肠外营养的管理

（优选）肠外营养的管理第一页，共二十九页。何谓营养？营养机体从外界摄取各种营养要素，以促进机体生长发育，维持各种生理功能这一连续动态的过程碳水化合物、脂肪乳剂电解质及微量元素

热量必需氨基酸水、维生素非必需氨基酸中西汇一、精诚利济第二页，共二十九页。全营养支持肠道功能周围静脉营养静脉营养首选当前肠内首选肠内肠外联合应用20世纪70年代20世纪80年代20世纪90年代营养支持概念的发展首选首选中西汇一、精诚利济第三页，共二十九页。肠外营养的适应症胃肠道梗阻：贲门癌，幽门梗阻，高位肠梗阻胃肠道吸收面积不足：短肠综合征肠道广泛炎症性疾病放疗和大量化疗蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭中西汇一、精诚利济第四页，共二十九页。4低钾血症不适合肠外营养支持的情况心血管功能障碍、血流动力学不稳定3严重心功不全

1代谢严重紊乱6胃肠道功能正常/部分正常适合EN5终末期肝肾功能衰竭2中西汇一、精诚利济第五页，共二十九页。肠外营养的成分三大营养物质能量：碳水化合物、脂肪蛋白质（氨基酸）其他水、电解质、维生素、微量元素中西汇一、精诚利济第六页，共二十九页。碳水化合物葡萄糖静脉营养的主要底物，作为主要的能量来源，浓度5%，10%中西汇一、精诚利济第七页，共二十九页。可被绝大多数细胞利用，节省蛋白质燃料特别依赖葡萄糖的组织：骨髓、红细胞、脑组织每天至少提供100-150g，才能抑制糖异生和防止酮症（肌肉脂肪丢失）。不宜作为单能源超过4-5mg/kg/min的葡萄糖利用不良，使血糖浓度升高，并在肝脏合成为脂肪。不能提供必需脂肪酸肺部疾病减量--产生的CO2较多，导致通气压力增加与免疫抑制和增加感染并发症发生率有关。优&缺中西汇一、精诚利济第八页，共二十九页。胰岛素应激状态6-10g葡萄糖：1单位胰岛素

中西汇一、精诚利济正常人体无需糖尿病4g葡萄糖：1单位胰岛素第九页，共二十九页。脂肪乳

成人患者其肠外营养配方中常规推荐使用脂肪乳，但对于有严重高脂血症或脂代谢障碍的患者，应根据代谢状况决定是否应用脂肪乳，使用时应充分权衡其可能的风险与获益。中西汇一、精诚利济脂肪供能应占非蛋白热卡30-50%第十页，共二十九页。优&缺肝内胆汁淤积血糖，利尿肝功能发热，脂肪超载综合征血脂异常胰腺炎呼吸负荷免疫系统酸中毒（酮症）缺氧提供高效能量和必需脂肪酸--亚油酸、亚麻酸中西汇一、精诚利济第十一页，共二十九页。蛋白质（氨基酸）非主要供能物质—提供蛋白质合成底物肝肾功能正常需求：1-1.5g/kg/d氮（氨基酸克数/6.25）热氮比（120-150）：1维持氮平衡中西汇一、精诚利济第十二页，共二十九页。氨基酸必需氨基酸条件必需氨基酸精氨酸、谷氨酰胺组氨酸、半胱氨酸酪氨酸亮氨酸、缬氨酸赖氨酸、色氨酸苯丙氨酸、蛋氨酸苏氨酸、异亮氨酸两种分类中西汇一、精诚利济第十三页，共二十九页。IIIIII总氮量满足机体需要必需氨基酸各种氨基酸的量符合国际公认模型，EAA44.8%优质平衡氨基酸中西汇一、精诚利济第十四页，共二十九页。电解质电解质需要量（mmol/d）临床钠80-100浓钠（10%）1支氯80-100钾40-60氯化钾（10%）1支镁8-12硫酸镁（25%）1支磷15-30甘油磷酸钠/格利福斯（10mmol）1支钙2.5-5葡萄糖酸钙（10%）1支*注意监测血清电解质须经稀释方可输注中西汇一、精诚利济第十五页，共二十九页。维生素水溶性：B、C、叶酸、泛酸。水乐维他—9种水溶性脂溶性：A、E、K、D。维他利匹特—4种脂溶性配伍禁忌：不宜与香豆素类抗凝药合用中西汇一、精诚利济多种微量元素--安达美铜、碘、锌、硒、钼、锰、铬、铁每天各一支，均应稀释后使用每天1支第十六页，共二十九页。中心静脉营养（超过2周）LOREM周围静脉营养（少于2周）LOREM中西汇一、精诚利济胃肠外营养输注的途径第十七页，共二十九页。选择何种输注途径*需考虑以下因素：患者以往静脉置管病史，静脉解剖走向，出凝血功能，预计PN持续时间，护理环境，潜在疾病等PVC周围静脉导管CV中心静脉导管PICC经外周穿刺置入中心静脉导管时间≤14天≥14天≥14天渗透压≤500mosm/L≥500mosm/L≥500mosm/LpH5-9>5,<9>5,<9葡萄糖浓度≤10%≤25%≤25%氨基酸浓度≤5%≥5%≥5%位置上肢远端部位首选锁骨下静脉肘窝区特点操作简单，风险小，静脉炎发生几率高风险高，机械性并发症、感染几率高穿刺次数少，置管难度高中西汇一、精诚利济第十八页，共二十九页。相关途径适应证：①短期肠外营养（<2周）、营养液渗透压低于1200mOsm／LH2O者；②中心静脉置管禁忌或不可行者；③导管感染或有脓毒症者。1.经外周静脉的肠外营养途径（PVC）

