中医对眼底出血性疾病的

中医对眼底出血性疾病的研究成都中医药大学附属医院眼科

王明芳教授 眼底出血性疾病，亦称眼底血管性疾病，为眼部疾病、全身性疾病、眼外伤的并发症之一。这类疾病多属于中医的“云雾移睛”，“视瞻昏渺”，“血灌瞳神后部”，“暴盲”等范畴。分为:血管性的病变如视网膜静脉阻塞、视网膜静脉周围炎、Coats病；新生血管性病变如中心性渗出性视网膜病变、高度近视所致的黄斑出血、年龄相关性黄斑变性；某些全身性疾病引起的眼底出血多分为血管性病变如糖尿病性视网膜病变、高血压性视网膜病变；血液性疾病如白血病、血小板减少性紫癜等；眼外伤引起的眼底出血。概述Normalfundus右眼视网膜颞上支静脉阻塞左眼中央视网膜静脉阻塞左眼视网膜静脉周围炎Coats'disease中心性渗出性脉络膜视网膜病变右眼高度近视性黄斑出血

年龄相关性黄斑变性AMD

(Age-relatedmaculardegeneration)左眼糖尿病性性视网膜病变变右眼高血压性性视网膜病变变左眼脉络膜裂裂伤1对病因病机机的认识1.1病因多多责之于气火瘀伤1.1.1气气有气实、、气虚之分气实包括气逆逆和气滞。气逆多因怒则则气上，肝气气上逆，气逆逆血壅，或气气逆血乱，气气逆血走，目目中之血破络络而出。气滞多由于痰痰火，食滞，，情志不舒等等引起。气滞滞则血瘀，血血破络而出，，或肝气上逆逆，血络受损损或气火逆乱乱，血不循经经而出血。气虚多由年老体衰衰，久病失养养或过劳伤气气所致，气虚虚不能摄血，，血失统摄，，血不循经溢溢于脉外。1.1.2火火有实火、、虚火之分实火实火多因感受受热邪或脏腑腑郁热侵入血血分，血受热热迫，血液妄妄行，溢于脉脉外，引起出出血，即“知知血之所以不不安者，多是是由火扰之””。“气有有余便是火””，火灼目目中脉络致眼眼底出血。虚火虚火多为肝肾肾阴亏，阴虚虚生内热，虚虚火灼络，血血溢脉外。1.1.3血血瘀血液瘀滞不行行，或气机郁郁滞不能行血血，或气虚无无力推动血液液运行，或寒寒凝血滞，使使脉络瘀塞不不通而出血。。1.1.4外外伤因外物直接或或间接损伤目目中脉络，血血破络而出，，如《血证论论》“有所堕堕坠，恶血留留内”。故有外伤多瘀瘀滞之说。1.2病机不不离心、脾、、肝、肾1.2.1与与心的关系系“心之合脉也也”“诸脉者者，皆属于目目”“诸血者者，皆属于心心”脉络膜是血管管组织，也应应属于手少阴阴心经，凡是是一切脉络膜膜的病变总应应从手少阴心心经着手治疗疗，脉络膜与与视网膜由于于解剖生理上上的特殊关系系，它们的病病变常相互影影响，在治心心的同时又要要兼顾着肝经经。若因思虑过度度，阴精暗耗耗，使心火上上扰，可迫血血外溢。1.2.2与与脾的关系系《兰室秘藏··眼耳鼻论》》“脾者诸诸阴之首，目目者，血脉之之宗也。脉为为血府，血液液能在目中运运行不外溢，，有赖于脾的的统摄。”《《难经·四十十二难》谓：：“脾主裹血血。”若脾气虚弱，，脾不统血，，可造成血溢溢脉外。1.2.3与与肝的关系系“肝藏血”，，“肝受血而而能视”，““肝气通于目目，肝和则能能辨五色矣””。肝疏泄有有度，肝气能能调达情志，，使七情平和和，气血均衡衡，眼才能明明视不衰。肝气郁结则气气滞，气滞则则血瘀，或气气郁化火，灼灼伤脉络而血血溢脉外。1.2.4与与肾的关系系“夫精明者，，所以视万物物，别白黑，，审短长，以以长为短，以以白为黑，如如是则精衰矣矣。”“目者者，五脏六腑腑之精也。””“肾者主主水，受五脏脏六腑之精而而藏之。”肾肾精的盛衰衰直接影响到到眼的视觉功功能。若肾阴不足，，阴虚火旺，，虚火灼络，，血溢于外。。