相关文献综述

广州中医药大学专业学位硕士研究生学位论文相关文献综述姓名郭倩院、所第二临床医学院学号20111102265导师张思奋专业中医外科学研究方向中西医结合治疗结直肠肛门疾病拟定学位论文题目针药对比治疗混合痔术后尿潴留的临床疗效观察详细文献综述：(可加页，附参考文献)一、痔术后尿潴留的研究概况摘要：痔术后可出现多种并发症，其中尿潴留是最常见的并发症之一。目前痔术后尿潴留的治疗方法很多，可以通过诱导、药物、热敷等多种途径缓解症状。但是诱导排尿效果不理想，药物治疗具有f的副反应。而导尿法虽疗效确切，但易发生泌尿道感染。本文章对痔术后尿潴留的研究进展作一综述。关键词：痔术后；尿潴留；董氏奇穴；中西医进展；综述现代医学对痔术后尿潴留的认识现代医学对痔术后尿潴留发生的病因分析人体正常用卜尿是一个复杂的反射活动［1］,既受大脑皮质高级排尿中枢和脊髓初级排尿中枢的控制,又受周围神经的支配。现代医学则认为术后产生尿潴留的主要原因有术前心理准备不充分、手术创伤、麻醉、疼痛等多种因素导致⑵，痔术后尿潴留的发生原因如下：①液体输入量因素：术前输液过多且在人手术室前未排空膀胱；术中过多的补液，在排尿反射未恢复前膀胱过早充盈，易导致尿潴留。早在197阿Bailey的一项研究结果中显示控制液体输入量对预防尿潴留极为有效［3］。文献报道［4'5］尿潴留与围手术期补液量相关，手术前限制补液量小于1000ml,可减少尿潴留的发生，术中补液量小于(480.50±258.47)ml、术后5h补液量小于(836.11±470.23)ml可显著减少尿潴留的发生。任桂英［6］通过临床观察术中术后控制液体量的输入，能明显延迟排尿时间，降低尿潴留比例，消除了反复排尿间接引起的肛门疼痛、创口出血、切口水月中等并发症。减少了对病人的有创操作，临床治疗效果良好。②麻醉因素：手术麻醉除能阻滞阴部神经引起会阴部及肛门括约肌松弛外，还能阻滞骨盆内脏神经，引起膀胱平滑肌收缩无力和尿道括约肌痉挛，这是术后早期尿潴留发生的主要原因［7］。麻醉越深，时间越长，尿潴留的可能性越大。而当麻醉不完全时，同样可引起肛门括约肌痉挛，引起尿潴留。同时麻醉和镇痛方式的不同，尤其是脊髓长效局部麻醉和硬膜外麻醉，也促进尿潴留的形成网。也有文献报道网改用低浓度小剂量的罗哌卡因和利多卡因混合液行吸管麻醉，降低尿潴留发生率的效果并不明显。③疼痛因素：肛门神经、会阴神经和阴茎神经共同起源于既2〜既4神经前股合成的阴部神经，肛门和尿道部肌肉在会阴部有广泛联系，肛门部疼痛引起膀胱颈和尿道括约肌痉挛和麻痹，产生反射性排尿困难和尿潴留［划。手术时的机械刺激、牵拉、挤压造成黏膜组织的损伤，局部组织的水月中，导致疼痛剧烈，肛门收缩；为预防切口渗血，而填塞的敷料过多、压迫过紧或异物刺激均可反射性引起尿道括约肌痉挛而导致尿潴留。④精神因素：由于患者对手术恐惧导致精神过度紧张，适应能力差，担心伤口出血,不敢下床排尿，或站立排尿，或不习惯在床上排尿，或对手术后首次排尿高度紧张，即使膀胱并不充盈，亦不断临厕导致尿潴留发生；特别是出现疼痛刺激时，恐惧和紧张心理进一步加剧，加之环境及排尿方式的改变在心理上更难以适应，从而引起膀胱括约肌痉挛，出现排尿困难及尿潴留。⑤粪便嵌塞：因粪便嵌塞［11'12］引发尿潴留者时有发生，此类患者术后由于恐惧排便或排便时疼痛较甚而不能排空粪便，至粪便堆积肠道，日久燥结嵌塞，排出日渐困难，导致肠管扩张压迫尿道而引发尿潴留，或因肛门和尿道括约肌均受吸2-4神经支配，由于粪便嵌塞惧怕排便引起肛门括约肌痉挛，由此反射性引起尿道括约肌痉挛产生尿潴留。