中西汇一、精诚利济第十九页，共二十九页。经外周静脉的肠外营养途径优缺点优点：简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症（机械、感染），且容易早期发现静脉炎的发生。

缺点:输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。中西汇一、精诚利济第二十页，共二十九页。2.经中心静脉的肠外营养途径（CV）

置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsm/LH2O者。优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经颈内静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。经外周静脉至中心静脉置管相关途径中西汇一、精诚利济第二十一页，共二十九页。3.（PICC）经外周穿刺置入中心静脉导管置管途径：贵要静脉、经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉，达上腔静脉适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsm/LH2O者。优缺点：贵要静脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸等严重并发症，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。中西汇一、精诚利济第二十二页，共二十九页。小贴士

1、将电解质、水溶性维生素、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸中；

2、再将磷酸盐加入另一瓶氨基酸中；

3、将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内；4、将葡萄糖液与氨基酸同时轻摇注入3L营养袋中，5、最后把脂肪乳剂缓缓混入3L营养袋内并同时轻摇混合；6、尽量排尽3L营养袋中的气体，以备使用室温较高，则将脂肪乳单独输入，以免变质，同时避免将电解质直接加入脂肪乳剂中，防止发生沉淀。营养液配置的顺序中西汇一、精诚利济第二十三页，共二十九页。

并发症的观察及护理并发症感染性并发症机械性并发症代谢性并发症穿刺部位感染导管性感染或脓毒症肠源性感染空气栓塞气胸、血胸血气胸高血糖低血糖体液紊乱中西汇一、精诚利济第二十四页，共二十九页。感染性并发症（1）导管系统感染：置管时无菌操作不够严格护理不周经常经导管加入药物或经导管取血症状、体征：导管入口出现红肿、硬结、有脓性分泌物，置管位置出现疼痛，不明原因的发热或其他提示局部或原发性血源性感染的临床表现时；当找不到其他感染病灶可解释的寒战高热感染：包括导管系统以及营养液的污染中西汇一、精诚利济第二十五页，共二十九页。肠外营养输液系统的污染若将这种营养液输入人体则将会发生败血症。经物液管道物血、血浆,从物液系统取血,加药等增加了营养液污染的机会,此时一旦细菌俊入容易形成化脓性血栓性静脉炎,成为败血症的来源。感染性并发症在配制营养液操作过程中的污染（2）营养液的污染中西汇一、精诚利济第二十六页，共二十九页。每天仔细检查穿刺点周围的皮肤，检查有无感染征象，消毒后更换贴膜，并标示更换日期及时间ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.如发现有感染迹象，应通知医生，综合判断后，决定是否拔除严格无菌操作，TPN的配置，中心静脉的输液如考虑导管性败血症，则拔除中心静脉导管，并留取尖端培养。针对性使用抗生素M1M2M4M3感染性并发症的处理中西汇一、精诚利济第二十七页，共二十九页。机械性并发症气胸（最常见）：当出现胸闷、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱时应疑及气胸的发生应立即通知医生并协助处理并加强观察。空气栓塞（最严重）：可发生于静脉穿刺置管过程中或因导管塞脱落或链接处脱离所致。大量空气进入可立即致死。故锁骨下静脉穿刺时，应置病人于平卧位、屏气；置管成功后及时连接输液管道；牢固连接；输液结束应旋紧导管塞。一旦疑及空气进入，立即置病人于左侧卧位，以防空气栓塞。气胸、血胸、液胸空气栓塞、出血、静脉栓塞、移位、动脉或神经损伤和置管处的静脉炎。中西汇一、精诚利济第二十八页，共二十九页。代谢性并发症高血糖高血糖：可出现高渗利尿、脱水，应观