肠外营养液的规范配置

肠外营养液的规范配置及安全合理使用第四季度静疗培训第一页，共四十八页。第二页，共四十八页。第三页，共四十八页。

"无肠女"生存30年创纪录靠全静脉营养维持生命

国内首例依靠人工全静脉营养维持生命的“无肠女”周绮思即将迈向新生命的“而立之年”，成为世界上存活时间最长的“无肠人”。第四页，共四十八页。内容提要肠外营养的定义及适应症1肠外营养的临床应用2肠外营养液的配置34

4输注肠外营养液的护理第五页，共四十八页。一、什么是肠外营养液（PN）第六页，共四十八页。肠外营养（parenteralnutrition，PN）

指无法经胃肠道摄取营养物或摄取的营养物不能满足自身代谢需要的患者，经静脉提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢、促进合成代谢并维持功能蛋白的功能。肠外营养定义第七页，共四十八页。胃肠道外全面营养（totalparenteralnutrition，TPN）：

指所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式。肠外营养定义第八页，共四十八页。肠外营养定义✔✘第九页，共四十八页。消化系统疾病：消化道瘘、炎性肠病、短肠综合征、中重症急性胰腺炎、胃肠道梗阻、严重营养不良版胃肠功能障碍者大面积烧伤、严重感染与败血症、急性肾衰竭术前准备、妊娠剧吐与神经性厌食、高分结代谢状态其他：肿瘤化疗或放疗引起的胃肠道反应等短期不能由肠内获得营养的患者TPN适应证第十页，共四十八页。严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调休克、器官功能衰竭终末期TPN禁忌症

第十一页，共四十八页。2022/12/912肠外营养的临床应用第十二页，共四十八页。营养不良是临床普遍问题国家 病人组 发生率(%)USA 普外科 65USA 内科 48USA 内科 3245UK 矫形外科 18UK 普外科 1744UK 炎性肠病 3050132022/12/9第十三页，共四十八页。临床专科NRS2002适用率（%）营养不良（%）营养风险（%）营养支持多于3天（%）普外99.712.429.029.9胸外98.615.142.029.9呼吸95.020.537.912.9消化95.827.246.832.7肾内95.130.043.05.8神经86.711.337.811.3总计/平均95.718.738.624.0国内住院患者营养风险情况中国临床营养杂志2006,14:263

2022/12/91414第十四页，共四十八页。何时需要营养支持？Ⅰ、确定对象

（营养筛查）主观全面评定(subjectiveglobeassessment,SGA)

——美国ASPEN指南推荐1987微型营养评估(mininutritionalassessment,MNA1999)营养不良风险筛查2002(nutritionriskscreeningNRS2002)——欧洲ESPEN指南推荐2002Ⅱ、确定时机152022/12/9第十五页，共四十八页。ESPEN推荐应用“营养风险筛查”推荐使营养风险筛查(NRS2002)作为判断患者是否需要营养支持的工具推荐的根据：

1、以住院患者为对象

2、具有循证基础

3、相对简单易用的原则2022/12/916第十六页，共四十八页。营养风险筛查的内容营养状况受损评分(0-3分)疾病严重程度评分(0-3分)年龄评分：70岁及以上加1分3项总评分为营养风险筛查总分KondrupJ,AllisonSP,EliaM,el.ESPENGuidelinesforNutritionScreening2002.ClinicalNutrition.2003;22(4):415–422022/12/917第十七页，共四十八页。一、基本资料身高（m）体重（kg）体重指数（BMI）白蛋白（g/L）二、疾病状态●骨盆骨折或者慢性病病人合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1●腹部重大手术、脑卒中、重症肺炎、血液系统肿瘤2●颅脑损伤、骨髓移植、加护病患（APACHE>10分）3营养风险筛查的内容第十八页，共四十八页。三、营养状况指标●正常营养状态0●3个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%-50%1●2个月内体重减轻>5%或BMI18.5-20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%-75%2●1个月内体重减轻>5%（或3个月内减轻>15%）或BMI<18.5（或血清白蛋白<35g/l）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%-100%3四、年龄●年龄≥70岁1营养风险筛查的内容第十九页，共四十八页。营养风险筛查评分结果判定总分3分：有营养不足/营养风险应结合临床，制定营养支持计划分值<3分：每周重复进行营养风险筛查2022/12/920第二十页，共四十八页。入院病人病人筛选营养评价制订营养计划营养支持实施疗效评估病人监测结束结束治疗病人重新评价以及营养计划修正有风险无风险需继续营养支持无需再营养目标实现状况改变

如何实施营养支持治疗？营养支持实施流程21第二十一页，共四十八页。TPN如何配置输注路径是什么？第二十二页，共四十八页。组成葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素和微量元素等20种左右的药品2022/12/923肠外营养液第二十三页，共四十八页。三小营养素电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷8种……14种维生素：水溶性9种脂溶性4种242022/12/9第二十四页，共四十八页。配置室清洁：有条件者在生物安全柜内配置，配液前后用75%酒精清洁台面，并紫外线照射20min。配置室的无菌物品每周消毒2次。每月细菌培养1次配置前物品准备齐全，减少走动配置前准备第二十五页，共四十八页。TPN配制顺序将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内将水溶性维生素加入到葡萄糖溶液内将脂溶性维生素加入到脂肪乳剂中将葡萄糖液与氨基酸液混入营养袋内最后把脂肪乳剂缓缓混入营养袋内氨基酸和葡萄糖先混合，最后加入脂肪乳剂（当无脂肪乳剂时，不能使用脂溶性维生素）2022/12/926一微量元素电解质＋葡萄糖或氨基酸二水溶、磷酸盐＋葡萄糖三脂溶性维生素＋脂肪乳第二十六页，共四十八页。1、将无磷酸盐的电解质加入氨基酸内