另外，年老体弱者因膀胱平滑肌收缩无力而出现排尿困难，患有前列腺肥大、前列腺增生、尿道炎、尿道狭窄等疾病均可出现尿潴留［13］。1.2现代医学认为尿潴留的发生机制主要包括以下三个方面：①膀胱过度充盈，膀胱逼尿肌功能受损，或者麻醉导致的神经支配异常，膀胱逼尿肌松弛，逼尿无力；②肛门疼痛、术口填塞刺激、精神紧张等因素引起的反射性尿道括约肌痉挛，排尿困难；③既往存在前列腺增生，术后交感神经兴奋，前列腺平滑肌收缩导致后尿道动力性梗阻，加重了排尿困难。尿潴留后患者用力排尿，易引起或加重肛门疼痛、创面出血、肛缘水月中，进一步影响术口的愈合。如果尿液不能及时排除，容易出现细菌繁殖，发生继发性尿路感染；严重者甚至出现因膀胱内压力增高，尿液沿输尿管反流，继发肾盂积液，致肾实质受压、缺血甚至坏死，出现急慢性肾功能损害，危害生命。尿路感染后感染难以治愈，易于复发，加速肾功能的恶化。故而术后早期发现并处理尿潴留，是提高痔术后生活质量的有效手段之一。有人［14］认为膀胱过度膨胀达4小时就可以导致膀胱结构、功能改变，进一步研究发现，短暂膀胱扩大，即尿液达到500〜1000ml,如果及时发现并处理（在1〜2小时），将不会引起膀胱损害。祖国医学对痔术后尿潴留的病因和病机的认识在祖国医学中，术后尿潴留属于中医学“癖闭”范畴，是指小便量少，点滴而出，甚则小便闭塞不通为主症的一类病症［15］0祖国医学认为，癖闭［16］是由于膀胱气化不利，尿液排出困难，小便不利，点滴而出为“癖”；小便不通，欲解不得为“闭”。尿液的生成、代谢与胃、脾、肺、肾、膀胱相关，有赖于三焦气化，其病因病机主要有湿热蕴结、肺热壅盛、脾气不升、肾阳亏虚、肝郁气滞、尿路阻塞等。治疗上以“腑以通为用”为原则。但通利之法，又因证候、虚实之不同而异。实证者宜清邪热，利气机，散瘀结；虚证者直补脾肾，助气化。不可滥用通利小便之法。痔术后出现尿潴留，其主因在手术创伤、内伤气血。手术打击，元气受损，气虚行津功能减弱；气血受损，气机升降出入异常，气机不降则津液不能下泄，故而肾气与膀胱气化失常，膀胱排尿功能障碍，尿闭于内不能外出，故而出现“癖闭”之证。《景岳全书？癖闭》曰：小便不通是为癖闭，此最危最急证也。水道不通，则上侵脾胃则为胀，外侵肌肉而为月中，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘，数日不通则奔迫难堪，必致危殆。故见癖闭易转为其他并症，对于水蓄膀胱之急症，应配合针灸、取嚏、探吐、导尿等法急通小便。临床上痔术后尿潴留常用的预防方法根据痔术后尿潴留的发生机制，我们临床上主要可以通过以下几种方法预防术后尿潴留的发生：①术前8h禁饮禁食，术前排空膀胱，术前进行护理干预［17'18］（如行膀胱锻炼）、控制术中、术后补液量；②温柔操作，尽量减少手术对肛门部位组织的损伤；③术后敷料填塞松紧适中；④术前、术后及时有效地情绪疏导、进行情志调护，缓解患者紧张情绪，放松肌肉，尽可能自行排尿；⑤及时有效地治疗原发疾病等。临床上痔术后尿潴留的治疗方法诱导排尿法目前临床上常用的诱导法包括听流水声诱导排尿法、温水冲洗会阴及排便诱导排尿法等。其中排便诱导排尿法利用灌肠液刺激肠壁，软化大便，同时缓解肛门括约肌痉挛，使排出大便同时小便能自主排出。