基层常见消化疾病的基本药物合理应用 - 于磊课件

基层常见消化疾病的基本药物合理应用四川大学华西医院药剂科临床药师于磊消化科基本药物目录常见疾病总结1232基本药物目录3567810基本药物概念基本药物是指适应基本医疗卫生需要，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。是用以满足民众健康医疗需求的基本药物，它是安全性高、疗效好、价格合理、质量符合国家规定、使用方便的药品要达到的目的医疗机构愿意进医务人员愿意开就诊人员愿意用

------切实减轻人民群众用药负担15《应用指南》和《处方集》的意义指导基层卫生机构医务人员合理用药,提高用药水平防治药物滥用，维护人民群众健康权益既是合理用药指导性文件，也是建立实施国家基本药物的重要技术指南帮助基层医务人员了解和形成科学规范的用药习惯，有效服务患者。引导患者建立良好用药习惯

《国家基本药物临床应用指南》编写根据：《国家基本药物目录》2009版基层部分特点：1.以基层常见病、多发病为重点，突出《国家基本药物目录》中收载的药品对基层常见多发病的药物治疗

2.力求深入浅出，简明扼要《国家基本药物临床应用指南》用途：1.用于指导和规范基层医疗卫生机构医务人员合理使用基本药物治疗基层常见病、多发病

2.也可供其他医疗机构医务人员使用时参考《国家基本药物临床应用指南》内容简介：

3.在临床工作中，医生应结合病人具体情况，按照相关诊疗规定和《指南》制定个体化给药方案。如经治疗病情无明显好转，或者超出基层医疗机构诊疗能力的病人，应当及时转诊治疗。

4.涉及结核、艾滋病、疟疾等重大传染性疾病的药物治疗，本书将国家已公布的标准治疗指南收录附后。《国家基本药物临床应用指南》内容简介：

5.《指南》中各类疾病的编写力求简明扼要、科学使用，内容包括;概述、诊断要点、药物治疗、注意事项四个部分：“概述”主要对疾病流行病学、病因、重要发病机制等进行简单介绍，使基层医生能对疾病整体情况有所认识;“注意事项”对一些重要的实验室检查、非基本药物、非药物治疗手段、药物不良反应、患者转上级医疗机构指征作了介绍，以指导基层医生全面了解疾病整体情况《国家基本药物临床应用指南》国家基本药物临床应用指南范规临床药物治疗指导医务人员正确使用药品是促进合理用药必备技术条件应与医院“药品处方集”和“国家基本用药目录”保持一致，没有或不按照《指南》选择药品，基本药品也会被不合理使用合理用药合理用药崔岚，李晓甦，田静，基层医务人员对国家基本药物制度认知情况的调查，中国药房，2011,22（40）合理用药闫抗抗，杨世民，方宇，377名基层医师对国家基本药物制度认知情况的KAP调查，2010,21（44）消化系统用药

30消化系统用药注意事项各种药品使用前需仔细阅读药品说明书特别注意对孕妇、儿童、老年人的说明注意肝肾功能损害及肾功能不全减用情况注意药物相互作用情况口服用药除特殊说明外一般不嚼服消化系统用药分类抗酸药－复方氢氧化铝药理作用：中和胃酸（氢氧化铝、三硅酸镁）抑酸解痉（颠茄流浸膏）适应证：缓解胃酸过多所引起的症状用法：2－4片3次/日餐前或痛时嚼服不良反应：便秘、骨质疏松、高铝血症注意事项：不宜长期服用不宜与多种药同用抑酸药－雷尼替丁药理作用：第二代H2受体拮抗剂降低胃酸和胃蛋白酶的分泌适应证口服：治疗胃酸相关性疾病（疗程、剂量）注射：①治疗胃粘膜糜烂、溃疡性出血②预防应激性溃疡出血③预防手术麻醉、昏迷胃酸反流吸入性肺炎注意事项：不良反应、药物相互作用、肾功能不全时减量抑酸药－法莫替丁药理作用：第三代H2受体拮抗剂抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌增强胃粘膜血流量（保护作用）适应证：同雷尼替丁注意事项：肾功能不全更需注意调节剂量抑酸药PPI制剂－奥美拉唑药理作用：质子泵抑制剂强而持久抑制胃酸分泌适应证：①治疗胃酸相关性疾病（强效）②与抗生素合用根除幽门螺杆菌③非静脉曲张破裂出血（静脉用药）肾功能受损无须调整剂量注意事项：药物相互作用避免咪唑类抗真菌药、克拉霉素病例No.4患者李X，男，40岁，主诉：“反复出现烧心1+月”入院诊断：反流性食管炎治疗：奥美拉唑20mgbidpo12.06~12.09

