肠梗阻-江从庆课件

肠梗阻江从庆chqjiang@

武汉大学中南医院结直肠肛门外科1定义

任何原因引起的肠内容物通过障碍统称为肠梗阻2肠梗阻是常见的外科急腹症之一，其病因和类型很多，发病后可导致肠管本身解剖和机能上的变化、全身性病理生理改变，严重时可危机病人生命。因此，掌握肠梗阻的诊断及治疗十分重要

肠梗阻的分类(一)按梗阻发生的原因分类机械性动力性血运性(二)按肠壁血运有无障碍分类单纯性绞窄性(三)按梗阻部位分类高位小肠低位小肠结肠梗阻(四)按梗阻程度分类完全性不完全性（二）动力性肠梗阻：肠管无器质性狭窄，植物神经功能失调或毒素刺激使肠蠕动丧失或肠管痉挛，分两类（1）麻痹性肠梗阻：常见于急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术后、腹膜后血肿或感染等患者，因交感神经兴奋使肠壁肌肉麻痹、肠管扩张（2）痉挛性肠梗阻：见于肠功能紊乱和铅中毒引起的副交感神经兴奋（三）血运性肠梗阻：因肠系膜血管栓塞或血栓形成，导致肠管血运障碍，使肠管失去蠕动能力按梗阻发生的原因分类

按肠壁血运有无障碍分类

单纯性肠梗阻：无肠管血运障碍绞窄性肠梗阻：伴有肠管血运障碍，肠管有缺血坏死可能两者的鉴别，在临床上有重要意义，因绞窄性肠梗阻如不能及时解除，肠管缺血必然导致肠壁坏死和穿孔，而致患者严重的腹膜炎和中毒性休克

闭袢性肠梗阻定义：一段肠袢两端完全阻塞，如肠扭转、结肠肿瘤等，易发生肠坏死、肠穿孔结肠肿瘤引起的肠梗阻：早期多为单纯性梗阻，随肿瘤生长，如梗阻变为完全性时，因回盲瓣一般只容许回肠内容物进入结肠，而结肠内容物不能逆流进入回肠，就形成两端闭合的肠梗阻，结肠肿瘤以上的结肠腔内压力剧增，肠壁血运发生障碍，从而变为绞窄性肠梗阻肠梗阻的病理和病理生理单纯性机械性肠梗阻

梗阻以上肠蠕动增多，以克服肠内容物通过障碍梗阻以上肠管膨胀,梗阻以下肠管瘪陷,

膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在肠管局部变化肠梗阻的全身性病理生理改变

帮助理解的几点基本知识消化道每天分泌液约8000ml,在正常时到达小肠末段时几乎决大部分被再吸收，仅400ml进入结肠肠梗阻时这些液体大部分滞留在肠腔内，梗阻位置越高，再吸收的液体越少，体液损失越大肠梗阻时肠扩张增加肠分泌，而吸收能力下降肠梗阻以上肠腔内细菌大量繁殖，肠粘膜屏障严重破坏，细菌移位肠梗阻的全身性病理生理改变体液丧失以及因此而引起水、电解质紊乱与酸碱失衡感染和中毒：肠内容物淤积，毒素产生；肠壁通透性增加，细菌毒素移位休克呼吸和循环动能障碍：肠腔压力升高，膈肌上抬，影响肺内气体交换；妨碍下腔静脉回流

临床表现痛、吐、胀、闭

呕吐：早期呈反射性，为胃内容物机械性高位早而频繁，为胃液、肠液或胆汁低位小肠,量多，先为胃肠内容、后为粪样结肠梗阻,迟而少，粪样麻痹性呕吐晚而轻血运性或绞窄性剧烈持续，可为血性

腹胀：与梗阻程度及部位相关机械性高位梗阻不明显，有时可见胃型低位梗阻时明显遍及全腹麻痹性早期出现，腹胀显著遍及全腹肠扭转等闭袢性肠梗阻，腹部隆起不均匀对称

临床表现痛、吐、胀、闭肛门停止排气排便：完全性肠梗阻可全无排气排便

高位肠梗阻：梗阻以下肠管尚残存粪便和气体，仍可自行或灌肠后排出

临床表现

痛、吐、胀、闭诊断思路1.是否肠梗阻？什么性质?

