腹直肌鞘血肿课件

腹直肌鞘血肿

(RectusSheathHematoma，RSH)CT室概述腹直肌鞘血肿（rectussheathhematoma，RSH)是一种少见的腹壁损伤，由腹直肌鞘内腹壁上动脉、腹壁下动脉或其分支破裂，或腹直肌直接撕裂、出血引起RSH临床表现与部分急腹症极为相似，易被误诊为腹、盆腔病变而盲目手术女，50岁主诉：突发左上腹痛6小时，咳嗽、咳痰高血压10年，凝血酶止血4个月后复查，完全吸收↗↖F，63Y，服用阿司匹林↙女，69Y，抗凝治疗↘女，70岁主诉：下腹部疼痛并肿物2小时↘↗女，37岁发热伴咳嗽、咳痰10余天，下腹部压痛↙↗RL男，70岁脑出血术后，突发下腹壁肿物止痛对症治疗↗↘上述病例的几个问题为什么老年女性多见？半数为抗凝、抗血小板治疗者，还有什么诱因？不同部位血肿形态不同，有什么样的解剖学基础？有哪些临床表现？CT的诊断地位，还有哪些诊断方法？治疗和预后如何解剖学基础解剖学基础解剖学基础血肿形态的解剖学基础弓状线以上的血肿由于受到腹直肌鞘的限制，血肿体积较小，腹直肌呈梭形增粗弓状线以下腹直肌鞘后层由薄弱的腹横筋膜及腹膜替代，一但发生血肿，易向压力较小的盆腔侧突出，且较难自行止血，血肿常较大，形态多为类圆形，部分突向盆腔。UlusTravmaAcilCerrahiDerg,2010,16(6):532-536好发部位的解剖学基础RSH的好发部位与腹直肌的血供特点及肌腹长度有一定关系腹直肌由腹壁上、下动脉供血，均在在腹直肌后缘走行，并在脐周形成丰富吻合支，因此血肿多位于腹直肌背侧，肌肉本身受压前移。RSH常见于下腹部，与腹壁下动脉经弓状线入腹直肌鞘处位置较固定，在腹直肌剧烈收缩时较易受剪切力损伤有关。另外，腹直肌下段的肌腹最长，收缩幅度最大也可能是导致RSH多发于下腹壁的一个重要因素。UlusTravmaAcilCerrahiDerg,2010,16(6):532-536临床表现最常见的症状是突发腹痛少见症状有发热、恶心、呕吐、心悸、头晕、晕厥等。RSH的典型体征为腹壁固定肿物并局部触痛。实验室检查常见的阳性结果是血红蛋白量及红细胞压积较基础值下降，其次是白细胞增高。RSH临床表现与腹盆腔内的急腹症极为相似，临床最初诊断印象误诊率达60%-93%，易与阑尾炎、胆囊炎、急性胰腺炎、腹股沟嵌顿疝、卵巢囊肿蒂扭转等疾病混淆EurJInternMed,2013,24(6):579-582CT的诊断地位超声与CT检查均能有效的鉴别RSH与腹盆腔病变。超声检查是重要的辅助手段，可作为筛查、治疗后复查及孕妇检查，其诊断敏感性高，但部分病例缺乏诊断特异性，易与含有分隔的囊性肿物混淆，总体诊断准确性为70%-90%。CT常规平扫即可很好地显示血肿的部位、范围及其与周围组织的关系，是诊断RSH的首选检查方法，诊断准确性、特异性均达100%，并能进一步对血肿进行分型，指导临床治疗、判断预后。UlusTravmaAcilCerrahiDerg,2011,17(3):210-214EurJInternMed,2013,24(6):579-582.Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型CT增强扫描的价值RSH的CT表现随着发病时间延长可有不同，急性血肿呈高密度，之后逐渐转为混杂密度，最后吸收液化呈低密度，因此当CT平扫表现不典型时需注意与腹直肌肿瘤性病变鉴别增强扫描有助于明确诊断：当不合并活动性出血时CT增强扫描血肿无强化，而肿瘤多有不同程度强化当存在活动性出血时，动脉期血肿内可以见到点状对比剂喷射影，延迟期可发现溢出的对比剂呈分层状分布，而肿瘤多以均匀强化或周边强化为主AJRAmJRoentgenol.2007Jun;188(6):W497-502.超声：左侧腹直肌鞘血肿超声：双侧腹直肌鞘血肿Circulation.2010;121:1778-1779.Axialcomputedtomographyscanwithoutcontrastshowsahugebilateralrectussheathhematomawithafluid-fluidlevel.Axialcomputedtomographyscan.Extravasationsofcontrastmaterialwithinthehematomaindicateactivebleedingfromthebilateralinferiorepigastricarteries(longwhitearrows).Angiogramsduringselectivecatheterizationsofthebilateralinferiorepigastricarteriesshowmultiplebleedingfoci(arrows).Afollow-upcomputedtomographyscanwithoutcontrastperformed5monthslater.Thehematomahasdecreased.ClinNuclMed.2008Apr;33(4):301-4.CToftheabdomenandpelviswithoutcontrastenhancement19daysafterparacentesisshowedascites(arrowhead)withasmallliverandleftrectusmusclehematoma(arrow).A.ThebloodflowandbloodpoolstudiesofTc-99mRBCimagingshowedalargephoton-deficientareaoccupyingtheentireleftabdomenandpelvis.B.Imagingovera60-minuteperiodshowedabsentactivityinthefirst5minutes.Atthebeginningofthesecond5minutes,therewasapunctateareaofactivityinthecenterofthephoton-deficientor“cold”area,andthenagraduallyenlargedarea