埃索美拉唑20mgbidpo12.09~12.23

代谢药效的产生药剂学过程(崩解/释放)药动学过程药效学过程(结合/抑酸)治疗学过程(修复/愈合)药剂学过程(稳定性/崩解/释放)造成药物之间疗效差异的原因药动学过程(ADME）治疗学过程(修复/愈合)药效学过程(结合/抑酸)同一PPI间差异不同PPI间差异PPI与H2RA间差异抑酸药与其他药物类型间差异分析德国学者米克尔（Miehlke）等进行的随机单盲双交叉研究显示，非专利药奥美拉唑20

mg与埃索美拉唑20

mg对胃酸的控制程度相似，在细胞色素P450（CYP）2C19快速代谢型人群中，埃索美拉唑可能有一定优势。Aliment

Pharmacol

Ther

2011，33：304分析在该项研究中，24名幽门螺杆菌（Hp）阴性健康受试者分别连续服用非专利药奥美拉唑或者埃索美拉唑5天，剂量均为20

mg，1次/日。结果显示，两组受试者的胃内pH值中位数（3.5对3.9，P=0.07）、胃内pH>4的总时间（10.4

h对11.3

h，P=0.77）等均无显著差异。在CYP2C19快速代谢型者（16名）和中间代谢型者（8名）中，服用奥美拉唑者或埃索美拉唑者在胃酸pH值中位数及胃酸pH>4时间上均无显著差异；在快速代谢型者中，维持24

h胃酸pH>3.0或>3.5时间百分比方面，服用埃索美拉唑者分别高8%（P=0.046）和9%（P=0.026）。各种PPI

在最大抑酸强度上没有差别

但抑酸效应的维持时间有差异从药理学角度治疗目的不同，对胃内最适pH值所需的维持时间也不同酸相关性消化不良——pH>312h以上/天十二指溃疡————pH>318h以上/天反流性食管炎————pH>418h以上/天根除幽门螺杆菌———pH>518h以上/天上消化道出血———pH>620h以上/天抑制胃酸治疗上消化道出血

－持续维持胃内pH在6以上部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓巩固内镜治疗疗效小时

胃内

pH>4持续时间2468101214161820220204060801008周后患者的治愈率%BellNJ,etal.Gut1992;33:118-24.反流性食管炎愈合和胃内pH>4

持续时间的关系病案如此迅速，且理由不充分的更换药物是不合理的。胃粘膜保护剂－枸橼酸鉍钾药理作用多种机制的粘膜保护作用杀灭幽门螺杆菌适应证：溃疡病、胃炎、幽门螺杆菌感染注意事项肾功能不全禁用餐前服用，用药时不得同时食用牛奶不与抗酸药同时服用胃粘膜保护剂—硫糖铝※多种粘膜保护包括吸附蛋白酶和胆汁酸使用安全、价格便宜临床应用溃疡病、防护各种因子对胃粘膜的损害注意事项肾功能不全慎用不宜与抗酸、抑酸药联合应用消化道粘膜保护剂—蒙脱石药理作用病原及毒素固定、抑制作用提高粘膜屏障对攻击因子的防御适应证成人及儿童急、慢性腹泻食管、胃、十二指肠疾病疼痛症状辅助治疗注意事项：间隔一段时间再服用其他药物胃肠解痉药－工具药药理作用：抗胆碱药解除胃肠痉挛，松弛平滑肌，缓解疼痛抑制多种腺体分泌常用药：颠茄、山莨菪碱、阿托品适应证：缓解胃肠道痉挛性疼痛抑制腺体分泌（胃液、肠液）注意事项：青光眼、前列腺肥大禁用胃动力药－多潘立酮药理作用：外周多巴胺受体拮抗剂增加食管下部括约肌张力－防止胃食管反流增强胃蠕动－促进胃排空协调胃十二指肠运动－抑制恶心呕吐、防止胆汁反流适应征消化不良症状：腹胀、嗳气多种原因引起的恶心呕吐注意事项胃肠出血、机械梗阻、穿孔禁用禁与酮康唑口服制剂合用胃动力药－甲氧氯普胺药理作用：中枢多巴胺受体拮抗剂强大的中枢性镇吐作用促动力作用同多潘立酮（胃及上部肠段运动）适应征镇吐（晕动病所致呕吐无效）促进胃排空注意事项肾功能不全减量锥体外系反应泻药及使用泻药使用可据不同情况选择不同类型泻药腹痛患者在诊断不明情况下不能应用年老体弱、妊娠或月经期妇女不能用强烈的泻药开塞露：软化粪便易于排除用于小儿及老年体弱酚酞：缓泻剂用药4－8小时排出软便、一次给药排出需3－4日禁忌：肠梗阻、心衰、高血压等其他常用泻药番泻叶：腹部X线检查前用于肠道清洁每次1.5-3g冲泡8－10小时出现药效硫酸镁（盐类泻药）：2－3小时出现药效每次10－15g，同服水200－300ml空腹用糠（麸皮）：纤维素缺少的慢性便秘止泻药及使用止泻药作用减少肠道蠕动（山莨菪碱、阿托品）保护肠道免受刺激（蒙脱石）剧烈或长期腹泻需使用（注意补充水分与电解质）感染性腹泻初期不应立即使用（给予抗菌药）刺激、毒性物质引起腹泻，应先用盐类泻药以促进毒物大部分排出后，方可应用活性炭以吸附残余的毒物；或用次硝酸鉍等保护受损的胃肠粘膜细菌性腹泻，应给予抗菌止泻药急性水泻（往往导致脱水、电解质紊乱），应先补液再用止泻药56其他常用止泻药药用炭：吸附剂每次1－3克，3次/天鞣酸蛋白：收敛剂每次1－2克，3次/天次水杨酸鉍：收敛保护洛哌丁胺：抗运动、抗分泌、促吸收用法：初剂4mg，以后每次2mg