2、将磷酸盐加入葡萄糖溶液3、将上述溶液注入营养袋内（如有另外的氨基酸或葡萄糖溶液也应在此时加入袋内

4、用脂溶性维生素溶解水溶性维生素，然后一起加入脂肪乳内5、用轻摇的方法混匀袋中内容物

注意：所有的操作应在严格的无菌条件下进行TPN的配制程序第二十七页，共四十八页。1.钙剂和磷制剂应分别加在不同的溶液内，以免发生钙-磷沉淀。2.TPN中不要加入其他药物。3.加入液体总量应≥1.5升。混合液中葡萄糖的最终浓度≤20%，有利于混合液的稳定。当pH值降至5.0以下时,脂肪乳剂丧失其稳定性。4.TPN应现配现用。一般24小时内输完5.氨基酸具有缓冲和调节PH的作用，故应添加高浓度的氨基酸。6.胰岛素在混合营养液中性质稳定，可与各种静脉制剂配伍混合。配置的注意事项2022/12/928第二十八页，共四十八页。肠外营养液的保存1．避光、冷藏保存。脂肪乳剂、含水溶性维生素的全营养混合液尤应注意避光。2．配制完毕但暂时不输注的全营养混合液应放置于冰箱4℃内环境中，准备输注前l～2h从冰箱中取出，置于常温下预热。

3．配制完毕的全营养混合液在常温下放置时间不超过24h。第二十九页，共四十八页。营养评价胃肠道功能评估有胃肠道功能肠内营养营养支持时间>4周胃/空肠造口PEG/PEJ鼻/空肠管无胃肠道功能肠外营养短期(<2周)长期(>2周)胃肠道功能恢复中心静脉肠外营养PICC外周静脉肠外营养是否是否营养支持途径的选择胃肠道功能再评估肠梗阻肠麻痹胃肠缺血顽固性呕吐顽固性腹泻弥漫性腹膜炎302022/12/9第三十页，共四十八页。2022/12/931TPN输注途径周围静脉输注（PV)中心静脉输注(CV)-外周经中心静脉导管（PICC）

-颈静脉

-锁骨下静脉

-股静脉第三十一页，共四十八页。肠外营养支持途径外周静脉中心静脉导管胸前隧道输液港经外周中央静脉插管（PICC）322022/12/9第三十二页，共四十八页。中央和外周静脉营养CPNPPN用途全静脉营养静脉补充营养葡萄糖含量15-25%5-10%渗透压1300-1800mOsm/L<900mOsm/L输入地点中央静脉外周静脉营养时间周-年<2周同质量成份体积比较小比较大家庭PN可以不可以332022/12/9第三十三页，共四十八页。2022/12/934外周静脉输注适应症肠外营养不超过10-14天输注的全合一营养液渗透压不大于500mosm/L、pH值5.2以上营养液输入前、后均生理盐水冲管

临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006第三十四页，共四十八页。2022/12/935外周静脉输注禁忌症不适合经周围静脉输注的营养液超过10%葡萄糖

pH值低于5或大于9的液体/药物渗透压大于500mosm/L的液体/药物

美国静脉输液护理学会.中华护理学会翻译.2002第三十五页，共四十八页。优点简便容易操作；并发症少；很多病人都容易接受；费用较少缺点输液容量受限易引起静脉炎外周静脉营养静脉营养最好通过中心静脉导管供给营养，特别是长期需要静脉营养支持的病人。第三十六页，共四十八页。2022/12/937中心静脉输注适应症肠外营养大于14天由于其他原因，要求长期输液家庭肠外营养

临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006第三十七页，共四十八页。优点高热量需求；较大的输液体积；较高浓度的输液；长时间的胃肠外营养缺点并发症较多且严重配置三升袋需要管道的特殊护理费用较高中心静脉营养第三十八页，共四十八页。1.静脉通道护理2.输注期间护理：勤巡视、及时调节滴数，推荐使用输液泵输注。一般情况下，开始输注的速度低于40ml/h，以后按20ml/（h.d）递增，直到所需速度，通常不超过120ml/h输注TPN的护理第三十九页，共四十八页。输注过程中护理输注TPN的护理神志有无脱水、发热、电解质紊乱及胃肠道反应定时检查血糖、肝肾功能第四十页，共四十八页。1.用于输注胃肠外营养液的输液器每隔24h

更换1次，疑污染立即更换2.更换输液器时遵守无菌技术操作原则和

标准预防3.所有给药装置应为螺口链接装置4.应考虑选择精密输液器并应用于药物输

入系统输注装置的护理第四十一页，共四十八页。静脉营养并发症的预防（一）静脉穿刺和置管有关的主要并发症（二）代谢并发症

（三）感染性并发症

第四十二页，共四十八页。（一）静脉穿刺和置管有关的主要并发症气胸:病人静脉穿刺时或置管后出现胸闷、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱时，应考虑气胸的发生。血管损伤胸导管损伤第四十三页，共四十八页。静脉穿刺和置管有关的主要并发症空气栓塞导管移位:导管移位所致液体渗漏可使局部肿胀，若位于颈部则出现呼吸困难，甚至并发感染等。应给予停止输液，拔管和局部处理。静脉炎:多发生于经外周静脉营养支持时，输液部位可见静脉成条锁状，癜印、红肿、触痛、发热等现象，一般经湿敷，更换部位或外涂可经皮吸收的具有抗凝消炎作用的软膏后，可以逐步消退。第四十四页，共四十八页。代谢并发症

高血糖低血糖酮性高渗性昏迷代谢异常脂肪肝高氯性代谢性酸中毒肝功能异常和胆囊瘀胆肠粘膜萎缩和肠细菌移位等。第