在神经反射引起排便的同时，引起膀胱逼尿肌强有力的收缩，辅以膈肌和腹直肌的收缩，使腹内压和膀胱内压力增高，括约肌松弛引起排尿[19]o药物治疗法①止痛治疗通过口服或肌注止痛剂如布桂嗪或哌替呢可明显缓解肛门疼痛，同时松弛肛门、膀胱及尿道括约肌痉挛，解决尿潴留如。临床也有报道亚甲蓝长效止痛剂联合TDP口射[21]、使用吗啡自控镇痛时加入少量纳洛酮["23]可有效减少疼痛及尿潴留的发生，并可减少插管率。因个人基础疾病、年龄、心理素质、对疼痛的敏感性等差异，在临床上麻药的安全使用范围需进一步临床验证。②新斯的明新斯的明是为临床常用抗胆碱药，具有抗胆碱酯酶的作用，间接引起胆碱能神经兴奋，但胆碱受体的乙酰胆碱浓度增加，增加乙酰胆碱的作用，增加膀胱平滑肌和胃肠道平滑肌张力，可以帮助胃肠蠕动以及排尿，有兴奋平滑肌、缓解尿道痉挛、刺激膀胱逼尿肌促进排尿的作用[24'25]。③盐酸坦索罗辛胶囊（哈乐）该药既可选择性阻断a1受体，同时对尿道、膀胱颈部及前列腺平滑肌具有高选择性的阻断作用，抑制尿道内压上升，还能降低尿道内压曲线中的前列腺部压力，进而达到治疗目的，是目前临床上使用最为广泛的治疗方法之一。黄亮阳等利用盐酸坦索罗辛胶囊治疗肛肠病术后尿潴留患者30例，取得良好的治疗效果。临床偶可见头晕、恶心呕吐、心悸等不良反应，但尚未见文献报道。物理疗法①热敷法是采用物理疗法使局部血管扩张，血液循环加快，增强新陈代谢和白细胞的吞噬功能，加速病理产物的吸收和排泄，有利于促使膀胱和尿道的炎症吸收，从而使括约肌放松，膀胱逼尿肌收缩，进而促进顺利排尿[27]0同时亦有报道用热毛巾或热水袋外加布套敷在病人下腹部膀胱区并轻轻转动促进排尿的报道[28],此法是将热效应与按摩效果统一结合的综合物理法，反射性刺激膀胱逼尿肌收缩，以促进排尿。有人网研究得出混合痔术后尿潴留热敷膀胱区时间30分钟可减少术后排尿困难，尿潴留的发生。②红外线灯照射法红外线照射治疗通过产生热能，改善血液循环达到消月中止痛，

调节神经系统，解除膀胱括约肌痉挛，促进膀胱收缩达到排尿的作用[30]。③膀胱挤压排尿法压尿法借助外力作用，增加腹压、膀胱内压，刺激逼尿肌收缩，使尿液排出。而尿液流出时对尿道的刺激，又可进一步反射性增强排尿中枢的活动，促进自主排尿的恢复[31]0李桂芝附运用膀胱挤压法治疗肛门病术后50例尿潴留病人促进排尿，其中48例采用挤压排尿法均成功排出尿液。另有报道阿，用生姜或生蒜，鲜面涂擦尿道外口，可使尿道外括约肌收缩，尿道后部及膀胧颈部括约肌舒张而排尿。中医疗法①针刺疗法中医学认为针灸穴位可以通过调整阴阳、疏通经络、调和气血而达到治疗作用。迟玉花画、冯伟⑻等认为针刺的作用在于：一方面通过神经反射，调节膀胱的功能，使处于松弛状态的膀胱逼尿肌收缩，膀胱张力增加，产生排尿作用；另一方面，通过对尿道括约肌的良性调节，协调膀胱作用，有利于小便排出。通过运用针刺关元、中极、水道、三阴交治疗肛肠病术后尿潴留对照诱导法，有效率明显高于对照组，差异有统计学意义。目前对针灸经络的研究表明，针刺产生的神经冲动能使闸门关闭不再传递其他神经元传来的疼痛刺激信号从而缓解疼痛，同时研究发现低频率脉冲电流刺激可以激活脑内的内源性阿片多肽能神经元引起内源性阿片样多肽释放而产生镇痛效果[36]进而进一步缓解肛门、尿道口括约肌痉挛，促进排尿所。止匕外，现代研究发现，电针刺激三阴交达到一定刺激量时，可使输尿管蠕动显著增加前；予低频电刺激足三里等穴位，能提高膀胱肌兴奋性，可使逼尿肌收缩，恢复膀胱功能，使排尿中枢兴奋，促使低位反射弧建立，从而引起逼尿肌收缩及尿道外括约肌松弛：39：0高寅秋皿等报道电针八髅等穴既可以明显缩短术后自主排尿的时间，又可以促进膀胱排尿反射的恢复，达到了促进排尿、降低了术后尿潴留的发生，避免插尿管给病人带来的生理损伤和精神伤害。