3次/天日用量8mg不良反应：恶心、便秘；头晕、头痛、疲劳、思睡；皮疹、痛痒58肝胆疾病用药利胆药作用：促进胆汁分泌或促进胆囊排空→胆道通畅→消除胆汁淤积熊去氧胆酸：溶石（胆固醇性）

PBC（早期、大剂量、长程）肝病辅助治疗药物降肝酶药：联苯双酯适应症:临床用于慢性迁延性肝炎伴ALT升高者，也可用于化学毒物、药物引起的ALT升高一次25－50mg(1－2片)，一日3次禁忌:对本品过敏者禁用。失代偿性肝硬化患者禁用。孕妇及哺乳期妇女禁用60常见疾病消化科基本药物目录总结21361胃炎62胃炎概念胃炎多种病因引起的胃粘膜的炎症常伴有上皮损伤和细胞再生分类（起病缓急及病程长短）急性胃炎慢性胃炎急性胃炎定义：多种病因所致急性胃粘膜炎症病因：药物（ＮSＡＩＤ、酗酒、应激、感染等内镜：粘膜充血、水肿、出血、糜烂（可伴有浅表溃疡）等一过性病变包括：急性ＨＰ感染引起的急性胃炎非HP相关病原体及毒素所致胃炎急性糜烂出血性胃炎急性胃炎诊断病史：近期服用NSAID史、严重疾病状态、大量酗酒临床表现急性发病上消化道症状：腹痛、腹胀、恶心呕吐严重者呕血、黑粪并急性失血症状（头晕、脉速、出冷汗、血压下降等）注意急性腹痛鉴别急性胰腺炎急性阑尾炎急性胆囊炎急性（糜烂性）胃炎的治疗原发病及病因的防治抑酸药：H2受体拮抗剂、PPI粘膜保护剂：硫糖铝、铋剂呕血按上消化道出血处理慢性胃炎定义：各种病因引起的胃粘膜的慢性炎症幽门螺杆菌（HP）感染为最主要的病因分类：按病理组织学非萎缩性（浅表性）萎缩性特殊类型慢性胃炎的临床表现可无任何症状消化不良症状：上腹不适、胀、早饱、嗳气、恶心上腹痛（多为隐痛）贫血、舌炎、舌萎缩、周围神经病变（自身免疫性胃炎）※症状严重程度与内镜及组织病理学改变无肯定相关性萎缩性胃炎胃镜随访不伴肠化和异型增生：1－2年活检中－重度萎缩或伴肠化的萎缩：1年伴有轻度异型增生并剔除取于癌旁或明显局部病灶者：6个月重度异型增生需立即复查胃镜和病理必要时行手术治疗或内镜下局部治疗慢性浅表性胃炎的药物治疗1、停用对胃粘膜有损伤的药物：如NSAIDs，糖皮质激素；2、降低胃内pH值（1~2周）：

复方氢氧化铝2片tid/qid饭前30minor.胃疼时服用；

雷尼替丁150mgbid

法莫替丁20mgbid；3、对症：复方颠茄片1~2片减轻痉挛性疼痛；70慢性胃炎的治疗治疗目的：缓解症状改善胃粘膜炎症关于根除幽门螺杆菌（见专题）对症治疗抑酸或抗酸促胃肠动力胃粘膜保护剂中药异型增生治疗轻、中度可逆转（胃复春、复方谷氨酰胺颗粒）重度为胃癌癌前病变需预防性手术胃食管反流病（GERD）72