2治疗2.1分型型论治2.2分分期论论治2.3专专方论论治2.4新新剂型型治疗2.5中中西医医结合治治疗2.1.1分分型论治治-肝火上炎炎型治以清肝肝泻火，，凉血止止血方选龙胆胆泻肝汤汤（《医医宗金鉴鉴》）加加减药物：龙胆草6克黄黄芩芩10克克山山栀子9克当当归归身10克生地黄10克柴柴胡胡10克克仙仙鹤草30克生生蒲蒲黄20克车前子10克2.1.2分分型论治治-心阴亏虚虚型治以滋养养心阴，，凉血止止血方选天王王补心丹丹（《摄摄生秘剖剖》）加加减。药物：酸枣仁10克柏柏子子仁10克天天门冬冬10克克麦麦门冬10克生地黄10克丹丹参参20克白白茯茯苓20克生生蒲黄黄20克克白茅根30克炙炙远远志5克治以健脾脾益气，，固络止止血。方选归脾脾汤加减减(《济济生方》》)。药物：白 术10克茯茯苓20克黄黄芪芪30克克 当归归10克克白沙参30克远远志5克酸酸枣仁10克藕藕节30克侧柏炭10克阿阿胶15克2.1.3分分型论治治-脾不摄血血型治以补益益肝肾，，滋阴明明目。方选杞菊菊地黄丸丸（《医医级》)加减。。药物：枸杞子15克菊菊花10克山山茱茱萸10克丹丹皮10克淮山药30克茯茯苓20克炒炒泽泽泻10克小小蓟10克仙鹤草30克茜茜草10克2.1.4分分型论治治-肝肾阴虚虚型治以行气气祛瘀，，活血止止血方选血府府逐瘀汤汤（《医医林改错错》））加减。。药物：桃仁10克红红花10克当当归10克生生地黄黄10克克赤芍10克川川芎10克柴柴胡10克川川牛膝膝10克克桔梗10克枳枳壳10克2.1.5分分型论论治-气滞血血瘀型型治以益益气活活血。。方选补补阳还还五汤汤（《《医林林改错错》））加减减。药物：：黄芪30克克当当归尾尾10克赤赤芍芍10克川川芎10克克桃仁10克克仙仙鹤草草30克红红花花10克藕藕节30克克地龙10克克花花蕊石石10克2.1.6分分型论论治-气虚血血瘀型型治以滋滋阴降降火，，凉血血止血血。方选知知柏地地黄丸丸（《《医宗宗金鉴鉴》））加减减。药物：：生地10克克山山茱萸萸10克淮淮山山药30克克丹丹皮皮10克茯苓20克克旱旱莲草草20克炒炒黄黄柏6克克知知母母10克泽泻10克克荆荆芥炭炭10克白白茅茅根30克克2.1.7分分型论论治-阴虚火火旺型型2.2分分期论论治三期论论治：：对眼底底出血血而全全身症症状不不明显显的情情况常常根据据不同同阶段段分为为早、、中、、晚三三期进进行论论治。。四期论论治：：笔者根根据多多年临临床对对眼科科血证证规律律的观观察、、研究究系列列血症症处方方，并并对《《血证证论》》“止血,消消瘀瘀,宁宁血,补补虚虚”四四法立立论之之旨,提提出出四期期论治治的研研究思思路。。分为为出血期期、瘀瘀血期期、死死血期期、干干血期期。2.2.1出出血期期宜止止血活活血时间：：出血2周之之内眼底表表现：：眼底可可见出出血呈呈火焰焰状；；大片片状，，或点点状；；色泽泽鲜红红。玻璃体体积血血的表表现：：若玻璃璃体积积血，，可见见玻璃璃体腔腔中大大量血血细胞胞，瞳瞳孔区区有或或无红红光反反射，，眼底底窥不不进。。治疗治以止止血活活血方用生生蒲黄黄汤加加减（（生蒲蒲黄、、早莲莲草、、丹参参、丹丹皮、、生地地、荆荆芥炭炭、郁郁金、、川芎芎）。。若反复复出血血治以以凉血血、止止血、、活血血。如如视网网膜静静脉周周围炎炎、中中心性性渗出出性视视网膜膜病变变、糖糖尿病病性视视网膜膜病变变、年年龄相相关性性黄斑斑变性性（湿湿性出出血者者）。。2.2.2瘀瘀血期期宜活活血化化瘀时间：：出血在在2～6周之之内眼底表表现：：眼底出出血，，血瘀瘀浓厚厚呈紫紫红色色或暗暗红色色。璃体积积血表表现若为玻玻璃体体积血血可见见玻璃璃体絮絮网状状浑浊浊。出出血多多时，，积血血较多多可见见玻璃璃体浑浑浊浓浓稠，，瞳孔孔区无无红光光反射射，裂裂隙灯灯下观观察玻玻璃体体中有有大量量的褐褐色或或淡黄黄色絮絮网状状浑浊浊。眼眼底窥窥不进进。治疗气滞血血瘀者者治宜宜活血血化瘀瘀，轻轻者用用桃红红四物物重者者用血血府逐逐瘀汤汤加减减；气虚血瘀治治宜益气活活血，方用用补阳还五五汤加减；；(黄芪、、南沙参，，茯苓、山山药、当归归尾、赤芍芍、川芎、、郁金、红红花、地龙龙、桃仁)。