②艾灸疗法艾灸能通阳利尿，增加膀胱气化功能，解除泌尿道括约肌痉挛[41]0陈林[42]等人运用艾灸与肌内注射新斯的明作对照，首次排尿时间与平均显效时间均明显短于药物组（均P<0.05）o徐琛等,采用腌穴热敏化艾灸也取得一定疗效。③按摩疗法目前临床上可见按压关元、气海、中极、阴交、曲骨等穴治疗尿潴留的文献报道[44的文献报道[44、45、46]④穴位注射、贴敷常注射新斯的明于足三里、双侧白环俞穴、三阴交、气海等穴[47],解除术后患者尿潴留效果优于传统诱导排尿方法，值得临床推广应用。魏其娟等[48]选择三阴交、气海予穴位贴敷（麝香0.1g用纱布包裹，置于穴位上）36例，对照组采用一般方法如热敷、按摩、听流水声等诱导排尿。观察组与对照组总有效率分别为94.44%和50%两组差异有统计学意义。⑤脐疗脐疗是针灸疗法中的特定俞穴疗法，中医认为脐是先天之命蒂，后天之气舍，人体神元通行出入之门户，脐疗具有升清降浊、调理三焦、利水消月中、通经活络等功能。陈惠君[49]选择痔术后无前列腺肥大者60例，采用隔盐隔姜灸法，将艾柱置于姜片上施灸10〜20min；对照组采用传统诱导排尿护理方法，包括改变体位，听流水声，温水冲洗外阴，热敷等。结果发现治疗组施灸后30min、1h、2h内，排尿率明显高于对照组。黄琳俐[50]等人对73例肛肠病术后尿潴留患者采用葱白、食盐热冷交替熨脐治疗尿潴留，取得了满意的效果。⑥耳穴压豆耳为百脉、气血汇集之处，耳与脏腑及经络的联系是相当密切的，运用埋籽、压豆刺激耳穴[51'52],耳穴结合穴位电刺激网等都可有效预防痔术后尿潴留。⑦坐浴肛门坐浴是直肠肛管疾病手术后常用的辅助治疗方法，能缓解括约肌痉挛或减轻疼痛，增进血运，促进炎症吸收，并能消除分泌物，起良好的清洁作用[54]。马占君[55]将150例肛肠疾病术后发生尿潴留,患者随机分为荆黄汤坐浴（治疗）组78例和1:5000高钮酸钾坐浴（对照）组72例，术后每日便后坐浴15-30min。统计两组排尿的成功率。结果提示治疗组尿潴留的愈显率为93.6%,明显高于对照组愈显率（58.3%）,差异有统计学意义（P<0.01）。⑧中药内服法宣乐艳等侬采用八正散合芍药甘草汤加减治疗痔术后尿潴留63例，结果提示可有效治疗术后尿潴留。导尿术肛肠术后尿潴留发生后，如果采用诱导、按摩中药、物理等方法均无效时，经检查膀胱充盈较重，或持续已超过12h,则应及时行导尿术。导尿时要注意无菌操作，一次导尿不应超过1000mI,以防膀胱血管黏膜急剧充血导致膀胱广泛性出血，必要时留置导尿管，留滞尿管后应尽早拔除，以防止尿路感染的发生。5、董氏奇穴疗法概述董氏奇穴为董师景昌绍衍祖学，研究发展，自成一派之一家之学[57],一般所了解的针灸医学，是以十四经络为主要的理论体系。董氏针灸有别于十四经络，所设穴道部位亦与三百六十五穴者大不相同，内容博大精深，包含针法甚广，诸如耳针、头皮针、手针、倒马针、放血疗法等，内容不但丰富异于传统，且治法简便而疗效显著。董氏奇穴施针方法简便，仅用“正刺”、“斜刺”、“浅刺”、“深刺”、“皮下刺”与“留针”各种手法即可达到所期望之治效。不采“弹”、“摇”、“捻”、“摆”等手法，可减轻患者之痛苦，减少晕针的情况。