GERD的定义

GERD是胃内容物（胃酸/胃蛋白酶）或十二指肠内容物（胆汁酸/胆盐）反流入食管引起的一组疾病

GERD是指一组症状学表现反流性食管炎（RE）是GERD的合并症GERD的典型症状烧心、反酸多出现于餐后、饱食或脂肪餐后症状多于卧位或前屈时加重抑酸剂、抗酸剂可使症状减轻烧心：仅限于胸骨后的灼热感，为诊断中等程度胃食管反流病的特异性症状，不做为消化不良的症状GERD的非典型症状上腹痛：主观不适感，疼痛症状令人不适上腹烧灼感：主观感觉不适的灼热感餐后饱胀感：类似食物在胃中存在时间过长的不适感嗳气：在进食和饮水时吞咽空气，咽下的空气又排出GERD食管外表现

胃食管反流病食管外表现

非心源性胸痛口腔烧灼感

咽喉炎咽部咽下的异物感

慢性鼻炎舌味觉过敏

哮喘和慢性咳嗽睡眠呼吸暂停综合征PPI经验治疗试验

在GERD诊断中的价值诊断

PPI经验治疗方案

OME20mg2/d×1W

症状缓解（反酸、烧心、胸骨后痛）

诊断价值阳性符合率81％、灵敏度88.1％、特异度为44％许国铭，中华消化杂志2002;22(1):7GERD特征性诊断症状＋内镜改变：对GERD的诊断有高度的特异性（97％）内镜下典型的食管炎表现：是GERD诊断的特征性指标GERD基础治疗－改变生活习惯抬高床头睡前3小时不再进食避免高脂肪食物戒烟酒减少摄入可以降低LES压力的食物：巧克力、薄荷、咖啡、洋葱、大蒜减轻体质量GERD的药物治疗

抑制胃酸分泌（主要措施）初始治疗（缓解症状、治愈食管炎）

H2RA：作用差、易耐药用于轻至中度患者

PPI：标准剂量（每日2次至少8周）维持治疗（巩固疗效预防复发）①原剂量或减量（每日1次）②间歇治疗隔日疗法③按需治疗有症状时使用选择性使用促动力药：抑酸效果不佳联合使用消化性溃疡81消化性溃疡定义：发生在胃和十二指肠的与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关的慢性溃疡流行病学：多发、常见、男性病因：HP、NSAID、胃酸和胃蛋白酶其他（吸烟、遗传、急性应激）临床特点：慢性、周期性、节律性腹痛并发症：幽门梗阻、出血、穿孔、癌变胃溃疡（GU）癌变发生于溃疡边缘癌变率1%以下消化性溃疡诊断特征性上腹部疼痛慢性过程周期性发作（季节）节律性疼痛（饮食）DU：进食→舒服→疼痛→再进食→再舒服GU：进食→疼痛→舒服→再进食→再疼痛胃镜及X线钡餐确诊消化性溃疡药物治疗抑制胃酸（根除HP后的用药时间）H2RA：DU4－6周GU6－8周PPI：DU2－4周GU4－6周保护胃粘膜：4－8周根除HP：联合用药溃疡复发的预防：根除HP、停用NSAID长程维持治疗：H2RA半量睡前顿服

NSAID溃疡则用PPI幽门螺杆菌（HP）感染治疗85中国幽门螺杆菌共识推荐根除指征中国Hp感染诊治共识意见推荐的治疗策略标准三联疗法的根除率:随着Hp耐药率的上升，标准三联疗法(PPI+克拉霉素+阿莫西林或PPI+克拉霉素+甲硝唑)的根除率已低于或远低于80%。标准三联疗法的疗程从7d延长至10d或14d，根除率仅能提高约5%。推荐用于根除治疗的6种抗菌药物中，甲硝唑耐药率达60%～70%，克拉霉素达20%～38%，左氧氟沙星达30%～38%，耐药显著影响根除率；

阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率仍很低(1%～5%)RBC:枸橼酸铋雷尼替丁300或400mg；B:铋剂；F:呋喃唑酮；A:阿莫西林；C:克拉霉素；M:甲硝唑；T:四环素中华内科杂志.2004;43(4):316-7.

中国Hp感染诊治共识意见推荐一线方案在Hp高耐药率背景下，铋剂四联方案再次受到重视:经典的铋剂四联方案(铋剂+PPI+四环素+甲硝唑)的疗效再次得到确认。①PPI+阿莫西林+克拉霉素，②PPI+阿莫西林+呋喃唑酮，③PPI+阿莫西林+氟喹诺酮类药物，注①根除治疗前至少2周，不用抑酸药及鉍剂②各方案均为每天2次；疗程7－10