病例导向的肠内营养个体化实施课件

病例导向的

肠内营养个体化实施安徽省黄山市人民医院ICU郑绍鹏一般资料性别：男年龄：37岁体重：65kg身高：170cmBMI（体重/身高2）：22.5既往史：无特殊重度颅脑损伤：硬膜下血肿脑挫裂伤蛛网膜下腔出血颅骨骨折脑疝入急诊室时昏迷，GCS5分，右侧瞳孔散大直径5mm，光反应消失。气管插管，心率130次/分，血压150/100mmHg急诊行硬膜下血肿清除、去骨瓣减压术，术中血压低，予输血、多巴胺、去甲肾上腺素维持血压术后入ICU继续抢救123入ICU时情况T35.5℃，P111次／分，R15次／分（机械通气），BP98／65mmHg（多巴胺15ug/kg.min，去甲肾上腺素0.5ug/kg.min）。昏迷，右瞳孔直径3mm，光反应消失，左瞳孔直径2mm，光反应迟钝。四肢肌张力增高。病理征阳性。pH7.366，PO2100mmHg，PCO237.3mmHg，HC03-20.7mmol／L，乳酸

4mmol/L，HB75g/L，ALB32g/L。机械通气，抗休克，减轻脑水肿，多器官保护，营养支持等综合治疗1.营养风险筛查（NRS-2002）1分：髋关节骨折；慢性疾病（肝硬化COPD糖尿病一般肿瘤）发生急性并发症及血液透析患者（蛋白质需要量增加，通过口服可满足）2分：腹部大手术；卒中；重症肺炎；血液系统恶性肿瘤（蛋白质需要量增加，通过肠内外营养满足）3分：颅脑损伤；骨髓移植；APACHE2＞10分；机械通气支持患者（蛋白质需要量明显增加，肠内外营养不能完全满足，但可减少氮丢失）0分：正常营养需要量1分：年龄≥70岁0分：年龄＜70岁1分：3个月内体重减轻>5%或最近1周进食量（与需要量相比）减少25%~50%2分：一般情况差，2个月内体重减轻>5%或最近1周进食量（与需要量相比）减少50%~75%3分：BMI<18.5，且一般情况差；或1个月内体重减轻>5%（或3个月体重减轻15％)，或最近1周进食量（与需要量相比）减少75％～100％0分：正常营养状态疾病状态年龄营养状态＋＋≥3分

，营养风险，实施营养支持＜3分，每周评估2.营养时机肠内营养（EN）重症患者在条件允许（血流动力学稳定，胃肠道有功能）时尽早（入ICU1～2d内）开始肠内营养。（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，2006）颅脑损伤患者发病3d内尽早开始肠内营养。（神经系统疾病肠内营养支持操作规范，2011）血流动力学不稳定，肠内营养可暂缓实施，直至患者血流动力学稳定或进行充分复苏后。肠外营养（PN）以下情况不适宜：血流动力学不稳定，严重内环境紊乱，肝肾功能严重损害，尚未控制的高血糖（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，2006）PN的时机有争论，1-2dor1周结合基础营养状况，预计肠外营养的时间等。

问题1入ICU即刻，对营养支持，你是如何考虑计划的？A.无需做营养支持的计划B.计划营养支持，暂不实施C.立即给予部分肠内营养D.立即给予部分肠外营养问题2拟开始营养支持，你首先选择如何进行？A.肠内营养，应激期初步目标20～25kcal/kg·dB.肠内营养，应激期初步目标30～35kcal/kg·dC.肠外营养，应激期初步目标20～25kcal/kg·dD.肠内+肠外营养，应激期初步目标20～25kcal/kg·d1天后，循环基本稳定，无腹胀4.营养目标推荐：重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则[(20～25)kcal/kg·d]；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加[(30～35)kcal/kg·d]

（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，2006）问题3你准备选择哪种营养制剂？（NUTRICIA）A.能全力/能全素（整蛋白）B.康全力（糖尿病）C.百普力（短肽）D.康全甘（脂代谢障碍）肠鸣音可及，血糖血脂正常肠内营养配方选择共识根据患者胃肠功能，并发疾病与营养师协商选择兼顾必需、均衡及个体化原则证据暂不支持免疫调节配方可以改善外伤性脑损伤的预后（神经外科重症管理专家共识，2013）问题3你准备选择哪种营养制剂？（NUTRICIA）A.能全力/能全素（整蛋白）B.康全力（糖尿病）C.百普力（短肽）D.康全甘（脂代谢障碍）肠鸣音可及，血糖血脂正常问题4鼻胃管注入能全素，胃潴留明显达200-400ml，怎么办？（多选）A.立即暂停肠内营养，改肠外营养B.加用胃动力药物C.尝试空肠营养D.必要时暂停肠内营养，改肠外营养无腹胀，肠鸣音可及，胃潴留明显6.肠内营养实施途径短期首选鼻胃管不耐受或有返流和误吸高风险选择鼻肠管长期（大于4周）在有条件情况下，选择经皮内镜下胃造口（神经外科重症管理专家共识，2013）（神经系统疾病肠内营养支持操作规范，2011）对重度颅脑创伤患者，宜选择经空肠实施肠内营养（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，2006）7.肠内营养中的常见问题和处理呕吐和腹胀：减慢速度和减少总量，寻找原因，必要时停止腹泻：减慢速度和减少总量，等渗配方，严格无菌，注意抗菌药相关腹泻的诊治便秘：补充水分，选用含有不可溶性膳食纤维营养配方，必要时予通便、灌肠等上消化道出血：质子泵抑制剂，血性胃内容物＜100ml，继续全量全速或减速喂养，＞100ml暂停喂养胃潴留：＞100ml加用胃动力药物，必要时暂停喂养（2009ASPEN推荐＞500ml暂停喂养，再评估）（神经系统疾病肠内营养支持操作规范，2011）结果经内镜下置入鼻空肠管，