具认为人体有自然抗能，并有相对平衡点，所以常采用“交经巨刺”以远处穴道疏导配以动气针法，疗效惊人。其创倒马针法，系利用两针或三针并列之方式，加强针刺之疗效。董氏奇穴在治疗方面注重五行、脏象、脾胃学说之应用，并善用棱针点刺用来活血化瘀，其取穴少，见效快，治疗范围广，对各种痛症（包括各类骨质增生、颈肩背腰膝腿痛、腰椎间盘突出症、头痛、三叉神经痛、不明原因的胸闷、胸痛等）、偏瘫、面瘫、鼻炎、哮喘、胆囊炎、慢性胰腺炎、结肠炎、耳鸣、神经性耳聋、带状疱疹、丹毒、妇科病（乳腺增生、不孕症、月经失调、痛经、更年期综合征）、失眠、抑郁症、黄褐斑、多种皮肤病以及各种疑难怪病等，往往有意想不到的疗效[58]0目前国内已有关于董氏奇穴治疗尿频幽等研究，均取得较好的临床效果。基于董氏奇穴在临床上的应用及其作用机制，本研究认为运用董氏奇穴干预术后尿潴留有一定的可行性，其理由为：.所选三皇穴为补肾利小便之要穴，三穴联合，强通利之功，能够对术后尿潴留产生一定的治疗效果。①天皇副穴（肾关），胫骨头之内侧凹陷中，去膝关节二寸五分，直下一寸五分，针刺一寸至二寸，其为补肾要穴，主治由于肾亏所引起的泌尿系统疾病等。②地皇穴，胫骨内侧，距内踝骨七寸，针与脚成四十五度扎入，针深一寸至一寸八分，其为脾经之那穴漏谷，《针灸甲乙经》曰：穴主小便不利。本穴可健脾消月中，渗湿利尿，主治腹胀、肠鸣、小便不利等。③人皇穴，胫骨之内侧后缘，距内踝上三寸，针刺一寸五分，其为脾经之三阴交穴，名出《针灸甲乙经》，为足太阴、足少阴、足厥阴三经之交会穴，该穴具有补脾肾，助运化之功。.文献报道董氏奇穴对治疗痛证有良好的效果[60],而痔术后尿潴留的发生与疼痛有着密切的关系。选用其门、其角、其正三穴均为治疗痔疮疼痛之要穴，具体为：其门穴位于手背，槎骨之外侧，手腕横纹后两寸处；其角穴槎骨之外侧，手腕横纹后四寸处；其正穴在槎骨之外侧，手腕横纹后六寸处。三穴均位于传统经络大肠经上，三穴主治：痔疮痛，痔疮出血，大便脱肛（另可治子宫炎、卵巢炎、腹膜炎、尿道炎、膀胱炎）等因此治疗痔疮有效；针刺时臂侧放（即合谷穴在上），采用皮下针（是针刺大肠经与肺经最常用刺法，即皮治肺与大肠也），自其门向其角横透，或其角透向其正，效果尤佳。三穴联合，强镇痛之功，通过董氏奇穴止痛达到干预术后尿潴留的目的，取一举两得之效。6、小结痔是临床中的常见病、多发病，手术为田度以上痔病的主要治疗方法。痔术后肛门尿潴留、疼痛则是其最常见并发症，是困扰临床医生的一大难题。虽痔术后引起尿潴留的治疗方法较多，但都具有一定的局限性。现代医学多采用口服哈乐、新斯的明等药物治疗，其副作用较多，目前也尚未出现一种效果好、无毒副作用的治疗方案，中医药防治混合痔术后并发症方法众多，但在实际临床研究中受多种困素干扰，各种方法之间无有机的结合，缺乏严谨、系统的治疗方案，而致临床疗效报道不一。董氏奇穴疗法具有简、便、效、廉的特点，不良反应少，安全性高且目前董氏奇穴对治疗肛门病术后尿潴留及与疼痛关系的分析研究尚属空白，本课题为混合痔术后尿潴留的治疗探索一种新的、安全有效的、疗效确切的、价格低廉的方法，并扩大董氏奇穴应用范围，拓展其在临床其他领域的应用。参考文献：[1]赵红云.脊髓损伤患者尿潴留的原因及中西医护理对策[J].现代中西医结合杂志,2011,20(13):1666.[2]叶夏秋.外科术后尿潴留患者的原因分析及护理对策[J].