是机械性还是麻痹性？是单纯性还是绞窄性？是完全性还是不完全性的？

2.是什么部位？

3.是什么原因？是否肠梗阻？临床表现:四大症状：腹痛，呕吐，腹胀，肛门停止排气排便（即“痛、吐、胀、闭”）；腹部可见肠型或蠕动波，肠鸣音亢进或减弱消失等腹部体征：叩鼓音；绞窄性肠梗阻腹腔渗液多时，可有移动性浊音听机械性：肠鸣音高亢，有气过水声或金属音麻痹性：肠鸣音减弱或消失体格检查全身表现：单纯肠梗阻早期多无明显全身改变梗阻晚期或绞窄性梗阻可有脱水、感染中毒表现严重时可发生休克体格检查小肠梗阻－X线站立位时见小肠“阶梯样”液平辅助检查

麻痹性肠梗阻X线平片：见小肠、结肠均胀气明显结肠梗阻—CT平扫见结肠肠腔扩张及结肠内气液平CT显示肠管内结石钡剂灌肠X线检查见乙状结肠扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形诊断1.是否肠梗阻:症状：痛、吐、胀、闭体征：全身及腹部体征影像学检查实验室检查鉴别诊断:急性胃肠炎,急性胰腺炎,输尿管结石,消化性溃疡等2.机械性或动力性肠梗阻:麻痹性肠梗阻无阵发性绞痛,肠鸣音减弱；多继发于腹腔感染,腹膜后出血,腹部手术,炎症,脊髓损伤诊断诊断3.单纯性或绞窄性肠梗阻:

以下情况应考虑绞窄性肠梗阻：腹痛发作急剧,持续性剧痛病情发展迅速，早期出现休克腹膜炎体征及全身表现腹部局部隆起有压痛的肿块呕吐早而频繁,呕吐物、肛门排出血性物

X线见孤立胀大肠袢

4.高位或低位肠梗阻:

高位梗阻呕吐早而频繁,腹胀不明显低位梗阻呕吐晚而少，腹胀明显,可呕吐粪样物低位小肠梗阻X线示扩张肠袢于腹中部,液平呈阶梯状排列低位结肠梗阻则梗阻近端结肠扩展、充气诊断5.完全或不完全肠梗阻:

完全性高位梗阻则呕吐频繁,如低位梗阻则腹胀明显,肛门完全停止排便排气不完全梗阻则症状相对较轻，肛门可有少量排气排便诊断6.肠梗阻原因:粘连性肿瘤嵌顿性或绞窄性腹外疝肠套叠蛔虫,粪块堵塞先天性畸形等诊断原则矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻基础治疗+解除梗阻的治疗（手术或非手术治疗）

治疗基础治疗胃肠减压：治疗肠梗阻的重要方法之一矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡：根据不同情况静脉输注葡萄糖、等渗盐水、电解质、TPN、血浆等防治感染和中毒：应用抗肠道细菌的抗生素，防治细菌感染，减少毒素的产生对症治疗：应用镇静剂、解痉剂、止痛剂

解除梗阻—手术与非手术治疗

手术治疗

适用于各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人

解除梗阻原因的手术：粘连带松解术、肠扭转或肠套叠的复位术肠切除术：肠管肿瘤、炎症性狭窄或局部肠袢已经坏死，作肠切除手术方法肠短路吻合术：梗阻部位解除有困难（多见于肿瘤），为解除梗阻行远近端肠管吻合，旷置梗阻部位肠造口术：多见于低位肠梗阻（多因肿瘤不能切除或肠管扩张水肿且感染较重，不能行一期吻合），可行梗阻近端肠管造口，以解除梗阻手术方法①基础疗法②口服或胃肠道灌注植物油或石蜡油③灌肠④低压空气或钡剂灌肠⑤肠腔内置内支撑架非手术方法肠梗阻诊疗过程中几个注意点肠梗阻病因不一，临床表现多样，诊疗有一定困难体格检查中切勿遗漏腹股沟部位和直肠指检肠梗阻症状与体征不符合时，应考虑到血运性肠梗阻可能单纯性不全性肠梗阻治疗过程中可能随时变成绞窄性肠梗阻，需要密切观察

临床常见的肠梗阻

粘连性肠梗阻较为常见，发生率20-40%原因：手术后所导致的最多

肠粘连在下列条件下引起肠梗阻条件：①肠腔缩窄②粘连牵扯成角③粘连带压迫④肠袢套入粘连环⑤肠袢在粘连处扭转粘连性肠梗阻的预防

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及时，正确治疗腹腔炎症

2术中注意事项：止血彻底、避免肠管长时间腹腔外暴露等

3促进肠蠕动及早恢复蛔虫性肠梗阻

乙状结肠扭转多见于老年人，常有便秘习惯，除腹部绞痛外，有明