肠梗阻术中发生休克外科治疗病历书写电子病历范文模板

肠梗阻术中发生休克外科治疗病历书写电子病历范文模板【一般情况】男，16岁，体重58kg。【主诉】以腹胀，腹痛，频繁，呕吐，肛门停止排气、排便1天入院。【既往史】既往无其他慢性病史，无药物过敏史及手术麻醉史。初步诊断“肠梗阻”“肿瘤”【进一步检查】心电图示窦性心动过速；查血白细胞5．26X109／L，红细胞5．97×1012／L，血红蛋白185g／L，血小板210×109／L；凝血酶原时间17．9S，凝血酶时间10s；天冬氨酸转氨酶15U／L，丙氨酸转氨酶14U／L，总胆红素11．1μmol／L，直接胆红素4．7μmol／L，间接胆红素6．4μmol／L。X线腹腔透视提示肠梗阻，拟行手术治疗。进一步诊断“克罗恩病”“肿瘤”“肠梗阻”【治疗过程】入室时患者血压120／90mmHg，心率105／min，予常规吸氧，开放静脉通道，从胸10一11间隙常规行硬膜外穿刺，注入2％利多卡因4ml，检查无全脊麻及局麻药物不良反应后，追加1．6％的利多卡因加0．2％布比卡因及肾上腺素(以1：20万比例)10ml，麻醉平面在胸4-12范围，术中监测心电图、脉搏氧饱和度(SpO2)、无创血压。手术开始时静脉滴注咪哒唑仑3mg，患者安静入睡，各项指标正常。腹腔内探查时，患者牵拉反应较重，诉胃痛不适，静脉滴注芬氟合剂1／2量后好转。探查见肠管轻度发黑，重度扩张，粘连严重，无法松解。手术进行约l小时，由上级医师松解肠管并发现肠管坏死拟切除部分坏死肠管时，患者心率下降至51／rain，血压90／60mmHg，SpO297％。即予山莨菪碱5mg，心率恢复至71／min。首次硬膜外给药后2小时追加含布比卡因和肾上腺素的1．6％利多卡因合剂4ml，15分钟后患者呼吸困难，精神萎靡，但呼之能应答，心率42／min，血压80／40mmHg，SpO272％，测麻醉平面在胸4-12，即给予面罩吸氧，加快静脉输液速度，静脉滴注多巴胺5mg、阿托品0．5mg，血压回升至100／60mmHg，心率仍为50／min。患者呼之不应，停止手术，SpO2下降到68％。行气管插管，插管时患者轻度呛咳，插管后有微弱自主呼吸，肌紧张，给予维库溴铵4mg、芬太尼0．1mg，静脉滴注碳酸氢钠150ml、平衡液500ml、羟乙基淀粉500ml，血压回升至120／80mmHg，心率122／min，继续手术，手术历时约2小时，切除坏死肠管。术毕患者逐渐清醒，生命体征平稳，恢复顺利，术后25天治愈出院。最后诊断：肠梗阻术中休克【病例分析】分析本例手术中出现休克的原因如下：①由于患者频繁呕吐，大量钾、钠、氢、氯离子丢失，造成水电解质平衡，出现脱水。②肠梗阻后肠内容物滞留，患者吞咽气体过多，肠腔严重膨胀，细菌迅速繁殖，细菌和毒素进入血液循环。从而加重组织灌注不良，酸性代谢物增加，抑制心肌。③肠梗阻时由于肠腔膨胀，腹压增加，腹式呼吸减弱，影响肺内气体交换，大脑供氧减少，CO2蓄积。④因肠腔粘连严重，分离困难，手术时间长，加之上述诸多应激原因，最终发生休克。本例由于术中监护仔细，及时发现血压、心率及呼吸改变，并立即给予合理抢救，使患者