比例起，逐渐增加剂量。为了提高患者的依从性，建议每天服药一次。治疗性腹腔穿刺放液对大量或难治性腹水的初始处理通常是重复大量腹腔穿刺放液，有对照资料显示这种处理并同时补充胶体是快速、安全和有效的。治疗性腹腔穿刺放液的方法与要求方法：采用穿刺针头连接引流袋，可控地（采用夹螺旋输液夹调节）和连续地自动引流，时间约2～3h引流出3～4升。（资料显示：日放腹水5000ml以下，不致发生血容量减少！）大量腹水患者，