2.2.3死血期期宜痰瘀同同治时间：出血在6～10周之内内眼底表现：：眼底出血，，血呈暗黑黑色或可见见白色的渗渗出斑，瘀瘀血日久累累及黄斑，，可见黄斑斑囊样水肿肿，或视乳乳头上可见见新生血管管，或见虹虹膜红变。。玻璃体积血血表现若玻璃体积积血，可见见大量黄白白色的絮网网状浑浊，，或玻璃体体下方可见见白色的机机化条带治疗治宜痰瘀同同治和水血血同治痰瘀同治宜宜破血通络络、逐瘀祛祛痰软坚，，方用通窍窍活血汤《《医林改错错》（麝麝香，桃仁仁，红花，，赤芍，川川芎）和二二陈汤（《《和剂局方方》）（半半夏，橘红红，茯苓，，炙甘草））加水蛭、、虻虫、三三棱；水血同治宜宜破血通络络，祛瘀利利水，方用用血府逐瘀瘀汤合五苓苓散。此期药物难难以奏效时时，可结合合激光及玻玻璃体切割割手术治疗疗。适用于于视网膜静静脉阻塞无无灌注的情情况下和眼眼外伤的玻玻璃体积血血。2.2.4干血期期宜扶正散散结时间：出血在10～12周以上上眼底表现眼底出血大大部分吸收收或完全吸吸收，遗留留少许死血血块，或仅仅为机化病病灶，视网网膜色泽呈呈腊黄色或或见增殖性性的视网膜膜脱离等。。玻璃体积血血表现若玻璃体积积血，可见见大量黄白白色的机化化膜，或玻玻璃体下方方可见白色色的机化条条带，眼底底窥不进。。治疗上应注注意扶正。。多采用补补益气血、、滋养肝肾肾。气血双亏者者，治宜气气血双补，，方用八珍珍汤加减；；肝肾不足者者，治宜补补益肝肾，，方用杞菊菊地黄丸或或驻景丸加加减方加减减（楮实子子、枸杞子子、菟丝子子、五味子子、茺蔚子子、车前子子、木瓜、、生三七粉粉、紫河河车粉，寒寒水石）同同时须配合合使用软坚坚散结的药药物。祛瘀散结可可选用三棱棱、莪术、、水蛭、鳖鳖甲、穿山山甲;化痰散结可可选用浙贝贝、海藻、、昆布、白白芥子、半半夏;消食散结可可选用山楂楂、鸡内金金、炒谷芽芽、炒麦芽芽。若玻璃体大大量的机化化条带或增增殖性视网网膜脱离须须手术治疗疗。若黄斑斑囊样水肿肿可行激光光治疗。2.4新新剂型治疗疗舒血宁注射射液原理：扩张张血管，改改善微循环环。银杏达膜注注射液原理：扩张张血管，改改善微循环环。丹参酮ⅡA磺酸钠注射射液原理：扩张张血管，改改善微循环环。复方丹参注注射液原理：降低低和抑制血血小板聚集集，增强纤纤溶活性，，扩展血管管，改善微微循环。丹红注射液液原理：扩张张血管，疏疏通脉络，，改善微循循环。葛根素注射射液原理：增加加脑和外周周微动脉的的血流量，，降低冠状状动脉和颈颈内动脉血血管的阻力力，降低血血液粘度，，改善视网网膜微循环环。灯盏细辛注注射液原理：扩张张血管增加加动脉血流流量，降低低外周血管管阻力。丹红化瘀口口服液（眼眼血康口服服液）原理：改善善眼部微循循环，促进进血块及红红细胞的溶溶解，增加加眼内巨噬噬细胞的数数量，促进进其吞噬功功能。降低低血液粘稠稠度、抑制制胶原纤维维及胶质组组织增生。。2.5中中西医结合合治疗(1)20%甘露醇配合合宁血汤（仙鹤草,旱莲草,生地黄,栀子炭,白芍药,白及,白白蔹,侧柏柏叶,阿胶胶,白茅根根）治疗玻玻璃体出血血。(2)纤纤溶剂配合合中药:尿激酶2500u-5000u溶溶于2%利多卡卡因注射液液1ml中中球后注射射,配配合血府逐逐瘀汤（当当归，生地地，桃仁，，红花，枳枳壳，赤芍芍，柴胡，，甘草，桔桔梗，川芎芎，牛膝））治疗玻璃璃体积血。。(3)抗抗血小板聚聚集剂配合合中药:维脑路通静静滴,口口服肌苷苷、ATP配合合中药辨证证,分分肝阳上亢亢、气滞血血瘀、肝肾肾阴虚之型型治疗眼底底出血。(4)激光光配合中药药:氩激光配合合舒血宁注注射液治疗疗视网膜静静脉周围炎炎。2.6眼眼底出血并并发症的治治疗病理产物瘀瘀血，作为为第二致病病因素停留留于眼内可可产生变证证。瘀血长久不不化，形成