中国实用护理杂志,2011,27(9):18.FleischerM,MariniCP,StatmanR,etal.Localanesthesiaissuperiortospinialanesthesiaforanorectalsurgicalprocedeures[J].AmSurg,1994;60:812.TakayukiT,MakotoM.Postoperativeurinaryretentionaftersurgeryforbenignanorectaldisease:Potentialriskfactorsandstrategyforprevention[J].IntJColorectalDis,2006,21:676-682.[5]李晓光.补液量与肛门直肠术后尿潴留的相关性[J].解放军护理杂志，2007,24(9):44-45.[6]任桂英.输液量对肛门疾病术后尿潴留的影[J].中外医疗,2013,9(7):25[7]胡伯虎.大肠肛门病治疗学[M].北京：科学技术文献出版社，2001:465.DarrahDM,GrieblingTL,SilversteinJH.Tableofcontents.Postoperativeurinaryretention[J].Anesthesiolclin,2009,27(3):465.[9]李城女.低浓度小剂量罗哌卡因舐管麻醉对PPH术患者尿潴留的影响[J].浙江中西医结合杂志.2013,23(1):55-56.[10]邵红霞，张燕萍.肛门和直肠手术后尿潴留的原因分析[J].护理与康复，2006,5(6):456.[11]陆红健.肛肠疾病术后尿潴留的原因分析及护理对策[J].护士进修杂志,2011,26(21):1975-1976.[12]林涛.肛肠病术后尿潴留的发生原因及中西处置[N].辽宁中医药大学学报,2013,15(6).6.[13]Kitade.WilliamsonJ.NursingTimes.2005,101(29):53-54.[14]朱蓿蓿，享K秀君.肛门病术后尿潴留的原因及干预机制[J].全科护理，2010,8(3):828-830.[15]张伯臾，董建华，周伟瑛.中医内科学[M].上海科学技术出版社，2003:239.[16]中华人民共和国中医学行业标准-中医病证诊断疗效标准.第2辑[S].2002:44-45.[17]李治群.肛肠科患者术后尿潴留的护理分析[J].临床合理用药,2013,6(4):19-20.[18]毛静.术前排尿训练治疗肛肠病术后尿潴留100例[J].中国中医药现代远程教育，2011,9(17).[19]郭亚君.肛注开塞露诱导排尿解除阿片类镇痛剂所致尿潴留的临床观察[J].中国实用医刊，2008,35(12):84.[20]黄陈江.肛肠术后尿潴留原因分析及防治进展[J].中外医疗，2010,29(23):186-187.[21]莫黎.亚甲蓝长效止痛剂结合术后TDP照射预防肛肠科术后尿储留的疗效观察[J].中国医药指南，2012(10)32,423-425.[22]SusanGJacquelineD,NideP.Astudyofnaloxoneeffectonurinaryretentioninthepatientreceivingmorphinepatient2controlledanalgesia[J].Orthopaedicursing,2008,27(2):111-115.[23]樊丽君.痔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